Комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) в настоящее время является терапией выбора для большинства взрослых больных апластической анемией (АА). Протоколы лечения, включающие антитимоцитарный глобулин (АТГ) и циклоспорин А (ЦсА), позволяют получить ответ на лечение у 70– 80 % больных [1], [2]. Эффективность ИСТ обусловлена основным механизмом развития костномозговой недостаточности при АА, а именно аутоиммунной агрессией в отношении гемопоэтических стволовых клеток и клеток-предшественниц. Аутоиммунное нарушение регуляции гемопоэза посредством экспансии активированных Т-клеточных клонов, повышенной секреции цитокинов, обладающих антипролиферативной и проапоптотической активностью, а также цитокинов, стимулирующих пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов, рассматривается как основной механизм развития АА [3], [4]. Нарушение регуляции иммунного ответа вызывает срыв толерантности к собственным антигенам, представленным на гемопоэтических стволовых клетках [5]. Дефектность самих стволовых клеток проявляется в геномной нестабильности, утратой участков хромосом, истощением теломерных участков ДНК, появлением соматических мутаций и хромосомных аномалий [6], [7]. В патогенезе АА могут играть роль и другие механизмы развития костномозговой недостаточности, например связанные с нарушениями микроокружения — стромы костного мозга [8]. Участие в патогенезе нескольких механизмов развития заболевания предопределяет в ряде случаев недостаточную эффективность ИСТ. У 20–30 % больных АА на терапию АТГ и ЦсА ответ не достигается или достигается поздно [2], [9]. Первые результаты применения агонистов рецепторов тромбопоэтина (ТПО), в частности элтромбопага, в протоколах лечения больных АА, у которых не был получен ответ на предшествующую ИСТ, были опубликованы в 2012–2014 гг. [10], [11]. Элтромбопаг — это небелковая молекула, взаимодействующая с трансмембранным регионом рецепторов ТПО и активирующая c-mpl рецепторы на гемопоэтических клетках даже в присутствии интерферона-γ, не конкурируя с эндогенным ТПО [12], [13]. Было показано, что терапия элтромбопагом может сопровождаться моно-, би-, трехлинейным гематологическим ответом у 40–60 % больных АА, рефрактерных к ИСТ [14], [15].

Цель настоящей работы — изучить эффективность использования элтромбопага в программах лечения больных АА при рефрактерности к ранее проводимой ИСТ.

В исследование включено 20 больных АА, рефрактерных к ранее проведенной ИСТ (рАА), находившихся на стационарном, амбулаторном лечении и наблюдении в ФГБУ «НМИЦ гематологии» в 2015–2020 гг. Обследование, диагностика и выбор тактики лечения проводили по протоколам программного лечения больных АА [16] и клиническим рекомендациям по диагностики и лечению АА [1]. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Медиана возраста составила 29 (21–73) лет. Согласно критериям, определяющим тяжесть течения АА [1], нетяжелая АА (НАА) была диагностирована у 3 больных (у 2 — рецидив АА), тяжелая АА (ТАА) — у 14 больных (у 5 — рецидив АА) и сверхтяжелая АА (СТАА) — у 3 больных.

Комбинированную ИСТ больных АА проводили по протоколу, включавшему лошадиный АТГ и ЦсА. Восстановление гематологических показателей расценивали как общий ответ на лечение, который стратифицировали как клинико-гематологическое улучшение, частичную и полную ремиссию (табл. 2). Рецидив АА устанавливали при развитии трехростковой цитопении, не соответствующей критериям гематологического ответа, и возобновлении трансфузионной зависимости. Рефрактерную АА диагностировали в случае отсутствия эффекта (сохранение трансфузионной зависимости) от проводимой комбинированной ИСТ через 6 месяцев от начала лечения или после второго курса АТГ. Все больные до начала терапии элтромбопагом получали ИСТ: 1 курс АТГ +/–ЦсА — 10 больных, 2 курса АТГ + ЦсА — 6 больных и 3 курса АТГ + ЦсА — 2 больных, монотерапию ЦсА проводили 2 больным с рецидивом АА. У 13 из 20 больных не получен ответ на лечение 1–3 курсами ИСТ, у 7 из 20 больных произошло развитие рецидива АА. Согласно протоколу комбинированной ИСТ, больные получали лошадиный АТГ в дозе 20 мг/кг/сут. в течение 5 суток и длительную терапию ЦсА в дозе 5–10 мг/кг/сут. [16]. Медиана времени от начала ИСТ до включения в программу лечения элтромбопага составила 10 (2–84) мес. Препарат назначали в дозе 150 мг/сут. При развитии токсических осложнений дозу уменьшали до 100 мг/сут. Результаты лечения оценивались каждые 3 и 6 мес. по критериям, представленным в таблице 2. Событийный анализ включал так же развитие клональной клональной эволюции — трансформацию в гемолитическую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), появление аберрантных цитогенетических клонов.

