Ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) позво­ляет оценить нарушения гемостаза у больных в крити­ческих состояниях, выбрать тот или иной метод лече­ния, мониторировать его эффективность [1]. РОТЭМ является point-of-care тестированием, т.е. исследованием, которое проводится по месту лечения, медицинским персоналом, не имеющим лабораторного образования [2]. Для его выполнения не требуется центрифугиро­вать кровь, а результаты могут быть получены в течение короткого промежутка времени. В отличие от тради­ционных коагулогических тестов, с помощью РОТЭМ оценивают не активность отдельных факторов сверты­вающей или противосвертывающей систем, а систему гемостаза в целом как результат взаимодействия этих факторов [3]. Метод позволяет графически предста­вить процесс образования и лизиса сгустка и с помо­щью соответствующих активаторов дифференцирован­но оценивать внешний и внутренний пути свертывания крови. В тесте INTEM после предварительной рекаль­цификации с помощью реагента star-tem добавляется реактив in-TEM, содержащий фосфолипиды, выделен­ные из мозга кроликов, и эллаговую кислоту. То есть, по сути, это реагент активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), инициирующий внутренний путь свертывания. Таким образом, в тесте INTEM свертывание по внутреннему пути запускает­ся эллаговой кислотой на фосфолипидах, введенных в образец крови. В тесте EXTEM после реагента startem добавляется реактив ex-TEM, содержащий фосфо­липиды, тканевой фактор, запускающий свертывание по внешнему пути, и гепариназу, которая нивелирует возможное действие присутствующего гепарина. Таким образом, тесты EXTEM и INTEM можно использовать как скрининг для выявления нарушений свертывания крови по внешнему и/или внутреннему путям сверты­вания. При выявлении гипокоагуляции в тесте INTEM можно с помощью теста HEPTEM исключить или под­твердить действие гепарина. При наличии в крови ге­парина гипокоагуляция будет устранена добавлением гепариназы, при дефиците факторов свертывания кро­ви она сохранится. Дефицит фактора, который при­вел к гипокоагуляции, выясняется обычно с помощью коагулогических тестов, при которых количественно оценивается активность факторов в плазме крови. Од­нако далеко не во всех стационарах есть лаборатории, которые могут определять дефицит отдельных факто­ров свертывания, прежде всего при врожденных коагулопатиях. Подобные больные, поступая в стационар для планового или экстренного хирургического вме­шательства или в связи с геморрагическим синдромом, часто либо не получают адекватной помощи и перена­правляются в другие специализированные стационары, либо их лечат трансфузиями плазмы, которые не всегда эффективны.

Простота, удобство и информативность вискоэла­стичных методов оценки гемостаза способствовали их широкому распространению в клинической практике. Они востребованы для выявления нарушений гемо­стаза и мониторинга проводимой гемостатической те­рапии в акушерстве и гинекологии [4—6], интенсивной терапии и анестезиологии [7—10], сердечно-сосудистой хирургии [11—14], травматологии [15—18], при транс­плантации печени [1, 19, 20]. Учитывая их большое значение, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919 н ре­гламентировано обязательное наличие тромбоэластографа или тромбоэластометра в отделениях анестези­ологии-реаниматологии [21].

В этой связи представляется актуальным адаптиро­вать метод РОТЭМ, доступный в большинстве стаци­онаров, для определения дефицита отдельных факто­ров свертывания крови и мониторинга проводимой целенаправленной гемостатической терапии.

Цель настоящей работы — изучить возможность использования ротационной тромбоэластометрии для диагностики врожденного дефицита отдельных факторов свертывания крови и мониторинга эффек­тивности и безопасности проводимой при этих коагулопатиях гемостатической терапии.

Работа состояла из двух этапов. Задачей первого эта­па была разработка алгоритма определения дефицита отдельных факторов свертывания крови с помощью РОТЭМ. Задача второго этапа — показать на кли­нических примерах, как с помощью РОТЭМ можно диагностировать дефицит отдельных факторов свер­тывания крови и мониторировать эффективность и безопасность гемостатической терапии при этих коагулопатиях.

В исследование было включено 9 больных (4 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 15 до 54 лет с врожденным дефицитом различных факторов свертывания кро­ви (FV, FVII, FVIII, FIX, FXI и FXII). У 8 больных плазменная активность дефицитного фактора не пре­вышала 1 %, у 1 больной плазменная активность FV составила 1,7 %.

Для исследований гемостаза кровь у больных полу­чали путем венепункции одной из периферических вен и собирали в пробирки S-Monovette с 3,2 % раствором цитрата натрия в соотношении 1 часть раствора ци­трата натрия, 9 частей крови. Для выполнения тестов на РОТЭМ использовали цельную цитратную кровь. Для выполнения коагуляционных тестов получали бедную тромбоцитами плазму. Бедную тромбоцита­ми плазму приготовляли путем центрифугирования цитратной крови со скоростью 1200 g (3000 об./мин) в течение 15 мин при температуре 15—25 °C. АЧТВ определяли в условиях стандартной активации ка­олином и фосфолипидами. Исследование выполня­ли на автоматическом коагулометре Sysmex CA-600 фирмы Sysmex Corporation (Япония) с использовани­ем Pathromtin* SL фирмы Siemens Healthcare (Герма­ния) [22].

