Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является одним из наиболее эффективных методов лечения больных, страдающих злокачественными заболеваниями системы крови. Несостоятельность трансплантата, рецидивы основного заболевания, развитие реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и инфекционные осложнения остаются основными причинами неудач алло-ТГСК [1–3]. В настоящее время все больше внимания привлекают возможные стратегии предотвращения развития РТПХ и снижения риска инфекционных осложнений при сохранении противоопухолевого эффекта — реакции «трансплантат против лейкоза» (РТПЛ). С этих позиций перспективным представляется исследование натуральных киллеров (НК-клеток). НК-клетки являются одним из компонентов системы врожденного иммунитета и обладают способностью к цитотоксическому лизису и секреции цитокинов без предварительной презентации антигена [4]. Их функции регулируются различными типами рецепторов, активирующих или ингибирующих НК-зависимый цитолиз, которые экспрессируются на НК-клетках [5] (табл. 1). Среди них основную роль играет киллерный иммуноглобулин-подобный рецептор (Killer-cell Immunoglobulin-like Receptor, KIR), который опосредует толерантность к собственным клеткам, а также как противоопухолевый иммунный ответ, так и иммунный ответ, направленный против инфекционных агентов.

Гены KIR расположены на хромосоме 19q13.4 [6]. На основании структурных различий (количество внеклеточных иммуноглобулин-подобных доменов (D) и наличие длинного (L) или короткого (S) цитоплазматического хвоста) 16 генов KIR, включая два псевдогена (P), KIR2DP1 и KIR3DP1, разделены на четыре группы: KIR2DL1-5, KIR3DL1-3, KIR2DS1-5 и KIR3DS1. Шесть генов с короткими цитоплазматическими хвостами являются активирующими генами KIR (КIR2DS2, КIR2DS3,КIR2DS5, КIR3DS1, КIR2DS1, КIR2DS4), восемь генов с длинными цитоплазматическими хвостами — ингибирующие гены KIR (КIR2DL1, КIR2DL2, КIR2DL3, КIR2DL4, КIR2DL5A, КIR2DL5B, КIR3DL1, КIR3DL2) [7]. Пять ингибирующих и три активирующих KIR распознают специфические лиганды человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) (A, B или C) I класса. Ингибирующий KIR2DL1 распознает аллели HLA-C 2-й группы (аллели, имеющие лизин в аминокислотной позиции 80 альфа-домена тяжелой цепи HLA-C антигенов), KIR2DL2 и KIR2DL3 распознают аллели HLA-C 1-й группы, несущие аспарагин, KIR3DL1 распознает аллели HLA-Bw4, а KIR3DL2 распознает аллели HLA-A3/-A11. Активирующие KIR2DS1,KIR2DS2 и KIR2DS4, распознают HLA-C2, C1, A11 соответственно [8]. Лиганды остальных KIR остаются неизвестными.

В процессе эволюции дупликация и делеция некоторых локусов привели к формированию двух основных групп KIR-гаплотипов, «А» и «В», в соответствии с активирующими генами на них. Гаплотип «A» имеет только один активирующий ген,KIR2DS4, тогда как гаплотип «B» содержит до пяти активирующих генов KIR, включая KIR2DS1, 2, 3, 5 и 3DS1. Таким образом, генотип A/A определяется как гомозиготный по гаплотипам A, а генотип B/x состоит по крайней мере из одного гаплотипа «B».

Структурная организация геномного региона KIR включает в себя центромерную (Cen) и теломерную (Tel) области, разделенные «структурными» генами KIR3DP1 и KIR2DL4 [7][9].

По гаплотипам «В» можно выделить 3 группы доноров: нейтральный («neutral») донор — т. е. донор, у которого полностью отсутствует B-мотивы или присутствует только один; лучший («better») донор — донор, у которого присутствует два или более B-мотива в теломерной и центромерной частях; наилучший («best») донор — донор с двумя B-мотивами и именно в центромерной части [9].

Поскольку гены KIR и гены лейкоцитарного антигена человека (HLA) расположены на разных хромосомах, возможно аутологичное несоответствие рецептора KIR и его лиганда [10]. Обычно НК-клетки приобретают толерантность к собственным клеткам и функциональную компетентность в процессе «обучения» и «лицензирования», в котором ингибирующие KIR могут подавляться собственными лигандами HLA и активироваться чужеродными HLA. Кроме того, сниженная реакция активации KIR в присутствии родственных им лигандов также предотвращает развитие аутореактивности [11]. Инфекционные агенты и/или опухолевые клетки могут недостаточно экспрессировать ингибирующие KIR-лиганды или экспрессировать активирующие лиганды, которые, в свою очередь, могут активировать НК-клетки [12].