Клон ПНГ на момент включения элтромбопага в программу лечения обнаружен у 13 (65 %) из 20 больных. Определение ПНГ-клона проводили методом высокочувствительной проточной цитометрии на цитометре BD FACSCanto II (BD Biosciences, США). Медиана размера ПНГ-клона по гранулоцитам составила 0,62 (0,11–28) %. Всем больным выполняли цитогенетическое исследование клеток костного мозга стандартным методом и методом флуоресцентной in situ гибридизации (fluorescence in situ hybridization, FISH). Цитогенетические аномалии не были выявлены ни у одного из 20 больных до начала лечения элтромбопагом.

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводился с использованием метода описательной статистики. Данные представлены в виде медианы, максимальных и минимальных значений.

Элтромбопаг был включен в программу лечения 20 больных рАА (табл. 3). Согласно нумерации в таблице 3 больные далее по тексту будут обозначаться по порядковому номеру (от № 1 до № 20). После включения элтромбопага в программу лечения ответ достигнут у 11 (55 %) из 20 больных: у 2 больных развилось гематологическое улучшение, у 6 больных — частичная ремиссия, у 3 больных — полная ремиссия. У 2 (10 %) из 20 больных (№ 7 и № 12) был зафиксирован ответ только по гранулоцитам через 2 и 4 мес. от начала терапии. У больного № 7 с СТАА элтромбопаг был назначен через 3 мес. после 1-го курса АТГ на фоне тяжелых инфекционных осложнений (инвазивный аспергиллез легких, сепсис, вызванный Staphylococcus hemolyticus) и сохраняющейся глубокой гранулоцитопенией (0,17 × 109 /л). Через 2 мес. приема элтромбопага без ЦсА наблюдали увеличение количества гранулоцитов до 0,92 × 109 /л. Через 6 мес., после лечения инфекционных осложнений, была возобновлена ИСТ ЦсА, и проведен повторный курс АТГ. Клинико-гематологическое улучшение у него достигнуто через 12 мес. от начала терапии, частичная и полная ремиссии — через 18 и 29 мес. соответственно. Длительность терапии элтромбопагом составила 21 мес. Таким образом, у больного № 7 ремиссия была достигнута после проведения второго курса АТГ + ЦсА в сочетании с продолжающимся приемом элтромбопага. В настоящее время у больного сохраняется полная ремиссия. Время сохранения ответа после отмены элтромбопага составляет 28 мес. У больной № 12 терапия элтромбопагом в сочетании с ЦсА была назначена при рецидиве АА. Повышение количества нейтрофилов с 0,5 × 109 /л до 1,15 × 109 /л было получено через 4 мес. Однако сохранялась зависимость от трансфузий компонентов крови (эритроцитной взвеси, концентратов тромбоцитов). Поэтому больной через 5 мес. от начала лечения (элтромбопаг + ЦсА) было проведено лечение АТГ. Клинико-гематологическое улучшение было достигнуто через 2 мес. после лечения АТГ (через 7 мес. от начала приема элтромбопага) и сохраняется в течение 2 мес. на фоне продолжающейся терапии элтромбопагом и ЦсА.

Медиана времени развития клинико-гематологического улучшения составила 2 (1–11) мес., частичной ремиссии — 11 (2–48) мес., полной ремиссии — 10 (4– 13) мес. У 2 больных клинико-гематологическое улучшение сохраняется без дальнейшей положительной динамики, в течение 22 и 25 мес. на фоне продолжающегося приема элтромбопага.

Медиана продолжительности лечения элтромбопагом составила 11 (1–48) мес. (медиана продолжительности общего ответа — 35 (4–56) мес.). Элтромбопаг был отменен у 7 больных, достигших ремиссии (медиана времени сохранения ответа — 34 (12–49) мес.).

