Операции на сердце, особенно в условиях искусственного кровообращения (ИК), являются травматичными и сложными вмешательствами. Хирургическая травма, контакт крови с чужеродной поверхностью экстракорпорального контура, интраоперационная гемодилюция, гепаринизация, гипотермия и т. д. обусловливают высокий риск периоперационных кровотечений. Их вероятность, а также объем кровопотери зависят от коморбидности, объема оперативного вмешательства, условий проведения ИК, выраженности нарушений гемостаза до операции [1–4]. Частота кровотечений в кардиохирургии в зависимости от сложности операции варьирует от 2 до 16 % [5–7]. Кровопотеря, составляющая более 40 % объема циркулирующей крови, вызывает гиповолемический шок и полиорганную недостаточность, что увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре и удорожание лечения [8]. Кровотечение после операций с искусственным кровообращением и связанные с ними трансфузии приводят к четырехкратному увеличению летальности в течение 30 дней после вмешательства [9], широкому спектру серьезных послеоперационных осложнений, увеличению продолжительности пребывания в стационаре кардиохирургических больных [10–12]. Каждая последующая единица перелитых эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭСК) связана с увеличением риска почечной недостаточности (ПН), неврологических осложнений, сердечной недостаточности, длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [13]. Даже незначительная периоперационная кровопотеря, а также развивающееся в ответ на хирургическую инвазию воспаление способствуют усугублению существующей предоперационной анемии и увеличению потребности в переливании ЭСК.

Введение больным до операции эритропоэтина (ЭПО) в сочетании с препаратами железа, возможно, будет способствовать активации эритропоэза, приведет к увеличению массы эритроцитов, что позволит уменьшить госпитальную летальность и другие негативные послеоперационные события у больных с дооперационной анемией [14–16], но при этом существует неопределенность в отношении экономической эффективности и опасности тромботических осложнений [17].

В связи с увеличением риска летального исхода и других негативных событий у кардиохирургических больных, перенесших переливание ЭСК [18][19], многие клиницисты отдают предпочтение минимизации трансфузий [20][21]. В связи с этим уменьшилась частота и объем трансфузий при условии отсутствия различий в частоте негативных исходов лечения при использовании рестриктивной и либеральной тактик переливания ЭСК. Тем не менее, количество перелитых ЭСК остается независимым фактором риска неблагоприятных событий, включая летальность [22]. Эффективность и безопасность рестриктивной или либеральной трансфузионной стратегии в кардиохирургии по-прежнему остаются предметом дискуссии.

Цель данного обзора — обобщить результаты наиболее важных исследований, касающихся влияния кровотечений, предоперационной анемии, трансфузий и тактики их применения на прогноз летального исхода и других негативных событий у взрослых больных, перенесших операции на сердце.

Поиск публикаций проводился с использованием базы данных PubMed за период 2012–2019 гг. Поисковые термины включали слова: кардиохирургия, кровотечение, предоперационная анемия, переливание ЭСК, рестриктивная и либеральная трансфузионная стратегия. Всего было отобрано для анализа 27 публикаций: 15 исследований были ретроспективными, 3 — проспективными, 8 — рандомизированными клиническими исследованиями (РКИ), включен один обзор с метаанализом. Были представлены послеоперационные последствия кровотечений, предоперационной анемии, трансфузий у кардиохирургических больных. Для интерпретации результатов также привлекались дополнительные публикации.

Связь кровотечений с последующими послеоперационными событиями у кардиохирургических больных представлена в 4 ретроспективных и в 1 проспективном исследованиях. Во всех исследованиях продемонстрировано увеличение частоты летального исхода, серьезных осложнений у больных с периоперационными кровотечениями по сравнению с их отсутствием (табл. 1).

