Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — это приобретенное заболевание, связанное с сомати­ческой мутацией в стволовых кроветворных клетках гена PIG-A, который кодирует ранние этапы синтеза гликозилфосфатидилинозитолового (GPI) якоря [1]. GPI-якорь осуществляет фиксацию на мембране мно­гих белков, включая ингибиторы каскада комплемента CD55 и CD59 [2]. Эти мембранные белки препятству­ют комплемент-зависимому разрушению собственных клеток механизмом реактивного лизиса. Отсутствие на эритроцитарных мембранах CD55 и CD59 при­водит к выраженному комплемент-опосредованному внутрисосудистому гемолизу, уменьшению времени жизни эритроцитов более чем в 2 раза, гемоглобин- емии, деплеции оксида азота [3, 4]. Развиваются ха­рактерные для ПНГ симптомы и осложнения: анемия, гемоглобинурия, желтуха, дисфагия, боли, тромбозы, нарушение функции почек, которые приводят к инвалидизации и высокой смертности больных [5—7]. В России клиническая характеристика и прогноз ПНГ у взрослых и детей были детально изучены в боль­ших когортных исследованиях ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова [8, 9].

Применение гуманизированных моноклональных антител к компоненту С5 (экулизумаб), блокирую­щих С5-конвертазу как альтернативного (АПК), так и классического (КПК) путей активации комплемен­та, купирует внутрисосудистый гемолиз, значительно улучшает состояние и снижает смертность больных ПНГ [10—13]. Однако у 30% больных развивается лишь субоптимальный ответ на терапию экулизума- бом, у них может сохраняться анемия и потребность в трансфузиях эритроцитов, возникать «прорывной» внутрисосудистый или de novo СЗ-опосредованный внесосудистый гемолиз [14]. Это объясняется комплексом причин и механизмов, среди которых рассматривают­ся сопутствующая костномозговая недостаточность, индивидуальные параметры фармакокинетики экулизумаба, комплемент-активирующие состояния (КАС), опсонизация эритроцитов фрагментами С3 компонен­та комплемента и другие [15]. В поддерживающей фазе препарат вводится в стандартной дозе 900 мг один раз в 14 дней. При этом достигаемый индивидуальный профиль и устойчивость ингибиции комплемента изу­чены недостаточно. «Прорывной» внутрисосудистый гемолиз является одним из ключевых компонентов субоптимального ответа на терапию экулизумабом, развивается на фоне регулярной терапии в стандарт­ном дозовом режиме и характеризуется возвратом клинических и лабораторных проявлений ПНГ (сла­бость, гемоглобинурия, боли, увеличение сывороточ­ной концентрации лактатдегидрогеназы, уменьшение концентрации гемоглобина крови и другие), в том чи­сле с риском тяжелого гемолитического криза, остро­го повреждения почек и тромбозов. В связи с этим для индивидуализации терапии ПНГ экулизумабом целесообразно проводить промежуточную оценку со­стояния системы комплемента [16, 17].

Общепринятый метод оценки функциональной ак­тивности комплемента — это величина СН50, то есть количество комплемента, которое лизирует 50% стан­дартной взвеси сенсибилизированных эритроцитов барана [18]. Сенсибилизированные эритроциты бара­на являются инициаторами только КПК, к которому путем амплификации подключается АПК. Раздельная регистрация активности КПК и АПК с применением этих клеток невозможна. Эритроциты кролика счи­таются инициаторами АПК. Это действительно так, но только в условиях блокады КПК с помощью хелации ионов кальция добавлением к сыворотке кро­ви этиленгликоль тетрауксусной кислоты (ЭГТА). Без ЭГТА эритроциты кролика, атакованные природ­ными антителами (IgG и IgM) человека, инициируют КПК [19]. Антигеном мембраны эритроцитов кроли­ка, к которому в сыворотке крови человека имеется вы­сокий титр антител, является углеводный компонент Gal alpha-1,3Gal beta-1,4GlcNAc-R (α-галактозильный эпитоп), широко распространенный среди микроорганизмов [20]. Ранее нами был предложен и охаракте­ризован кинетический метод раздельного определения активности комплемента по АПК и КПК, который от­личался высокой чувствительностью и хорошей вос­производимостью [21].

