Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (ПМЛ) является одной из наиболее частых лимфоидных опухолей средостения среди больных в возрасте от 20 до 40 лет. ПМЛ является химиочувствительной опухолью. Частота достижения полного ответа при применении современных программ химиотерапии (ХТ) достигает 85–90 % [1–6]. Однако в реальной клинической практике 15–20 % больных получают терапию второй линии в качестве консолидации или для лечения рецидива/прогрессии. Несмотря на высокую химиочувствительность, результаты лечения больных ПМЛ при развитии прогрессии/рецидива неудовлетворительны, а при сравнении с сопоставимой группой больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) — значимо хуже [7]. Даже при применении высокодозной ХТ с трансплантацией аутологичных/аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ауто/алло-ТГСК) менее чем у половины больных удалось достичь ремиссию [8][9]. Лечение ингибиторами иммунных контрольных точек, моноклональными антителами и Т-клетками с химерным антигенным рецептором (Chimeric Antigen Receptor T-cells, CAR-T) больных с рефрактерным/рецидивным течением ПМЛ показало низкую эффективность и требует дальнейшей оценки [10–13]. Рецидив с поражением центральной нервной системы (ЦНС) развивается редко, в 3–6 % случаев, но представляет наиболее сложную терапевтическую проблему, поскольку большинство больных умирает в течение года [14, 15]. Учитывая низкую эффективность противорецидивной терапии, достижение полной ремиссии (ПР) в первой линии лечения является принципиально важной задачей. Попытки улучшить результаты лечения с помощью интенсивных программ ХТ, лучевой терапии или высокодозной консолидации с ауто-ТГСК сопряжены с высокой токсичностью и повышением риска развития отдаленных кардиопульмональных осложнений и вторых опухолей [16–18].

Опыта применения таргетных препаратов в первой линии терапии ПМЛ в настоящее время нет [19]. Однако известно, что одним из ведущих механизмов в патогенезе ПМЛ является активация сигнального пути NF-kB. Высокая экспрессия транскрипционного фактора MUM1 при ПМЛ дает основание для включения в терапию леналидомида [20][21].

В связи с редкостью заболевания оценка эффективности различных программ терапии основывается на ретроспективных данных и исторической разнице в методах оценки ПР. Большинство факторов, традиционно используемых для определения прогноза, не применимы при ПМЛ в силу возрастных характеристик и локальности поражения [22]. Значительные успехи в исследовании биологических механизмов развития ПМЛ пока не привели к выделению значимых молекулярно-генетических факторов как основания для стратификации терапии. Аномалии генов TP53 и c-MYC, как и при других лимфомах, приводят к развитию химиорезистентности, однако являются редким событием при ПМЛ [23][24].

Редкая встречаемость и отсутствие надежных методов оценки полноты ремиссии затрудняют разработку риск-адаптированных программ лечения. Внедрение в клиническую практику позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), позволило значительно улучшить визуализацию очагов опухолевого поражения. Показано, что негативное прогностическое значение ПЭТ-КТ при ПМЛ составляет 98 % [25]. Однако в группе больных с ПЭТ-КТ-позитивным остаточным образованием количество ложнопозитивных случаев составляет 80 % [26], что приводит к необоснованному проведению консолидирующей терапии. Результаты исследований, касающихся значений промежуточной ПЭТ-КТ для определения прогноза, противоречивы и требуют дополнительной оценки [27][28].

В последние годы показана возможность исследования свободно циркулирующей опухолевой ДНК (соДНК) плазмы крови для оценки минимальной остаточной болезни (МОБ) и прогнозирования резистентности/рецидива при лимфоидных опухолях [29–32]. Показано, что анализ соДНК при ДВККЛ позволяет идентифицировать больных с высоким риском развития рецидива задолго до клинических проявлений [33]. Данных о применении этого метода для оценки полноты ремиссии при лечении ПМЛ нет.

До настоящего времени проблемы выбора наиболее рациональной программы лечения ПМЛ, использования ПЭТ-КТ и соДНК в качестве инструментов для оценки результатов терапии остаются нерешенными. Представляется перспективным применение принципа максимальной интенсификации в начале терапии и подбор наиболее рационального таргетного препарата.

Целью настоящей работы было оценить эффективность применения двух пилотных проспективных протоколов лечения — «ПМЛ-16» и «ПМЛ-19», а также возможность использования анализа соДНК для оценки МОБ у больных ПМЛ.

