Похабов Дмитрий Сергеевич, соискатель кафедры трансфузиологии и проблем переливания крови Института усовершенствования врачей
105203, Москва
Dmitry S. Pokhabov, Applicant, Department of Transfusion Medicine, Institute for Postgraduate Medical Education
105203, Moscow
Шестаков Евгений Андреевич, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры трансфузиологии и проблем переливания крови Института усовершенствования врачей
105203, Москва
Evgeny A. Shestakov, Dr. Sci. (Med.), Docent, Professor, Department of Transfusion Medicine, Institute for Postgraduate Medical Education
105203, Moscow
Матвеев Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой грудной и сердечно-сосудистой хирургии Институтаусовершенствования врачей
105203, Москва
Sergey A. Matveev, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department Thoracal and Cardiovascular Surgery, Institute for Postgraduate Medical Education
105203, Moscow
Шалыгин Леонид Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой сестринского дела Института усовершенствования врачей
105203, Москва
Leonid D. Shalygin, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Nursing, Institute for Postgraduate Medical Education
105203, Moscow
Жибурт Евгений Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой трансфузиологии и проблем переливания крови Института усовершенствования врачей
105203, Москва
Eugene B. Zhiburt, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department of Transfusion Medicine, Institute for Postgraduate Medical Education
105203, Moscow
Ведение. Гемонадзор представляет собой набор процедур надзора, охватывающих все этапы заготовки и переливания крови, от донации и обработки крови и ее компонентов до их назначения и переливания больным, а также их последующее наблюдение. Система гемонадзора Великобритании развивается уже 25 лет и является одной из ведущих в мире.
Цель — изучить анализ неблагоприятных событий в службе крови Великобритании в 2021 г.
Основные сведения. Переливание крови в Великобритании остается безопасным, риск смерти от переливания крови составляет 0,92 на 100 000 выданных компонентов. Задержки переливания крови и легочные осложнения (в основном циркуляторная перегрузка) были причинами 77,1 % (27 из 35) смертей, связанных с переливанием крови в 2021 г. Ошибки (в том числе предпосылки к реакциям) по-прежнему составляют большую часть отчетов. В 2021 г. 2569 из 3161 (81,3 %) всех отчетов были связаны с ошибками. Предпосылки к реакциям по-прежнему составляют значительную долю: 1155/3161 (36,5 %) инцидентов. Недостаточное укомплектование персоналом, отсутствие надлежащей подготовки, плохой контроль и низкая культура безопасности были определены как факторы, способствовавшие многочисленным инцидентам. Их необходимо срочно решать, чтобы снизить риск для безопасности больных. Обеспечение безопасности трансфузий на основе процесса с помощью многостороннего подхода, надлежащего обучения, соответствующих ресурсов, ориентированного на пользователя дизайна и обучения на собственном опыте имеют важное значение. Предупреждения о необходимости повторного определения в лабораторных информационных медицинских системах продолжают способствовать сообщениям об ошибках. Тенденции патологических трансфузионных реакций, таких как фебрильные, аллергические, гипотензивные и гемолитические реакции, аналогичны предыдущим годам. Весь персонал, занимающийся переливанием крови, должен быть компетентным и уверенным в распознавании и надлежащем лечении трансфузионных реакций у реципиентов.
Introduction. Haemovigilance is the set of surveillance procedures covering the entire blood transfusion chain, from the donation and processing of blood and its components, through to their provision and transfusion to patients, including patient follow-up. The United Kingdom (UK) haemovigilance system has been developing for 25 years and is one of the world's leading hemovigilance systems.
Aim — to review the analysis of adverse events in the UK blood service in 2021.
Methods. Analysis of the British haemovigilance system report for 2021.
Results. Blood transfusion remains safe in the UK, with a risk of death from a blood transfusion of 0.92 per 100,000 components issued. Transfusion delays and pulmonary complications (mostly circulatory overload) were responsible for 77.1 % (27 out of 35) of blood transfusion-related deaths in 2021. Errors (including near miss cases) still make up the majority of reports. In 2021, 2569 out of 3161 (81.3 %) of all reports were associated with errors. Prerequisites for reactions still make up a significant proportion: 1155/3161 (36.5 %) incidents. Understaffing, lack of proper training, poor supervision and poor safety culture have been identified as contributing factors to numerous incidents. They need to be addressed urgently to reduce the risk to patient safety. Ensuring the safety of process-based transfusions through a multi-pronged approach, proper training, appropriate resources, user-centric design, and learning by doing are essential. Reassignment warnings in laboratory health information systems continue to contribute to error reporting. Trends in abnormal transfusion reactions such as febrile, allergic, hypotensive and hemolytic reactions are similar to previous years. All personnel involved in blood transfusion should be competent and confident in recognizing and appropriately treating transfusion reactions in recipients.
Conclusion. Haemovigilance is an important tool for improving the efficiency and safety of blood transfusion.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.