В настоящей работе впервые изучены параметры лизиса эритроцитов кролика по АПК и по общему комплементу (ОК), АПК + КПК в сыворотке крови больных ПНГ в динамике одного цикла введения экулизумаба. Оценена стабильность ингибирования ком­племента на фоне терапии экулизумабом с помощью кинетического метода тестирования активности ком­племента.

Цель исследования — оценить стабильность инги­бирования комплемента при лечении экулизумабом с помощью тестирования кинетических параметров активации комплемента

В исследование включались больные с верифици­рованным диагнозом ПНГ, постоянно получающие терапию экулизумабом в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Размер клона ПНГ определяли методом высокочувст­вительной проточной цитометрии по ранее детально описанному стандартному протоколу [22]. Медиана времени от последнего тестирования размера кло­на до включения в исследование составила 18 (5—131) дней.

В исследование были включены 12 больных, краткая характеристика которых приведена в таблице 1. В ко­горте превалировали женщины (92%), медиана воз­раста составила 35 лет (от 22 до 68 лет). Классическая форма заболевания (кПНГ) имелась у 8 (67%) боль­ных, 4 (33%) больных имели анамнез апластической анемии (АА/ПНГ). Размер клона ПНГ (медиана) на момент исследования составлял 96% среди гранулоцитов и моноцитов и 81% среди эритроцитов. Все больные до начала лечения имели интенсивный хронический внутрисосудистый гемолиз и показа­ния для терапии экулизумабом согласно текущим Национальным рекомендациям [23]. Концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки крови до нача­ла терапии экулизумабом у всех больных значительно превышала 1,5 верхней границы нормальных значе­ний (ВГН), медиана составила 8,8 ВГН (2,1—24,7).

Исследование проводилось на этапе поддержива­ющей терапии. Продолжительность терапии эку­лизумабом варьировала от 4 до 66 мес, медиана — 54 мес. Препарат экулизумаб (Солирис®, Alexion Pharmaceuticals, Inc., Boston, MA, США) вводили вну­тривенно по 900 мг каждые 14 дней.

«Прорывной» внутрисосудистый гемолиз диагности­ровался в случае возобновления клинических симпто­мов и лабораторных проявлений ПНГ на фоне регу­лярной терапии экулизумабом в стандартном дозовом режиме. Лабораторным критерием «прорывного» гемолиза было повышение сывороточной концентра­ции ЛДГ выше 2 ВГН при документации ее снижения ниже 1,5 ВГН на предшествующих этапах лечения экулизумабом.

Критерием фармакокинетического «прорывного» гемолиза был повторяющийся (стереотипный) харак­тер развития клинических и лабораторных проявле­ний за 1—4 дня до очередного введения экулизумаба. Фармакодинамический «прорывной» гемолиз диаг­ностировался при документированной связи эпизода с комплемент-активирующим состоянием (инфекция, операция, беременность и др.).

Стереотипный фармакокинетический «прорывной» внутрисосудистый гемолиз предполагался у 2 боль­ных (№ 10 и 12), еще у 5 больных имелись отдельные эпизоды фармакодинамического «прорывного» гемо­лиза, связанные с беременностью (п = 3) и инфекци­ей (п = 2). На момент исследования во всех случаях имелся клинический контроль внутрисосудистого ге­молиза, сывороточная концентрация ЛДГ составляла 1,28 ВГН (0,77-1,93).

Контрольную группу составили 12 здоровых доно­ров (9 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 25 до 60 лет. Исследование носило наблюдательный характер, одо­брено этическим комитетом ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, от всех больных было получено инфор­мированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Забор образцов крови для исследования прово­дили непосредственно перед очередной инфузией экулизумаба (п = 12). Динамическое тестирование через 5 и 10 дней после инфузии выполнено у 11 боль­ных. Выбор точек исследования предполагал оста­точную ингибицию комплемента перед очередным введением экулизумаба, максимальное ингибирова­ние — на пятый день и тенденцию к утрате ингибиции к десятому дню цикла лечения в случае развития фар­макокинетического прорывного гемолиза.

