Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является «золотым стандартом» лечения многих злокачественных заболеваниях системы крови. Согласно данным Европейской организации по трансплантации стволовых клеток и костного мозга (European Blood and Marrow Transplantation — EBMT) за 2014 г., в 656 трансплантационных центрах в 47 странах выполнено 15 765 (43 %) алло-ТГСК и 20 704 (57 %) трансплантаций аутологичных стволовых клеток [1].

Наиболее частым и серьезным осложнением аллоТГСК, которое снижает показатели общей выживаемости, является острая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Летальность при развитии этого осложнения варьирует от 28 %, в случае острой РТПХ средней степени тяжести, до 92 % — при тяжелой форме острой РТПХ [2, 3].

По данным H.J. Khoury и соавт. [4], частота выявления тяжелой формы РТПХ (III–IV степени) постепенно снижается с 56 % в период с 1999 по 2001 г., 47 % в 2002—2005 гг. и 37 % — в 2006—2012 гг. Несмотря на это, число случаев РТПХ с поражением кишечни­ка значимо выросло с 11 % в 1999—2001 гг. до 24 % в 2006—2012 гг. Острая РТПХ с поражением кишечни­ка является наиболее тяжелой формой аллоиммунных осложнений после алло-ТГСК. По данным С. Castilla-Llorente и соавт. [5], лишь 25 % больных с тяжелой сте­пенью острой РТПХ с поражением кишечника оста­ются в живых в течение двух лет после установления этого диагноза.

Вопросы терапии этого осложнения также до кон­ца не определены, в частности при тяжелых формах РТПХ с поражением кишечника, рефрактерных к те­рапии глюкокортикоидными гормонами. Во многом успех терапии определяется ранним началом лече­ния, что, в свою очередь, зависит от своевременной диагностики этого осложнения. Диагностические критерии не всегда позволяют быстро и точно уста­новить диагноз острой РТПХ с поражением кишеч­ника и начать терапию глюкортикортикоидными гормонами. В диагностические критерии острой РТПХ с поражением кишечника входит лишь объем стула, что для больных после алло-ТГСК не являет­ся высокоспецифичным критерием [6—8]. Часто вме­сте с клинической картиной дебюта острой РТПХ с поражением кишечника наблюдаются проявле­ния различных инфекционных осложнений, в пер­вую очередь вирусного генеза, а также проявления токсичности недавно проведенного предтрансплан- тационного кондиционирования. Отсутствие спе­цифических критериев увеличивает время, затра­чиваемое на установку окончательного диагноза, что приводит к позднему началу иммуносупрессив- ной терапии.

Имеются множество работ [9—12] по применению ультразвукового исследования (УЗИ) для диагности­ки таких воспалительных заболеваний кишечника, как болезнь Крона, неспецифический язвенный ко­лит. В то же время количество публикаций, посвя­щенных ультразвуковой диагностике острой РТПХ с поражением кишечника, крайне ограниченно, и чаще всего они представляют собой описание еди­ничных случаев [13].

Цель работы — исследовать возможность примене­ния ультразвукового исследования кишечника для ди­агностики острой РТПХ с поражением кишечника.

В проспективное исследование, проведенное с 2014 по 2017 г., было включено 50 больных заболеваниями системы крови, перенесших алло-ТГСК. У 40 больных, включенных в исследование, были клинические при­знаки острой РТПХ с поражением кишечника (диарея более 500 мл/сут, развившаяся после алло-ТГСК в пе­риод ожидаемого приживления трансплантата). Всем больным было выполнено УЗИ кишечника, вирусоло­гическое исследование образцов кала и крови, а так­же определение наличия клостридиального токсина в образцах стула.

Группа контроля включала 10 больных, перенесших алло-ТГСК, у которых на момент исследования отсут­ствовали признаки диареи, а также не было проявле­ний поражения кишечника инфекционного или опу­холевого генеза. УЗИ кишечника больным из этой группы было выполнено после алло-ТГСК в сроки до +100 дня. Характеристика больных приведена в таб­лице 1.

Для диагностики, оценки стадии и степени острой РТПХ использовали критерии H. Glucksberg и соавт. [6], основанные на клинических призна­ках острой РТПХ. В настоящем исследовании ди­агноз острой РТПХ с поражением кишечника так­же устанавливался согласно этим критериям, т.е. только на основании клинической картины (объем стула за сутки >500 мл), после исключения других причин диареи (герпесвирусной инфекции; колит, ассоциированный с Clostridium difficile; токсический энтероколит). Определение токсина Clostridium difficile в кале проводилось иммуноферментным методом (R Biopharm, Германия). Для определения ДНК гер- песвирусов в кале и крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовался набор ре­агентов «АмплиСенс EBV/CMV/HHV6-cкрин-FL» («Интерлаб сервис», Россия). Все исследования вы­полнялись одновременно.