В исследовании M. Ranucci и соавт. [23] показано, что тяжелое кровотечение независимо связано с трехкратным увеличением риска госпитальной летальности. Liu W. и соавт. [7], наряду с пятикратным увеличением риска летальности, отметили 1,5-кратное увеличение риска острого повреждения почек (ОПП) и инфаркта миокарда (ИМ) у больных с тяжелой кровопотерей. Два исследования продемонстрировали сравнимые результаты по частоте госпитальной летальности, связанной с кровотечениями, а также проанализировали последствия рестернотомии в связи с кровотечением. У больных, перенесших повторную операцию для поиска источника кровотечения, увеличилась средняя продолжительность интенсивной терапии и пребывания в стационаре по сравнению с больными без таковой. Однако авторы данного ретроспективного обсервационного когортного исследования не представили объемы кровотечений [24]. Авторы другого исследования показали, что кровопотеря в течение 6 часов после операции, составившая в среднем 1000 (820–1375) мл, а через 24 часа — 1680 (1280–2300) мл, у 45 % больных сопровождалась возникновением как минимум одного послеоперационного осложнения. У больных, перенесших рестернотомию, увеличилась частота легочной дисфункции (79 % против 50 %, р = 0,02), продолжительность ИВЛ (21 (12–48) против 16 (9–24) часов, р = 0,07), но длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), по их данным, не различалась (5 (3–7) против 4 (3–7) дней, р = 0,79) по сравнению с больными, у которых не было повторной операции [6]. Риск развития ПН и летального исхода были значительно выше у больных с кровотечением, у которых применялись компоненты крови без выполнения рестернотомии, чем у больных с рестернотомией, но без проведения трансфузий [25], т. е. своевременное устранение источника кровотечения до этапа вторичных нарушений свертывания крови способно улучшить результаты лечения больного.

Кровопотеря, особенно тяжелая, часто требует проведения заместительной терапии. Девять исследований отразили негативные события, связанные с периоперационным переливанием ЭСК (табл. 2). Количество перелитых ЭСК явилось независимым фактором риска летального исхода [6]. Переливание ЭСК в объеме более 5 доз у больных с острым коронарным синдромом, перенесших реваскуляризацию миокарда без ИК, было более значимым прогностическим фактором развития ОПП, чем кровотечение [7]. Кроме того, после операций различной степени сложности, выполненных как в условиях ИК, так и на работающем сердце, переливание ЭСК в объеме более 5 доз сопровождалось развитием легочной, сердечной или ПН у 45 % больных, дисфункции печени — у 15 %, тромбоцитопении — у 50 % больных. Госпитальная летальность в 5 раз была выше у больных, которым перелили более 5 доз ЭСК, чем у больных, получивших менее 5 доз ЭСК. Трансфузии ЭСК в сочетании со свежезамороженой плазмой (СЗП) или ЭСК в сочетании с концентратами тромбоцитов в количестве более 10 единиц были связаны с увеличением частоты летального исхода в 5 и 4 раза соответственно, чем переливание 10 единиц или менее 10 единиц общего объема двух компонентов крови [26].

В следующей публикации исследовали влияние массивных трансфузий ЭСК. В отличие от предыдущего исследования авторы данной работы анализировали связь не только между составом перелитых компонентов крови, но и их количественным соотношением (плазма : эритроциты; тромбоциты : эритроциты) с последующими клиническими исходами. Показано увеличение в 4 раза частоты летального исхода через 7 дней после операции у больных, получивших массивные трансфузии с преобладанием объема эритроцитов над плазмой, по сравнению с больными, получившими трансфузии с более высоким содержанием плазмы относительно эритроцитов в течение 24 часов от начала операции. Наблюдались более низкие показатели дисфункции органов и летальности через 7 дней и 28 дней после операции у больных, получивших переливание с высоким соотношением «плазма : эритроциты», чем у больных, получивших трансфузии с преобладанием объема эритроцитов. На 31-й день после операции авторы не обнаружили связи клинических исходов от соотношения используемых для трансфузии компонентов крови, но эти данные не были представлены в публикации [27]. В трех исследованиях продемонстрированы негативные последствия трансфузий даже незначительных объемов ЭСК на течение послеоперационного периода у кардиохирургических больных. Трансфузии не более 3 единиц ЭСК в течение первых 72 часов после операции были связаны с повышенным риском и более высокой частотой 30-дневной летальности от всех причин и серьезных осложнений по сравнению с больными, не получивших трансфузии. Переливание ЭСК в объеме более 3 единиц после операций на сердце значительно увеличило длительность пребывания больных в стационаре [28]. Авторы следующего исследования показали связь трансфузий 1–2 единиц ЭСК с высоким риском развития ОПП, инфекции, инсульта, длительного применения инотропных препаратов, но риск летального исхода увеличивался у больных, получивших более 3 единиц ЭСК [29]. Авторы другого исследования показали значительную связь трансфузий 1–2 единиц ЭСК с летальным исходом, ПН, продолжительностью пребывания в стационаре по сравнению с больными, не получившими переливание [30]. Авторы двух исследований не подтвердили увеличение частоты клинических осложнений и летального исхода у больных, получивших переливание 1–2 доз ЭСК. Однако результаты одного из этих исследований свидетельствуют об увеличении длительности пребывания в ОИТ больных, получивших трансфузии 1–2 единиц ЭСК, по сравнению с больными, не получивших трансфузии [31]. Во втором исследовании авторы не обнаружили различий в частоте возникновения ИМ, заместительной почечной терапии, инсульта, летальности и их комбинации между больными с интраоперационной концентрацией гемоглобина менее 80 г/л или уменьшением ее на 50 % и более, которым перелили 1 единицу ЭСК и которые не получили трансфузию. В то же время частота осложнений увеличивалась в обеих сравниваемых группах при наиболее низких значениях интраоперационного гемоглобина. Неблагоприятные исходы у больных, по-видимому, не были связаны с переливанием одной единицы ЭСК [32].

