Последняя версия EFI стандартов [7] определяет НАЛ-систему как наследуемую генетическую сис­тему для распознавания и отторжения чужеродных тканей (и органов). HLA располагается на коротком плече хромосомы 6. На основе структурных и функ­циональных различий эти гены подразделяют на три класса [8]. Классические гены класса I (НАЛ-А, НАЛ-В и НАЛ-С) кодируют вариабельные тяжелые цепи НАЛ-молекул, представленные на плазматиче­ской мембране всех ядерных клеток. В дополнение к классическим генам к первому классу относят «не­классические» гены НАЛ-Е, НАЛ-F, НАЛ-G, НАЛ-Н и др. [9].

Регион класса II состоит из нескольких локусов, таких как НАЛ-ER, НАЛ-EQ, НАЛ-ЕР. Каждая мо­лекула класса II — гетеродимер, сформированный из α- и β-субъединиц, гены которых кодируются в этом регионе НАЛ. НАЛ-ЕКВ3/4/5-гены — дополнительные гены локуса НАЛ-ER, входящие в состав некоторых НАЛ-гаплотипов. Здесь же располагаются гены АМР и ТАР, кодирующие белки, которые отвечают за про­цессирование эндогенных антигенов.

По сравнению с HLA-DR-антигенами молекулы HLA-DQ и HLA-DP характеризуются низкой экс­прессией, и при алло-ТГСК типирование их генов не всегда является обязательным, однако ген НАЛ- EQB1 в рутинной практике обычно типируется (в от­личие от НАЛ-ЕРВ1), так как гены локусов НАЛ-ER и НАЛ-EQ находятся в тесном неравновесном сце­плении. Между локусом НАЛ-ЕР и остальным ком­плексом генов имеется «горячая точка» рекомбина­ции (кроссинговера), поэтому он находится в слабом неравновесном сцеплении с остальными НАЛ-гена­ми, что ведет к тому, что ~80 % НАЛ-Л, -В, -С, -ERB1, -EQB1-совместимых пар донор-реципиент при не­родственной алло-ТГСК, не совпадают по НАЛ-ЕРВ1, как и 3—5 % пар при родственной алло-ТГСК, иден­тичной по другим генам НАЛ [10].

Гены класса III располагаются между областями генов НАЛ классов I и II и кодируют молекулы вро­жденного иммунитета (компоненты комплемента С2, С4, фактор некроза опухоли, белки теплового шока и др [9].

Многие НАЛ-гены характеризуются значительным полиморфизмом, а НАЛ-Л, -В, - С, -ЕКВ1-гены — экстре­мальным. На февраль 2019 г. число НАЛ-аллелей клас­са I превысило 15 500, а класса II — 5900 [11].

Требования, предъявляемые к НАЛ-типированию при разных видах алло-ТГСК, различны, од­нако НАЛ-типирование для всех алло-ТГСК долж­но выполняться методами ДНК-типирования. Наиболее распространенными методами ДНК-типирования являются: SSP (Sequence Specific Primers — полимеразная цепная реакция с сиквенс-специфическими праймерами), SSO (Sequence Specific Oligonucleotides — полимеразная цепная реакция с последующей гибридизацией с сиквенс-специфическими олигонуклеотидными зондами), SBT (Sequence Based Typing — полимеразная цепная ре­акция с последующим секвенированием по Сэнгеру) и NGS (Next Generation Sequencing — секвенирование следующего поколения). Знак астериска после обозначения гена, например, НАЛ-А*, указывает, что анализ выполнялся методами ДНК-типирования.

Под НАЛ-типированием с высоким разрешением по­нимается идентификация аллелей, кодирующих оди­наковую аминокислотную последовательность внутри антигенсвязывающего сайта. Высокое разрешение должно идентифицировать аллели на уровне первого и второго полей (четыре цифры) — А*01:01, согласно номенклатуре ВОЗ, и разрешать все неоднозначности внутри 2 и 3-го экзонов для НАЛ класса I и 2-го экзона для НАЛ класса II, приводящие к изменению ами­нокислотной последовательности, а также исключать все нулевые аллели (N), независимо от места локации полиморфизма [5, 7, 8]. Нулевые аллели — это аллели (НАЛ)-генов, не экспрессирующиеся на поверхности клетки.

