Нетуннелируемые двухпросветные катетеры Certofix Duo 7 устанавливали в процедурной. Под контролем ультразвука пунктировали бедренную вену иглой ниже пупартовой связки. Успешную пункцию вены подтверждали беспрепятственным поступлением венозной крови в шприц. Вену катетеризировали по технике Сельдингера.

Все порт-системы и нетуннелируемые катетеры были прослежены от момента установки до их удаления. Регистрировали:

- особенности проведения и позиционирования катетера порт-системы;

- ранние осложнения, обусловленные процедурой катетеризации: гематомы, случайная пункция артерии, пневмоторакс;

- поздние осложнения, возникшие в процессе эксплуатации катетера: катетер-ассоциированную инфекцию кровотока, катетер-ассоциированные тромбозы, инфекцию кармана, дислокацию камеры;

- функционирование различных порт-систем (нарушения функции, обструкция, невозможность инъекции и/или аспирации крови);

- длительность использования порт-систем;

- причины удаления порт-систем.

Под катетер-ассоциированным тромбозом понимали сочетание клинических (гиперемия, отек, боль, усиление подкожного сосудистого рисунка) и инструментальных (выявление при ультразвуковом исследовании в просвете сосуда гиперэхогенного образования, препятствующее смыканию стенок вен при компрессии датчиком, дефект контрастирования сосудов при исследовании доплеровском режиме, при ангиографии) признаков тромбоза в месте установки катетера или на протяжении сосуда.

Под катетер-ассоциированной инфекцией кровотока понимали выявление положительной культуры в образце крови, взятом из катетера на 2 и более часа раньше, чем в образце крови, взятом из периферической вены, или рост микроорганизмов при микробиологическом исследовании дистального конца катетера в сочетании с клиническими признаками (лихорадка с/без озноба) и анамнестических данных (длительность эксплуатации катетера, связь с инфузией).

Статистический анализ данных проводили с использованием статистического пакета IBM SPSS v. 23 (США). Для проверки нормальности распределения был использован критерий Шапиро — Уилка. Для оценки вероятности катетер-ассоциированной инфекции кровотока, катетер-ассоциированного тромбоза, дисфункции катетера был использован метод Каплана — Мейера. Для сравнения двух кривых применялся логранговый критерий. Для оценки влияния различных независимых факторов была использована модель пропорциональных рисков Кокса. Для оценки ранних и поздних осложнений был использован показатель инцидентности событий на 1000 катетеро-дней [23]. Данные представлены в виде медианы, минимального и максимального значений, частоты возникновения, показателя инцидентности. Порог статистической значимости р был принят равным 0,05.

Рисунок 3. Контраст, введенный через порт-систему в катетер, поступает не в нижнюю полую вену, а в один из ее притоковFigure 3. Port-injected contrast passes through catheter into small venous branch instead of vena cava inferior

Убеждались, что дистальный конец катетера порт-системы расположен в нижней полой вене, ниже устья почечных вен, чуть выше слияния подвздошных вен [12]. Для этого вводили контраст в катетер и по его току убеждались в правильном положении катетера. Без введения контраста у одного больного после установки порт-системы в нижнюю полую вену на второй день обратили внимание на плохой ток крови при аспирации через иглу из резервуара порт системы. При введении водорастворимого контраста в катетер было обнаружено, что дистальный конец катетера находится в одном из мелких притоков нижней полой вены, собирающей кровь от поясничных вен, катетер был установлен заново.

Катетер-ассоциированная инфекция кровотока была у 2 (5,7 %) из 35 больных, инфекция подкожного кармана — у 3 (8,6 %) больных. Инфекционные осложнения были вызваны преимущественно грамположительными микроорганизмами (Staphylococcus epidermidis — 2, Staphylococcus aureus — 2, Streptococcus oralis — 1, Streptococcus parasanguinis — 1), в 1 случае — грамотрицательной палочкой (Klebsiella pneumoniаe). При выявлении положительной гемокультуры без признаков инфицирования подкожного кармана порт-системы были санированы с использованием антимикробных замков.

Катетер-ассоциированные тромбозы были выявлены при регулярном ультразвуковом исследовании у 6 (17 %) из 35 больных. Лишь в 1 случае имелись клинические проявления тромбоза глубоких вен, у 5 больных обнаружены «немые» бессимптомные пристеночные тромбы в бедренной вене, распространявшиеся вдоль катетера. Они не потребовали удаления порт-систем и полностью разрешились на проводимой антикоагулянтной терапии.

Дисфункция катетера, потребовавшая применения тауролока с урокиназой, возникла у 6 из 35 больных. Наличие клапанов на дистальном конце катетера не предотвращало возникновения дисфункции.