НК-клетки могут играть решающую роль в предотвращении ранних рецидивов и инфекционных осложнений, так как восстанавливаются одними из первых после алло-ТГСК [13]. Они также обладают способностью устранять Т-клетки реципиента и антигенпрезентирующие клетки (АПК), тем самым предотвращая развитие несостоятельности трансплантата и РТПХ [14]. В попытке оптимизировать выбор донора для алло-ТГСК на основе KIR создано несколько моделей (рис. 1) [15]:

Кроме того, существует модель аллореактивности НК-клеток, основанная на том, что 2 рецептора (ингибирующий KIR2DL1 и активирующий KIR2DS1) имеют общую лиганд-специфичность и взаимодействуют с HLA-C антигенами, относящимися к группе С2 [18]. Показано, что НК-клетки доноров, гомозиготные по С1-лиганду и имеющие в своем генотипе KIR2DS1, активируются in vitro клетками B-лимфобластной клеточной линии, экспрессирующими на своей поверхности лиганд С2. Такая активация происходит, в частности, благодаря отсутствию распознавания лиганда С1 ингибирующими KIR2DL2/3. При этом, помимо присутствия KIR2DS1, гомозиготность донора по С1 лиганду является главным условием, поскольку при наличии у донора аллеля из группы С2, его НК-аллореактивность существенно снижается in vitro [20].

Проведено множество клинических исследований, в основу которых легли разные модели потенциальной НК-аллореактивности. Тем не менее результаты этих исследований весьма противоречивы. На настоящий момент остается ряд ключевых вопросов относительно биологии НК-клеток после алло-ТГСК.

Цель данного обзора — анализ биологических и функциональных свойств НК-клеток, их реконституции после алло-ТГСК и факторов, влияющих на этот процесс, а также механизмов аллореактивности НК-клеток у больных после алло-ТГСК.

НК-клетки происходят из гемопоэтических CD34+ стволовых клеток и клеток-предшественников в костном мозге, которые затем мигрируют в периферическую кровь [21]. На основании поверхностной экспрессии CD56 НК-клетки можно разделить на 2 основных подтипа: НК-клетки CD56bright и CD56dim. НК-клетки CD56bright существуют в основном в лимфатических узлах и миндалинах, тогда как НК-клетки CD56dim, более зрелая субпопуляция, доминируют в периферической крови [12][21]. НК-клетки CD56bright и CD56dim выполняют разные функции. Первая популяция быстро отвечает на интерлейкин-опосредованную стимуляцию пролиферацией и секрецией цитокинов, тогда как вторая популяция, клетки которой обогащены перфорином и гранзимами, демонстрирует более высокую цитолитическую способность и более низкую пролиферацию [4][22]. Нормальное количество НК-клеток в периферической крови восстанавливается примерно через 1 мес. после алло-ТГСК, однако требуется несколько месяцев, чтобы приобрести иммунофенотипические и функциональные характеристики, присущие НК-клеткам здоровых доноров. В первые 3 мес. после алло-ТГСК CD56bright клетки составляют 40–50 % от всех НК-клеток, тогда как у здоровых доноров таких клеток около 5–10 % [11][23]. В процессе созревания CD94/NKG2A является первым рецептором, который экспрессируется на незрелых NK-клетках. На ранних сроках после алло-ТГСК НК-клетки также экспрессируют более высокие уровни ингибирующего рецептора, NKG2A, примерно 90 %, тогда как у здоровых доноров экспрессия NKG2A составляет порядка 50 % [11][24]. Вместе с подавлением экспрессии CD56 НК-клетки усиливают экспрессию CD16, теряют NKG2A и приобретают KIR. Наконец, часть клеток CD56dim продолжает дифференцироваться и экспрессировать CD57 вместе с повышенной экспрессией KIR и характеризуется полным отсутствием пролиферативной способности [25]. Приобретение зрелого фенотипа занимает 3–6 мес., иногда дольше [11][23] (рис. 3). Точно так же полноценная функциональная активность НК-клеток не достигается и спустя 6 мес. после алло-ТГСК [11][26].

