Голенков Анатолий Константинович*, доктор медицинских наук, руководитель отделения клинической гематологии и иммунотерапии
Трифонова Елена Викторовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения клинической гематологии и иммунотерапии
Катаева Елена Васильевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения клинической гематологии и иммунотерапии
Митина Татьяна Алексеевна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения клинической гематологии и иммунотерапии
Высоцкая Людмила Леонидовна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения клинической гематологии и иммунотерапии
Черных Юлия Борисовна, старший научный сотрудник отделения клинической гематологии и иммунотерапии
Клинушкина Елена Федоровна, врач отделения клинической гематологии и иммунотерапии
Белоусов Кирилл Александрович, научный сотрудник отделения клинической гематологии и иммунотерапии
Когарко Иветта Николаевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела динамики химико-биологических процессов
Захаров Сергей Геннадьевич, научный сотрудник отделения клинической гематологии и иммунотерапии
Караулов Александр Викторович, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии
Когарко Бронислав Станиславович, кандидат физико-математических наук, старший научный сотрудник отдела динамики химико-биологических процессов
Марьина Салия Ахсановна, кандидат медицинских наук, руководитель группы гуморального иммунитета
Цель исследования: изучить концентрацию свободных легких цепей (СЛЦ) иммуноглобулинов сыворотки крови и сравнить с концентрацией интактного и измеряемого парапротеина (PIg) у больных рецидивирующей/резистентной множественной миеломой (РР ММ) в процессе лечения бортезомибом.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 15 больных РР ММ с интактным и измеряемым PIg (G/κ, G/λ, А/κ). После завершения 6 противорецидивных циклов лечения бортезомибом оценку эффективности проводили по стандартным критериям и по анализу СЛЦ на анализаторе Hitachi 911. Использовали антитела к скрытым детерминантам СЛЦ (The Binding Site, Великобритания).
Результаты. Частичный ответ (ЧО) был получен у 4, малый ответ у 5, стабилизация болезни у 6 больных. Не было случаев достижения полного ответа (ПО) или строгого полного ответа (СПО). На основании результатов анализа концентрации СЛЦ после лечения все больные были разделены на 2 группы с клональным или нормальным κ/λ-отношением. У 11 больных с ответом менее ЧО κ/λ-отношение носило клональный характер, что соответствовало концентрации интактного PIg. В то же время в 4 наблюдениях (ЧО) κ/λ-отношение СЛЦ было нормальным. Полученные результаты показали, что у 11 из 15 больных концентрация СЛЦ после курсов химиотерапии совпадала с концентрацией интактного PIg. У 4 из 15 больных такого совпадения не установлено. Вероятно, лечение бортезомибом наряду с противоопухолевым действием снижает активность генов, синтезирующих СЛЦ, что нормализует отношения легких и тяжелых цепей в опухолевой клетке. С учетом клинических данных это можно рассматривать как фактор благоприятного прогноза.
Заключение. Метод определения СЛЦ можно иcпользовать при РР ММ с интактным измеряемым PIg в качестве оценки эффективности химиотерапии. Факты остановки синтеза опухолевых СЛЦ при ЧО у 4 из 15 больных следует учитывать при установлении СПО. Остановка синтеза опухолевых СЛЦ имеет благоприятный клинический прогноз.
Aim. To evaluate the concentration of immunoglobulin free light chains (FLC) in comparison with that of intact measurable paraproteins (PIg) in patients with relapsed/resistant multiple myeloma (RR MM) undergoing treatment with bortezomib.
Materials and methods. A retrospective study included 15 patients with RR MM with intact measurable PIg. Following 6 cycles of bortezomib treatment, an evaluation of the treatment efficacy was performed using standard criteria and by analysing serum FLC of immunoglobulins (sFLC).
Results. A partial response (PR) and small response was achieved in 4 and 5 patients, respectively. The stabilization of the disease was observed in 6 patients. No cases of complete response (CR) or stringent complete response (SCR) were recorded. On the basis of the data on the concentration of sFLC after treatment, all patients were divided into 2 groups: those with an abnormal (clonal) and normal κ/λ ratio. In 11 patients with a response lower than PR, sFLC κ/λ ratio was of a clonal nature, which corresponded to changes in the concentrations of intact PIg during treatment. In 4 cases with PR, the residual tumour was determined by the presence of intact PIg within the 32–45 % range under, however, a normal sFLC κ/λ ratio.