В пяти исследованиях было показано, что предоперационная анемия у кардиохирургических больных является независимым фактором риска повышенной потребности в переливании ЭСК (табл. 3).

В одном из них сообщили о значительном увеличении потребности массивных переливаний ЭСК при каждом уменьшении предоперационной концентрации гемоглобина на 10 г/л. [33]. В другом исследовании также отмечено значительное увеличение частоты трансфузий у больных в зависимости от тяжести предоперационной анемии [34]. Данный факт был подтвержден и недавним исследованием [35], в котором у больных с легкой степенью предоперационной анемии частота послеоперационных переливаний ЭСК в 3 раза выше, чем у больных без анемии. Больные с тяжелой степенью анемии нуждались в трансфузиях в 4,3 раза чаще, чем больные без анемии, и почти в 1,5 раза, чем больные с легкой степенью анемии [36]. При величине дооперационного гематокрита 20 % риск переливания ЭСК составил 90,1 %, при гематокрите 30 % — 62,1 %, при гематокрите 40 % — 22,8 % [37].

Риск послеоперационных осложнений и летального исхода у больных, перенесших операцию на сердце с предоперационной анемией, представлен в шести публикациях (табл. 4).

В исследовании, выполненном в Великобритании, в котором приняли участие 12 кардиохирургических центров, частота предоперационной анемии составила от 23 до 45 %. Было показано увеличение пребывания больных, перенесших операции на сердце, в ОИТ и стационаре в зависимости от тяжести предоперационной анемии. Госпитальная летальность у больных с предоперационной анемией была почти в 2,5 раза выше, чем у больных без анемии [34]. Предоперационная анемия является независимым предиктором летального исхода, послеоперационной дисфункции почек, инсульта и длительности пребывания в стационаре более 7 дней [38]. Несмотря на то, что предоперационная анемия оказывала независимое влияние на увеличение риска послеоперационных осложнений и летального исхода, переливание ЭСК было более сильным предиктором негативных событий по сравнению с предоперационной анемией [37]. Авторы следующего исследования также сообщили о более сильной связи летального исхода у больных с интраоперационным переливанием ЭСК, чем с предоперационной анемией [35]. Было изучено влияние тяжелой предоперационной анемии на краткосрочную и долгосрочную выживаемость после операции на сердце. Трехлетняя летальность, а также средняя длительность пребывания в ОИТ и стационаре увеличивались в зависимости от тяжести предоперационной анемии. Риск летальности был сопоставим, во-первых, у больных без предоперационной анемии, перенесших трансфузию, и у больных с легкой степенью анемии, а во-вторых, у больных с легкой степенью анемии, перенесших трансфузию, и у больных с тяжелой степенью анемии без переливания ЭСК. Переливание ЭСК больным с тяжелой анемией ассоциировалось с самым высоким риском трехлетней летальности. Долгосрочная выживаемость почти в 2 раза уменьшалась при наличии предоперационной анемии в сочетании с интраоперационным переливанием ЭСК. Однако авторы данного исследования заключили, что тяжелая предоперационная анемия оказывает более сильное влияние на выживаемость, чем интраоперационное переливание [36]. Авторы другого исследования показали увеличение риска госпитальной летальности на 35 % у больных с предоперационной анемией, а также тот факт, что предоперационная анемия и переливание ЭСК являются независимыми факторами риска летального исхода у больных с кровопотерей более 900 мл в течение 12 часов после операции. Риск летальности у больных с данным объемом кровопотери, у которых переливались ЭСК, в 3 раза выше, чем у больных с такой же кровопотерей без переливания ЭСК. Совместное негативное усиливающее взаимодействие предоперационной анемии, кровотечения и переливания ЭСК на результаты операций на сердце авторы обозначили как «смертельную триаду в кардиохирургии». Поскольку кровопотеря является модифицируемым фактором риска, то необходимо своевременное и адекватное применение профилактических и лечебных методик, направленных на ее уменьшение [23].