Протромбиновое время (ПВ) определяли с тромбопластином, стандартизованным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1) с расчетным показателем, выраженным в %, рассчитывали между­народное нормализованное отношение (МНО). Иссле­дование выполняли на автоматическом коагулометре Sysmex CA-600 фирмы Sysmex Corporation (Япония) с использованием реагента ThromoborelR S фирмы Siemens Healthcare (Германия).

Концентрацию фибриногена в плазме определяли по Клауссу. Исследование выполняли на автомати­ческом коагулометре Sysmex CA-600 фирмы Sysmex Corporation (Япония) с использованием реагента DadeR Thrombin Reagent фирмы Siemens Healthcare (Германия).

Определение активности факторов свертывания крови выполняли на автоматическом коагулометре Sysmex CA-600 фирмы Sysmex Corporation (Япония) одностадийным клоттинговым методом с использо­ванием субстратных (дефицитных) образцов плазмы, лишенных одного из факторов свертывания крови. Исследование выполняли c использованием реагентов Coagulation Factors Deficient Plasma фирмы Siemens Healthcare (Германия).

Тромбоэластометрию выполняли на 4-каналь­ном анализаторе ROTEM delta фирмы Pentapharm GmbH (Германия). В исследовании были использо­ваны пять основных тестов: EXTEM (внешний путь свертывания), INTEM (внутренний путь свертыва­ния), FIBTEM (контроль полимеризации фибрина), HEPTEM (мониторинг гепарина). Тесты выполняли согласно рекомендациям производителя. При прове­дении анализа использовали автоматическое пипетирование цельной цитратной крови в комбинации с различными специфическими реагентами. При по­становке тестов для исследования использовали образ­цы стандартной плазмы (Standard human plasma, FII 100 %, FV 90 %, FVII 90 %, FVIII 85-93 %, FIX 94 %, FX 101 %, FXI 90 %, FXII 97 %, FXIII 121 %, Siemens Healthcare Diagnostic Products GmbH, Германия) и де­фицитной по одному из факторов свертывания плазмы (Coagulation Factor Deficient Plasma, Siemens Healthcare Diagnostic Products GmbH, Германия).

Поскольку РОТЭМ позволяет выявить наруше­ния как внутреннего, так и внешнего пути сверты­вания с помощью соответствующих тестов INTEM и EXTEM, они были использованы как скринин­говые тесты для выявления коагулопатии (рис. 1).

В зависимости от выявленной гипокоагуляции в INTEM или EXTEM выполнялись тесты HEPTEM и/или FIBTEM для исключения таких причин гипо­коагуляции, как гипофибриногенемия и/или наличие гепарина в образце крови. Значения теста FIBTEMMCF >9 мм и отсутствие укорочения HEPTEMct по срав­нению INTEMct позволяли исключить гипофибриногенемию и действие гепарина как причины гипокоагуляции. Дальнейшие исследования были направлены на вы­явление дефицита отдельных факторов свертывания крови (рис. 1).

Принцип выявления дефицита отдельных факто­ров свертывания с помощью РОТЭМ был одинаков для каждого фактора. При выявлении удлинения в тестах внешнего пути (EXTEM) и/или внутреннего пути свертывания (INTEM), исследуемую цитратную кровь смешивали в соотношении 2:1 со стандартной плазмой, в которой активность всех факторов сверты­вания была в норме, и с дефицитной по одному из ис­следуемых факторов плазмой (рис. 2).

После чего повторяли тесты EXTEM и/или INTEM в зависимости от участия исследуемого фактора в каскаде свертывания. При наличии дефицита одно­го из факторов свертывания в тесте, выполненном со смесью цельной крови и стандартной плазмой, пара­метр CT укорачивался в тесте EXTEM и/или INTEM, а в пробе со смесью цельной крови и плазмой, дефи­цитной по исследуемому фактору, интервал СТ сохра­нялся удлиненным либо даже увеличивался еще боль­ше вследствие дилюции.

Для подтверждения дефицита FVII на одном канале тромбоэластометра выполняли тест EXTEM из пробир­ки, содержавшей смесь двух частей цельной цитратной исследуемой крови и одной части стандартной плазмы, а на другом канале выполняли тест EXTEM из пробир­ки, содержавшей смесь двух частей цельной цитратной исследуемой крови и одной части плазмы, дефицитной по FVII. При дефиците FVII в тесте, выполненном со смесью крови с дефицитной плазмой, сохранялось удли­нение EXTEM , а в тесте со смесью крови со стандарт­ной плазмой происходила нормализация EXTEMct.