Диагноз цитомегаловирусного (ЦМВ) колита уста­навливали на основании выявления ДНК ЦМВ мето­дом ПЦР, проведенной с образцами стула и/или крови. При отрицательных результатах указанных выше ис­следований и при регрессе диареи без проведения до­полнительной иммуносупрессивной терапии считали, что диарея вызвана токсичностью.

Согласно современным рекомендациям, резуль­таты биопсии и эндоскопического исследования пораженного органа не входят в диагностические критерии РТПХ [6, 14], более того, рекомендуется не учитывать результаты биопсии для диагности­ки РТПХ [15]. Несмотря на это, у 28 больных была выполнена биопсия кожи (при сочетанном пора­жении кожи и кишечника) или слизистой одного из участков желудочно-кишечного тракта (двенад­цатиперстной кишки, толстой кишки, прямой киш­ки). Однако, учитывая, что гистологическая диаг­ностика РТПХ с поражением кишечника сложна и не являлась целью данной работы, результаты био­псии пораженных органов в работе не представлены и не обсуждаются.

УЗИ было выполнено в течение 72 ч от момента воз­никновения диареи объемом более 500 мл/сут. Все больные на момент исследования не употребляли пищу или воду в течение нескольких дней. УЗИ с це­лью оценки толщины стенок кишечника было выпол­нено с использованием конвексного датчика с частотой 2,5—5 МГц на аппарате Aloka, Alfa 10 (Япония) в поло­жении больного лежа на спине. Толщину стенок раз­личных участков гастроинтестинального тракта (тон­кой, слепой, восходящего, поперечного и нисходящего отделов толстой кишки) оценивали по методу, описан­ному Н.Р. Haber и соавт. [12]. Ультразвуковые изобра­жения тонкой кишки и восходящего отдела толстой кишки у больного из контрольной группы и у больно­го с диареей вследствие острой РТПХ представлены на рисунках 1 и 2. Поскольку была поставлена задача разработки универсального диагностического марке­ра РТПХ с поражением кишечника, который может быть выражен количественно, не учитывались такие параметры, как толщина отдельных слоев, четкость/ нечеткость границ между ними, цветное доплеровское сканирование, ввиду их низкой специфичности.

Статистический анализ. Анализ данных прово­дили с использованием R версии 3.5.2 (Core Team, 2018). Для проверки нормальности распределения исследуемых выборок был использован критерий Шапиро—Уилка. Учитывая распределение, отлич­ное от нормального (тест Шапиро—Уилка, р = 0.0001), в дальнейшем для оценки различий между двумя не­зависимыми выборками был использован Н-критерий Манна—Уитни, для оценки трех и более — критерий Краскела—Уоллиса. Для анализа таблиц сопряженно­сти использовали критерий хи-квадрат. При анали­зе таблиц 2x2 был использован точный тест Фишера. Диагностическую значимость метода оценивали по ROC-кривой. ROC-анализ также использовали для оценки чувствительности и специфичности УЗИ. Использованы также методы описательной статисти­ки. Порог статистической значимости р принят рав­ным 0,05.

Группы больных были сбалансированы по таким исследованным признакам, как пол, возраст, диагноз, характеристика донора, режим кондиционирования, источник трансплантата и объем диареи.

С целью исключения влияния на толщину стенки кишки таких факторов, как режим кондиционирова­ния и источник трансплантата, было оценено влияние этих факторов в контрольной группе. Связи между толщиной стенки кишечника, определяемой методом УЗИ, и этими факторами не найдено (р > 0,05).

Все больные после верификации причины диареи были разделены на три группы. В первую группу были включены больные, у которых причиной ди­ареи была острая РТПХ с поражением кишечника (п = 29). Медиана времени диагностики острой РТПХ от момента трансплантации составила 74 (15—272) дня. Распределение по стадиям острой РТПХ было следующим: стадия 1 (500—1000 мл/сут) — 58,6 % (n = 17), стадия 2 (1000—1500 мл/сут) — 17,2 % (п = 5), стадия 3 (1500—2000 мл/сут) — 10,3 % (п = 3) и ста­дия 4 (2000 мл/сут и более) — 13,8 % (п = 4). Помимо развития у больных клинической картины острой РТПХ с поражением кишечника, у 8 (27,6 %) из них была вовлечена также кожа, у 17,2 % (п = 5) — пе­чень. У 16 (55,2 %) из 29 больных из группы острой РТПХ с поражением кишечника был поражен только кишечник, у 7 больных РТПХ с поражением кишеч­ника дебютировала после трансфузии лимфоцитов доноров, которая была выполнена в связи со смешан­ным химеризмом, что объясняет поздние сроки диаг­ностики острой РТПХ.