В качестве инициаторов как КПК, так и АПК ис­пользовали трижды отмытые 0,9% раствором хлорида натрия эритроциты кролика (ЭК). В термостатирован­ную при 37 оС кювету спектрофотометра СФ-2000 (ООО «ЛОМО», Санкт-Петербург) вносили 0,1 мл сыворотки крови, 0,4 мл 5 мМ вероналово-мединалового буфера (VBS; pH = 7,4) и 0,2 мл физиологического раствора. Смесь прогревали в течение 3 мин и добавляли 0,1 мл стандартной взвеси эритроцитов кролика (1,8 х 10 6 кле­ток/мл). С этого момента проводили 5-секундную реги­страцию динамики оптической плотности при 800 нм. Полученные параметры характеризовали суммарную активность КПК и АПК, т. е. ОК. Для регистрации комплементзависимого гемолиза в условиях актива­ции комплемента только по АПК вместо VBS вносили ЭГТА-VBS, то есть буфер, содержащий 10 мМ ЭГТА, блокирующий КПК. После завершения гемолиза из­меряли параметры активности комплемента, а именно: lag-t (индукционный период от момента внесения ЭК до начала снижения экстинкции, с); V (скорость гемо­лиза, х10 6 ЭК/мин) и Т50 (период времени от внесения ЭК до лизиса 50% клеток, с).

Статистический анализ. В связи с небольшой выборкой и отличным от нормального распределением числовых рядов для описательной характеристики использова­ны медианы, минимальные и максимальные значения. Различия значений кинетических параметров актива­ции комплемента между анализируемой группой боль­ных и контрольной группой здоровых доноров оцени­вались с помощью U-теста Манна — Уитни. О наличии изменений параметров активации комплемента на 5-й и 10-й дни после введения экулизумаба судили по вели­чине критерия Фридмана. Корреляционные связи по­казателей активации комплемента между собой, с дли­тельностью терапии экулизумабом и с концентрацией билирубина тестировались с использованием рангово­го коэффициента Спирмена. Тестирование альтерна­тивной гипотезы было двусторонним, статистически значимым при значении p < 0,05. Статистический ана­лиз проводился с использованием пакетов Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США) и EZR, версия 2.15.2 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

Параметры активации комплемента в сыворотке крови, полученной непосредственно перед очередным введением экулизумаба, соответствовали выражен­ному торможению активности системы по сравнению с контролем (рис. 1).

Особенно значительным было снижение парамет­ров суммарной активности КПК + АПК: по сравне­нию с контролем индукционный период был увеличен в 7 раз (медиана 180 с (50-300 с) против 25 с (20-30 с), p < 0,0001), а скорость гемолиза оказалась меньше в 28 раз (медиана 1,6 х 106 ЭК/мин (1,0-9,7 х 106 ЭК/мин) против 45,1 х 106 ЭК/мин (35,9-52,8 х 106 ЭК/мин), p < 0,0001). Соответственно величина Т50 превышала значения контроля почти в 20 раз (медиана 690 с (110— 900 с) против 35 с (30—45 с), (р < 0,0001).

Активность АПК как по скорости гемолиза, так и по величинам индукционного периода и Т50 у боль­ных также была снижена, однако не столь значительно по сравнению с ОК. Медиана lag-t, скорости гемолиза и времени лизиса 50% клеток составили 350 с (270— 450 с), 3,0 х 106 ЭК/мин (2,3-7,6 х 106 ЭК/мин) и 585 с (440—720 с) против 152,5 с (100—190 с), 9,25 х 106 ЭК/мин (7,3—10,9 х 106 ЭК/мин) и 307,5 с (230—380 с) соответст­венно в контрольной группе (р < 0,0001) (рис. 1).

Поскольку компонент С5 участвует во всех путях ак­тивации комплемента, можно предположить, что более значительное торможение ОК обусловлено дополни­тельными причинами. В связи с известной способно­стью высоких концентраций неконъюгированного би­лирубина тормозить цитолиз по КПК был проведен дополнительный анализ потенциального значения это­го феномена. У 10 из 12 обследованных больных (кроме больных 5 и 7) концентрация билирубина превышала норму и колебалась от 28,7 до 91,1 мкмоль/л за счет конъюгированного билирубина (22,6—79,9 мкмоль/л). Существенного повышения сывороточной концентра­ции неконъюгированного билирубина не отмечалось (5,1—13,3 мкмоль/л). В связи с этим корреляция между параметрами активации комплемента и концентраци­ей неконъюгированного билирубина в сыворотке кро­ви отсутствовала (ОК lag-t, r = —0,09; ОК V, r = 0,01; ОК T50, r = —0,21, р > 0,05).