Большинство из существующих на сегодняшний день клинических исследований в кардиохирургии, в т. ч. включая метаанализы, не отмечают разницы между двумя гемоглобиновыми триггерами для трансфузий ЭСК: не отмечены различия как в достижении комбинированной конечной точки, обычно включающей летальность, различные ишемические события, новые случаи почечного повреждения, так и различных вторичных клинических конечных точек (табл. 5). Отсутствуют убедительные данные о различии в летальности и выживаемости, частоте новых случаев ишемических событий, неврологических осложнений, дыхательной или почечной недостаточности в зависимости от применяемой тактики переливания донорских ЭСК. В некоторых исследованиях лишь отмечаются нюансы в отношении отдельных групп больных. Например, показана необходимость более высокого триггера трансфузий у больных с острым коронарным синдромом [5]. Более высокий триггер может требоваться больным старше 60 лет при наличии риска развития кардиогенного шока [45]. Напротив, у кардиохирургических больных старше 75 лет рестриктивная тактика переливания аллогенных ЭСК в целом характеризуется лучшими результатами [41]. Также необходимо обратить внимание, что кардиохирургические больные с исходной анемией не нуждаются в расширении триггера для трансфузий [41][42].

Применение рестриктивного триггера однозначно сопровождается уменьшением количества переливаемых компонентов донорской крови.

Анализ таблицы 5 позволяет заметить, что чем крупнее и качественнее исследование, тем тоньше грань между рестриктивной и либеральной тактиками трансфузий. Следовательно, либо концентрация гемоглобина у больного не способна предсказать эффективность переливания аллогенных ЭСК и не должна рассматриваться в качестве показания к нему, либо не существует двух тактик трансфузий аллогенных ЭСК, а их переливание в рассматриваемом диапазоне концентрации гемоглобина (более 70 г/л) у кардиологического/кардиохирургического больного в принципе не способно повлиять на результаты лечения. По-видимому, необходимо проводить сравнение не двух тактик переливания, а двух групп больных с концентрацией гемоглобина 70–80 г/л, которым ЭСК переливались бы и которым не переливались.

Предоперационная анемия, кровотечение и переливание компонентов донорской крови являются независимыми факторами риска серьезных послеоперационных осложнений и летального исхода у кардиохирургических больных [7, 24–27, 29, 34–38]. Совместное воздействие этих факторов усиливает негативный эффект и обозначено как «смертельная триада» в кардиохирургии [23].

У больных с отсутствием предоперационной анемии или сильного кровотечения и без трансфузий показатели госпитальной летальности очень низкие — от 0,6 до 0,7 % [23], поэтому внедрение концепции бережного отношения к крови больного, включающей устранение исходных и возникающих в ходе лечения, в т. ч. ятрогенных, нарушений системы крови, минимизацию кровопотери и гемодилюции, в т. ч. за счет щадящего анестезиологического и перфузиологического пособия, а также целенаправленную терапию кровотечений, повышение толерантности к анемии, адекватную тромбопрофилактику и т. д., является чрезвычайно актуальным у кардиохирургических больных [47]. Одним из направлений данной концепции является контроль над анемией, прежде всего за счет стимуляции эритропоэза. Показана достаточно высокая эффективность применения экзогенного ЭПО в дооперационном периоде у больных без анемии для уменьшения количества трансфузий, в том числе, при проведении коротких высокодозных (40 000–80 000 ед.) курсов [48][49]. Другим аспектом контроля над анемией является ее лечение в предоперационном периоде независимо от степени ее тяжести. К наиболее частым причинам анемии, ассоциированной с сердечной недостаточностью, следует отнести дефицит железа, гемодилюцию, неадекватную секрецию ЭПО, избыточную секрецию гепсидина и т. д. Проведение даже коротких курсов терапии внутривенными препаратами железа и ЭПО альфа в высоких дозах в сочетании с витамином В12 и фолиевой кислотой способно предупредить излишние переливания донорских ЭСК у кардиохирургических больных [50]. Результаты подобной терапии могут зависеть от патогенеза анемии в каждом конкретном случае, выбора препаратов и их доз. Использование пролонгированных форм ЭПО (дарбэпоэтина альфа) или его низких доз, также как неадекватные фармакологические формы и дозы препаратов железа не обеспечивают необходимого клинического успеха [51]. На сегодняшний день препараты ЭПО альфа рекомендуются всем кандидатам на операции с ИК, а препараты железа — всем кандидатам на операции с ИК независимо от тяжести анемии [52].