Для определения дефицита FV на двух каналах РОТЭМ выполняли тесты EXTEM и INTEM из про­бирки, содержавшей смесь двух частей цельной ци- тратной исследуемой крови и одной части стандартной плазмы, а на других двух каналах — тесты EXTEM и INTEM из пробирки, содержавшей смесь двух частей цельной цитратной исследуемой крови и одной части плазмы, дефицитной по FV. При дефиците FV в тестах EXTEM и INTEM, выполненных со смесью крови с де­фицитной плазмой, сохранялось удлинение EXTEMct и INTEMct, а в тестах EXTEM и INTEM, выполненных со смесью исследуемой крови со стандартной плазмой, происходила нормализация EXTEMct и INTEMct

Для выявления дефицита FVIII на одном канале РОТЭМ выполняли тест INTEM из пробирки, со­державшей смесь двух частей цельной цитратной ис­следуемой крови и одной части стандартной плазмы, а на другом канале выполняли тест INTEM из пробир­ки, содержавшей смесь двух частей цельной цитратной исследуемой крови и одной части плазмы, дефицитной по FVIII. При дефиците FVIII в тесте INTEM, выпол­ненном со смесью крови с дефицитной плазмой, сохра­нялось удлинение INTEMct, а в тесте INTEM, выпол­ненном со смесью исследуемой крови со стандартной плазмой, происходила нормализация INTEMct.

Для выявления дефицита FIX на одном канале РОТЭМ выполняли тест INTEM из пробирки, со­державшей смесь двух частей цельной цитратной ис­следуемой крови и одной части стандартной плазмы, а на другом канале выполняли тест INTEM из пробир­ки, содержавшей смесь двух частей цельной цитратной исследуемой крови и одной части плазмы, дефицитной по FIX. При дефиците FIX в тесте INTEM, выполнен­ном со смесью крови с дефицитной плазмой, сохраня­лось удлинение INTEMct, а в тесте INTEM, выпол­ненном со смесью исследуемой крови со стандартной плазмой, происходила нормализация INTEMct

Для выявления дефицита FXI на одном канале РОТЭМ выполняли тест INTEM из пробирки, со­державшей смесь двух частей цельной цитратной ис­следуемой крови и одной части стандартной плазмы, а на другом канале выполняли тест INTEM из пробир­ки, содержавшей смесь двух частей цельной цитратной исследуемой крови и одной части плазмы, дефицитной по FXI. При дефиците FXI в тесте INTEM, выполнен­ном со смесью крови с дефицитной плазмой, сохраня­лось удлинение INTEMct, а в тесте INTEM, выпол­ненном со смесью исследуемой крови со стандартной плазмой, происходила нормализация INTEMct

Для выявления дефицита FXII выполняли на одном канале РОТЭМ выполняли тест INTEM из пробирки, содержавшей смесь двух частей цельной цитратной ис­следуемой крови и одной части стандартной плазмы, а на другом канале выполняли тест INTEM из пробир­ки, содержавшей смесь двух частей цельной цитратной исследуемой крови и одной части плазмы, дефицит­ной по FXII. В тесте INTEM, выполненном со смесью крови с дефицитной плазмой, сохранялось удлинение INTEMct, а в тесте INTEM, выполненном со смесью исследуемой крови со стандартной плазмой, происхо­дила нормализация INTEMct

Ниже приведены примеры диагностики дефицита факторов у больных врожденными коагулопатиями.

Больной О., 28 лет, страдает гипопроконвертинеми- ей. Заболевание протекает с геморрагическим синдро­мом в виде желудочно-кишечных и носовых кровотече­ний. Основные показатели системы гемостаза: АЧТВ 31 с, протромбин по Квику 14,5 %, МНО 4,6, фибри­ноген 2,3 г/л, плазменная активность FVII 1,7 %. В те­сте INTEM не выявлено отклонений от нормы, в те­сте EXTEM выявлено удлинение EXTEMct до 809 с (норма до 79 с), в тесте FIBTEM показатель MCF был в пределах нормы (12 мм), что исключило гипофибриногенемию как причину гипокоагуляции (рис. 3).

В тесте EXTEM, выполненном со смесью цельной цитратной крови со стандартной плазмой, EXTEMct сократился до 75 с, а в тесте EXTEM, выполнен­ном со смесью цельной цитратной крови с плазмой, дефицитной по FVII, EXTEMct остался удлинен­ным до 490 с, что свидетельствует об изолирован­ном дефиците FVII. На рисунке 4 представлен тест EXTEM при постановке со смесью цельной крови больного с дефицитом FVII со стандартной плаз­мой и смесью цельной крови больного с дефицитом FVII и плазмой, дефицитной по FVII. Происходит нормализация СТ в смеси со стандартной плазмой и сохраняется гипокоагуляция в смеси с дефицит­ной плазмой (рис. 4).

Больной З., 27 лет, страдающей гипопроконвертинемией, выполнено лапароскопическое удаление кисты яичника. До и после оперативного вмешательства вы­полнялись коагулогические исследования, измерялась плазменная активность FVII, выполнялась тромбоэла- стометрия. Как видно из таблицы 1, до введения реком­бинантного активированного фактора свертывания VII (rFVIIa) отмечалось выраженное удлинение EXTEMct до 405 с. После введения rFVIIa у больной уменьшился EXTEMct с 405 до 71 с, т.е. до нормы, и лишь через 12 ч возникли показания к повторному введению rFVIIa (удлинение EXTEMct до 116 с), хотя активность FVII в плазме была при этом 39 %, а МНО 1,23.