Потеря клинико-гематологическогоулучшениячерез 49 мес. после отмены препарата и развитие рецидива, рефрактерного к ИСТ, в сочетании с возобновленным приемом элтромбопага, произошли у больной № 16 (табл. 3). У 2 больных имела место частичная потеря клинико-гематологического улучшения. У больной № 17 после уменьшения дозы элтромбопага до 50 мг/сут. и отмены ЦсА отмечалось развитие умеренной анемии (концентрация гемоглобина — 80–90 г/л) и уменьшение количества тромбоцитов до 25–30 × 109 /л, при этом не было трансфузионной зависимости. Увеличение дозы элтромбопага до 100–150 мг/сут. и возобновление терапии ЦсА привели к восстановлению гематологических показателей и развитию частичной ремиссии. У больного № 18 терапию элтромбопагом проводили без ЦсА в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями (абсцесс перианальной области). В результате было достигнуто гематологическое улучшение, купирование инфекционных осложнений и развитие независимости от трансфузий компонентов крови (табл. 3). Однако через 6 мес. появилась необходимость трансфузий донорских тромбоцитов, констатирован рецидив АА. Добавление к терапии ЦсА привело к улучшению гематологических показателей и развитию частичной ремиссии.

Таким образом у 7 (64 %) из 11 больных общий ответ был получен в течение 3 мес. от начала лечения: у 5 больных — клинико-гематологическое улучшение, а у 2 — частичная ремиссия. Через 6 мес. от начала лечения ответили уже 9 (82 %) из 11 больных: у 5 больных отмечалось развитие клинико-гематологического улучшения, у 4 — частичной ремиссии и у 1 больного — полной ремиссии. Через 12 мес. от начала приема элтромбопага все 11 больных ответили на лечение: у 5 больных сохранялось или было достигнуто клинико-гематологическое улучшение, у 4 больных — частичная ремиссия и у 2 больных — полная ремиссия (рис. 1). Дальнейшая положительная динамика гематологических показателей отмечалась у 3 больных: у 2 больных развитие частичной ремиссии через 28 и 48 мес. соответственно, и у 1 больного — полной ремиссии через 13 мес. Медиана времени наблюдения за больными составила 37 (6–70) мес.

Токсические осложнения во время приема элтромбопага отмечены у 9 больных: гипербилирубинемия-у 5, повышение активности трансаминаз — у 2, диспепсия (рвота, тошнота) — у 2 больных (табл. 3).

Включение элтромбопага в программу лечения больных, рефрактерных к ранее проводимой ИСТ, оказалось неэффективным у 7 (35 %) из 20 больных. Ответ на лечение не был получен у 4 больных рАА (больные № 3, № 8, № 14, № 20) и у 3 больных с рефрактерным к возобновленной ИСТ рецидивом АА (№ 2, № 15, № 19). Медиана продолжительности курса лечения составила 8 (1–20) мес. (табл. 3). У больной № 3 препарат был отменен через 1 мес. от начала лечения в связи с обнаружением при цитогенетическом исследовании костного мозга моносомии 7-й хромосомы. Через 11 мес. больной была выполнена трансплантация HLA идентичных гемопоэтических стволовых клеток от неродственного донора, в настоящее время у нее сохраняется полная ремиссия без хромосомных аберраций. У двух больных (№ 2, № 14), у которых не был получен ответ на лечение, продолжается терапия ЦсА. В результате прогрессии заболевания и развития инфекционных осложнений умерли 5 больных (№ 8, № 15, № 16, № 19, № 20).