Параметры активации комплемента перед очередной инфузией экулизумаба не зависели от длительности предшествующей терапии (ОК lag-t, r = —0,06; ОК V, r = 0,13; ОК T50, r = —0,36, р > 0,05). Но при индивиду­альном сравнении параметров активации комплемента был обнаружен ряд особенностей. У больной № 10 па­раметры активации ОК оказались близки значениям, характерным для контрольной группы (рис. 1). Именно показатели этой больной (lag-t = 50 c, V = 9,7 х 106 ЭК/мин, Т50 = 110 с) обусловили большой разброс данных по па­раметрам ОК во всей группе обследованных. При по­вторном исследовании в другом цикле введения препа­рата были вновь получены близкие результаты (lag-t = 45 c, V = 35 х 106 ЭК/мин, Т50 = 130 с), соответствую­щие показателям здоровых доноров. При этом параме­тры активации комплемента по альтернативному пути у данной больной, за исключением скорости гемолиза, были близки к параметрам остальных больных, то есть к моменту очередной инфузии экулизумаба АПК оста­вался подавленным. Следовательно, высокая актив­ность ОК у данной больной была преимущественно об­условлена повышенной активностью КПК.

Среди особенностей этого случая следует отме­тить сравнительно низкий процент клона дефектных по CD59 эритроцитов (42%) при истинном размере клона более 90% и повышение сывороточной актив­ности ЛДГ более 1,5 ВГН, что свидетельствует о со­хранении достаточно активного внутрисосудистого гемолиза к моменту очередного введения экулизума- ба. У данной больной имело место сочетание эпизодов фармакодинамического «прорывного» внутрисосудистого гемолиза, связанного с КАС (впервые дебютировавшая целиакия) с последующими стереотипными эпизодами фармакокинетического «прорывного» ге­молиза непосредственно перед очередным введением экулизумаба, уже в отсутствие отчетливых КАС.

Еще у одной больной (№ 12) с предполагаемым фармакокинетическим «прорывным» гемолизом степень ингибиции комплемента непосредствен­но перед очередной инфузией экулизумаба была выраженной и не отличалась от других больных. Последующее углубленное тестирование и эффек­тивный контроль заболевания на фоне эксперимен­тальной терапии ингибитором C3 показали ключевой вклад С3-опосредованного внесосудистого гемолиза в субоптимальный ответ на экулизумаб в данном на­блюдении.

Варьирование степени ингибиции комплемента непосредственно до очередного введения экулизумаба подтверждалось при динамическом тестировании на 5-й и 10-й дни цикла лечения (рис. 2).

На пятый день после инфузии экулизумаба измене­ния всех показателей, как ОК, так и АПК, свидетель­ствовали о достоверном дальнейшем торможении си­стемы: скорость комплементзависимого гемолиза (V) снижалась, а lag-t и Т50 увеличивались. По параме­трам ОК дальнейшего торможения не было выявлено, или оно было минимальным у 3 больных (№ 1, 2 и 11) по lag-периоду и у двух (№ 1 и 3) — по скорости ге­молиза. В АПК исключений было меньше: у больной № 11 не было изменений ни lag-периода, ни скорости гемолиза, а у больного № 4 — только скорости ге­молиза.

На десятый день цикла лечения экулизумабом из­менения параметров активации комплемента были индивидуальны. У 5 больных торможение АПК еще усилилось (больные № 1, 2, 7, 9, 10), у троих больных (№ 5, 8, 11) параметр вернулся к исходному значению и еще у троих (больные № 3, 4, 6) стал ниже исходной величины.

Между величинами lag-t и V у обследованной груп­пы больных наблюдалась сильная отрицательная кор­реляция (r = —0,96; р < 0,001 и r = —0,87; р < 0,01 соот­ветственно по ОК и КПК). В связи с этим, по нашему мнению, самым информативным является показатель Т50, который включает и lag-t, и время лизиса до до­стижения 50% суспензии клеток.

Из рисунка 2 видно, что на пятый день после инфузии экулизумаба у всех больных, кроме больного № 1, величина Т50 повысилась, что свидетельствовало о дальнейшем выраженном торможении комплемен­та. Особенно значительным (более чем в 4 раза) было повышение Т50 у больной № 10, у которой отмечалась высокая исходная общая активность комплемента. Повторное исследование больной № 10 выявило более чем четырехкратного торможения комплемента на пя­тый день после инфузии экулизумаба. Тем не менее степень ингибиции общей активности комплемента в данном случае не достигала параметров большинст­ва других больных.