Толерантность НК-клеток к собственным тканям приобретается в ходе «обучения» и «лицензирования», при которых в процессе созревания НК-клетки ее ингибирующие КIR взаимодействуют с лигандами HLА 1-го класса, что исключает развитие аутореактивности. Напротив, при нарушении экспрессии HLА молекул 1-го класса, например на поврежденных вследствие инфекции клетках или клетках опухоли, сигналы активирующих КIR преобладают, и запускается механизм уничтожения этих клеток. Это свойство НК-клеток легло в основу гипотезы «отсутствия своего» [27].

После алло-ТГСК большинство НК-клеток экспрессируют донорский репертуар KIR, который значительно отличается от репертуара НК-клеток реципиента до алло-ТГСК [25]. Следовательно, НК-клетки, экспрессирующие донорские KIR, могут проявлять аллореактивные свойства у реципиентов. S. Rathmann и соавт. [28] выявили увеличение пула аллореактивных НК-клеток в периферической крови реципиентов, что дало возможность развиться РТПЛ на ранних сроках после алло-ТГСК. Одно из возможных объяснений этого наблюдения заключается в том, что трансфузия мегадоз донорских CD34+ клеток может создать временную доминантную среду донорских HLA в костном мозге реципиента и НК-клетки донора, экспрессирующие KIR, могут быть «обучены» донорским HLA, что и влияет на их функции [29]. После миграции в среду, в которой доминирует реципиент, НК-клетки могут постепенно терять свою способность реагировать.

Была выдвинута гипотеза о том, что функциональные особенности НК-клеток напрямую зависят от окружения. В исследованиях на мышах обнаружено, что зрелые НК-клетки от мышей с нормальной экспрессией MHC I класса становятся гипореактивными после трансфузии их мышам с дефицитной экспрессией MHC I класса. Напротив, анэргичные НК-клетки мышей с дефицитом MHC I класса приобрели полноценную функциональную активность после взаимодействия с клетками с достаточной экспрессией MHC I класса [30].

X.-Y. Zhao и соавт. [31] показали, что, когда на клетках донора и реципиента экспрессированы 3 основных лиганда HLA (HLA-C1, C2, Bw4), у больных ОМЛ и миелодиспластическим синдромом (МДС) была наименьшая частота рецидивов, а НК-клетки, экспрессирующие 3 ингибирующих рецептора, проявляли наибольшую цитотоксичность и цитокиновую реакцию против мишеней K562 (клеточная линия миелоидной опухоли). На основании результатов, описанных выше, предположено, что все 3 фактора (донорский KIR, HLA донора и HLA реципиента) вносят вклад в вариации функциональных особенностей НК-клеток.

Инфекции особенно опасны для больных после ТГСК вследствие иммунологической дисфункции, вызванной множеством факторов, включая интенсивность режима кондиционирования, применение иммуносупрессивной терапии, а также развитие осложнений, таких как РТПХ [32]. В нескольких исследованиях сообщалось, что больные, которым была выполнена алло-ТГСК, при отсутствии у реципиента лиганда для ингибирующего KIR донора, то есть больные с потенциально аллореактивными НК-клетками, были более уязвимы к инфекциям. М. Schaffer и соавт. [33] впервые сообщили, что отсутствие лиганда для ингибирующего KIR связано с увеличением летальности вследствие инфекционных осложнений. Аналогичным образом X.-Y. Zhao и соавт. [34] показали, что реципиенты, у которых не было лиганда для KIR донора, имели значительно более высокую вероятность реактивации цитомегаловируса (ЦМВ). Более того, доля НК-клеток, экспрессирующих интерферон-гамма (ИФН-γ), в периферической крови, была значительно больше у больных, имевших лиганд для KIR донора, через 30 и 100 дней после алло-ТГСК, по сравнению больными с потенциально аллореактивными НК-клетками. Большая секреция ИФН-γ НК-клетками может запускать иммунные ответы Th1-клеток, активацию АПК и фагоцитоз [4][22], что приводит к снижению частоты инфицирования. В то же время при отсутствии у реципиента лиганда для ингибирующего KIR донора риск развития инфекционных осложнений на ранних сроках после алло-ТГСК может увеличиваться за счет элиминации АПК реципиента аллореактивными НК-клетками донора [17].

