Основную роль в патогенезе хронического миелолейкоза (ХМЛ) играет химерный белок с повышенной тирозинкиназной активностью — продукт экспрессии слитного гена BCR-ABL. Данный ген образуется в результате взаимного обмена участков между хромосомами 9 и 22 после их разрывов в локусах 9q34 и 22q11.2. Цитогенетическим проявлением t(9;22)(q34;q11.2) является филадельфийская (Ph) хромосома, которая может быть обнаружена конвенциальным кариотипированием в лейкозных клетках у 90–100 % больных [1]. У 5–10 % больных ХМЛ патогенетическая транслокация имеет вариантные формы, когда в перестройку, помимо хромосом 9 и 22, вовлекаются одна или нескольких дополнительных хромосом [2][3]. Обычно вариантные транслокации обнаруживаются в хронической стадии заболевания при первичной диагностике. При этом один или оба хромосомных деривата (der9, der22), появляющиеся при t(9;22)(q34; q11.2), имеют нехарактерный вид, поскольку «замаскированы» фрагментами других вовлеченных в сложную перестройку хромосом. Считается, что вариантные транслокации не оказывают влияния на течение и исход ХМЛ, хотя данный вопрос остается дискуссионным [4][5].

ХМЛ, как и другие хронические миелопролиферативные заболевания, имеет неуклонно прогрессирующее течение. Как правило, прогрессия ХМЛ сопровождается клональной эволюцией, являющейся следствием нарастающей генетической нестабильности и характеризующейся появлением разнообразных количественных и структурных изменений (мутаций) хромосом — дополнительных хромосомных аномалий (ДХА). Определенные типы ДХА могут встречаться с различной частотой. Среди наиболее часто встречаемых вторичных цитогенетических изменений при ХМЛ отмечают такие, как дополнительная Ph-хромосома (+der22), изохромосома 17 по длинному плечу (i(17q)), дополнительные хромосомы +8, +17, +19, +21, потеря хромосом –7, —17, — Y, структурные перестройки хромосомы 3 [6][7]. По версии ELN 2020 [8], такие ДХА, как +8, вторая Ph-хромосома, i(17q), +19, —7/7q-, структурные перестройки с вовлечением хромосомных локусов 3q26.2 и 11q23, а также сложные аберрантные кариотипы признаны ценными прогностическими факторами риска прогрессии заболевания и слабого ответа на ингибиторы тирозинкиназы (ИТК), в связи с чем рекомендованы их выявление и классификация.

Нередко при прогрессии заболевания возникают уникальные реаранжировки, известные по единичным случаям, описанным в литературе, или неизвестные вообще. Как правило, это структурные внутрихромосомные и межхромосомные перестройки. При стандартном цитогенетическом исследовании (СЦИ) кариотип больных ХМЛ с вариантной патогенетической транслокацией отличается от кариотипа с дополнительными структурными перестройками тем, что в последнем случае дериваты хромосом 9 и 22 остаются неизменными и имеют «классический» вид. Несмотря на исключительную редкость отдельных дополнительных мутаций при ХМЛ, сам факт их появления свидетельствует о клональной эволюции. Локусы разрывов хромосом при дополнительных перестройках непредсказуемы и могут затрагивать гены, контролирующие процессы клеточного роста, деления, дифференцировки, апоптоза, изменения которых могут привести к появлению более злокачественного клона лейкозных клеток и прогрессии заболевания. В этой связи выявление дополнительных транслокаций может иметь большое клиническое значение для определения варианта течения заболевания и прогноза.

Целью настоящей работы является описание клинического наблюдения больной, у которой ХМЛ протекал с одновременным присутствием в кариотипе вариантной транслокации и уникальной дополнительной реаранжировки t(1;8)(q23;q24.3).

Материалом для исследования были костный мозг и периферическая кровь больной хроническим миелопролиферативным заболеванием (ХМПЗ), проходившей обследование в НИИ гематологии и переливания крови Минздрава Республики Узбекистан (НИИГиПК, Ташкент). Объектом исследования являлся кариотип лейкозных клеток. Оценку пролиферативной активности культивируемых in vitro клеток костного мозга и периферической крови проводили на основании подсчета количества метафазных пластинок на единицу площади хромосомного препарата (МФП/S), равную 287,5 мм 2 или 10 полям зрения при поперечном сканировании стандартного предметного стекла. Хромосомный анализ проводили методом СЦИ с использованием технологии GTG-бэндинга. Анализ метафазных пластинок (n = 22) осуществляли при увеличении ×1000 (микроскоп AXIO Scope.A1, «Zeiss», компьютерная программа ВидеоТест-Карио 3.1). Идентификацию хромосом проводили в соответствии с международной системой цитогеномной номенклатуры ISCN [9]. Анализ ассоциативной связи хромосомных локусов с нозологическими формами осуществлялся на основании информации, представленной в базе данных «Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology».