Величина Т50 при активации комплемента по аль­тернативному пути на пятый день после инфузии экулизумаба повышалась у всех больных, кроме больной № 11. Однако прирост величины не давал таких вы­соких значений, как при ОК, в отношении некоторых больных, в том числе больной № 10.

На десятый день после инфузии экулизумаба только у 5 больных сохранялось дальнейшее подавление ак­тивности комплемента (Т50 превышало исходную ве­личину), еще у 5 больных показатель Т50 возвращался к исходному значению, а у 1 больного имелось раннее снижение показателя.

Таким образом, несмотря на хороший клинический эффект длительной терапии экулизумабом, доку­ментированы значительные индивидуальные разли­чия остаточной активности комплемента у больных ПНГ. Клиническое значение выявленных индивиду­альных параметров подавления комплемента на фоне терапии экулизумабом отчетливо прослеживается у больной № 10, у которой стереотипный характер «прорывного» гемолиза строго связан с недостаточной ингибицией комплемента.

Терапия ингибитором терминальных этапов актива­ции комплемента — препаратом экулизумаб являет­ся стандартом лечения больных ПНГ, улучшающим состояние больных и эффективно предотвращаю­щим новые тромботические и органные осложнения. При этом почти у 20% больных развился «прорывной» внутрисосудистый гемолиз, а анемия разной степени тяжести персистировала, как минимум, у половины больных [14]. Эти клинические признаки свидетель­ствуют об отсутствии полной блокады комплемен­та. При этом исследование активации комплемента у больных ПНГ до настоящего времени не входит в стандарты мониторинга эффективности длительной терапии ингибитором C5 компонента комплемента. В настоящем исследовании впервые у больных, дли­тельно получающих терапию экулизумабом, проведен анализ параметров активации комплемента кинети­ческим методом раздельного определения активности комплемента по АПК и КПК.

По данным P. R. de Latour и соавт. [16], остаточная активность комплемента, определяемая по традици­онной величине CH50, регистрировалась только в по­ловине образцов сыворотки крови больных ПНГ, по­лучавших экулизумаб. Тем не менее авторы выявили обратную связь между концентрацией экулизумаба и активностью комплемента в крови больных. Другие авторы, отмечая важность регистрации активности комплемента, не выявили комплементзависимого ли­зиса эритроцитов курицы в сыворотке крови больных ПНГ, получавших экулизумаб [24]. В настоящем ис­следовании активность комплемента сыворотки крови регистрировалась у всех больных во все временные периоды цикла введения экулизумаба. Это свидетель­ствует об отсутствии полной блокады комплемента при терапии экулизумабом и более высокой чувстви­тельности кинетического метода регистрации компле­мента с использованием эритроцитов кролика.

Самое значительное торможение комплемента, как по АПК, так и по КПК, наблюдалось в настоящей работе на пятый день после введения экулизумаба, что соответствовало повышению концентрации пре­парата по результатам исследования его фармакокине­тики [16]. На десятый день после инфузии экулизумаба направленность изменений параметров активации комплемента у обследованных больных была индиви­дуальной. По данным литературы [16], в аналогичный период (9-й день) концентрация экулизумаба в крови больных ПНГ становилась низкой, но варьировала у разных больных в широком диапазоне значений.

По данным литературы, неконъюгирован- ный билирубин в концентрациях, превышающих 170 мкмоль/л, ингибировал комплементзависимый цитолиз по КПК путем взаимодействия с компонен­том dq [25]. Настоящее исследование не подтверди­ло значение этого феномена у обследованных больных с ПНГ. Изученные параметры активации комплемента не коррелировали с концентрацией неконъюгированного билирубина, что, вероятно, объясняется отсут­ствием существенного повышения его концентрации, в отличие от конъюгированного билирубина.

Разная степень гемолитических проявлений ПНГ при блокировании компонента С5 может быть об­условлена как особенностями фармакокинетики эку- лизумаба, так и индивидуальным молекулярным составом белков системы комплемента у больных. При исследовании выраженности внутрисосудистого и внесосудистого гемолиза у больных ПНГ, получав­ших экулизумаб, авторы показали роль полиморфиз­ма молекулы С5 и разных аллелей рецептора компле­мента-1 (CR1) в гемолитических проявлениях [17].