Многие исследования показали, что гены KIR-B «защищают» больных после алло-ТГСК от инфекционных осложнений [35][36]. М. Cook и соавт. [37] впервые отметили, что у доноров гаплотипа «B» значительно меньше скорость реактивации ЦМВ после родственной алло-ТГСК. Кроме того, другие исследователи сообщили, что при выполнении алло-ТГСК от доноров, экспрессировавших большее количество активирующих KIR, вероятность реактивации ЦМВ была ниже [35, 38]. Таким образом, активация KIR2DS2 и KIR2DS4 может играть важную защитную роль [35][39]. Проведение алло-ТГСК от доноров с KIR2DS1 также ассоциировалось с лучшим контролем над инфекционными осложнениями [40]. А. Mancusi и соавт. [40] показали, что связывание KIR2DS1 с HLA-C2 запускает продукцию провоспалительных цитокинов аллореактивными НК-клетками. Более того, выполнение алло-ТГСК от донора KIR2DS2 при отсутствии родственного лиганда (HLA-C1) у реципиента было сопряжено с более высокой вероятностью реактивации ЦМВ [41]. Помимо снижения вероятности реактивации ЦМВ, частота бактериальных инфекций также снижалась, когда алло-ТГСК выполняли от доноров KIR-B/x [36].В отличие от предыдущих результатов, при алло-ТГСК с Т-клеточной деплецией от доноров с KIR2DS2 и Cen-B/x была отмечена более высокая частота реактивации ЦМВ и связанная с инфекцией летальность [42]. Причиной таких разных результатов может быть разный состав трансплантата. Как описано ранее, НК-клетки генерируют больше ИФН-γ в трансплантатах с Т-клетками, что может в дальнейшем помочь в борьбе с инфекцией на ранних сроках после трансплантации [43]. Активирующие мишени KIR вне HLA в значительной степени неизвестны, и эти клинические наблюдения требуют дальнейших исследований.

Реактивация ЦМВ предполагает состояние, сопряженное с ослабленным иммунитетом, однако у части больных, у которых возникла реактивация ЦМВ, была более низкая частота рецидивов или лучшая выживаемость [44]. Этот защитный эффект может быть объяснен быстрым созреванием НК-клеток. Во время реактивации ЦМВ пул НК-клеток, экспрессирующих NKG2C, быстро разрастается и продолжает увеличиваться в течение года [44]. Количество CD56dim НК-клеток впериферической крови, их экспрессия KIR и продукция ИФН-γ в ответ на клетки K562 (клеточная линия миелоидной опухоли) также были повышены у больных, у которых была реактивация ЦМВ [44][45]. Кроме того, почти 60 % NKG2C+ НК-клеток достигли полной дифференцировки и экспрессировали CD57 после реактивации ЦМВ [21][46]. Напротив, для больных, которые не сталкивались с ЦМВ-инфекцией, более высокая доля NKG2A+NKG2C-KIR– НК-клеток в периферической крови указывает на медленное созревание НК-клеток. Воздействие антигена ЦМВ на реципиентов также приводит к увеличению пула NKG2C+ НК-клеток, что сопровождается увеличением экспрессии KIR и снижением экспрессии NKG2A [47].

РТПХ является серьезным осложнением алло-ТГСК и сопряжена с высоким риском инфекционных осложнений и высокой летальностью. При развитии РТПХ аллогенные донорские иммунные клетки активируются АПК реципиента, а затем распознают и атакуют здоровые ткани хозяина [48]. Удаление донорских Т-клеток из трансплантата снижает частоту возникновения РТПХ, но также повышает риск развития несостоятельности трансплантата и рецидива заболевания [49].