Больная К. М., 1984 года рождения, находилась на учете в НИИ гематологии и переливания крови с 2003 г. Основанием для первого обращения в специализированное учреждение стало неудовлетворительное самочувствие, общая слабость и геморрагические проявления — обширные синяки на теле, носовые кровотечения и обильные менструации. Общий анализ крови: гемоглобин — 79 г/л, эритроциты — 3,8 × 10 12/л, цветной показатель — 0,6, тромбоциты — 83,8 × 10 9/л, лейкоциты — 4,2 × 10 9/л, сегментоядерные клетки — 66 %, лимфоциты — 31 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 3 мм/ч. На основании клинико-лабораторных данных у больной была диагностирована идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и назначено лечение преднизолоном 1 мг/кг, этамзилатом, транексамовой кислотой, препаратами железа, трансфузиями свежезамороженной плазмы. В дальнейшем на протяжении ряда лет количество тромбоцитов периодически уменьшалось, однако после гормонотерапии наступала ремиссия. При этом показатель гемоглобина оставался сниженным, а количество лейкоцитов соответствовало норме.

С 2016 по 2020 гг. больная к гематологу не обращалась. Анализ крови, 14.01.20 на фоне общего ухудшения самочувствия: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты — 3,9 × 10 12/л, цветной показатель — 0,9, тромбоциты — 134 × 10 9/л, лейкоциты — 103,4 × 10 9/л, бластные клетки — 1 %, промиелоциты — 2 %, миелоциты — 7 %, метамиелоциты — 4 %, палочкоядерные клетки — 12 %, сегментоядерные — 70 %, эозинофилы — 0,8 %, базофилы — 1,4 %, лимфоциты — 3 %, моноциты — 1 %, СОЭ — 14 мм/ч. Физикальное и инструментальное обследования больной не выявили гепатоспленомегалии. В миелограмме отмечено увеличение количества сегментоядерных клеток, а также мегакариоцитов с нарушенной функцией («недеятельные мегакариоциты»). Лейкоэритробластический индекс составил 16,8:1. На основании проведенного обследования диагноз был пересмотрен в пользу ХМПЗ. Было проведено СЦИ. Предварительная оценка пролиферативной активности клеток при их краткосрочном (до 24 ч) культивировании на питательной среде показала более высокий показатель роста ядросодержащих клеток периферической крови: количество метафазных пластинок на единицу площади хромосомного препарата, полученных из периферической крови, составило 262/S, тогда как полученных из костного мозга — 18/S. Кроме того, хромосомы МФП, полученные из периферической крови, имели удовлетворительные критерии качества (относительно четкие контуры, выраженную центромеру, различимые q- и р-плечи, минимальное количество взаимных наложений и дифференцированную окраску), что позволяло идентифицировать их в соответствии с системой ISCN и определять наличие клональных изменений кариотипа. Критерии качества МФП, полученных из костного мозга, были неудовлетворительными, что делало их непригодными для анализа кариотипа. В связи с этим в дальнейшем проводили СЦИ метафазных пластинок, полученных из периферической крови.

При СЦИ лейкозных клеток больной был определен кариотип 46,ХХ,t(X;9;22)(q28;q34;q11.2),t(1;8)(q23;q24.3) [22]. Хромосомные аномалии (дериваты хромосом 1, 8, 9, 22 и Х) были обнаружены в 100 % проанализированных метафазных пластинок [22/22]. Исследование показало наличие в кариотипе лейкозных клеток классического цитогенетического изменения, характерного для транслокации t(9;22)(q34; q11.2) — филадельфийской хромосомы (der22) (рис. 1). При классической реаранжировке терминальный фрагмент q-плеча хромосомы 22 (22q11.2-ter), транслоцирующийся на хромосому 9 в место разрыва по локусу 9q34, компенсирует повреждение последней и придает деривату 9 характерный вид. Однако der9 не имел фрагмента 22q11.2-ter (рис. 2). Дальнейший анализ кариотипа выявил данный фрагмент в терминальной части длинного плеча хромосомы Х. Определение локуса разрыва на хромосоме Х и уточнение локуса, связанного со вторым изменением хромосомы 9, позволили установить наличие в кариотипе больной вариантной транслокации, в которую, кроме хромосом 9 и 22, была вовлечена хромосома Х. Таким образом, цитогенетический анализ выявил присутствие в кариотипе измененных хромосом 9, 22 и Х (der9, der22, derХ), которые возникли в результате сложной (вариантной) транслокации.