Таким образом, использование РОТЭМ позволило контролировать гемостаз во время операции и в после­операционном периоде и принять решение о повтор­ном введении rFVIIa.

Больная Д., 18 лет, врожденный дефицит FV у нее был выявлен в возрасте 7 лет. Геморрагический син­дром проявляется маточными кровотечениями, гема­томами различной локализации (плазменная актив­ность FV 0,5 %, АЧТВ 200 с, протромбин по Квику 10,7 %). В тесте ЕХТЕЖ выявлено удлинение СТ до 1953 с (норма до 79 с), в тесте INTEM — удлинение СТ до 1415 с (норма до 240 с). Показатель FIBTEMmcf 17 мм позволил исключить дефицит фибриногена. Со­храняющееся удлинение СТ до 1069 с в тесте НЕРТЕМ позволило исключить действие гепарина как причины гипокоагуляции (рис. 5).

При выполнении тестов со смесью цельной цитрат - ной крови со стандартной плазмой интервал EXTEMct укоротился до 79 с, INTEMct — до 202 c, т.е. нормали­зовались. При выполнении тестов со смесью цельной цитратной крови с плазмой, дефицитной по FV, сохра­нилось патологическое удлинение EXTEMct до 475 с и INTEMct до 1060 с, что подтвердило дефицит FV (рис. 6).

Больной И., 21 года, с врожденным дефицитом FV (плазменная активность FV 0,5 %) была выполнена имплантация венозной порт-системы. Коррекция ги­покоагуляции проводилась трансфузией свежезаморо­женной плазмы (СЗП) и концентратом тромбоцитов. В таблице 2 представлены основные коагулогические показатели и результаты тромбоэластометрии до и по­сле заместительных трансфузий. Особенностью дан­ного клинического примера являлось то, что у больной в анамнезе были эпизоды венозных тромбозов после лечения СЗП. Поэтому основной задачей лечения было компенсировать гипокоагуляцию таким образом, что­бы избежать гиперкоагуляции. До операции отмеча­лось выраженное удлинение EXTEMct до 484 с (норма до 79 с). После трансфузии СЗП и концентрата тромбо­цитов у больной уменьшился EXTEMct до 116 с, актив­ность FV в плазме стала 19,5 %, МНО — 1,58 (табл. 2). Установлена порт-система без осложнений.

Больному А., 32 лет, диагноз гемофилия А был установ­лен в детском возрасте. В анамнезе отмечались рецидиви­рующие гемартрозы, кровотечения после экстракции зу­бов. Плазменная активность FVIII составляла 0,7-1,5 %. При настоящем обследовании в результате профилак­тической гемостатической терапии концентратом FVIII: АЧТВ 57 с, протромбин по Квику 110 %, фибриноген 2,4 г/л, активность FVIII 11 %. При обследовании в соот­ветствии с алгоритмом диагностики дефицита факторов свертывания с помощью РОТЭМ (рис. 1) в тесте EXTEM не выявлено отклонений от нормы, в тесте INTEM выяв­лено удлинение СТ до 872 с (норма до 240 с) (рис. 7).

Сохранение гипокоагуляции в тесте НЕРТЕМ исключило влияние гепарина (рис. 7). При выполне­нии теста INTEM со стандартной плазмой и плазмой, дефицитной по FVIII, выявлено укорочение INTEMct до 232 с в пробе со стандартной плазмой и сохране­ние удлинения INTEMct до 1929 с в пробе с плазмой, дефицитной по FVIII (рис. 8), что подтвердило дефи­цит FVIII. Дальнейшее увеличение INTEMct в про­бе с дефицитной плазмой можно объяснить дилюцией и уменьшением концентрации FVIII.

Больной И., 15 лет, с рождения возникали спонтанные внутримышечные гематомы, носовые кровотечения, ге­мартрозы обоих коленных суставов. Диагностирована гемофилия В, тяжелая форма (FIX <1 %). При настоящем обследовании АЧТВ 151 с, протромбин по Квику 71 %, фибриноген 2,9 г/л, плазменная активность FIX 0,5 %. При обследовании в соответствии с алгоритмом диагно­стики дефицита факторов свертывания (рис. 1) в тесте EXTEM не выявлено отклонений от нормы, выявлено удлинение INTEMCT до 505 с (норма до 240 с) (рис. 9).

С помощью теста НЕРТЕМ было исключено дей­ствие гепарина. При исследовании цельной крови со стандартной плазмой INTEM — 185 с, в тесте с де­фицитной плазмой INTEMct — 485 с (рис. 10), что под­твердило диагноз гемофилии В.