Оценка в процессе лечения клона ПНГ как маркера клональной эволюции проведена у 18 из 20 включенных в исследование больных. Сопоставляли значения ПНГ-клона, определенного по гранулоцитам, у больных рАА в процессе лечения элтромбопагом. ПНГ-клон был обнаружен до начала терапии у 13 (65 %) из 20 больных, через 6–12 мес. от начала терапии — у 10 (56 %) из 18 больных. Медиана размера ПНГ-клона составляла до терапии элтромбопагом 0,62 (0,11–28,0) %, при этом минорный клон (< 1 %) выявляли у 8 (62 %) из 13, ПНГ-клон > 1 % и < 10 % — у 3 из 13 больных и только у 2 из 13 больных размер ПНГклона был более 10 % (соответственно, 17 и 28 %). Через 6–12 мес. от начала терапии медиана размера ПНГ-клона составила 0,25 (0,10–17,0) %, минорный клон — у 8 (80 %) из 10 больных. У одной больной размер ПНГ-клона уменьшился с 28 до 10 %, у другого больного, рефрактерного к терапии элтромбопагом, при повторном исследовании через 5 мес. после отмены препарата размер ПНГ-клона увеличился с 3 до 17 %. Клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза у больных с ПНГ-клоном не отмечалось ни до начала, ни при приеме, ни после окончания приема элтромбопага. При оценке ответа на лечение включенных в исследование больных, в зависимости от выявленного ПНГ-клона, получены следующие результаты. Среди больных рАА с выявленным на момент включения в исследование ПНГ-клоном общий ответ на терапию получен у 8 (62 %) из 13 больных (медиана размера ПНГ-клона — 0,43 (5,0–0,11) %), неэффективной терапия оказалась у 5 (38 %) из 13 больных с клоном ПНГ (медиана размера ПНГ-клона — 3,0 (0,2– 28,0) %). Среди больных рАА без ПНГ-клона (7 (35 %) из 20 больных) ответ был получен у 3 из 7 больных. При динамическом контроле 18 из 20 больных, включенных в исследование, не было отмечено появления или увеличения размеров ПНГ-клона ни у одного больного с ответом на терапию элтромбопагом.

Цитогенетические нарушения были обнаружены у 2 (10 %) из 20 больных, получавших терапию элтромбопагом. У одного больного через 1 мес. от начала лечения была выявлена моносомия хромосомы 7 (45,ХХ, -7[2]/46,x,?-x, +mar?der(X)[3]/46,XX[35]), у второго — через 37 мес. был обнаружен клон с дериватом хромосомы 16 от транслокации t(1;16) (частичная трисомия по длинному плечу хромосомы 1) и субклон с комплексными нарушениями кариотипа (3 аберрации): дериватом хромосомы 16 от транслокации (1;16), трисомией по хромосоме 8 (46,ХY, der(16)t(1;16)(q12;q24) [4]/47,idem+8[2]/46,XY[24]). Морфологических признаков миелодисплазии не отмечено ни в одном случае. После отмены препарата первой больной была проведена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от неродственного полностью совместимого донора. У больной сохраняется полная ремиссия с нормальным кариотипом. Второму больному в настоящее время продолжается поиск неродственного донора.

Элтромбопаг назначался в дозе 150 мг/сут. Прием препарата не сопровождался значительной токсичностью. Но отмечались проявления гепатотоксичности у 7 больных (повышения активности печеночных ферментов, билирубинемия), диспепсия у 2 больных. Временная коррекция дозы (100–150 мг/сут.) позволила продолжить терапию элтромбопагом.

Результаты исследований эффективности элтромбопага в программах лечения больных АА, рефрактерных к ранее проводимой ИСТ, опубликованные за последние 5–6 лет, свидетельствуют о возможности получения стабильного положительного ответа у 40–60 % больных [17],[18],[19]. Однако не все вопросы, связанные с использованием элтромбопага при АА, решены. Обсуждаются необходимость продолжительного приема элтромбопага для получения стабильного ответа, эффективность повторных курсов, оптимальные дозы препарата, в частности при нетяжелых АА, возможные механизмы клональной эволюции и появления хромосомных аберраций в процессе лечения агонистами ТПО рецепторов [20], [21]. Продолжаются клинические исследования эффективности элтромбопага в программах ИСТ первой линии при ТАА и НАА [17], [22].