В период с января 2016 г. по декабрь 2021 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в исследование были включены 18 больных, которые получали лечение по протоколу «ПМЛ-16», и 16 больных — по протоколу «ПМЛ-19» в возрасте старше 18 лет с впервые установленным диагнозом ПМЛ. Все больные подписали информированное согласие перед проведением ХТ. Протокол лечения «ПМЛ-16» включал 6 курсов ХТ: фазу индукции ремиссии, в ходе которой больные получали 2 блока А и В «R-mNHL-BFM-90», и фазу консолидации, состоящую из 4 курсов «R-EPOCH». С июня 2019 г. стали применять протокол «ПМЛ-19»: в программу лечения был включен леналидомид в дозе 25 мг ежедневно с 1-го по 10-й день каждого цикла, а количество консолидирующих курсов «R-EPOCH» сокращено до 2 (рис. 1).

Перед первым курсом ХТ всем 34 больным проводили предфазу (дексаметазон, циклофосфамид). Программу химиотерапии и сопроводительную терапию проводили согласно протоколам, принятым в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России [34].

Большинство больных поступили с клиническими проявлениями синдрома сдавления верхней полой вены, тромбоза подключичных, яремных, брахиоцефальных вен. Тяжесть состояния больных требовала срочного начала ХТ, массивной инфузионной нагрузки. Из-за невозможности катетеризировать верхнюю полую вену у 12 больных использовали бедренный сосудистый доступ.

Диагноз ПМЛ устанавливали на основании результатов гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований в соответствии с критериями ВОЗ 2017 г. [35]. Проводили дифференциальную диагностику с ДВККЛ, В-клеточной лимфомой, неклассифицируемой (медиастинальной лимфомой «серой зоны»). ИГХ-исследование проводили с использованием в различном сочетании антител к CD20, CD23, CD10, CD30, CD15, BCL2, BCL6, MUM1, PAX5, OCT2, IgM, Ki-67. У 94 % больных диагностическая биопсия опухоли и ИГХ-исследования были выполнены в других стационарах. Все гистологические и иммуногистохимические препараты были пересмотрены в патологоанатомическом отделении ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России; у 5 больных потребовалось проведение повторной биопсии в связи с недостаточным объемом и/или плохим качеством биопсийного материала.

Перед началом ХТ больным проводили обследование в соответствии с принятым в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России протоколом [34]. Обязательными перед началом терапии являлись: проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга; ПЭТ-КТ; определение В-клеточной клональности в опухолевом образце, периферической крови и костном мозге; при наличии материала — проведение флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH) на срезах парафиновых блоков или клеточной суспензии опухолевых биоптатов для детекции транслокаций с вовлечением локусов генов с-Myc/8q24, BCL2/18q21, BCL6/3q27 и делеции локуса гена TP53/17 р13. При наличии клеточной суспензии опухоли проводили стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ).

17 больным было выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене ТР53 методом секвенирования нового поколения (Next-Generation Sequencing, NGS) согласно протоколу S. Pavlova и соавт. [36]. Вероятную патогенность полученных вариантов анализировали с помощью онлайн-баз данных IARC [37] и SESHAT [38].

Оценку токсичности проводили по шкале токсичности NCIC — CTC (National Cancer Institute — Common Toxicity Criteria) [39].

Для оценки эффективности терапии всем больным планировали проводить ПЭТ-КТ-исследование исходно (ПЭТ-КТ-1), после окончания фазы индукции (ПЭТ-КТ-2) и через 1 месяц от окончания ХТ (ПЭТ-КТ-3). Полностью оценка метаболической активности опухоли на этапах диагностики и лечения была проведена у 25 (73,5 %) из 34 больных. У остальных больных исследование не выполнили в связи с тяжестью состояния или высоким риском развития новой коронавирусной инфекции COVID-19. Больным, у которых результат ПЭТ-КТ-3 составлял D4–5, выполняли контрольное исследование через месяц (ПЭТ-КТ-4). Остальным больным после окончания лечения контроль ПЭТ-КТ проводили через 3, 6 и 12 мес. Оценка результатов терапии по данным ПЭТ-КТ проводилась в соответствии с рекомендациями Международной рабочей группы по критериям ответа 2014 г. [40].

Для оценки МОБ использовали В-клеточную клональность, которую определяли по наличию клональных перестроек генов тяжелой и легких каппа/лямбда цепей иммуноглобулинов согласно протоколу BIOMED-2. В-клеточную клональность оценивали в опухолевом материале (биоптат или срезы с парафинового блока), периферической крови, костном мозге, свободно циркулирующей ДНК плазмы крови (сцДНК) до начала терапии и на этапах терапии. Плазму получали из цельной крови, набранной в пробирки с ЭДТА, методом центрифугирования. Выделение сцДНК проводили коммерческим набором (Quagen, Германия) из плазмы крови. Концентрацию сцДНК определяли на флуориметре «Qubit» и амплификацией с контрольным геном бета-глобина. Наличие в плазме клонального продукта, совпадающего с выявленным в опухолевом образце, расценивалось как наличие соДНК.