НАЛ-типирование с низким разрешением — ДНК- типирование, результат которого получен на уровне первого поля (две цифры), например А*01 (совпадает с типированием на уровне HLA-антигена).

НАЛ-типирование со средним разрешением — типи- рование с результатом, промежуточным между типированием с низким и типированием с высоким разре­шением.

НАЛ-типирование с разрешением на уровне алле­ля — типирование на уровне уникальной нуклео­тидной последовательности НАЛ-гена с результатом на уровне 4-го поля (восемь цифр): Л*02:01:01:01 [8].

НАЛ-гаплотип — совокупность генов НАЛ, лежащих на одной хромосоме и наследующихся как одна едини­ца. Два НАЛ-гаплотипа составляют НАЛ-генотип.

Неравновесное сцепление генов — неслучайное рас­пределение частот аллелей разных генов, которое мо­жет быть обусловлено не только тесным генетическим сцеплением генов, но и наличием адаптивного преиму­щества конкретной комбинации аллелей, частота ко­торой возрастает в сравнении с частотой, ожидаемой при случайном распределении.

Рекомбинация (кроссинговер)  — обмен участка­ми между парными (гомологичными) хромосомами в процессе мейоза, который приводит к новым комби­нациям аллелей разных (НАЛ)-генов.

НАЛ-идентичный (полностью совместимый) сиблинг (сибс — от англ. Sisters/Brothers) рассматривается как донор первого выбора, так как является наиболее оптимальным донором, который наследует одинако­вые с больным НАЛ-гаплотипы от общих родителей: НАЛ-генотипически совместимый сиблинг — «золотой стандарт» при алло-ТГСК [5, 8]. Минимальные требо­вания для установления HLA-идентичности при дан­ном виде алло-ТГСК предусматривают, что больного, его сиблингов, родителей (если они доступны) следу­ет НАЛ-типировать с разрешением не ниже среднего по генам НАЛ-А и -В, а ген НАЛ-ЕКВ1 — с высоким разрешением методами ДНК-типирования (табл. 1). Больной и донор-сиблинг должны совпадать по 6 ге­нам из 6 (совпадение 6/6) [5]. Следует отметить, что это минимальные требования, и они могут быть изменены в сторону повышения.

По возможности должны быть установлены НАЛ- гаплотипы в семье больного для подтверждения НАЛ-идентичности реципиента (больного) и донора-сиблинга. Для этого НАЛ-типируются все прямые родственники, включая родителей и детей реципиента и донора. Если требуется, то должна быть возможность дополнительно типировать НАЛ-С и HАЛ-EQB1-гены. При отсутствии возможности установить НАЛ-гаплотипы в семье рекомендуется типировать больного и донора-сиблинга по высокому разрешению по НАЛ-А, -В, -С и -ЕКВ1-генам [5, 7, 8]. Перед трансплантацией как больной, так и донор должны быть повторно типированы, как минимум, по НАЛ-Л, -В, -ЕКВ1-генам из новых образцов [7].

В редких случаях, когда больной и донор-сиблинг от­личаются по одному из генов НАЛ в результате реком­бинации (кроссинговера), их необходимо типировать, как минимум, по НАЛ-Л, -В, -С-генам с разрешением не ниже среднего и гену НАЛ-ЕКВ1 с высоким раз­решением. При данной алло-ТГСК больной и донорсиблинг должны совпадать по 7 генам из 8 — 7/8 (или 9 из 10 — 9/10 при учете HАЛ-EQB1-гена) [5].

К сожалению, НАЛ-идентичный сиблинг имеется да­леко не у всех больных с показаниями к алло-ТГСК (даже если у больного имеется несколько сиблингов), для остальных необходим поиск альтернативного до­нора [8, 12]. Донором следующего выбора обычно яв­ляется НАЛ-совместимый неродственный донор.