Во вторую группу были включены 11 больных с ди­ареей, не связанной с РТПХ. В этой группе у 2 боль­ных диарея возникла вследствие ЦМВ колита, что было верифицировано с помощью обнаружения ДНК ЦМВ методом ПЦР, проведенной с образцами кала и/или крови; у 8 больных диарея была обуслов­лена предшествующими режимами кондиционирова­ния. У них ПЦР исследование не выявило ДНК виру­сов группы герпеса. Токсин Clostridium difficile выявлен также не был. Диарея у этих больных регрессировала без проведения дополнительной иммуносупрессив- ной терапии.

Для определения зависимости между объемом диа­реи и толщиной стенки различных участков кишеч­ника в различных анализируемых группах была по­строена диаграмма рассеяния. Диаграммы рассеяния между толщиной различных участков кишечника и объемом стула в различных анализируемых группах представлены на рисунке 3.

Для анализа зависимости между объемом стула и толщиной стенки кишечника в различных отделах был выполнен корреляционный анализ. Результаты для больных с диареей объемом >500 мл/сут в зависи­мости от причины представлены на рисунке 4.

Не найдено корреляции между толщиной стенки различных участков кишечника и объемом диареи (р > 0,05). Выявлено, что утолщение стенок кишечника при возникновении диареи после алло-ТГСК не зави­село от ее причины и носило распространенный харак­тер, т.е. имелась прямая корреляция между толщиной стенок различных участков кишечника (с увеличени­ем толщины стенки одного отдела кишки происходило увеличение толщины стенки и в остальных).

Толщина стенки всех отделов кишечника у больных с острой РТПХ была значимо больше по сравнению с таковой у больных из контрольной группы, у кото­рых были нормальные значения показателей толщины стенки различных участков гастроинтестинального тракта, а также у больных с диареей другого неиммун­ного генеза (табл. 2).

Был выполнен ROC-анализ для оценки возможности использования УЗИ толщины стенки кишечника как ме­тода верификации причины диареи у больных после ал- ло-ТГСК (п = 40). Площадь под кривой (AUC) с 95 % дове­рительным интервалом для тонкой, слепой, восходящей, поперечной и нисходящих отделов кишечника составила: 0,74 (0,59-0,9); 0,87 (0,76-0,99); 0,77 (0,61-0,93); 0,8 (0,64­0,95); 0,72 (0,56-0,88) соответственно. Изображение ROC-кривой представлено на рисунке 5.

Результаты ROC-анализа показали, что при уль­тразвуковом измерении толщины стенки слепой киш­ки показатель 3,25 мм (чувствительность — 79,31 %; специфичность — 81,82 %) может быть использован для проведения дифференциальной диагностики ди­ареи у больных после алло-ТГСК, а именно диареи вследствие острой РТПХ с поражением кишечника от диареи другой этиологии.

В патогенезе острой РТПХ выделяют несколько этапов: активация Т-клеток, их пролиферация, миг­рация в органы-мишени и реализация своего цитотоксического потенциала. Один из них — миграция Т-клеток в органы-мишени, что вызывает локальное повреждение и отек тканей [16]. Миграция Т-клеток в кишечник и повреждение тканей приводит к разви­тию массивного отека стенки кишки, который может быть визуализирован с помощью инструментальных методов диагностики. В начале 2000-х годов велись исследования по использованию компьютерной томо­графии (КТ) для диагностики острой РТПХ с пораже­нием кишечника [17, 18]. По данным I.D.C. Kirkpatrick и соавт. [18], при проведении КТ исследования у боль­ных с острой РТПХ с поражением кишечника в 89 % случаев отмечено контрастное усиление стенки ки­шечника. Сообщалось, что для острой РТПХ харак­терно утолщение стенок кишечника в среднем до 5 мм. Однако исследователи не выявили значимых раз­личий между результатами КТ кишечника при его поражении РТПХ и неиммунными причинами [18]. Одним из недостатков метода КТ по сравнению с пред­лагаемым в настоящей работе является ограничен­ность его воспроизводимости и трудности проведения перорального контрастирования у больных с диареей. По этим причинам метод КТ так и не нашел широкого применения в диагностике острой РТПХ с поражени­ем кишечника.