В исследовании на мышах было показано, что адоптивный перенос НК-клеток, активированных интерлейкином (ИЛ)-2, вместе с донорскими клетками костного мозга способствует эффективному приживлению трансплантата без признаков РТПХ [50]. Позже О. Asai и соавт. [51] сообщили, что мыши, которым вводили несовместимые по главному комплексу гистосовместимости (ГКГС) клетки костного мозга и селезенки (в качестве источника Т-клеток), быстро умирали от острой РТПХ, в товремя как у мышей, которым дополнительно вводили ИЛ-2-активированные донорские НК-клетки в день 0, значительно улучшалась выживаемость вследствие меньшей частоты тяжелой РТПХ. Авторы [51] также показали, что такая профилактика РТПХ напрямую зависит от трансформирующего фактора роста-бета (Transforming growth factor beta, TGF-β) и при введении анти-TGF-β антител этот эффект нивелировался. Более того, L. Ruggeri и соавт. [17] показали, что умышей, имевших Ly49 (рецепторы Ly49 распознают молекулы ГКГС I класса у мышей, что аналогично KIR у людей), трансфузия донорских НК-клеток с несоответствующим лигандом успешно элиминирует остаточные опухолевые клетки хозяина и защищает от РТПХ за счет истощения АПК хозяина. Напротив, мыши, которым выполнялась трансплантация костного мозга без трансфузии НК-клеток, умирали от РТПХ, а трансфузия НК-клеток, несущих на своей поверхности рецепторы соответствующие лиганду Ly49, не обеспечивала защиты от РТПХ. Последующие исследования также показали, что донорские аллореактивные НК-клетки подавляли развитие РТПХ, ингибируя пролиферацию и активацию T-клеток [52][53]. В пилотном исследовании было показано, что у больных рефрактерной формой ОМЛ, которым была выполнена алло-ТГСК от гаплоидентичного донора (гапло-ТГСК) с последующей трансфузией донорских НК-клеток, риск развития РТПХ был ниже, чем у больных без трансфузии НК-клеток [54]. Однако «защитная» роль НК-клеток в патогенезе РТПХ подвергается сомнению. В исследовании N. Shah и соавт. [55] больные, получившие трансфузию донорских ИЛ-15/4-1BBL-активированных НК-клеток после гапло-ТГСК с Т-клеточной деплецией, имели более высокий риск РТПХ.

В дополнение к методу адоптивного переноса во многих клинических исследованиях анализировалось влияние аллореактивности НК-клеток на развитие РТПХ. В большинстве исследований не сообщалось о значительной связи между этими параметрами [56][57], а некоторые исследователи сообщили о защитном эффекте [58][59]. Более того, в нескольких исследованиях было показано, что отсутствие у реципиента лиганда для ингибирующего KIR донора увеличивает риск РТПХ [60][61].

Не совсем было понятно, почему аллореактивные НК-клетки, образовавшиеся de novo после алло-ТГСК, в отличие от отдельно заготовленных НК-клеток донора, введенных в ходе адоптивного переноса, были неспособны предотвратить РТПХ. Исследования показали, что это несоответствие было связано с нарушением функции НК-клеток после алло-ТГСК, поскольку на восстановление нормального репертуара НК-клеток, напоминающего репертуар донора, реципиенту требуется период в несколько месяцев или даже лет [62]. При этом НК-клетки после алло-ТГСК длительное время остаются незрелыми и проявляют пониженную цитотоксичность [24]. Кроме того, на восстановление НК-клеток влияет ряд факторов, в том числе состав трансплантата. У больных, получивших больше Т-клеток в трансплантатах, наблюдается более быстрое восстановление Т-клеточного звена [63], в то время как абсолютное количество НК-клеток и экспрессия ими KIR уменьшалось из-за воздействия «совместно трансплантированных» Т-клеток [64]. Помимо НК-клеток, почти 5 % CD8+ T-клеток, 0,2 % CD4+ T-клеток и 10 % γδ T-клеток в периферической крови также экспрессируют KIR [65]. Следовательно, потенциальные положительные эффекты аллореактивных НК-клеток могут быть подавлены сильным ответом аллореактивных Т-клеток. Кроме того, НК-клетки вырабатывали больше ИФН-γ в присутствии Т-клеток в трансплантатах, что приводило к более частому возникновению острой РТПХ [43]. Иммуносупрессивная терапия после алло-ТГСК также оказывает негативное влияние на восстановление НК-клеток [66].

Что касается конкретных генотипов, то в некоторых исследованиях сообщается, что при выполнении алло-ТГСК от доноров с гаплотипом «B» значительно снижается риск РТПХ [67][68]. В соответствии с этими выводами S. Sivori и соавт. [69] предположили, что донорские НК-клетки, экспрессирующие KIR2DS1, эффективны в уничтожении аллогенных дендритных клеток в условиях гапло-ТГСК, что приводит к лучшему контролю над РТПХ. Однако в нескольких исследованиях было обнаружено, что выполнение алло-ТГСК от доноров с KIR-B/x приводило к более высокой вероятности развития РТПХ у реципиентов по сравнению с алло-ТГСК от доноров с A/A, вероятно, из-за большей продукции ИФН-γ аллореактивными НК-клетками [70]. Другие факторы, такие как несовместимость по HLA, основное заболевание, возраст больного, профилактика РТПХ и источник трансплантата, также влияли на развитие РТПХ в этих исследованиях [71].