Статистический анализ. Статистический анализ проведен с использованием методов описательной статистики и анализа выживаемости по методу Каплана — Мейера. Для бессобытийной выживаемости (БСВ) событием являлось развитие рецидива, прогрессии или смерти от любой причины, время отсчитывали от начала ХТ; для безрецидивной выживаемости время отсчитывали от достижения ремиссии. Для расчетов использовали статистическую программу StatView 4.1.

Характеристика больных ПМЛ. В исследование включены 34 больных (10 мужчин, 24 женщины). Клинико-лабораторные характеристики больных, получавших терапию по протоколам «ПМЛ-16» и «ПМЛ-19», представлены в таблице 1. Медиана возраста составила 33 года (от 19 до 55 лет) в группе «ПМЛ-16» и 32 года (от 18 до 50 лет) — в группе «ПМЛ-19». У большинства больных были клинико-лабораторные признаки опухолевой интоксикации: В-симптомы, повышение активности сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ), концентрации ß2-микроглобулина. Стадию IV по шкале Ann Arbor [41] определили у 9 (26 %) больных. В соответствии с международным прогностическим индексом (МПИ) [42], к группе низкого и промежуточно низкого риска был отнесен 21 (62 %) больной, к группе промежуточно высокого и высокого — 13 (38 %) больных. У 16 (47 %) больных соматический статус по шкале ECOG [43] соответствовал > 2 баллам. По результатам инструментального обследования (ПЭТ-КТ, КТ), максимальный диаметр опухолевого образования > 10 см (bulky disease) выявили у 73,5 % больных; у большинства определялось вовлечение экстранодальных органов по протяжению (легкие, перикард, плевра, мягкие ткани); у 5 (15 %) больных выявлены отдаленные очаги опухолевого поражения — почки, кишечник, желудок. Ни у одного больного по результатам исследования до начала лечения не было получено данных за поражение костного мозга и ЦНС.

При ИГХ-исследовании экспрессия CD30 и СD23 определялась в 93 и 86 % случаев соответственно; в 100 % опухолевые клетки были негативны к CD15, CD10 и sIg; экспрессия MUM1 выявлялась в 89 %; в 3 из 7 случаев отмечалась гиперэкспрессия MYC; в 84 % случаев индекс пролиферативной активности Ki67 превышал 80 % (табл. 1).

СЦИ было выполнено 4 больным: в 1 случае был выявлен комплексный кариотип с аномалиями 6, 8, 9, 14 и Х хромосом. FISH-исследование было проведено 15 больным: у 1 (6,6 %) больной была выявлена транслокация с вовлечением локуса гена MYC/8q24; у 11 (73 %) — множественные несбалансированные хромосомные аномалии (трисомия, дупликация, амплификация) в локусах генов MYC/8q24, BCL2/18q21, BCL6/3q27. Структурные аномалии 17-й хромосомы в локусе гена ТР53 не были выявлены ни в одном случае.

У 1 (5,9 %) из 17 больных обнаружены две мутации в 8-м экзоне гена TP53. Первая мутация c.G856A, p.E286K, аллельная нагрузка — 36 %. Согласно актуальным базам данных [37][38], существуют доказательства для классификации этого варианта как патогенного. Вторая — с.G915A, p.K305K, аллельная нагрузка составила 32 %. Данная мутация является синонимной, т. е. не приводит к замене аминокислоты. Согласно имеющимся данным [37, 38], нет доказательств для классификации этого варианта как патогенного или безвредного. При ПМЛ оценить клиническое значение мутаций в гене ТР53 особенно сложно, учитывая редкость выявления данного события и сложность трактовки результатов исследования на материале ДНК, полученной в большинстве случаев из парафиновых блоков. В данном случае были выявлены сразу 2 мутации, определить принадлежность которых к одному или к различным клонам с помощью NGS не представлялось возможным. Поэтому для больных с мутацией в гене ТР53 в протоколе лечения было предусмотрено выполнение алло-ТГСК только в случае рецидива/прогрессии.

Результаты лечения. Лечение закончено у всех 34 больных, включенных в протоколы «ПМЛ-16» и «ПМЛ-19». В настоящее время при среднем сроке наблюдения 36 мес. (от 10 до 77 мес.) все 34 (100 %) больных живы, у них сохраняется ремиссия ПМЛ (рис. 2).

В протокол «ПМЛ-16» было включено 18 больных. У всех больных закончили терапию; из них полностью программа (6 курсов) выполнена у 13 (72 %) больных. Еще 5 (27,7 %) больных получили от 2 до 5 курсов ХТ в связи с развитием инфекционных осложнений на фоне длительной цитопении после курсов «R-EPOCH». Из них до начала лечения 1 больной по месту жительства была выполнена резекция опухоли с тимомэктомией, 1 — пульмолобэктомия, 1 больная в течение месяца получала глюкокортикостероиды. Решение о прекращении лечения принимали на основании результатов ПЭТ-КТ. По окончании терапии у всех 18 больных была достигнута ПЭТ-КТ-негативная ремиссия независимо от количества курсов. При медиане наблюдения 48 мес. (от 20 до 77 мес.) все 18 больных живы, у них сохраняется ремиссия заболевания.