Больная К., 44 лет, страдает гемофилией С (дефи­цит XI). Жалоб на спонтанную кровоточивость не предъ­являла, считала себя здоровой. Диагноз был установлен при обследовании перед хирургическим вмешатель­ством: АЧТВ удлинено до 90 с, протромбин по Квику 92 %, фибриноген 3,3 г/л, активность FXI составила 0,7 %. При обследовании в соответствии с алгоритмом диагностики дефицита факторов свертывания (рис. 1) в тесте EXTEM не выявлено отклонений от нормы, вы­явлено удлинение INTEMCT до 472 с (норма до 240 с).

С помощью теста НЕРТЕМ было исключено дей­ствие гепарина. При исследовании цельной крови больной со стандартной плазмой INTEMCT составил 203 с, в то время как в тесте с дефицитной плазмой INTEMct — 637 с (рис. 12), что подтвердило наличие дефицита FXI как причины гипокоагуляции.

Больная Д., 47 лет, страдает болезнью Хагемана (де­фицит FXII). Заболевание впервые диагностировано в возрасте 37 лет, когда накануне оперативного вмеша­тельства было выявлено удлинение АЧТВ до 86 с, ак­тивность FXII составляла менее 1 %. В соответствии с алгоритмом диагностики дефицита факторов свер­тывания (рис. 1) в тесте ЕХТЕМ не выявлено отклоне­ний от нормы, выявлено удлинение INTEMct до 1681 с (норма до 240 с) (рис. 13).

С помощью теста НЕРТЕМ было исключено дей­ствие гепарина. При исследовании цельной крови больной со стандартной плазмой INTEMct нормали­зовался — 243 с, в то время как в тесте с плазмой, де­фицитной по FXII, INTE^Pt остался удлиненным — 694 с (рис. 14), что подтвердило дефицит FXII.

Оценка эффективности гемостатической терапии у больного с врожденным дефицитом FXII

Больному В., 54 лет, с диагнозом болезнь Хагемана, выполнено эндопротезирование коленного сустава.

До операции в коагулограмме: АЧТВ 164 с, концентра­ция фибриногена 3,8 г/л; протромбин по Квику 90 %, МНО 1,06; плазменная активность FXII 1 %. При ис­следовании методом РОТЭМ цельной крови удлине­ние INTEM 933 с (рис. 15).

Рисунок 15. INTEMcr у больного болезнью Хагемана до начала гемостатической терапии

Figure 15. INTEMcr in patient with Hageman's disease before hemostatic treatment

После трансфузии СЗП в коагулограмме АЧТВ со­кратилось до 45 с. При исследовании методом РОТЭМ после терапии СЗП уменьшился до нормальных зна­чений INTEMct 193 с (рис. 16). В послеоперационном периоде каких-либо геморрагических и тромботиче­ских осложнений не наблюдалось.

К наследственным (врожденным) коагулопатиям от­носятся моногенные коагулопатии, которые вызваны дефицитом плазменных белков, участвующих в гемо­стазе [23]. Наиболее распространенным заболеванием в этой группе является гемофилия, редкие наследст­венные коагулопатии включают дефицит FI, FII, FV, FVII, FX, FXI, FXII. Причиной их развития является, как правило, рецессивное наследование уникального или редких нуклеотидных изменений в генах, коди­рующих коагуляционные факторы, или в белках, не­обходимых для посттрансляционных модификаций данных факторов. Эти заболевания наиболее распро­странены в этнических группах, в которых приняты близкородственные браки, вследствие вероятности го­мозиготного носительства дефекта гена [23]. До недав­него времени описания редких когулопатий состояли из исследований случай-контроль или малочисленных когортных исследований. Однако в последние годы появилось несколько специфических регистров. К ним можно отнести регистр Европейской сети редких ге­моррагических заболеваний (European Network of the Rare Bleeding Disorders) [24], североамериканский регистр [25], английский (UKHDCO, www.ukhdco.org), итальянский (http://www.aiceonline.it), швейцар­ский (www.aekreg.ch), бразильский и международ­ный (htttp://www.factorxi.org) регистры [26, 27]. Ин­цидентность этих редких врожденных коагулопатий колеблется от 1 : 500 000 до 1 : 2 000 000 населения [26]. Даже среди остальных врожденных коагулопа- тий редкие нарушения свертывания крови встреча­ются нечасто. По данным итальянского регистра [28], в который в 2016 г. было включено 10 300 больных орфанными нарушениями свертывания крови, а именно гемофилией, болезнью Виллебранда и дефицитом от­дельных факторов свертывания, больные с дефицитом отдельных факторов составляли всего 2093 человека, или 20,2 %.

В настоящей работе разработан алгоритм диагно­стики дефицита FV, FVII, FXI, FXII.

При тяжелой форме дефицита FV (болезнь Оврена) у больных обнаруживают удлинение ПВ и АЧТВ. Уд­линение времени в обоих тестах связано с тем, что FV входит в состав протромбиназного комплекса общего пути свертывания, который катализирует превраще­ние тромбина из протромбина. Диапазон нормальных значений плазменной активности FVII составляет 70­120 % [22, 29, 30].