Другой попыткой неинвазивной диагностики острой РТПХ с поражением кишечника стало использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтор- дезоксиглюкозой. M. Stelljes и соавт. [16] показали сна­чала на мышах, а потом и в исследованиях на больных, что при проведении ПЭТ у больных с острой РТПХ фтордезоксиглюкоза активно включается в ткани ки­шечника. Это аномальное включение фтордезоксиглюкозы было отмечено в 82 % случаев острой РТПХ с поражением кишечника, в то время как у больных без РТПХ такого не наблюдалось. С. Bodet-Milin и со­авт. [19] использовали этот феномен в качестве пре­диктора развития РТПХ с поражением кишечника, при этом чувствительность метода составила 81 %, спе­цифичность — 90 %. Однако этот способ не может рас­сматриваться как общедоступный метод диагностики поражения кишечника в рамках РТПХ у больных, пе­ренесших алло-ТГСК.

В настоящее время УЗИ является недорогим и ши­роко используемым методом диагностики различ­ных воспалительных заболеваний кишечника [9, 10]. Отсутствие лучевой нагрузки, что важно у больных гемобластозами, особенно детей, низкая себестои­мость и повсеместная доступность являются несом­ненными преимуществами УЗИ и делают его крайне привлекательным для применения в трансплантаци­онных центрах.

В настоящем исследовании показано, что УЗИ же­лудочно-кишечного тракта может быть одним из ос­новных методов диагностики острой РТПХ с пораже­нием кишечника. Важным является тот факт, что пол и возраст не влияли на толщину стенки кишечника [20]. Выявлены достоверные различия в толщине стен­ки кишечника у больных после алло-ТГСК без РТПХ с поражением кишечника и у больных с острой РТПХ кишечника (р < 0,05). Схожие результаты, но на мень­шей выборке больных и без указания границы отсеч­ки (cut-off) были получены работе Е. Calabrese и со­авт. [13]. В работе C. Gorg и соавт. [21] была выявлена корреляция между стадиями острой РТПХ, оценен­ной по объему диареи, и толщиной стенки кишеч­ника. В настоящем исследовании такой взаимосвязи не было выявлено, что можно объяснить лишь низкой статистической мощностью исследования немецких авторов [21].

Высокая чувствительность и специфичность оцен­ки толщины стенки слепой кишки с помощью УЗИ как маркера острой РТПХ с поражением кишечника, которые были установлены в настоящей работе, описа­ны в работе S.A. Klein и соавт. [22]. Другие параметры, а именно результаты цветного доплеровского сканиро­вания, по данным тех же авторов, являются малоспе­цифичными и не могут быть использованы как основа для разработки диагностического маркера [22]. Эти же авторы впервые обратили внимание на илеоцекальный регион как «зону интереса» у больных с острой РТПХ с порождением кишечника. По данным настоящего исследования, толщина стенки кишки более 3,25 мм в этой области может быть использована для диффе­ренциальной диагностики между диареей при острой РТПХ с поражением кишечника и диареей другого генеза. По данным D. Weber и соавт. [23], толщина бо­лее 3 мм также рассматривалась как критерий острой РТПХ с поражением кишечника, однако с целью по­вышения чувствительности и специфичности методи­ки были дополнительно использованы эластография, УЗИ с контрастированием, а также различные сыво­роточные биомаркеры. Это позволило достичь 100 % чувствительности и 100 % специфичности. Однако комбинация многочисленных методик и исследуемых параметров лишает УЗИ главного преимущества — простоты и доступности.

Исследование различных аспектов острой РТПХ с по­ражением кишечника всегда затрудняется тем, что, не­смотря на высокую частоту развития диареи у больных после алло-ТГСК, сложно найти группу сравнения для больных с острой РТПХ с поражением кишеч­ника. Включение в анализ больных с диареей менее 500 мл/сут и тех, у кого диарея развилась сразу после алло-ТГСК, неоправданно, так как в этих клинических ситуациях сложно заподозрить РТПХ. Такие же слож­ности возникают при включении в группу сравнения больных с клостридиальными колитами, так как у них в воспалительный процесс вовлекается только толстая кишка. При острой РТПХ с поражением кишечника, как правило, процесс носит генерализованный харак­тер. Именно это, по всей видимости, и объясняет край­не малые группы сравнения практически во всех рабо­тах по изучению острой РТПХ кишечника.

Таким образом, дифференциальный диагноз острой РТПХ с поражением кишечника часто является непро­стой задачей для каждого трансплантационного цент­ра. В предлагаемом методе УЗИ кишечника у больных с острой РТПХ с подозрением на поражение кишеч­ника толщина стенки слепой кишки может рассматри­ваться как диагностический маркер. Метод, несмотря на простоту и доступность, обладает достаточной чув­ствительностью и специфичностью, что позволяет его использовать в клинической практике.