В протокол «ПМЛ-19» были включены 16 больных. Все больные получали леналидомид в дозе 25 мг/сут. с 1-го по 10-й день каждого курса. У 15 (94 %) больных программа выполнена полностью; 1 больному было проведено только 3 курса в связи с развитием длительной тромбоцитопении после курса «R-EPOCH». После окончания терапии у 9 (56 %) больных была достигнута ПЭТ-КТ-негативная ремиссия. У 7 (44 %) больных сохранялась высокая метаболическая активность (D4–5 баллов); у 6 из них в течение последующих 3–6 мес. отмечалось снижение до D3 без проведения консолидирующей терапии. При медиане наблюдения 19 мес. (от 10 до 31 мес.) 16 больных находятся в ремиссии заболевания. У 1 больной через 3 мес. от окончания лечения сохранялась D5. Предполагается, что высокая метаболическая активность остаточного образования может быть связана с перенесенной COVID-19 инфекцией через месяц после окончания лечения. В настоящее время больная находится под наблюдением.

В общей группе больных 3- и 5-летняя общая выживаемость, выживаемость без прогрессии и БСВ составили 100 % при медиане наблюдения 39 мес. (95% ДИ: 26–47) и диапазоне наблюдений от 10 до 77 мес.; безрецидивная выживаемость составила 100 % при медиане наблюдения 36 мес. (95% ДИ: 22–43) и диапазоне наблюдений от 8 до 73 мес.

Результаты лечения по данным ПЭТ-КТ. Полный анализ динамики метаболической активности опухоли на этапах диагностики и лечения был проведен у 25 из 34 больных: 14 (ПМЛ-16) и 11 (ПМЛ-19) (табл. 2). ПЭТ-КТ-1-исследование не было выполнено у 7 больных в связи с тяжестью состояния и необходимостью начать ХТ по жизненным показаниям; ПЭТ-КТ-2 — у 4 больных в связи с высоким риском инфицирования в период пандемии COVID-19. ПЭТ-КТ-3 и последующие контрольные исследования выполнены всем 34 больным, у которых закончили терапию.

В общей группе больных средний максимум стандартизированного уровня накопления (standardized uptake value, SUVmax) до начала терапии (ПЭТ-КТ-1) составил 23,2 (от 7,8 до 47,1); после фазы индукции (ПЭТ-КТ-2) — 3,8 (от 1,14 до 8,18); по окончании лечения (ПЭТ-КТ-3) — 2,3 (от 0,5 до 8,3). Снижение метаболической активности опухоли (ΔSUVmax) происходило в среднем на 81 % (от 65 до 97 %) после 2 индукционных курсов, и только на 31 % (от 3 до 75 %) — после окончания консолидации.

При сравнении результатов ПЭТ-КТ в зависимости от протокола лечения обращало внимание, что средние показатели SUVmax при лечении по программе «ПМЛ-19» оказались выше по сравнению с «ПМЛ-16» как после индукции ремиссии (4,3 против 3,4), так и после окончания лечения (3,0 против 1,7). Среди 14 больных, получивших терапию по протоколу «ПМЛ-16», по окончанию индукции ремиссии полный метаболический ответ (D1–3) был получен у 6 (42,8 %), частичный (D4) — у 8 (57,2 %); после окончания лечения у всех больных 14 (100 %) достигнута ПЭТ-КТ-негативная ремиссия. Из 11 больных, получивших лечение по протоколу «ПМЛ-19», после индукции ремиссии полный метаболический ответ (D1–3) получен у 2 (18,2 %); частичный (D4) — у 8 (72,8 %); у 1 (9 %) больной результат ПЭТ-КТ-2 соответствовал D5. После окончания лечения полный ответ (D1–3) получен у 7 (63,6 %), частичный (D4) — у 3 (27,4 %); у 1 (9 %) больной наблюдалась отрицательная динамика в виде увеличения SUVmax до 8,3 (D5) (табл. 3).

Итоговая оценка ПЭТ-КТ результатов лечения была проведена у всех 34 больных. У всех 18 (100 %) больных, получивших лечение по протоколу «ПМЛ-16», была достигнута ПЭТ-КТ-негативная ремиссия независимо от промежуточных результатов ПЭТ-КТ-2 и количества курсов ХТ. В группе больных, у которых была окончена терапия по протоколу «ПМЛ-19», у 9 (56 %) была достигнута ПЭТ-КТ-негативная ремиссия. У 7 (44 %) больных регистрировался позитивный (D4–5) результат ПЭТ-КТ; из них у 6 — через 3–6 мес. наблюдения метаболическая активность снизилась до физиологического уровня. Таким образом, ПЭТ-КТ-негативная ремиссия была достигнута у 15 (94 %). Одна больная находится под наблюдением, планируется контрольное ПЭТ-КТ-исследование.