Каким образом НК-клетки влияют на риск РТПХ, остается в значительной степени неизвестным, и взаимосвязь между НК и T-клетками при развитии РТПХ требует дальнейшего исследования.

Рецидив заболевания остается главной проблемой алло-ТГСК, поскольку влияет на долгосрочные результаты лечения опухолевых заболеваний системы крови. Адоптивный перенос аутологичных НК-клеток для больных онкологическими заболеваниями безопасен, но малоэффективен [72]. Вероятно, аутологичные НК-клетки не могут преодолеть ингибирующие сигналы опухолевых клеток, экспрессирующих собственный HLA. Напротив, трансфузии аллогенных [73], особенно гаплоидентичных, донорских НК-клеток открывают широкие перспективы лечения больных гемобластозами [74] и профилактической посттрансплантационной терапии [75].

Ответ на вопрос о том, предотвращают ли аллореактивные НК-клетки рецидив заболевания при алло-ТГСК, остается открытым. В отношении HLA-несовместимых алло-ТГСК группа из Перуджи отметила, что при выполнении алло-ТГСК с предшествующей Т-клеточной деплецией с применением высоких доз стволовых клеток без посттрансплантационной иммуносупрессии, отсутствие у реципиента лиганда для ингибирующего KIR донора снижает риск рецидива и заметно улучшает выживаемость больных ОМЛ, но не больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) [17]. Этот «противорецидивный» эффект впоследствии был подтвержден многими клиническими исследованиями [40][57][76][77], особенно при миелоидных вариантах заболевания [40][57][77] и приалло-ТГСК с Т-клеточной деплецией [40][57][76]. Иные данные были получены исследователями, которые не смогли воспроизвести эти результаты [18][56], а некоторые даже пришли к противоположным выводам [78][79]. В исследованиях с использованием модели «рецептор—лиганд», включавших HLA-совместимые пары «донор — реципиент», также были получены противоречивые результаты. W. Leung и соавт. [18] сообщили, что модель «рецептор—лиганд» является более точной, чем модель «лиганд—лиганд», при прогнозировании риска рецидива, особенно при лимфоидных вариантах заболевания. Более того, эффективность защиты от рецидива коррелировала с количеством пар несоответствия («мисматчами») в модели «рецептор—лиганд». Впоследствии «противорецидивный» эффект «мисматчей» в модели «рецептор—лиганд» был подтвержден многими исследованиями [80][81]. Однако в других исследованиях были получены противоположные результаты [82][83]. В двух исследованиях из Японии [82][83] было показано, что отсутствие лиганда HLA-C2 для донорского ингибирующего KIR обеспечивало защиту от рецидивов у больных ОМЛ и хроническим миелолейкозом, но увеличивало частоту рецидивов у больных ОЛЛ. Увеличение частоты рецидивов у больных ОЛЛ может быть обусловлено неспособностью НК-клеток уничтожать бластные клетки при ОЛЛ из-за отсутствия на них экспрессии молекул, обеспечивающих межклеточное взаимодействие, таких как ICAM-1 [84].

В отличие от спорных результатов, описанных выше, в вопросе влияния гаплотипа «B» на результаты алло-ТГСК достигнуто большее согласие. Показано, что больные ОМЛ, которым была выполнена алло-ТГСК от доноров с KIR-B/x, имели на 30 % лучшую БРВ по сравнению с реципиентами аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от доноров A/A [19]. Впоследствии во многих исследованиях подтвердили влияние гаплотипа «B» на рецидив и выживаемость больных гемобластозами [9][68][71][85–88]. В 5 из этих исследований сообщено, что противорецидивный эффект проявлялся при выполнении алло-ТГСК от донора с KIR Cen-B [9][68][71][87][88]. F. Babor и соавт. [89] предположили, что присутствие Cen-B вотсутствии Tel-B улучшает контроль ОЛЛ у детей. Ген KIR2DS2, расположенный на мотиве Cen-B [71][90], и ген KIR2DS1, расположенный на мотиве Tel-B [40][91], были связаны с уменьшением частоты рецидивов или улучшением выживаемости. Однако M.R. Verneris и соавт. [56] не обнаружили связи между результатами алло-ТГСК и аллореактивностью НК-клеток у детей с острыми лейкозам. Схожие данные были получены исследователями из НМИЦ детской гематологии, онкологии ииммунологии им. Д. Рогачева. Авторы [92] проанализировали влияние аллореактивности НК-клеток в соответствии с тремя моделями («лиганд—лиганд», «рецептор—лиганд» и влияние отдельных KIR-генов, в данном случае гаплотипа «В») удетей, больных острыми лейкозами, которым была выполнена гапло-ТГСК с деплецией α/β TCR/CD19+ лимфоцитов. При анализе влияния предсказанной по описанным моделям НК-аллореактивности не выявлено значимых различий риска развития рецидива, общей выживаемости (ОВ) и БРВ, однако отмечена тенденция к улучшению ОВ при анализе по модели «рецептор—лиганд» в случае потенциальной НК-аллореактивности донора, и у больных, чьи доноры имели наилучший («best») B-контент.