При дефиците FVII, или гипопроконвертинемии, спон­танные кровотечения встречаются редко. Заболевание у мужчин часто протекает бессимптомно, у женщин проявляется обильными менометроррагиями, гемор­рагический синдром может проявиться при травме или хирургических вмешательствах [29]. Диагностика основана на результатах определения плазменной ак­тивности FVII, диапазон нормальных значений кото­рой составляет 70-120 %. При гипопроконвертинемии выраженность клинических проявлений слабо корре­лирует с выраженностью дефицита FVII [31], а при про­ведении заместительной терапии rFVIIa лабораторные тесты (АЧТВ, ПВ, плазменная активность FVII) не кор­релируют с его гемостатическим эффектом [32].

При дефиците FVIII (гемофилии А) отмечается сниже­ние плазменной активности FVIII и удлинение АЧТВ при сохранении других показателей в пределах нор­мальных значений. Для тяжелой формы гемофилии А характерно снижение активности FVIII менее 1 %, для средней степени тяжести 1—5 %, для легкой степе­ни тяжести >5 % [23].

При дефиците FIХ (гемофилии В) отмечается сниже­ние плазменной активности FIX и удлинение АЧТВ. Диапазон нормальных значений плазменной актив­ности FK составляет 50—120 %. Для тяжелой формы гемофилии В характерно снижение активности FIX менее 1 %, для средней степени тяжести 1—5 %, для лег­кой степени тяжести >5 % [23].

При дефиците FXI (гемофилия С) геморрагический синдром редко возникает спонтанно, как правило, по­сле хирургических манипуляций, травм. Диапазон нормальных значений плазменной активности FXI составляет 70—120 %. Диагноз устанавливается на ос­новании удлинения АЧТВ и сниженной плазменной активности FXI [29].

FXII (фактор Хагемана) активирует FXI, который затем триггирует фактор IX и приводит к тромбин-опосредованному образованиюю фибрина [33]. Од­нако ведущая физиологическая роль FXII — участие в процессах фибринолиза. Поэтому дефицит FXII рассматривается как протромботическое состояние. В то время как геморрагические проявления случа­ются редко, обычно при инвазивных вмешательствах или операциях, нарушения гемостаза часто обнаружи­вают случайно при предоперационном скрининге. Ди­апазон нормальных значений плазменной активности FXI составляет 70—120 % [29]. Удлинение АЧТВ реги­стрируется при снижении активности FXII в плазме крови ниже 42,5 % [34].

В основу методов определения активности факторов свертывания крови положено проведение тестов (FII, FV, FVII, FX) и/или АЧТВ (FVIII, FIX, FXI, FXII)

в разбавленном исследуемом образце. При этом сниже­ние активности факторов свертывания компенсируют внесением в инкубационную среду субстратной плаз­мы, не содержащей соответствующего фактора, но име­ющей полноценную активность других факторов свер­тывания. Таким образом, активность анализируемых факторов в исследуемом образце оказывается единст­венной неизвестной величиной, определяющей скорость процесса свертывания. Количественное определение активности факторов проводят по калибровочному гра­фику разведений плазмы-калибратора с аттестованной активностью соответствующего фактора [35].

Распространенным способом определения дефицита факторов свертывания является одностадийный клоттинговый метод исследования с использованием суб­стратных (дефицитных) образцов плазмы, лишенных одного из факторов свертывания крови [36]. Прин­цип метода заключается в определении промежутка времени после добавления стартового реактива, за­пускающего каскад свертывания плазмы по внутрен­нему или внешнему пути, в смесь субстратной (дефи­цитной) плазмы, в которой отсутствует исследуемый фактор, и исследуемой плазмы больного. Степень кор­рекции зависит от активности исследуемого фактора свертывания, поскольку активность других факторов свертывания в этой системе в норме. Активность де­фицитного фактора в исследуемой плазме определяют по кривой разведения.

Двухстадийный клоттинговый метод определения активности факторов свертывания крови не требу­ет использования субстратной дефицитной плазмы и не зависит от наличия активированного фактора свертывания в исследуемом образце [37]

Хромогенный метод определения активности фак­торов свертывания крови рекомендуется использо­вать только как ориентировочный и предпочтитель­но для оценки концентратов факторов свертывания, а не с диагностическими целями [35].

Концентрация факторов может также определяться иммуноферментным методом.

С помощью линейной регрессии показано [24], что имеется сильная ассоциация между выраженно­стью геморрагического синдрома и сниженной актив­ностью FI и слабая ассоциация между выраженностью дефицита FV и FVII и клиническими проявлениями кровоточивости. Минимальная концентрация фак­торов, ниже которой у больных возникал геморра­гический синдром, составила для фибриногена 1 г/л, для FV — 12 ед/дл, FVII — 25 ед/дл, FXI — 26 ед/дл, FXII — 31 ед/дл, а концентрация факторов в плазме крови, которая соответствует выраженному геморра­гическому синдрому, составляет <10 ед/дл для FVII, <25 ед/дл для FХI, а для факторов свертывания FI, FV и FXII выраженный геморрагический синдром возни­кает, когда их концентрация в крови не определяется вообще [24].