К моменту проведения анализа продолжали использовать 8 из 35 порт-систем, 22 порт-системы были удалены в связи с завершением лечения. У 3 больных порт-системы были удалены из-за инфекции подкожного кармана, из них у двух больных инфекция кармана сочеталась с катетер-ассоциированным тромбозом бедренной вены и катетер-ассоциированной инфекцией, причем у одного из них причиной явилась его некомплаентность (синдром Дауна), нарушение гигиенических норм. В 1 случае порт-система была удалена в связи с клинически выраженным катетер-ассоциированным тромбозом бедренной вены без признаков инфекции, еще в 1 случае порт-система была удалена в связи с дисфункцией, когда после введения контраста выяснилось, что ее катетер находится в одной из мелких вен. Длительность использования порт-систем колебалась от 37 до 465 дней (медиана — 160 дней).

В результате противоопухолевого лечения полное разрешение синдрома верхней полой вены зарегистрировано у 27 (77,1 %) больных, частичное — у 3 (8,6 %) больных, сдавление и тромбозы в крупных венозных сосудах бассейна верней полой вены сохранились у 5 (14,3 %) больных.

Больные отмечали удобство использования порт-систем. Камера порт-системы, расположенная на бедре, была удалена от паховой области, что позволяло осуществлять гигиенические процедуры. Больные сами могли легко вставить иглу в камеру порт-системы, промывать ее при необходимости. Порт системы не ограничивали физической активности больных (рис. 4).

Ни одна из локализаций камеры не влияла на физическую активность больных [11][19]. Расположение на грудной стенке камеры порт-системы, установленной бедренным доступом, приводит к значительному удлинению подкожного канала и катетера, что повышает риск его тромботической окклюзии. При расположении камеры на животе из-за избыточной жировой клетчатки могут возникнуть сложности с пункцией и необходимости использовать только длинные иглы Губера, а из-за боли во время пункции происходит сокращение мышц живота, что затрудняет установку иглы в камере [19]. В клиническом наблюдении из Индии [22] сообщается о 56-летней женщине с метастатической карциномой груди и частичным тромбозом верхней полой вены. Ей была установлена порт-система через бедренную вену, а резервуар помещен на живот, справа ниже пупка. Это привело к возникновению сразу двух осложнений: во-первых, из-за ожирения невозможно было пальпировать резервуар и приходилось при пункции пользоваться ультразвуковой навигацией, а во-вторых, из-за глубокого расположения резервуара и большой толщины подкожно-жировой клетчатки длины иглы Губера было недостаточно и для пункции использовали спинальную иглу. Расположение камеры на бедре позволяет поместить ее на твердую костную основу, при этом используется наименьшая длина катетера, что уменьшает риск его окклюзии, здесь меньше подкожный жировой слой, фасция близко расположена к коже, кроме того больные могут легко пунктировать порт-систему самостоятельно, а сама пункция менее болезненна. Если пациент предпочитает спать на боку, то камера может быть помещена не латерально, а медиально. Опрос, проведенный среди медицинского персонала и больных, показал, что большинство из них предпочло локализацию резервуара порт-системы на бедре [13].

Для того чтобы определить преимущества и недостатки порт-систем, установленных бедренным доступом, их сравнили с порт-системами, установленными в верхнюю полую вену, что позволило оценить, как влияет разная локализация одного и того же сосудистого устройства на развитие осложнений. В настоящем исследовании частота возникновения катетер-ассоциированной инфекции кровотока и инфекции подкожного кармана значимо не различалась при обеих локализациях, однако инцидентность этих осложнений была в 3–4 раза больше при бедренном доступе (соответственно 0,3/1000 и 0,4/1000 катетеро-дней против 0,13/1000 и 0,1/1000 катетеро-дней). Это означает, что эти осложнения возникали при более коротком периоде использования порт-систем, установленных бедренным доступом. По данным других авторов, использовавших порт-системы, установленные бедренным доступом, катетер-ассоциированная инфекция кровотока встречалась в 10–21 % случаев (инцидентность — 0,46/1000 катетеро-дней), а инфекция кармана — в 5,6 % (0,23/1000 — 0,5/1000 катетеро-дней) [8][10][12], т. е. даже чаще, чем в настоящем исследовании, в котором все онкогематологические больные получали противоопухолевую химиотерапию, после которой у большинства из них развивалась выраженная нейтропения.

