ПРОИЗВОДСТВО КРИОПРЕЦИПИТАТА В РОССИИ: ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ

Введение

Криопреципитат получают, размораживая свеже­замороженную плазму (СЗП) при температуре от 1 до 6 °С, которую затем центрифугируют, ресуспендируют осажденные белки в плазме и повторно замора­живают. Эта составляющая плазмы содержит основ­ное количество фактора VIII и фибриногена. Также криопреципитат содержит фактор Виллебранда, фак­тор XIII и фибронектин [1].

Криопреципитат был предложен J.G Pool в 1965 г. для лечения больных гемофилией А [2]. С появле­нием препаратов фактора VIII криопреципитат все реже применяют для больных гемофилией. Основное современное направление использования криопреци­питата — в качестве источника фибриногена. Также криопреципитат используют для коррекции дефицита фактора Виллебранда и дефицита фактора XIII.

Цель: определить динамику выпуска криопреципи­тата организациями службы крови России, сопоставить ее с практикой службы крови других развитых стран.

Материалы и методы

Изучены отчеты служб крови России [2—12] и США [13], европейские нормативы заготовки и переливания крови [14, 15].

Результаты и обсуждение

В 1997—2004 гг. количество выпущенных ежегодно доз криопреципитата колебалось от 263 897 (2000 год) до 297 890 (2002 год) доз. В течение 8 последующих лет количество выпущенных ежегодно доз криопреципи­тата сокращалось, достигнув исторического миниму­ма в 2012 году — 23 663 дозы (рис. 1).

С 2012 по 2017 г. количество ежегодно выдаваемых доз криопреципитата выросло на 80,0 % (до 42 589 доз) (рис. 1).

Обсуждение

Можно выделить несколько причин снижения выпуска и потребления криопреципитата:

• 1991—2009 гг. криопреципитат в России ошибочно классифицировали как лекарственный препарат, тре­бующий соответствующей лицензии на производство лекарственных средств (что практически невозможно для организации, лицензированной только для меди­цинской деятельности) [16];
• с 2005 г. все российские больные гемофилией обес­печены лекарственными концентратами факторов свертывания крови [17, 18];
• в нормативных документах дозу криопреципитата рекомендовано рассчитывать по концентрации факто­ра VIII [19, 20], не принимая в расчет концентрацию фибриногена.

С 2012 по 2017 г. количество ежегодно выдаваемых доз криопреципитата выросло на 80,0 % (до 42 589 доз) (рис. 1). Можно выделить несколько причин увеличе­ния выпуска и потребления криопреципитата:

• в 2010 г. криопреципитат реквалифицирован как компонент крови [21], который могут выпускать все организации, имеющие лицензию на медицинскую деятельность по заготовке крови;
• появляется все больше данных о ключевой роли фибриногена в патогенезе коагулопатии у больных с массивной кровопотерей [22];
• в отсутствие концентрата фибриногена криопреци­питат является средством выбора коррекции гипофибриногенемии [23].

В Национальном медико-хирургическом центре имени Н.И. Пирогова больным с кровотечением и кон­центрацией фибриногена менее 1 г/л вводят 5 доз крио - преципитата с последующим клинико-лабораторным мониторингом [1].

Согласно Европейским рекомендациям по лечению массивных кровотечений и коагулопатий при травме [24], пострадавшим с массивным кровотечением и доказанным снижением концентрации фибриногена плазмы менее 1,5-2,0 г/л или дефицитом функциональ - ного фибриногена, подтвержденным с помощью виско­эластичных методов (тромбоэластометрии, тромбоэла- стографии), рекомендуется вводить 3-4 г концентрата фибриногена или 15-20 доз криопреципитата.

Столь множественное донорское воздействие на ре­ципиента побудило службу крови Великобритании [15] внедрить в практику пулированный патогенреду- цированный лейкодеплецированный криопреципитат. Его готовят из 6 доз лейкодеплецированной плаз­мы, патогенредуцированной метиленовым синим. Конечный его объем составляет от 100 до 300 мл, содержание фибриногена — более 700 мг. При этом донор должен жить в государстве, где не зарегистри­рована болезнь Крейтцфельдта — Якоба, быть муж­чиной либо женщиной, в крови которых отсутствуют HLA/HNA-антитела.

В Европе допустимо выделять криопреципитат как из патогенредуцированной, так и из необработан­ной плазмы. При этом отмечают, что инактивация па­тогенов обычно снижает риск передачи оболочечных вирусов, например ВИЧ, вирусов гепатитов В и С, в десять тысяч раз [14].

С 2013 по 2015 гг. количество выданных в клиники США доз криопреципитата выросло на 89,9 % (с 978 до 1857 тысяч доз). В этот же период количество вы­данных доз плазмы сократилось на 14,4 % (с 4338 до 3714 тысяч доз) [13].

Качество российского криопреципитата высокое: ре­гламентированное минимальное содержание фибри­ногена в дозе криопреципитата составляет 140 мг, а ре­ально среднее содержание — более 300 мг [25].

Затрудняют переливание криопреципитата два ре­гламентированных условия: а) выполнения трехэтап­ной биологической пробы и б) оставления в гемо­контейнере 5 мл трансфузионной среды, что может составить до 50 % объема криопреципитата. В отноше­нии последнего следует отметить, что авторам статьи за несколько десятилетий практической трансфузио- логии эти 5 мл не пригодились ни разу.

Эти проблемы легко решаются внедрением мировой практики: а) биологическая проба — трансфузия пер­вых 15 мл со скоростью 2 мл в минуту, без перерывов [26]; б) пулированный патогенредуцированный крио­преципитат.

Таким образом, необходимо вернуть криопреци­питат в арсенал производственной и клинической трансфузиологии, создать российские клинические рекомендации по применению криопреципитата.

Для широкого использования криопреципитата необ­ходима модернизация технологий его получения, воля и интеллектуальное сопровождение его клинического применения. До разработки национальных рекомен­даций оптимально создать правила назначения крио­преципитата в каждой организации.