Многочисленные исследования [6, 13—16] показали, что при алло-ТГСК от НАЛ-совместимого неродствен­ного донора выживаемость выше, а летальность, свя­занная с трансплантацией, ниже, чем при алло-ТГСК от донора с несоответствиями по НАЛ.

Алло-ТГСК от НАЛ-совместимого неродственного до­нора предусматривает, что больной и донор совпадают минимально по НАЛ-А, -В, -С и -ЕКВ1-генам на уровне высокого разрешения — совпадение по восьми генам из восьми — 8/8 [5]. В большинстве европейских стран также учитывается совпадение на уровне высокого разрешения по гену НАЛ-ЕОВ1 — совпадение 10/10 [7, 8]. Совпадение 12/12 бывает в тех случаях, когда боль­ной и донор совпадают также и по гену НАЛ-ЕРВ1.

Поиск донора следует начинать с отечественных баз данных и регистров, так как выживаемость больных, которым алло-ТГСК выполнена от полностью совме­стимого отечественного донора выше, чем выжива­емость больных с полностью совместимым донором из зарубежных регистров [17]. Вероятная причина этого явления то, что отечественные доноры чаще сов­падают с больным не только по аллелям НАЛ-генов, но и по комплексу всех генов, картируемых в обла­сти НАЛ. Присутствие у больного распространенных НАЛ-Л, -В, -С, -ЕКВ1, -EQAZ-гаплотипов уменьшает риск развития острой тяжелой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) без повышения риска разви­тия рецидива [18]. В России имеется общенациональ­ная база потенциальных НАЛ-типированных нерод­ственных доноров ГСК — Bone Marrow Donor Search (bmds), в которую на февраль 2018 г. были включены данные 90 000 доноров [19], что, конечно, недостаточно для страны с такой численностью населения, как РФ.

Примерный алгоритм поиска НАЛ-совместимого не­родственного донора приведен на рисунке 2 (алгоритм Итальянского регистра доноров костного мозга) [20].

Больной с показаниями к алло-ТГСК, у которого нет НАЛ-идентичного сиблинга, должен быть НАЛ- типирован по высокому разрешению по НҺАЛ-А, -В, -С и -ЕКВ1,- Е0В1-генам. Если для больного имеется бо­лее двух неродственных НАЛ-совместимых доноров с совпадением 10/10, выбирается донор, у которого отсутствует недопустимое несовпадение с больным по гену НАЛ-ЕРВ1.

HLA-DP-молекулы делятся на три группы TCE (T-Cell Epitope) в зависимости от того, распознают­ся ли они всеми Т-клонами — группа TCE1 (с силь­ной иммуногенностью); некоторыми — группа TCE2 (со средней иммуногенностью) или вообще не рас­познаются — группа TCE3 (со слабой иммуногенностью). В зависимости от принадлежности аллелей ЕРВ1 к одной и той же или разным группам класси­фицируются допустимые и недопустимые несовпаде­ния у пар донор-реципиент [21—23]. Оценить степень совпадения больного и донора по принадлежности к TCE-группам можно с помощью алгоритмов, пред­ставленных на сайте Европейского института биоин­форматики [24].

Если у больного имеется несколько доноров с совме­стимостью 12/12 (т.е. по НАЛ-А, -В, - С и -ERB1-EQB1-EPB1- генам), дальнейший выбор донора предусматривает совместимость больного и донора по цитомегаловирусному (ЦМВ) статусу (для больного ЦМВ- предпочтительнее донор ЦМВ-; для больного ЦМВ+ предпочтительнее донор ЦМВ+) и учет других клинических критериев: доноры-мужчины предпочтительнее доноров-женщин, молодой возраст донора (предпочтительнее до 30 лет), совместимость донора и реципиента по системе АВО, согласие донора на донацию костного мозга и/или ство­ловых клеток периферической крови [15, 20].