Новые данные свидетельствуют, что остаточная литическая активность терминального пути ком­племента зависит от силы активатора комплемента и поверхностной плотности C3b, которая усиливает альтернативный путь через мощную петлю амплифи­кации [26]. При высокой плотности C3b на эритроци­тах ингибитор C5 экулизумаб уменьшает, но не отме­няет активность терминального комплемента. C5 более восприимчив к расщеплению конвертазами в услови­ях интенсивного праймирования из-за избытка C3b на эритроцитах, даже в присутствии ингибитора C5. В результате у больного ПНГ, получающего терапию экулизумабом, в условиях сильной активации компле­мента (инфекция, операция и др.) происходит изме­нение конформации С5, которая разрушает стерические помехи, вызванные экулизумабом, что приводит к «прорывному» внутрисосудистому гемолизу.

Комбинация экулизумаба и коверсина, которые свя­зываются с различными эпитопами C5, обладает адди­тивными э фф ектами и способна отменить остаточную литическую активность даже в присутствии сильной активации [26].

В настоящее время оптимизация лечения ПНГ возможна по следующим направлениям. В слу­чае констатации прогрессирующей костномозговой недостаточности у молодых больных с наличием HLA- совместимого донора может рассматриваться транс­плантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток [27]. Однако в большинстве случаев субопти- мальный контроль ПНГ на фоне терапии экулизумабом требует поиска новых вариантов ингибиции ком­племента, преодолевающих недостатки экулизумаба [15]. При этом в качестве мишени по-прежнему рас­сматривается 5-й компонент комплемента, а также новые более проксимальные мишени активации ком­племента (C3, фактор D, фактор В). В США, Японии и Европе для лечения ПНГ одобрен равулизумаб — инновационный ингибитор C5 длительного действия. Данный препарат по сравнению с экулизумабом вызы­вает более стабильную ингибицию C5 [28]. В недавно опубликованных результатах продленной фазы двух ключевых исследований равулизумаба не было зарегистрировано ни одного случая «прорывного» гемо­лиза, связанного с повышением свободного C5 выше 0,5 мкг/мл, т. е. концентрации, связанной с полным ин­гибированием С5 [29].

В проведенном исследовании низкая эффективность стандартной дозы экулизумаба с фармакокинетиче­ским «прорывным» гемолизом была документирована у одной больной, у которой отмечено недостаточное ингибирование комплемента по всем изученным па­раметрам ОК и АПК. Данный случай представляет особый интерес, поскольку первый эпизод фармакодинамического «прорывного» внутрисосудистого гемо­лиза был связан с дебютом целиакии, а в дальнейшем сохранялись эпизоды фармакокинетического «про­рывного» гемолиза уже без клинических проявлений целиакии на фоне безглютеновой диеты. Известно, что аутоиммунные процессы, в том числе целиакия, сопровождаются усилением потребления комплемента [30]. Возможно, это вызывает повышенную продук­цию компонентов КПК и приводит к быстрому нара­станию активности комплемента в промежутках меж­ду инфузиями экулизумаба.

В противоположность этому, во втором случае пред­полагаемый фармакокинетический «прорывной» ге­молиз не был подтвержден по изученным параметрам активности комплемента, а субоптимальный ответ на экулизумаб был преимущественно связан с выра­женным внесосудистым гемолизом за счет опсониза- ции эритроцитов фрагментами C3.

Ингибиторы проксимальных этапов активации ком­племента, в частности компонента C3, наряду с купи­рованием внутрисосудистого гемолиза призваны ре­шить проблему C3-опосредованного внесосудистого гемолиза, который в той или иной мере проявляется практически у всех больных, получающих экулизумаб [15]. В частности, к настоящему времени получены об­надеживающие данные исследования Ib-фазы цикли­ческого пептидного ингибитора C3 (APL-2), представ­ляющего собой пегилированный аналог компстатина [31]. В настоящее время проводится большое рандоми­зированное исследование APl-2 у больных с субопти- мальным ответом на экулизумаб.

Результаты настоящего исследования продемон­стрировали индивидуальные различия активности комплемента у больных ПНГ, получающих длитель­ную антикомплементарную терапию экулизумабом. Обоснована необходимость тестирования активности комплемента при субоптимальном ответе на терапию экулизумабом и при внедрении новых методов тера­пии. Кинетический метод, основанный на раздельной регистрации общей активности комплемента и альтер­нативного пути активации в модели комплемент-зависимого лизиса эритроцитов кролика, демонстрирует более высокую чувствительность, чем традиционное определение CH50.