Е.Г. Хамаганова и соавт. [93] суммировали данные системы KIR/HLA в один показатель, который позволил оценить влияние KIR/HLA на вероятность развития рецидива после алло-ТГСК у больных ОМЛ. Авторы [93] разработали систему оценок, основанную на факторах, ассоциировавшихся с тенденцией к увеличению БСВ. Ими показано, что среди больных ОМЛ из группы стандартного риска 3-летняя БСВ достоверно выше была у тех, у кого суммарный показатель KIR/HLA был не менее 3 баллов, по сравнению с теми, у кого суммарный показатель составлял 0–2 балла (87,5 % против 40 %, p = 0,05). Е. Krieger и соавт. [94] также разработали систему оценок, в которой количественно анализировались взаимодействия нескольких генов KIR и лигандов HLA. Этот комплексный метод позволил усовершенствовать стратегию выбора донора и может иметь большой потенциал в будущем.

Кроме того, адоптивная терапия, как, например, трансфузии лимфоцитов донора, после алло-ТГСК обладает значительным потенциалом в предотвращении рецидива заболевания. Иммунотерапия на основе НК-клеток также может быть включена в терапевтический арсенал после алло-ТГСК. В исследованиях по применению иммунотерапии на основе НК-клеток в сочетании с цитокинами и без них была показана ее противоопухолевая активность. В работе I. Choi и соавт. [95] больным гемобластозами, которым была выполнена гапло-ТГСК, дважды через 2 и 3 недели после трансплантации вводили НК-клетки донора. При сравнении с историческим контролем не было значимых различий в развитии несостоятельности трансплантата, острой и хронической РТПХ, а также в смертности, не связанной с рецидивом заболевания. Однако наблюдали значительное уменьшение вероятности развития рецидива (с 74 до 46 %). При многофакторном анализе трансфузии НК-клеток после трансплантации были независимыми предикторами меньшей вероятности развития рецидива (отношение рисков — 0,527). Положительные эффекты могут лимитироваться временной функцией адоптивно перенесенных НК-клеток. Однако в исследовании, выполненном в экспериментальной модели на мышах, было показано, что предварительно активированные ИЛ-12/18 НК-клетки более устойчивы, при этом не только стимулировали РТПЛ, но и уменьшали вероятность развития острой РТПХ. Таким образом, трансфузии донорских НК-клеток, предварительно активированных ИЛ-12/18, могут рассматриваться в качестве эффективной и безопасной адоптивной терапии после алло-ТГСК [96]. Опубликованы результаты клинического исследования I/II фазы по применению трансфузий донорских НК-клеток, активированных ИЛ-21, с целью уменьшения вероятности развития рецидива после гапло-ТГСК у больных миелоидными лейкозами (NCT01904136) [97]. В исследование было включено 25 больных, которым были выполнены трансфузии донорских НК-клеток (1×105 — 1×108 клеток/кг) в –2, +7 и +28 дни после гапло-ТГСК. Результаты трансплантации в исследуемой группе сравнивали с независимой когортой больных из базы данных CIBMTR. Частота рецидивов в течение 2 лет после гапло-ТГСК в исследуемой группе по сравнению с контрольной составила 4 % против 38 % (p = 0,014), БРВ — 66 % против 44 % (p = 0,1). В исследуемой группе рецидив возник только у одного больного с большим количеством донор-специфических анти-HLA-антител до трансплантации. Частота рецидивов через 2 года и БРВ у больных без донор-специфических анти-HLA-антител составили 0 % против 40 % и 72 % против 44 %, соответственно, отношение рисков для БРВ — 2,64 (p = 0,029) в контрольной группе. Авторы позиционируют данную методику как безопасную терапевтическую опцию, способную снизить вероятность развития рецидива благодаря быстрой иммунной реконституции с преобладанием зрелых НК-клеток в раннем посттрансплантационном периоде [97].