Кроме дериватных хромосом 9, 22 и Х в кариотипе больной были обнаружены еще две измененные хромосомы — первая и восьмая (рис. 1). Der1 характеризовался отсутствием терминального участка длинного плеча хромосомы 1 (фрагмент 1q23-ter). Данный сегмент хромосомы 1 присутствовал в терминальной части длинного плеча хромосомы 8. Регион разрыва на восьмой хромосоме определялся в локусе 8q24.3, а образовавшийся после этого разрыва мелкий ацентрический фрагмент 8q24.3-ter компенсировал разрыв на хромосоме 1 (рис. 3). Выявленные генетические изменения кариотипа свидетельствовали о возникновении дополнительной хромосомной аномалии — t(1;8)(q23; q24.3).

При вариантной перестройке транслоцированный на дериват хромосомы 9 ацентрический фрагмент Xq28-ter не визуализировался в связи с ограничениями в разрешающей способности СЦИ, аналогично региону 8q24.3-ter, перенесенному на der1 при транслокации t(1;8)(q23;q24.3). Однако идентификация транслокации как генетического события требует теоретического понимания необходимости компенсации всех хромосомных разрывов, обусловивших образование лишенных теломеров концов, путем присоединения ацентрических фрагментов.

После подтверждения диагноза ХМЛ данными СЦИ больной была назначена терапия ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) первой линии — иматиниб («Гливек», NOVARTIS) в дозе 400 мг/сут. Лечение и клинико-лабораторный контроль состояния больной осуществляется по месту жительства. Общий анализ крови, выполненный спустя 3 мес. после начала терапии ИТК, показал нормализацию количества лейкоцитов (6,2 × 10 9/л) и тромбоцитов (226,0 × 10 9/л); концентрация гемоглобина составила 114 г/л, количество эритроцитов — 3,4 × 10 12/л, цветной показатель — 0,80, СОЭ — 7 мм/ч. Общее состояние больной остается удовлетворительным. Физикальное и инструментальное обследование не выявило патологического увеличения печени и селезенки. Контрольное цитогенетическое исследование для оценки ответа на лечение запланировано через 6 мес. после начала терапии ИТК.

Исследование кариотипа клеток периферической крови больной с первоначально установленным диагнозом первичной иммунной тромбоцитопении [10] выявило наличие маркерного изменения, характерного для ХМЛ — Ph-хромосомы. На основании клинико-лабораторных данных и результатов СЦИ больной был диагностирован ХМЛ в хронической стадии.

Цитогенетическое исследование показало, что в патогенетическую реаранжировку, помимо хромосом 9 и 22, была вовлечена хромосома Х, что придавало данной перестройке статус вариантной транслокации. Согласно общепринятой цитогенетической символике и принципам, используемым для обозначения вариантных транслокаций, выявленная реаранжировка обозначается как t(X;9;22)(q28;q34;q11.2). Патогенетически важным является не столько момент генетических событий, определяющих последовательность или единовременность образования разрывов и слияний хромосом при возникновении вариантных транслокаций, сколько местонахождение участков разрывов на вовлеченных хромосомах, поскольку в них могут быть локализованы гены, изменение которых определяет агрессивность лейкозного клона и вариант течения заболевания. Выявленная вариантная транслокация затрагивала определяемые СЦИ локусы разрывов Хq28, 9q34 и 22q11.2. Однако применение методов с более высоким разрешением (например, молекулярно-цитогенетического исследования с использованием технологии многоцветного бэндинга — m-BAND) может внести корректировку в локализацию разрывов с уточнением сегментов и субсегментов регионов, что найдет отражение в цитогенетической записи вариантной транслокации.

Конвенциальное цитогенетическое исследование показало, что вариантная транслокация была не единственным изменением кариотипа. Дополнительная реаранжировка t(1;8)(q23;q24.3), выявленная по наличию дериватных хромосом 1 и 8, свидетельствует о клональной эволюции заболевания. В доступных источниках информации о цитогенетических аномалиях, детектируемых в кариотипе лейкозных клеток при ХМЛ, не было обнаружено описаний t(1;8)(q23; q24.3), что свидетельствует о редкости данной аберрации и не позволяет оценить ее потенциальную значимость как фактора риска прогрессии заболевания. Для окончательной оценки роли выявленной перестройки в патогенезе ХМЛ требуется дальнейшее изучение вопроса по мере накопления данных.