Более того, ни один из вышеперечисленных методов нельзя отнести к методам point-of-care. Во многих ста­ционарах нет условий, оборудования и специалистов для исследования активности факторов свертывания. В результате при выявлении нарушений в системе ге­мостаза, особенно если до обследования не известен диагноз, отменяются или откладываются инвазивные вмешательства либо лечение проводится без установ­ленного диагноза и может оказаться неэффективным [38]. В то же время согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской по­мощи взрослому населению по профилю “анестези­ология и реаниматология”» в стандарт оснащения отделения анестезиологии-реанимации с палатами ре­анимации и интенсивной терапии входит тромбоэластограф или тромбоэластометр. В литературе описаны попытки использовать глобальные тесты исследования гемостаза для диагностики дефицита отдельных факто­ров свертывания [30]. Но большинство из них относится к применению теста генерации тромбина [39—41] и лишь единичные — к применению тромбоэластометрии [42].

Белорусские исследователи [43] изучили параметры тромбоэластометрии во время операции транспланта­ции печени, при которых отмечались изменения в кро­ви содержания факторов свертывания (фибриногена, FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII). Авторы [43] отметили, что наибольшей диагностической эффек­тивностью обладали следующие параметры: ЕХТЕМСТ >80 с и КТЕМст >240 с. Чувствительность изменения ЕХТЕМст составила всего 19 %, т.е. по данным тром- боэластометрии восполнение дефицита факторов бу­дет проводиться лишь в каждом пятом случае, когда имеются показания согласно общепринятым рекомен­дациям (МНО >2,0). Чувствительность изменения КТЕМст >составила 51 %. Однако авторы [43] не пы­тались по параметрам РОТЭМ дифференцировать де­фицит отдельных факторов крови, а лишь оценивали их изменения в совокупности. Кроме того, в этом ис­следовании дефицит факторов был невыраженный, минимально факторы снижались через 15 минут по­сле реперфузии (медианы FII 44 %, FV 17 %, FVII 29 %, FIX 59 %, FX 39 %, FXI 56 %, FXII 66 %), т.е. их содержание было значительно больше, чем у больных с врожденным дефицитом, чем можно объяснить низ­кую чувствительность тестов.

Оценить возможность использования РОТЭМ для диагностики дефицита FV попытались Т. Haas и соавт. [44]. Авторы смешивали плазму, дефицитную по FV, с нормальной человеческой плазмой (актив­ность FV 96 %) в разных пропорциях, чтобы получить плазму с активностью фактора 0, 10, 16, 25, 50 и 100 %. Затем исследовали каждое из разведений плазмы на Rotem, чтобы оценить влияние разного количест­ва фактора на СТ. Низкая активность FV ассоцииро­валась с удлинением СТ. Уменьшение активности FV со 100 до 25 % сопровождалось удлинением СТ лишь с 50 до 65 с, но при уменьшении активности FV менее 10 % период СТ удлинялся до 140 с и более.

Эти данные согласуются с результатами, получен­ными нами в настоящем исследовании: при смеши­вании цельной крови больного с дефицитом FV с де­фицитной по FV плазмой сохранялось удлинение СТ, а при смешивании с нормальной плазмой происходила нормализация СТ.

L. Spiezia и соавт. [42] исследовали возможность ис­пользования РОТЭМ для выявления нарушений гемо­стаза у 9 больных с дефицитом FV, используя для это­го их цельную кровь и бедную тромбоцитами плазму. При постановке тестов с цельной кровью они выявили значимое удлинение СТ в трех стандартных тестах (INTEM, EXT EM, FIBTEM), в то время как показа­тель CFT был удлинен только в тесте INTEM и был неизмеряемым в тесте FIBTEM. При исследованиях in vitro с плазмой больных с дефицитом FV, бедной тром­боцитами, авторы выявили удлинение СТ и укорочение MCF в тестах INTEM, EXTEM и FIBTEM по сравне­нию с аналогичными показателями, выполненными с бедной тромбоцитами плазмой здоровых людей. До­бавление при пробоподготовке к обоим образцам бед­ной тромбоцитами плазмы тромбоцитов больных либо тромбоцитов здоровых людей приводило к укорочению СТ, которое было более выражено при использовании тромбоцитов здоровых людей, причем СТ больше со­кращался в EXTEM, чем в INTEM. Полученный эф­фект связан с тем, что 20 % всего пула FV хранится в α-гранулах тромбоцитов в частично активированной форме [45]. Аналогичные изменения на РОТЭМ зафик­сировано было и в настоящей работе после трансфузии СЗП и концентрата тромбоцитов у больной с дефици­том фактора V при установке порт-системы.