Альтернативой адоптивной терапии может являться применение ингибиторов иммунных контрольных точек (ИКТ). Помимо KIR, НК-клетки экспрессируют различные ко-ингибирующие рецепторы, включая NKG2A, PD-1, CTLA-4, которые являются иммунными контрольными точками (рис. 4). Применение ингибиторов CTLA-4 (ипилимумаб) и PD-1 (ниволумаб) после алло-ТГСК при гемобластозах существенно усиливало эффект РТПЛ, но сопровождалось развитием тяжелой РТПХ [98]. Однако увеличение вероятности РПТХ было обусловлено скорее активацией Т-лимфоцитов, которые также экспрессируют PD-1 и CTLA-4, нежели с НК-клетками. Возникает вопрос: может ли использование ИКТ, специфичных для НК-клеток, улучшить БРВ больных после алло-ТГСК без увеличения вероятности развития РТПХ? IPH2101 — моноклональное антитело, направленное против KIR1-7F9 (лирилумаб), блокирует ингибирующие KIR (KIR2DL/DS-1, -2 и -3) использовали для терапии множественной миеломы, и, хотя в испытании 2-й фазы при «тлеющей» множественной миеломе (NCT01248455) его применение не показало клинической эффективности, однако адоптивный перенос НК-клеток в сочетании с IPH2101 после алло-ТГСК может иметь терапевтический эффект. Применение анти-NKG2A моноклонального антитела (монализумаб) может индуцировать цитолитическую активность NKG2A+ НК-клеток против HLA-E-экспрессирующих лейкемических клеток in vitro и in vivo [85][99]. Кроме того, уменьшение количества NKG2A+ НК-клеток после алло-ТГСК сопряжено с развитием тяжелой РТПХ [100], так как именно NKG2A+ НК-клетки ингибируют пролиферацию и активацию Т-клеток и могут предотвращать РТПХ [100]. Следовательно, применение монализумаба после алло-ТГСК имеет большой клинический потенциал и может не только усилить противорецидивный эффект НК-клеток, но и снизить вероятность РТПХ.

Таким образом, исследования показали, что наличие аллореактивных НК-клеток влияет на результаты алло-ТГСК. Однако протективная роль аллореактивных НК-клеток в защите от рецидива, в основном, описана при миелоидных опухолях, при этом аллореактивность НК-клеток увеличивает риск рецидива у больных ОЛЛ. Поэтому остается открытым вопрос, каким именно больным будет полезен выбор донора на основе KIR. Да и само определение оптимального донора, который потенциально имеет лучшую функциональную активность НК-клеток, с использованием установленных моделей KIR, все еще вызывает споры. Знание особенностей восстановления НК-клеток после алло-ТГСК может способствовать лучшему пониманию того, как НК-клетки влияют на результаты трансплантации у больных гемобластозами. В целом потенциальная аллореактивность на основе KIR возможна лишь при функциональной реконституции НК-клеточного звена, на скорость которой влияет большое количество факторов. На функциональную активность НК-клеток могут отрицательно влиять Т-клетки в трансплантате. Однако функция НК-клеток также может стимулироваться посредством активации, опосредованной Т-клетками. Механизмы взаимодействия между НК-клетками и T-клетками, а также стратегию «запуска» потенциального синергетического эффекта НК-клеток и T-клеток еще предстоит изучить. Выполнение иммунофенотипических исследований вконтрольные сроки после алло-ТГСК с оценкой созревания и дифференцировки НК-клеток может помочь выявить больных, которым могут быть необходимы трансфузии НК-клеток донора с целью предотвращения рецидива заболевания. Более глубокие исследования, сфокусированные на «функциональных изменениях в НК-клетках», а не на «совпадении или несовпадении» в рамках существующих моделей аллореактивности по KIR, могут помочь нам действительно приблизиться к выбору оптимального донора и стратегии посттрансплантационной профилактической терапии.