Если у больного нет полностью HLA-совместимого до­нора, выбирается донор, имеющий одно несовпадение с больным. Несовместимость по HLA-генам повышает вероятность развития реакции «трансплантат против хо­зяина». Возникает вопрос: несовместимость по какому из HLA-генов является наиболее приемлемой? К сожа­лению, ответ остается до сих пор достаточно дискутабельным. Наиболее приемлема несовместимость по гену HLA-DQB1 (из-за низкой экспрессии молекул HLA-DO), однако несовместимость по HLA-DQB1 часто сопрово­ждается несовместимостью по HLA-DRB1 вследствие сильного неравновесного сцепления между генами локусов HLA-DR и HLA-DQ. Несовместимость по HLA-DRB1 чревата несовместимостью по генам HLA-DRB3/4/5. Хотя для этих генов характерна низкая экспрессия, добавоч­ная несовместимость по HLA-DRB3, DRB4 и DRB5 повы­шала риск РТПХ при алло-ТГСК с несовместимостью по генам HLA-A, B и/или DRB1, но не при алло-ТГСК с 10/10 совместимостью [25, 26].

Так как ген HLA-A расположен на дистальном краю HLA-комплекса, он более подвержен кроссинговеру, чем другие гены HLA-комплекса (за исключением ло- куса HLA-DP), и найти донора с несовместимостью по этому гену легче. Однако несовместимость по HLA- A статистически достоверно снижала посттрансплантационную выживаемость [13]. Более приемлемой кажется несовместимость по гену HLA-В, однако не­совместимость по HLA-В обычно сопровождается и несовместимостью по HLA-С из-за неравновесного сцепления этих генов [13]. Улучшить результаты ал­ло-ТГСК с HLA-В несовместимостью можно, подбирая донора с несовпадением внутри одного HLA-В-супер- типа (которые устанавливаются на основании струк­турного и функционального сходства эпитопов пептидсвязывающего сайта HLA-молекул) [27].

Данные о несовместимости по гену HLA-DRB1 противоречивы: в одних работах несовместимость по HLA-DRB1 сопровождалась достоверным снижени­ем выживаемости [13], в других — HLA-DRB1 -несов­местимость не приводила к достоверному повышению частоты развития острой формы РТПХ и снижению посттрансплантационной выживаемости [28].

Несовпадение по гену HLA-С приводило к повышению посттрансплантационной смертности [28], с другой стороны, несовпадение больного и донора по аллелям HLA-C*03:03 vs HLA-C*03:04 является допустимым [29], но не для больных после кондиционирования в пониженном режиме интенсивности [30]. У детей с несовместимостью с донором по HLA-С после алло-ТГСК не наблюдалось снижение общей выживаемости, в отличие от несовместимости по генам HLA-A и -B [31].

Различий в выживаемости при несовпадении генов HLA на уровне аллеля или антигена не выявлялось [8, 32]. Несовместимость по двум генам HLA сопрово­ждалась более значительным понижением выжива­емости после алло-ТГСК, чем несовпадение по одно­му гену, еще хуже были результаты трансплантаций, которые выполнялись от доноров с множественными несовпадениями [13].

С целью верификации перед алло-ТГСК HLA-типирование больного и донора должно быть повторено из другого образца, как минимум, по HLA-A, -B, -DRB1- генам. При этом для неродственного донора в качестве одного из двух требуемых HLA-типирований приемле­мо использовать данные регистра [7].

При алло-ТГСК от частично-совместимого донора рекомендуется определять наличие у больного анти-HLA антител к несовпадающему с донором анти­гену HLA, т.е. определять наличие донор-специфических анти-HLA антител у больного (donor specific antibodies — DSA). Присутствие у больного донор-специфических антител к HLA-антигенам донора, обра­зовавшихся в результате гемотрансфузий, беремен­ностей или предыдущих трансплантаций, приводит к неприживлению или отторжению трансплантата, а также понижает выживаемость и повышает леталь­ность после алло-ТГСК [33].