Выявление описанных реорганизаций генома позволило установить факт наличия клонального миелопролиферативного заболевания и уточнить диагноз, что означало пересмотр тактики терапии. Однако открытыми остаются вопросы о том, являлось ли возникновение транслокации t(9;22)(q34;q11.2) первичным событием, а формирование вариантной транслокации — проявлением клональной эволюции, и с какими клиническими последствиями могут быть связаны генетические перестройки с хромосомными повреждениями в локусах 1q23 и 8q24.

Анализ базы данных «Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology» показал, что хромосомные локусы 1q23 [11] и 8q24 [12] вовлечены во множество перестроек различных типов (транслокации, делеции, дупликации, инверсии), из которых несколько десятков мутаций ассоциированы с различными нозологическими формами лимфопролиферативных заболеваний — острым и хроническим лимфобластным лейкозом, лимфомой Беркитта, диффузной крупноклеточной В-лимфомой, дифференцированной В-клеточной неоплазией, фолликулярной лимфомой, мантийно-клеточной лимфомой, бифенотипическим лейкозом, Т-клеточным лейкозом/лимфомой взрослых и др. Большинство генов, локализованных на данных хромосомных участках, не аннотированы, и их функциональный вклад в развитие заболеваний неизвестен. Однако два гена, расположенных в хромосомном локусе 1q23.3 — FCGR2B (Fc fragment of IgG, low affinity IIb) [13][14][15] и PBX1 (pre-B-cell leukemia homeobox 1 или пре-В-клеточный транскрипционный фактор лейкемии-1) [16][17], ассоциированы с регуляцией иммунной системы и лимфопролиферативными заболеваниями, а следовательно могут вносить вклад в развитие данной патологии. Из числа генов, расположенных в хромосомном локусе 8q24 [12], с лимфопролиферативными заболеваниями ассоциированы ген фактора, регулирующего транскрипцию — EEF1D (eukaryotic translation elongation factor 1 delta) [18], а также протоонкоген myc (bHLH transcription factor) [19][20][21], гиперэкспрессия которого обусловливает инициацию и прогрессию опухолевого процесса. Реаранжировка t(1;8)(q23;q24.3), выявленная как дополнительная хромосомная мутация и признак клональной эволюции у больной Ph-положительным ХМПЗ, может быть не только фактором, способствующим дальнейшей прогрессии заболевания с присоединением лимфоидного компонента, но и детерминантой, сдерживающей пролиферативную активность лейкозного клона в случае, если данная мутация привела к снижению экспрессии протоонкогена myc. Для понимания того, какой именно вариант развития событий может иметь место при возникновении дополнительных хромосомных реаранжировок, необходимо выполнение молекулярно-генетических исследований с оценкой вовлеченности в перестройку генов, расположенных в локусах, определенных методом GTG-СЦИ, в данном случае — генов PBX1, FCGR2B, ENPP2, EEF1D и myc.

Таким образом, конвенциальный хромосомный анализ является важной частью алгоритма обследования больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями, поскольку позволяет выявлять не только диагностические маркеры лейкоза, но и цитогенетические изменения, имеющие прогностическое значение. Однако оценка состояния кариотипа кроветворных клеток также может быть целесообразной и при других гематологических патологиях. СЦИ, проведенное у больной первичной иммунной тромбоцитопенией и развившимся впоследствии ХМЛ, позволило выявить вариантную транслокацию t(X;9;22)(q28;q34;q11.2), а также дополнительную хромосомную аномалию t(1;8)(q23;q24.1). В связи с редкостью аберрации с участием хромосом 1 и 8 и отсутствием какой-либо информации о выявленной перестройке, в настоящее время не представляется возможным сделать вывод о ее прогностическом значении при ХМЛ. Тем не менее, накопление данных о ДХА, возникающих при клональной эволюции заболевания, их классификация и дальнейшая оценка как прогностических факторов являются важной научно-практической задачей, поскольку выявление мутаций, указывающих на высокий риск прогрессии заболевания, дает возможность проводить дополнительные диагностические и лечебные мероприятия до манифестации клинических признаков неблагоприятного течения гемобластоза.