Conclusion. Treatment with bortezomib affects all processes in MM with intact PIg, such as synthesis of FLC by tumour plasma cells, a decrease in the amount of circulating sFLC in blood and in the concentration of intact PIg. Normalization of sFLC κ/λ ratio under the achievement of PR could be considered as a prognostic factor in a favourable clinical outcome.
Анализ свободных легких цепей (СЛЦ) иммуноглобулинов сыворотки крови широко применяется в диагностике множественной миеломы (ММ). Клональные плазматические клетки при этих заболеваниях продуцируют парапротеин (PIg) (моноклональный иммуноглобулин), представляющий собой полную молекулу (интактный PIg) и состоящий из 2 легких цепей (κ или λ) и двух тяжелых цепей. При ММ легких цепей (ММ ЛЦ) синтезируются только легкие цепи. При клональных процессах плазматические клетки синтезируют PIg одного изотипа легкой (κ или λ) и тяжелой цепи, хотя их синтез в клетке происходит раздельно. При этом небольшое количество несвязанных СЛЦ попадает в сыворотку, где они могут быть определены нефелометрическим методом на автоматических анализаторах. Для этого используются диагностические антитела к скрытым детерминантам СЛЦ [
По существу, складывалась ситуация, когда разрешительная способность существовавших методов оценки остаточной болезни не соответствовала возросшим возможностям химиотерапии ММ. В связи с этим в новую оценочную систему была включена категория строгого полного ответа, включающая нормальное κ/λ-отношение СЛЦ, отрицательные результаты иммунофиксации и отсутствие клональных плазматических клеток в костном мозге [
Определение СЛЦ при хроническом лимфолей- козе является новым направлением и имеет большое прогностическое значение. Моноклональное и поликлональное повышение их концентраций в сыворотке крови, а также изменение κ/λ-отношения при нормальных концентрациях СЛЦ ассоциировано с уменьшением ОВ [
Цель исследования — оценка прогностического значения измерения концентрации СЛЦ иммуноглобулинов сыворотки крови в сравнении со стандартными критериями эффективности лечения у больных ММ с интактным и измеряемым PIg.
Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ результатов лечения 15 больных РР ММ бортезомибом после потери клинического ответа на ранее применяемые программы на основе ал- килирующих препаратов. Проводили от 4 до 6 курсов лечения бортезомибом, продолжительность курса составила 28 дней. Всем больным проводили стандартные иммунохимические исследования PIg до и после проведения 4—6 курсов лечения. Для диагностики, стадирования и оценки эффективности лечения использовали международные критерии (IMWY) [
Статистическую обработку результатов провели с помощью непараметрического критерия Манна — Уитни.
Всего в исследование было включено 9 мужчин и 6 женщин в возрасте 41-73 года (средний возраст — 57 лет). У всех диагностирована III стадия ММ. Cреднее количество курсов химиотерапии — 5 (от 3 до 25 курсов) на основе алкилирующих препаратов (М-2, VMCP). У 11 больных диагностирована IgG ММ (к — у 7, λ — у 4), у 4 — IgA/k. Проведенное проти- ворецидивное лечение бортезомибом позволило получить ЧО у 4 (26,6 %) больных. При этом установлено снижение PIg в интервале 50-90 %. У остальных больных снижение PIg в сыворотке крови составило менее 50 %, из них у 5 больных диагностирован малый ответ (МО) (снижение концентрации PIg в сыворотке крови на 26-49 %), у 6 больных — стабилизация болезни (СБ) (снижение концентрации PIg в сыворотке крови менее чем на 25 %).
Анализ концентраций ОСЛЦ-К был проведен у 11 больных с К-изотипом интактного PIg после курсов противорецидивного лечения бортезомибом с одновременным проведением электрофореза сыворотки крови и мочи, с иммунофиксацией (табл. 1).
Из 11 больных ЧО + МО были достигнуты у 7 больных. В этих наблюдениях отмечено снижение концентраций PIgG и PIgA изотипов в сыворотке крови до 58,5 (45-73) % от исходных значений. Эти результаты статистически значимо различались от результатов лечения больных, у которых достигнута СБ при остаточных значениях PIg 95,2 (89-100) %. Анализ концентраций ОСЛЦ-К показал схожую динамику изменений. При максимальном снижении сывороточной концентрации интактного PIg в группе ЧО + МО отношение концентраций ОСЛЦ-К к нормальному изотопу СЛЦ-к было статистически значимо ниже 7,5 (1,1-14), чем у больных с СБ 39,3 (24,1-66,5), где снижение сывороточной концентрации интактного PIg было минимальным. Для оценки динамики изменений концентраций после лечения всей группы больных (п = 15), включающей 4 случая IgG/λ РР ММ, изучены отношения ОСЛЦ к/λ концентраций, достигнутых после лечения к нормальным значениям изотипов ОСЛЦ К и λ (табл. 2).