Молекулы HLA класса 1 также являются лиган­дами киллерных иммуноглобулинподобных ре­цепторов (KIR) натуральных киллерных клеток (NK-клеток). K/R-гаплотипы делятся на две груп­пы — А и В. А-гаплотипы имеют фиксированное чи­сло генов и включают в основном гены ингибиторных рецепторов и только один ген активационного рецеп­тора — K/R2DS4. В-гаплотипы весьма разнообразны, они характеризуются аккумулированием генов, ко­дирующих активационные KIR. У больных острыми миелоидными лейкозами при алло-ТГСК от нерод­ственного донора (совместимого или частично-сов­местимого) отмечалось улучшение безрецидивной выживаемости при трансплантации от донора с K/R- B-гаплотипами [34, 35], особенно благоприятной яв­лялась гомозиготность донора по центромерным K/R­B-мотивам [36].

Если у больного нет HLA-идентичного сиблинга и отсутствует неродственный донор — HLA-совме­стимый (10/10) или частично совместимый (9/10) или нет временного запаса на проведение поиска неродственного донора (часто поиск неродственного донора продолжается несколько месяцев), встает во­прос о проведении алло-ТГСК от HLA-гаплоидентичного донора.

В последние годы отмечается рост НАЛ-гаплоидентичных алло-ТГСК [3—6]. Внедрение новых режимов кондиционирования и методов профи­лактики РТПХ, совершенствование технологии про­цессинга трансплантата существенно снизили риск развития тяжелых, подчас смертельных осложне­ний при трансплантации гаплоидентичных ТГСК и расширили возможность использования алло-ТГСК от НАЛ-гаплоидентичного донора [32, 37]. Родители, дети, сиблинги и другие родственники, которые на­следуют один общий с больным НАЛ-гаплотип, мо­гут являться родственными НАЛ-гаплоидентичными донорами, т.е. НАЛ-гаплоидентичный донор является доступным для большинства больных. НАЛ-гаплои- дентичный донор первой степени родства может быть найден более чем для 95 % больных, среднее число гаплоидентичных доноров у одного больного — два или больше [38].

Для установления НАЛ-гаплоидентичности (т.е. сов­падения по одному НАЛ-гаплотипу) требуется, чтобы больной и донор были протипированы по генам НАЛ­Л, -В, -С с разрешением не ниже среднего и по гену НАЛ-ЕКВ1 с высоким разрешением (как минимум). При этом степень совместимости должна быть ≥5/10 (если дополнительно типируется ген HLA-EQB1') или ≥4/8 (если ген HLA-EQB1 не типируется). Между донором и больным допускается только одно несовпа­дение по одному гену НАЛ (два несовпадения по одно­му НАЛ-гену не допускаются, они свидетельствуют, что донор и больной расходятся по обоим HLA-гаплотипам). Когда возможно, следует устанавливать НАЛ- гаплотипы в семье больного и донора для подтвержде­ния их НАЛ-гаплоидентичности [5, 7].

Поскольку у НАЛ-сенсибилизированных больных существует значительный риск неприживления/отторжения трансплантата, все больные с НАЛ-гаплоидентичным донором должны исследоваться на присут­ствие DSA [33, 39]. По возможности следует избегать трансплантации от НАЛ-гаплоидентичного донора, несущего мишени (HLA-антигены) для HLA-антител, выявленных у больного.

Дополнительным фактором, способным оказать вли­яние на результаты алло-ТГСК от гаплоидентичного донора, являются так называемые ненаследуемые больным родительские НАЛ-антигены: материнские (NIMA — non-inherited maternal antigens) и отцовские (NIPA — non-inherited paternal antigens). Они уста­навливаются при НАЛ-типировании родителей боль­ного и его сиблингов. Выявлено, что при гапло-ТГСК от NIMA-сиблингов больные имели более низкую частоту РТПХ по сравнению с пациентами с NIPA-донорами (вероятно, из-за приобретения определенной толерантности к HLA-антигенам матери во время вну­триутробного развития вследствие фетально-материн­ского микрохимеризма) [40]. Однако выживаемость больных при проведении гапло-ТГСК без Т-деплеции от донора-отца была выше, чем от донора-матери [41].