Распространенность послеоперационной анемии у больных, перенесших операции коронарного шунтирования, может достигать 100 %. В 1,2 % случаев отмечена легкая анемия, в 66,5 % — умеренная и в 32,3 % случаев — тяжелая анемия. У 43,7 % больных с тяжелой послеоперационной анемией была обнаружена предоперационная анемия. На 3-й день после операции регистрировалась наименьшая концентрация гемоглобина, которая в среднем составила 90 г/л, что на 33,1 % ниже предоперационных значений [53]. Примерно 50 % кардиохирургических больных страдают анемией [19][33].

Любая, даже незначительная периоперационная потеря крови, а также развивающийся воспалительный ответ на хирургическое вмешательство будут способствовать усугублению существующей предоперационной анемии и вероятности назначений трансфузий ЭСК. Частые взятия крови на лабораторные исследования у больных с предоперационной анемией могут привести к выраженной ятрогенной анемии после операции [54]. Кровопотеря, равная 100 мл крови, забранной у больных на лабораторные исследования, может вызвать уменьшение концентрации гемоглобина на 7,0 г/л, а величину гематокрита — на 1,9 % [55]. Послеоперационная анемия может быть связана также с быстрым разрушением собственных и аллогенных эритроцитов, перелитых в периоперационном периоде, с развитием системной воспалительной реакции, инфекционными осложнениями [56]. Вышесказанное определяет актуальность внедрения профилактических мероприятий для уменьшения риска развития анемии на всех этапах лечения, а также своевременной патогенетической целенаправленной терапии в случае ее возникновения. Переливание аллогенных ЭСК таковым лечением не является, так как не решает проблемы анемии.

Говоря о кровопотере, необходимо понимать, что ею обусловленное гипоксическое повреждение тканей вызвано, во-первых, уменьшением сердечного индекса на фоне дефицита объема циркулирующей крови, во-вторых, эндотелиопатией [57], и, в значительно меньшей степени, собственно анемией. Определение доставки кислорода на основании уравнения Фика, вполне применимое для артериальной крови, неприемлемо для капилляров, в которых данная величина кроме концентрации гемоглобина и насыщения гемоглобина кислородом зависит от объема капилляра, времени нахождения крови в нем и скорости диффузии на границе кровь-ткань, т. е. процессов, связанных с первыми двумя наиболее значимыми патогенетическими факторами кровопотери. Поэтому именно на эти факторы должны быть в первую очередь направлены лечебные усилия при лечении рассматриваемого осложнения. Иными словами, ткани могут испытывать гипоксию даже при адекватной глобальной доставке кислорода [58][59], а нарушения микроциркуляции могут сохраняться, несмотря на коррекцию системных гемодинамических показателей [60].