Представленные в таблице 2 результаты подтвердили связь между сывороточной концентрацией интактного PIg К- и λ-изотипов после лечения и отношением концентраций К- и λ-ОСЛЦ/NСЛЦ. Более низкий достигнутый уровень PIg после лечения при ЧО + МО 53,8 (32-73) % статистически значимо различался с показателями PIg у больных с СБ 93,3 (87-100) %. При этом отношение концентраций К- и λ-ОСЛЦ относительно нормы совпадало с изменениями интактного PIg. Оно составляло 6,2 (1,2—10,6) при ЧО ± МО и 36,4 (5,2— 92,8) при СБ. Повышение концентрации СЛЦ, гомологичных ЛЦ интактного PIg, свидетельствует об их опухолевом характере. Однако для подтверждения клональности СЛЦ необходимо определение к/λ-отно- шения. Учитывая это, проведен анализ к/λ-отношения параллельно с процентом снижения интактного PIg после лечения у 15 больных РР ММ (табл. 3).
Таблица 1. Отношение концентраций опухолевых κ-СЛЦ и нормальных значений изотипа у 11 больных РР ММ с интактным измеряемым PIgG и PIgA в зависимости от категории противоопухолевого ответа
Table 1. Ratio of tumour κ-FLC concentrations and normal isotype values in 11 patients with RR MM with intact measurable PIgG and PIgA depending on the category of antitumour response
Примечание. Здесь и в табл. 2 p < 0,05: * — достигнутый после лечения уровень PIg (в г/л) по отношению к его стартовому значению в %; ** — отношение достигнутых после лечения концентраций ОСЛЦ-κ к нормальным значениям изотипа. NСЛЦ-к —нормальные средние значения СЛЦ-к.
Note. Here and in Tab. 2 p < 0.05: * — PIg level achieved in treatment (in g/L) relative to its initial level in %; ** — ratio of the concentrations of TFLC-K achieved following treatment to the normal isotype values. NFLC-к — normal average values FLC-к.
PR — partial response, SD — stable disease, minimal response, TFLC — tumour free light chain, NFLC — normal free light chain.
Изотип PIgPIg Isotype | n | Ответ на лечение Response to Treatment | ||
---|---|---|---|---|
категорияcategory | PIg, %* | отношение концентраций ОСЛЦ-κ / NСЛЦ-κ** concentration ratio TFLC-κ / NFLC-к** | ||
IgG κ | 7 | ЧО + МОPR + MR | 58,5 (45-73) | 7,5 (1,1-14) |
IgA κ | 4 | СБSD | 95,2 (89-100) | 39,3 (24,1-66,5) |
Таблица 2. Отношение концентраций опухолевых к- и λ-СЛЦ и нормальных значений изотипов у 15 больных РР ММ с интактным измеряемым PIg в зависимости от категории противоопухолевого ответа
Table 2. Ratio of the concentrations of tumour K- and λ-FLC and the normal isotype values in 15 patients with RR MM with intact measurable PIg depending on the category of antitumour response
Изотип PIgPIg Isotype | Ответ на лечение Response to Treatment | ||
---|---|---|---|
категорияcategory | PIg, %* | отношение концентраций ОСЛЦ (к и λ) NСЛЦ (κ и λ)** concentration ratio TFLC-κ/ NFLC/к ** | |
lgG/κ (η = 7) lgG/λ (η = 4) IgA/κ (η = 4) | ЧО+МО (n = 9) PR+ MR (n = 9) | 53,8 (32-73) | 6,2 (1,2-10,6) |
СБ (n = 6) SD (n = 6) | 93,3 (87-100) | 36,4 (5,2-92,8) |
Таблица 3. Анализ κ/λ-отношений СЛЦ сыворотки крови у 15 больных РР ММ с интактным измеряемым PIg после проведения индукционной химиотерапии
Table 3. Analysis of the κ/λ ratios of serum FLC in 15 patients with RR MM with intact measurable PIg following induction chemotherapy
Примечание. Жирным шрифтом выделено κ/λ-отношение в пределах нормы (норма 0,26-1,65).