Результаты лечения по данным исследования соДНК. Для оценки ремиссии исходно и на этапах терапии у части больных определяли соДНК. В соответствии с протоколом, исходно, на этапе диагностики, всем больным проводили исследование клональной реаранжировки генов Ig опухолевых биоптатов, периферической крови и костного мозга. Из 34 больных, включенных в протокол, доступные для анализа опухолевые образцы имелись у 26 больных; из них у 22 (85 %) больных выявлена клональная перестройка генов Ig. Ни у одного больного клональный продукт не определялся ни в крови, ни в костном мозге.

Исследование клональных реаранжировок генов тяжелых и легких цепей Ig соДНК плазмы крови на всех этапах терапии выполнено у 15 больных. У всех 15 (100 %) больных клональные продукты полностью совпадали с выявленными в образцах опухоли. У 10 больных в опухолевом материале и в соДНК до лечения выявлены клональные перестройки генов IgH, у 5 — реаранжировки генов IgK. После индукции ремиссии соДНК не определялась у 13 (87 %) больных, в том числе у больного с мутациями в гене TP53. После окончания терапии у всех 15 (100 %) больных соДНК плазмы полностью элиминировалась (табл. 4).

Сравнение результатов ПЭТ-КТ и соДНК. При сопоставлении результатов ПЭТ-КТ и соДНК оказалось, что после завершения лечения у 5 из 15 больных сохранялась ПЭТ-КТ-позитивность. У 4 из 5 больных при дальнейшем наблюдении результат ПЭТ-КТ стал негативным; 1 больная остается под наблюдением (рис. 2). Был проведен ретроспективный анализ клинико-лабораторных данных этих больных. У всех больных было массивное поражение лимфатических узлов средостения (bulky disease), все больные получали лечение по протоколу «ПМЛ-19». Ни по одному из других факторов не было разницы по сравнению с больными, у которых была достигнута ПЭТ-КТ-негативность.

В качестве примера приводим описание 2 клинических наблюдений, в которых отсутствие выявления соДНК в плазме, несмотря на позитивный результат ПЭТ-КТ, позволило прекратить ХТ и сделать выбор в пользу динамического наблюдения.

Первая больная поступила в клинику в тяжелом состоянии. У нее было массивное образование средостения размерами 247 × 160 × 214 мм, сдавливавшее верхнюю полую вену, что привело к обструкции верхнедолевого бронха и формированию ателектаза верхней доли правого легкого. Образование прорастало в паренхиму обоих легких, сдавливало пищевод; SUVmax — 28,81; MTV (метаболический объем опухоли) — 949 мм 3 (рис. 3) После завершения фазы индукции по протоколу «ПМЛ-19»было выполнено промежуточное ПЭТ-КТ-2 исследование. Несмотря на уменьшение размеров образования более чем на 50 %, метаболическая активность опухоли сохранялась высокой, составляя D5. Однако, учитывая, что соДНК перестала определяться, изменения расценены как положительная динамика, и лечение было продолжено. Результат ПЭТ-КТ после окончания терапии соответствовал D4; еще через 3 месяца — D2.

У второй больной исходно определялся опухолевый конгломерат размерами 155 × 84 × 149 мм с вовлечением верхней доли левого легкого, мягких тканей передней грудной стенки, перикарда, SUVmax — 20,7; выявлялись очаги гиперметаболизма в селезенке, стенках слепой кишки (рис. 4). После 2 курсов ХТ отмечено уменьшение размеров образования и SUVmax до 6,75 (D4) и полное исчезновение очагов гиперметаболизма в органах ниже диафрагмы. На этом этапе у больной сохранялась соДНК плазмы. Через месяц после окончания лечения (ПЭТ-КТ-3) при наличии полного метаболического ответа в образовании средостения (SUV — 1,75) была обнаружена отрицательная динамика в виде зоны патологической метаболической активности в ателектазе верхней доли левого легкого SUV — 8,3 (D5). Однако клональный продукт соДНК плазмы уже не определялся. Через 6 мес. наблюдения уровень SUVmax уменьшился до 4,1 (D3).

По результатам контрольной ПЭТ-КТ у обеих больных достигнут полный метаболический ответ, который сохраняется 23 и 15 мес.

Сравнительная оценка токсичности протоколов «ПМЛ-16» и «ПМЛ-19». Степень гематологической токсичности при проведении обоих протоколов оценивали в соответствии с критериями NCIC — CTC [39]. При лечении по протоколу «ПМЛ-16» гематологическая токсичность III–IV степени после блока А развилась у 18 (100 %) больных, средняя продолжительность — 9 дней (от 5 до 13 дней); после блока В — у 6 (33 %) больных, средняя продолжительность — 2 дня (от 0 до 5 дней); после курса «EPOCH» — у 8 (44 %) больных, средняя продолжительность — 12 дней (от 4 до 35 дней).