Другим значимым осложнением явились катетер-ассоциированные тромбозы, которые встречались чаще при использовании порт-систем, установленных в нижнюю, чем в верхнюю полую вену (8,3 % против 17 %, р = 0,017), больше была и инцидентность — 0,9/1000 против 0,2/1000 катетеро-дней. В нашем исследовании тромбозы выявлялись чаще, чем в работах других авторов, согласно которым частота тромбоза глубоких вен колебалась от 5 до 19 %, а инцидентность составила 0,23/1000 катетеро-дней [8][10]. Возможным объяснением является тот факт, что в нашем исследовании у всех больных после катетеризации регулярно проводилось ультразвуковое исследование вен, у большинства из них тромбозы протекали бессимптомно.

С другой стороны, возникает вопрос: надо ли устанавливать порт-систему в бедренную вену или проще катетеризировать бедренную вену нетуннелируемым катетером? Но нетуннелируемые катетеры в бедренной вене не предусмотрены для длительного и тем более амбулаторного использования. Следовательно, они должны устанавливаться перед каждым очередным курсом химиотерапии и удаляться перед выпиской больного из стационара. В результате медиана продолжительности использования таких катетеров составляла 6 дней, а за время лечения лимфомы больному приходилось устанавливать от 1 до 14 (медиана — 3) нетуннелируемых венозных катетеров, установленных бедренным доступом. В то же время было достаточно одной порт-системы на все время лечения, и медиана продолжительности ее эксплуатации — 149 дней. Но дело даже не в количестве установленных катетеров, хотя каждая катетеризация вены чревата осложнениями. В 5,3 % случаев, по некоторым данным, вообще не удавалось катетеризировать бедренную вену [23]. Применение ультразвуковой навигации чаще позволяет катетеризировать бедренную вену с первой попытки [24]. В нашем исследовании все катетеризации выполнялись только под ультразвуковым контролем, и не было осложнений, обусловленных пункцией вены. Имелись различия в частоте осложнений в процессе эксплуатации сосудистого доступа. Частота катетер-ассоциированных тромбозов при катетеризации нетуннелируемыми катетерами в нашем исследовании составила 10,3 %, что больше, чем в исследовании J-J. Parienti и соавт. [23], в котором при 844 катетеризациях бедренных вен частота симптоматических тромбозов составила 1,4 %, при этом катетеры использовались, как и в нашем исследовании, в среднем 5,9 дня. Столь значительные различия можно объяснить, во-первых, частыми повторными катетеризациями одной и той же вены, что повышает риск тромботических осложнений, а во-вторых, тем, что в нашем исследовании выявляли не только симптоматические, но и бессимптомные тромбозы, поскольку при использовании бедренного доступа регулярно выполнялось ультразвуковое исследование как по мере эксплуатации катетера, так и перед каждой последующей катетеризацией. Этим же можно объяснить и большую частоту тромбозов (17 %), выявляемых при использовании порт-систем, тем более что большинство из них были бессимптомными и являлись находкой при ультразвуковом исследовании. При этом все равно инцидентность катетер-ассоциированных тромбозов была в 10 раз была меньше при использовании порт-систем по сравнению с нетуннелируемыми катетерами (0,9/1000 против 9/1000 катетеро-дней) и меньше, чем в исследовании других авторов (4,6/1000 катетеро-дней) [23].

Другой проблемой при использовании бедренного доступа была катетер-ассоциированная инфекция. Частота инфекционных осложнений была одинаковой при использовании порт-систем и нетуннелируемых катетеров (соответственно 5,7 и 5,1 %). Она больше, чем при использовании венозного бедренного катетера в других исследованиях (1,2–1,44 %) [23][25], но в нашем исследовании катетеры устанавливались иммунокомпрометированным больным, получавшим химиотерапию, после которой у большинства развивалась нейтропения. Несмотря на это, инцидентность инфекции кровотока при использовании порт-систем, установленных бедренным доступом (0,3/1000 катетеро-дней), оказалась значительно меньше, чем при использовании нетуннелируемых катетеров (4,9/1000 катетеро-дней).

Таким образом, при использовании порт-систем, установленных бедренным доступом, по сравнению с порт-системами, установленными в верхнюю полую вену, чаще возникают осложнения. Однако установка порт-системы через бедренную вену — это вынужденная мера в безвыходной ситуации, когда нет доступа через сосуды бассейна верхней полой вены [19]. При этом порт-система, установленная бедренным доступом, имеет целый ряд преимуществ как по частоте катетеризаций, так и по инцидентности инфекционных и тромботических осложнений по сравнению с нетуннелируемыми катетерами, установленными бедренным доступом. В случае восстановления проходимости верхней полой вены бедренный порт может быть заменен на другой катетер в верхней полой вене либо, если нет осложнений, через него может быть продолжено лечение.