Note. κ/λ-ratio within the normal range (the norm is 0.26-1.6-5) is marked in bold.
№ наблюдения № of observation | Стадия ММ Stage of ММ | Изотип PIg PIg isotype | Категория ответа Response category | Снижение PIg в % к исходному PIg reduction in % to baseline | κ/λ-отношениеκ/λ-ratio |
---|---|---|---|---|---|
МО + СБMR + SD | |||||
1 | III | G/κ | МОMR | 55 | 2,8 |
2 | III | G/κ | МОMR | 60 | 4,2 |
3 | III | G/κ | МОMR | 67 | 6,1 |
4 | III | G/κ | МОMR | 70 | 6,7 |
5 | III | G/κ | МОMR | 73 | 8,4 |
6 | III | G/κ | СБSD | 100 | 38,3 |
7 | III | Α/κ | СБSD | 95 | 13,9 |
8 | III | Α/κ | СБSD | 97 | 193 |
9 | III | Α/κ | СБSD | 89 | 28,9 |
10 | III | G/λ | СБSD | 92 | 0,004 |
11 | III | G/λ | СБSD | 87 | 0,1 |
ЧО / PR | |||||
12 | III | G/λ | ЧОPR | 32 | 0,27 |
13 | III | G/λ | ЧОPR | 43 | 0,43 |
14 | III | G/κ | ЧОPR | 40 | 0,68 |
15 | III | Α/κ | ЧОPR | 45 | 1,2 |
Полученный после лечения ответ соответствовал категориям МО, ЧО и СБ. Не было получено ПО и строгого ПО (СПО). Процент снижения PIg при этом был в пределах 32—100 % от исходного. У 11 из 15 больных κ/λ-отношение СЛЦ было изменено, что соответствовало опухолевой клональности соответствующего изотипа; достигнутая сывороточная концентрация интактного PIg была в пределах 55—100 % относительно его исходных значений. У 4 больных, достигших ЧО, снижение PIg от исходных значений составило: PIgGκ — 40 %; PIgAκ — 45 %; PIgGλ — 32 %; PIgGλ — 43 %, κ/λ-отношение было в пределах нормы и составляло соответственно 0,68; 1,2; 0,27; 0,43.
Проведенное исследование посвящено изучению концентрации СЛЦ у больных РР ММ с интактным измеряемым PIg в сыворотке крови. Важность этого исследования связана с недостаточной информацией о клинической значимости интактного измеряемого PIg в сыворотке крови, за исключением констатации СПО. В то же время клиническое значение анализа СЛЦ при ТММ, ММ с не измеряемым в сыворотке крови PIg доказано во многих работах [
В нашем исследовании отсутствие синтеза ОСЛЦ при достигнутом ЧО по интактному PIg установлено у 26,6 % больных. В качестве объяснения описанного феномена может быть высказано и другое предположение. Применение цитостатических препаратов (чаще леналидомида, бортезомиба, дексаметазона) влияет на геном миеломной клетки, снижая активность гена, синтезирующего СЛЦ, выравнивая тем самым внутриклеточный баланс легких и тяжелых цепей Ig на остаточной опухоли в рамках ЧО. По существу, речь идет о нестабильности генома плазматической клетки в отношении синтеза СЛЦ. В пользу этого предположения может свидетельствовать ранее описанный феномен избирательного выброса ОСЛЦ (escape) при ММ с ремиссией по интактному PIg [
Таким образом, согласованный синтез ОСЛЦ и тяжелой цепи PIg может быть нарушен в плазматической клетке спонтанно или под влиянием химиотерапии. В этой связи выброс ОСЛЦ (escape) или остановку их синтеза следует рассматривать как закономерные процессы, характеризующие активность плазматической клетки. Если основываться на опубликованных данных [7, 12], выброс ОСЛЦ является признаком доклинического рецидива болезни, а остановка синтеза - это позитивный клинический прогностический признак. Наши данные не позволяют доказать подобное заключение из-за ограниченного количества наблюдений, хотя остановка синтеза СЛЦ при достигнутом уровне интактного PIg 32—45 % в рамках ЧО при РР ММ является благоприятным прогностическим фактором.
Полученные нами данные, а также опубликованная работа [
The authors declare that there are no conflicts of interest present.