В 2012 г. коллектив авторов представил подтверждение своей гипотезы, основанной на экспериментальных результатах [61], о том, что тканевая гипоксия, обусловленная анемией, приводит к активации адаптивных механизмов с выработкой оксида азота, сопровождающейся окислением гемоглобина до метгемоглобина (MetHb). Это позволило им предположить возможность использования MetHb в качестве раннего биомаркера тканевой гипоксии, связанного со снижением перфузии во время гемодилюции у больных, перенесших операцию на сердце с ИК, а также в качестве дополнительного триггера для назначения трансфузии. В данном исследовании продемонстрирована отрицательная корреляция между изменением гемоглобина и MetHb. Увеличение MetHb было статистически значимо (р < 0,001) и пропорционально падению концентрации гемоглобина менее 90 г/л у больных, перенесших операцию на сердце. На эту корреляцию не влияло переливание ЭСК или использование экзогенных нитратов. Увеличение MetHb может быть сигнальным признаком активации адаптивных механизмов в ответ на неадекватную доставку кислорода в ткани во время острой анемии [62]. Однако в 2018 г. авторы не подтвердили выводы своего предыдущего исследования. В следующем исследовании, несмотря на уменьшение концентрации гемоглобина после ИК (р < 0,001), которое сопровождалось увеличением MetHb в ОИТ (р < 0,001), они не получили корреляции между изменениями этих параметров (р = 0,23). В отличие от этого статистически значимая корреляция имелась между уменьшением концентрации гемоглобина в течение 15 мин после начала ИК и повышением содержания ЭПО в ОИТ (р = 0,004). Повышение концентрации свободного гемоглобина в плазме (р < 0,001) также коррелировало с уровнями ЭПО в плазме крови (р < 0,001). Кроме того, значения ЭПО были повышены у больных с резко повышенной концентрацией креатинина сыворотки. Авторы предположили, что не MetHb, а ранние изменения содержания ЭПО могут служить в качестве более чувствительного биомаркера гипоксического повреждения почек, вызванного анемией [63]. Таким образом, поиск надежного биомаркера, обладающего высокой специфичностью и чувствительностью для оценки риска гипоксии тканей, обусловленной анемией, позволяющего использовать его совместно с клинико-физиологическими параметрами для определения оптимального порога гемоглобина при принятии решения о назначении трансфузии у конкретного больного, остается актуальным.

Переливание донорских ЭСК является самым быстрым методом лечения анемии, в том числе постгеморрагической, однако имеющим непродолжительный эффект, не устраняющий причин анемии, но приводящим к широкому спектру негативных последствий, связанных с риском возникновения серьезных осложнений и летального исхода [35]. Повышение концентрации гемоглобина вслед за переливанием ЭСК хотя и может способствовать улучшению глобальной доставки кислорода, но ожидаемое повышение оксигенации тканей при этом наблюдаются лишь у малой части больных [64][65]. Объясняться это может либо причинами дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода, не связанными с анемией, т. е. переливание ЭСК не было обусловлено клинической ситуацией, не являлось показанным и, следовательно, не было эффективно, либо изменениями донорских ЭСК, происходящих в процессе заготовки, переработки и хранения [66–73]. Большое количество клинических сравнений безопасности и эффективности, предпринятых у разных категорий больных, в том числе объединенные в метаанализы, не выявило преимуществ высоких или низких триггеров трансфузий ЭСК на основании концентрации гемоглобина. Основной вывод данных результатов состоит в том, что концентрация гемоглобина не может служить единственным показанием к переливанию аллогенных ЭСК. В общем виде данное показание может быть определено как наличие у больного дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода, обусловленных анемией, т. е. определяется приоритет так называемых физиологических триггеров трансфузий. Показания не могут быть расширены на случаи отсутствия данного дисбаланса, в том числе при низкой концентрации гемоглобина или на случаи данного дисбаланса, обусловленного другими причинами (сердечная или дыхательная недостаточность, эндотелиопатия и т. д.). Расширение показаний за счет подобных случаев приводит к увеличению риска посттрансфузионных осложнений без достижения клинического эффекта, т. е. нарушается соотношение риск/польза. Отечественные рекомендации по применению ЭСК гармонично учитывают как гемоглобиновый, так и физиологические триггеры [74].

Таким образом, исходная анемия, кровопотеря и переливание ЭСК, взаимно усиливая негативное влияние друг друга, в целом существенно ухудшают прогноз лечения. Модификация этих факторов риска на каждом из этапов лечения за счет дооперационного лечения анемии, уменьшения гемодилюции, минимизации безвозвратной кровопотери и т. д. является условием выполнения оперативного вмешательства в более комфортных для организма больного условиях с большими шансами на успех.

Трансфузии, отражая эффективность внедрения системы бережного отношения к крови больного в стационаре, являются интегральным показателем качества оказания медицинской помощи в кардиохирургии. Они, как в зеркале, отражают качество предоперационной подготовки больного, прецизионность хирургической, анестезиологической, перфузиологической техник, частоту развития послеоперационных осложнений, приверженность доказанным положениям трансфузиологии. Широкое внедрение мероприятий по бережному отношению к крови больного на всех этапах лечения с участием мультидисциплинарной команды сохранения крови больного («blood-team») способно существенно улучшить результаты лечения больных с одновременным снижением его стоимости.