При лечении по протоколу «ПМЛ-19» гематологическая токсичность III–IV степени отмечена у 13 (87 %) больных после блока А, средняя продолжительность — 4 дня (от 1 до 6 дней); после блока В — у 3 (19 %) больных, средняя продолжительность — 2 дня (от 0 до 5 дней); после курса «EPOCH» — у 7 (46 %) больных, средняя продолжительность — 8 дней (от 4 до 25 дней).

При проведении индукции ремиссии по протоколу «ПМЛ-19» частота развития и средняя продолжительность лейкопении 4-й степени была меньше по сравнению с программой «ПМЛ-16» (после блока А — 87 % и 4 дня, против 100 % и 7 дней; после блока В — 19 % и 2 дня против 33 % и 2 дней, соответственно). Частота развития тромбоцитопении 3–4-й степени после индукционных курсов была одинаковой при применении обоих протоколов и составила 87 %, продолжительность — 6 дней. После курсов «R-EPOCH» частота глубокой тромбоцитопении была меньше, однако была больше продолжительность по сравнению с индукционными курсами (15 дней и 13 дней против 6 соответственно). Анемия 3–4-й степени чаще (33 %) развивалась после курсов «R-EPOCH» (табл. 5).

Инфекционные и токсические осложнения (мукозит — 50 %, энтеропатия — 30 %, пневмония — 26 %, эзофагит — 3 %, повышение сывороточной концентрации аминотрансфераз — 36 %) наблюдались преимущественно после блока А. Частота развития и тяжесть негематологических осложнений после блока В и «R-EPOCH» не различалась (табл. 6).

В целом, частота и спектр негематологических осложнений, развившихся при проведении терапии по протоколу «ПМЛ-19», не отличались от таковых при лечении по протоколу «ПМЛ-16». При проведении индукции ремиссии у 2 больных отмечалась кожная сыпь, обусловленная токсическим действием леналидомида, которая не потребовала медикаментозной коррекции и регрессировала самостоятельно после окончания приема препарата. Прием леналидомида при дальнейшем лечением не вызвал повторных кожных реакций.

ПМЛ является уникальной по своей биологии лимфомой. До 2008 г. в классификациях лимфоидных опухолей ПМЛ была представлена как подвариант ДВККЛ, однако ярко выраженные иммуноморфологические и молекулярно-генетические особенности заболевания стали основанием для выделения ее в отдельную нозологическую единицу [35][44]. Патологическая активация сигнального пути JAK/STAT и механизмов «ускользания» от иммунного контроля, схожий профиль экспрессии генов и мутационный статус лежат в основе современных представлений о происхождении ПМЛ и лимфомы Ходжкина из единой клетки-предшественницы — В-лимфоцита мозгового слоя тимуса [45][46]. В то же время ПМЛ относится к числу агрессивных неходжкинских лимфом. Подобно ДВККЛ из активированных лимфоцитов (АВС-ДВККЛ), маркерами принадлежности опухолевых клеток к В-лимфоцитам постгерминального этапа дифференцировки являются активация сигнального пути NF-kB и высокая ядерная экспрессия транскрипционного фактора MUM1/IRF4 (multiple myeloma 1/interferon regulatory factor 4) [20][21][47].

Общие принципы терапии ПМЛ остаются практически неизменными в течение более двух десятилетий, что отчасти обусловлено редкостью заболевания и отсутствием рандомизированных исследований. Как и при лимфоме Ходжкина, терапия больных ПМЛ определяется стандартами, которые, с учетом возраста, химиочувствительности опухоли и локальности поражения, нацелены на минимизацию токсичности системного цитостатического воздействия у большинства больных, и последующей консолидацией в случае необходимости. Такая тактика представляется оправданной, т. к. эффективность терапии при применении режимов «R-CHOP», «R-CHOЕP», «R-MACOP-В» с или без лучевой терапии высока: частота стойких ремиссий составляет 80–85 % [1–6]. Лучевая терапия опухолевого образования средостения долгое время рассматривалась как необходимый компонент лечения ПМЛ, ее получали 80–90 % больных.

В разное время пытались применить интенсивную терапию, основанную на педиатрическом протоколе лечения В-ОЛЛ («GMALL-ALL/NHL»), 5-летняя БСВ достигала 88–93 % [48–50]. Однако строгий анализ эффективности данной терапии провести невозможно, т. к. в зависимости от принятых в различных учреждениях протоколов больные получали от 6 до 8 курсов в разной комбинации (АВ/АВС/АС); курсовые дозы метотрексата варьировали от 1000 до 5000 мг/м 2, а суммарные дозы антрациклинов — от 150 до 300 мг/м 2. Кроме того, до внедрения ПЭТ-КТ части больным в качестве консолидации была проведена лучевая терапия или ауто-ТГСК, основываясь только на основании выбора врача. Из-за высокой токсичности программа не получила распространение в клинической практике.