На рисунке 3 у больного имеются два НАЛ-гаплоидентичных сиблинга: сиблинг № 1 наследует общий с больным НАЛ-гаплотип от отца и расходится с боль­ным по НАЛ-гаплотипу, унаследованному от матери, т.е. сиблинг № 1 несет ненаследуемые больным мате­ринские НАЛ-антигены (NIMA).

Сиблинг № 2 наследует общий с больным НАЛ-га­плотип от матери и расходится с больным по НАЛ-га- плотипу, унаследованному от отца, т.е. несет ненасле­дуемые больным отцовские HLA-антигены (NIPA). Следовательно, в соответствии с приведенными выше данными, сиблинг № 1 более предпочтительный до­нор, чем сиблинг № 2.

У больных острыми миелоидными лейкозами при гапло-ТГСК с Т-деплецией трансплантата отме­чалось снижение частоты рецидива, если у больного отсутствовал HLA-лиганд для KIR-рецептора донора (т.е. гапло-ТГСК была проведена от NK-аллореактивного донора) [42]. К сожалению, данный эффект не от­мечался при гапло-ТГСК, выполненных без Т-депле- ции трансплантата [43].

Предпочтительные характеристики при выборе НАЛ-гаплоидентичного донора в порядке приоритета приведены в таблице 2 [39].

Хотя в последние годы отмечается уменьшение ко­личества трансплантаций пуповинной крови [3, 4, 6], ее использование расширяет доступ к алло-ТГСК для больных, у которых отсутствует родственный НАЛ-идентичный или гаплоидентичный донор, а так­же неродственный НАЛ-совместимый или частич­но-совместимый донор. При трансплантации пупо­винной крови требуется, чтобы больной (реципиент) и образец пуповинной крови были НАЛ-типированы, как минимум, по генам HLA-А и -В с разрешением не ниже среднего и по гену HLA-DRB1 с высоким раз­решением. Требуемое совпадение >4/6 [5]. Однако совпадение по высокому разрешению по HLA-А, -В, -C и -DRB1-генам способствует более успешному при­живлению трансплантата и понижению посттранс- плантационной летальности [44].

Показано, что несовпадение трансплантата пупо­винной крови с больным по NIMA HLA-антигенам сопровождалось повышением выживаемости [45, 46]. Как и при других видах алло-ТГСК с HLA-несовпаде­нием между донором и реципиентом, при трансплан­тации пуповинной крови рекомендуется определять наличие у больного DSA и избегать трансплантаций от доноров с HLA-мишенями для DSA у больного [47].

Таким образом, в настоящее время донор аллогенных гемопоэтических стволвых клеток может быть подобран для большинства больных с показаниями к алло-ТГСК. HLA-совместимость больного и донора является важ­ным фактором, влияющим на результаты алло-ТГСК. При выборе донора необходима правильная оценка степени HLA-совместимости между больным и тем или иным донором, а также учет дополнительных фак­торов, которые могут влиять на результаты алло-ТГСК. Донором первого выбора является HLA-идентичный сиблинг, а в его отсутствие — HLA-совместимый (10/10) неродственный донор. Выбор между частично-совме­стимым неродственным донором, гаплоидентичным родственным донором или пуповинной кровью зависит от трансплантационного центра. На селекцию доно­ра влияют как срочность проведения алло-ТГСК, так и опыт проведения алло-ТГСК, имеющийся у транс­плантационного центра.

Внедрение новых технологий типирования — NGS (секвенирования следующего поколения) способно повысить разрешение HLA-типирования практически до уровня аллеля для всех принимаемых во внимание при селекции донора HLA-генов, что особенно важно при частично-совместимых алло-ТГСК, а расшире­ние регистров за счет доноров, HLA-типированных методом NGS, должно сократить время поиска донора и принятия решений.