В данной работе включение в программу лечения больных рАА элтромбопага на разных этапах течения и лечения болезни оказалось эффективным у 55 % (11 из 20) больных. У 7 из 11 больных ответ был получен уже через 3 мес. от начала лечения, но только у 2 из 7 больных была достигнута частичная ремиссия. У всех 11 больных ответ был зарегистрирован в течение 12 мес. от начала лечения, при этом уже у 6 из них была достигнута ремиссия. Однако возможны и более поздние ответы с достижением частичной и даже полной ремиссии при продолжительности лечения элтромбопагом более 12 мес. (рис. 1). Сочетание элтромбопага с ЦсА оказалось эффективным и позволило добиться продолжительного ответа на лечение. В случаях ТАА и СТАА, протекавших с тяжелыми инфекционными осложнениями, монотерапия элтромбопагом сопровождалась развитием ответа по гранулоцитарному ростку, способствовавшего преодолению инфекционных осложнений и продолжению ИСТ. При отсутствии ответа на включение элтромбопага в программу лечения больных рАА в течение 3–6 мес. необходимо принятие решения о проведении повторных курсов АТГ и/или продолжение поиска неродственного донора для проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Получение стойкого общего ответа с последующим достижением ремиссии делает возможным отмену препарата. У 7 из 11 больных, у которых был получен ответ на терапию, элтромбопаг был отменен, однако в течение длительного времени ответ на терапию сохранялся: медиана времени сохранения ответа — 34 (12–49) мес. В настоящем исследовании только у одной больной через 49 мес. после отмены препарата развился рефрактерный рецидив АА. Уменьшение суточной дозы, перерывы в приеме элтромбопага и ЦсА у другой больной послужили причиной частичной потери ответа. Восстановление алгоритма лечения сопровождалось повторным достижением ремиссии.

В связи с появлением современных молекулярных технологий внимание исследователей направлено на изучение проблемы клональной эволюции при АА. В первую очередь, это касается ПНГ, миелодиспластического синдрома (МДС) и острых миелоидных лейкозов (ОМЛ). Клональные осложнения могут обнаруживаться у 15–20 % больных АА в течение 5–12 лет [6], [23]. Часто у больных АА выявляется ПНГ-клон. Но только в 17–19 % случаев АА, протекающей с ПНГклоном, в дальнейшем развивается гемолитическая ПНГ. Наличие небольшого ПНГ-клона рассматривается как фактор хорошего ответа на ИСТ у больных АА [24]. В настоящей работе в процессе лечения элтромбопагом у больных рАА определялась динамика ПНГ-клона. Не было отмечено увеличения размеров ПНГ-клона: у большинства больных при исследовании в динамике размеры ПНГ-клона оставались в пределах 1,0 % без клинических и биохимических проявлений внутрисосудистого гемолиза. Только у одного больного через 5 мес. после окончания неэффективного курса терапии элтромбопагом было обнаружено увеличение размера ПНГ-клона с 3,0 до 17 %. У больного сохраняется трехростковая цитопения, зависимость от трансфузий донорских тромбоцитов без симптомов, характерных для ПНГ.

В работах, посвященных изучению эффективности элтромбопага у больных рАА, отмечается возможность появления хромосомных аберраций в процессе лечения [17]. T. Winkler и соавт. [14] обнаружили нарушения кариотипа у 18 % больных рАА, включая аномалию хромосомы 7. В большинстве случаев цитогенетические изменения выявлялись в течение первых 6 мес. приема элтромбопага. Предполагается, что элтромбопаг может способствовать активации уже присутствующих клонов с аберрантным кариотипом. Однако ответа на вопрос: «Может ли элтромбопаг повышать риск клональной прогрессии и трансформации в МДС или ОМЛ у больных АА?» пока еще нет. В настоящей работе у всех больных до начала и в процессе лечения проводилось исследование кариотипа. Аберрантный кариотип был обнаружен у 2 больных рАА, получавших элтромбопаг. У одной больной моносомия хромосомы 7 была выявлена через 1 мес. от начала лечения, у другого больного через 37 мес. был выявлен клон с дериватом хромосомы 16 от транслокации t(1;16) (частичная трисомия по длинному плечу хромосомы 1) и субклон с комплексными нарушениями кариотипа (3 аберрации) без признаков миелодисплазии в костном мозге. Трудно ответить на вопрос, связаны ли эти изменения с терапией элтромбопагом. Но, несомненно, при появлении цитогенетических аберраций необходима смена тактики лечения: отмена элтромбопага и решение вопроса о возможности проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от аллогенного донора.

Таким образом, включение агониста ТПО рецепторов элтромбопага в программу лечения больных рАА позволяет у большинства больных, у которых ранее не был достигнут ответ на ИСТ, получить общий ответ и достичь ремиссии заболевания. Эффективность элтромбопага во многом определяется соблюдением алгоритма лечения, оптимальной продолжительностью курса и используемой дозой препарата. Сохраняется необходимость длительного наблюдения за больным и проведения контрольных морфологических и цитогенетических исследований.