В 2013 г. K. Dunleavy и соавт. [6] опубликовали результаты лечения больных ПМЛ по программе «R-DA-EPOCH»: 94 % ПР, 3-летняя БСВ — 93 %. Однако первые обнадеживающие результаты не получили подтверждения в реальной клинической практике. По данным нескольких многоцентровых ретроспективных исследований, применение программы «R-DA-EPOCH» не выявило значимого преимущества по сравнению с другими программами, а частота развития рецидивов с вовлечением ЦНС при применении программы «R-DA-EPOCH» достигала 4 % [51][52].

Таким образом, преимущества и недостатки различных видов индукционной терапии и консолидации являются предметом постоянных дебатов. Оценка эффективности различных программ терапии основывается преимущественно на ретроспективных данных и исторической разнице в методах оценки полноты ремиссии.

В ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России также была предпринята попытка проведения терапии по протоколу «R-DA-EPOCH». По результатам Я. К. Мангасаровой и соавт. [53], у 20 % больных потребовалось проведение ауто-ТГСК. У одной больной, которую не смогли включить в протокол в связи с беременностью, через 2 мес. после окончания терапии по программе DA-EPOCH развился рецидив с поражением ЦНС. Этой больной была проведена CAR-T-терапия [54][55].

Постепенное наращивание доз химиопрепаратов к концу терапии, по мнению сторонников программы R-DA-EPOCH, является главным преимуществом [56][57]. Начало терапии с курсов меньшей интенсивности у большинства больных ПМЛ позволяет снизить тяжесть специфических осложнений, связанных с наличием тромбозов в системе верхней полой вены, нарушением дренажной функции бронхиального дерева и развитием пневмонии, частым развитием синдрома распада опухоли. Кроме того, такой подход, по сути, является аналогом высокодозной консолидации. Однако, по данным различных авторов [6][51][58], в связи с нарастающей от курса к курсу миелотоксичностью не более 60 % больных получают четвертый уровень повышения доз, а начало лечения с менее интенсивных доз вносит вклад в формирование резистентности опухоли к ХТ, о чем свидетельствует наличие случаев прогрессии на фоне терапии.

Главная цель, которую ставили перед собой, приступая к новому протоколу лечения, — это максимальное повышение эффективности терапии первой линии. В этом протоколе принципиально изменили стратегию лечения ПМЛ, сделав акцент на достижении максимальной редукции опухоли в фазу индукции ремиссии как наиболее значимом факторе, определяющем успех в терапии агрессивных лимфом — программа «R-mNHL-BFM-90». Вторая цель — профилактика поражения ЦНС при рецидиве заболевания. Включение в программу метотрексата и леналидомида («ПМЛ-19») позволило нивелировать риск развития рецидива с вовлечением ЦНС. Третья цель — уменьшение токсичности ХТ. В качестве консолидации применили менее токсичную программу, основанную на длительном введении химиопрепаратов — курс «R-EPOCH» без эскалации доз.

Тяжесть состояния больных ПМЛ определялась локализацией опухоли. Особую сложность представляли больные, которым, несмотря на тяжесть состояния, с диагностической целью потребовалось проведение повторной биопсии опухоли. Благодаря сопроводительной терапии и обеспечению венозного доступа удалось избежать жизнеугрожающих осложнений даже у тех больных, которым ХТ была начата в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Программа «ПМЛ-16» не была выполнена полностью у 5 больных. В настоящее время все они живы, у них сохраняется ремиссия заболевания более 2 лет (от 28 до 46 мес.). Возможность излечения менее чем после 6 курсов ХТ стала основанием для создания нового протокола лечения («ПМЛ-19»), в котором количество курсов «R-EPOCH» было сокращено до двух.

Исходя из схожести биологических характеристик ПМЛ и лимфомы Ходжкина, обсуждалось включение в программу таргетных препаратов или ингибиторов контрольных точек. Однако, по сравнению с лимфомой Ходжкина, при наличии тех же мишеней (CD30, PD-L1, PD-L2, Jak2) опухолевые клетки ПМЛ оказались менее чувствительны к таким препаратам, как брентуксимаб ведотин, пембролизумаб, ниволумаб, руксолитиниб [10][12][59][60].

В результате полноэкзомного секвенирования показано, что в отличие от других типов лимфом, нарушение драйверных генов при ПМЛ осуществляется множеством различных механизмов, что затрудняет выделение ведущих факторов опухолевой прогрессии [61]. Прогностическое значение наиболее часто встречающихся аберраций генов CIITA, TNFAIP3, B2M, NFKBIE, PD-L1/PD-L2/JAK2, микросателлитной нестабильности сложно оценить из-за малочисленности анализируемых групп и разнообразия вариантов генетических поломок [62–65].