Однако в работах по изучению влияния дефицита FV на показатели РОТЭМ исследователи не предла­гали непосредственно методику диагностики дефи­цита фактора на основе РОТЭМ и не использовали ее для оценки эффективности и безопасности терапии. Особенностью представленного в настоящей работе клинического примера лечения больной дефицитом FV являлось то, что у больной в анамнезе были эпизо­ды венозных тромбозов после трансфузии свежезамо­роженной плазмы. Поэтому основной задачей лечения было компенсировать гипокоагуляцию таким образом, чтобы избежать гиперкоагуляции, сохраняя умерен­ную гипокоагуляцию, которая позволила бы выпол­нить оперативное вмешательство.

В нашем исследовании РОТЭМ использовали для ди­агностики и контроля за гемостатической терапией rFVIIa во время оперативного вмешательства у боль­ной гипопроконвертинемией. В литературе мало со­общений об использовании вискоэластичных методов у больных гипопроконвертинемией. H.T.T. Tran и соавт. [46] обследовали с помощью модифицированных тестов РОТЭМ 12 больных с плазменной активностью FVII <1 %. Как и в нашем исследовании, они выявили двукратное удлинение СТ в тесте с тканевым факто­ром (аналог теста EXTEM) по сравнению со здоровым контролем, при этом параметр MCF между группами не различался.

Описаны изменения РОТЭМ у больных гемофилией А и В [47], причем изменения параметров INTEM кор­релируют с тяжестью гемофилии и выраженностью дефицита FVIII. Более того, отмечается, что использо­вание вискоэластичных методов позволяет подобрать индивидуально дозы дефицитных факторов [47].

Данные по влиянию дефицита FXI фактора на INTEM были получены D. Dirkmann и соавт. [48]. Авторы использовали ROTEM для оценки влияния дефицита FXI на коагуляцию у пятилетней девочки с врожденным тяжелым дефицитом FXI, у которой от­мечалось удлинение АЧТВ до 65-99 с, МНО состави­ло 0,98, концентрация фибриногена плазмы — 3,5 г/л, плазменная активность FXI — 2 %. При обследовании с помощью РОТЭМ у нее были нормальные значения EXTEMct и более чем в три раза увеличен показатель INTEM (776 c). При добавлении in vitro rFVIIa к про­бе крови в концентрациях от 0,25 до 1 мкг/мл, что соот­ветствует концентрации препарата в крови при внутри­венном введении в дозе 15-70 мкг/кг массы тела. Было показано, что доза концентрации в крови 0,5 мкг/мл (что соответствует внутривенному введению rFVIIa в дозе 30 мкг/кг массы тела) столь же эффективно нор­мализовала параметр INTEMct, как и концентрация 1 мкг/мл [49]. Имеется сообщение об использовании ROTEM для мониторинга терапии малыми дозами rFVIIa у больных с тяжелым дефицитом FXI при хи­рургических вмешательствах [49]. В нашем исследова­нии дефицит FXI проявлялся удлинением INTEM , которое компенсировалось при добавлении стандарт­ной плазмы в пробирку.

В литературе имеются лишь единичные сообще­ния о применении тромбоэластографии для диагно­стики изолированного дефицита FXII и мониторин­га проводимой терапии у людей [50, 51]и животных [52]. Помимо того что при этом заболевании выяв­ляется гипокоагуляция, дефицит FXII рассматрива­ется как протромботическое состояние, ввиду того что FXII участвует в процессах фибринолиза. Преи­мущество использования РОТЭМ заключается в том, что, не измеряя непосредственно активности факто­ров, метод позволяет не только диагностировать нару­шения гемостаза, но и контролировать эффективность и безопасность гемостатической терапии. Он позволя­ет дозировать гемостатическую терапию таким обра­зом, чтобы удерживаться в «терапевтическом окне», в котором достигается приемлемый гемостаз, и в то же время не возникает гиперкоагуляция. Переход из со­стояния гипокоагуляции в гиперкогуляцию не всегда соответствует концентрации фактора в плазме, и луч­ше оценивать его функционально, с помощью РОТЭМ.

Ограничения исследования. Одним из ограничений исследования является небольшая выборка больных, поскольку это редко встречающиеся нарушения свер­тывания крови.

Другим ограничением метода может явиться соче­танный дефицит нескольких факторов, и хотя он так­же встречается крайне редко, для его диагностики бу­дет необходимо усложнить алгоритм обследования.

Наконец, третьим ограничением может явиться на­личие ингибиторов к факторам свертывания, когда представленный алгоритм не будет работать, посколь­ку в этих условиях добавление стандартной плазмы не приведет к нормализации активности факторов свертывания.

Таким образом, с помощью РОТЭМ возможно опре­деление дефицита отдельных факторов свертывания крови. После выявления удлинения СТ в EXTEM и/или INTEM, исключения действия гепарина и гипофибриногенемии, необходимо выполнить смешивание исследуемой свежей цитратной крови в соотношении 2:1 со стандартной плазмой и с дефицитной по одно­му из исследуемых факторов плазмой. Нормализация показателей РОТЭМ в пробе со стандартной плазмой и сохранение гипокоагуляции в пробе с дефицитной по фактору плазмой позволяет подтвердить дефицит фактора свертывания крови.