Однако в эксперименте на клеточных линиях была показана низкая эффективность ингибитора Jak2 и, наоборот, быстрая гибель опухолевых клеток в результате ингибирования киназного комплекса IkB, что дает основание предположить важную роль активации сигнального пути NF-kB в молекулярном патогенезе ПМЛ [59][66]. Наличие мутаций в генах BCL6, IKBA, REL, TNFAIP3 и NF-kB указывает на патогенетические сходства между ПМЛ и АВС-ДВККЛ [20][21][45][67]. Поэтому по аналогии с АВС-ДВККЛ в программу терапии был включен леналидомид [68]. Лечение АВС-ДВККЛ с факторами неблагоприятного прогноза программа R-mNHL-BFM-90 в комбинации с леналидомидом продемонстрировало высокую эффективность и приемлемую токсичность [69].

Протокол «ПМЛ-19» имеет преимущество в виде меньшей токсичности, поскольку при нем проводится только 4 курса. Однако, в отличие от протокола «ПМЛ-16», результаты ПЭТ-КТ-2 и ПЭТ-КТ-3 оказались хуже: полного метаболического ответа после индукции ремиссии достигли только 18 % больных, а по окончании терапии — 63 %, в то время как при использовании протокола «ПМЛ-16» эти показатели составили 43 и 100 % соответственно. Вероятно, этот эффект был обусловлен применением леналидомида. По данным литературы [70–72], развитие транзиторного усугубления клинических проявлений опухоли (tumor flare reaction, TFR) при монотерапии леналидомидом в течение первых недель лечения достигает 30–40 %, с развитием лихорадки, сыпи, лейкоцитоза, лимфаденопатии. В комбинации с интенсивной терапией эта реакция может протекать с минимальными клиническими симптомами в виде субфебрилитета и сыпи, которые наблюдались у больных. Описаний характерных ПЭТ-КТ-изменений, сопутствующих TFR, в литературе нет.

С широким внедрением в практику ПЭТ-КТ стало понятно, что достижение полного метаболического ответа является предиктором хорошего прогноза, а риск развития рецидива практически равен нулю. Иначе обстоят дела в группе больных с ПЭТ-КТ-позитивным остаточными опухолями. По данным М. Martelli и соавт. [73], у больных ПМЛ с D4–5 баллов 5-летняя выживаемость без прогрессирования оказалась значительно хуже и составила 68 % против 99 % при D1–3.

Однако только у части больных с D4–5 развивается рецидив. По данным разных авторов [25][26], у 30–35 % больных после терапии R-DA-EPOCH сохранялась повышенная метаболическая активность D4–5; из них только у 20–45 % развился рецидив. Части из этих больных выполняют повторную биопсию, часть наблюдают до появления картины уже развернутого рецидива, остальные в качестве консолидации получают лучевую терапию или высокодозную ХТ с ауто-ТГСК. Иными словами, около трети больных ПМЛ подвергаются неоправданному риску повторных инвазивных процедур, непосредственной или отдаленной токсичности лучевой терапии и ауто-ТГСК.

Изучение соДНК в различных биологических жидкостях приобретает в последние годы все больший интерес. Во множестве исследований показаны потенциальные возможности применения соДНК для определения молекулярно-генетических характеристик опухоли, прогнозировании рецидива и оценки полноты ремиссии [29]. На примере ДВККЛ показано, что достижение раннего молекулярного ответа, определяемого по отсутствию соДНК, является значимым прогностическим фактором: 2-летняя БСВ при этом составляет 83 %, в то время как при сохраняющейся соДНК — всего 50 % [74][75]. В настоящем исследовании для оценки динамики соДНК в качестве молекулярного маркера использовалось определение клональных перестроек генов тяжелой и легких каппа/лямбда цепей иммуноглобулинов. После индукции ремиссии только у 2 больных сохранялась соДНК. После окончания терапии вне зависимости от промежуточных и итоговых результатов ПЭТ-КТ соДНК не определялась ни у одного больного.

Таким образом, в настоящей работе представлен успешный опыт лечения 34 больных ПМЛ по протоколам «ПМЛ-16» и «ПМЛ-19». Кумуляция больных в рамках одного исследовательского центра позволила унифицировать подходы к диагностике, оценке результатов лечения и минимизировать риски невыполнения программы, связанные с различными подходами к сопроводительной терапии. Протоколы лечения демонстрируют преемственность и эволюцию терапевтических подходов в лечении редкой и во многом уникальной лимфоидной опухоли. Учитывая высокую химиочувствительность, целью любого исследовательского протокола в настоящее время должно быть достижение ремиссии у 100 % больных ПМЛ.

Анализ полученных результатов позволяет сделать несколько выводов: