Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск

Клиническое использование криопреципитата

https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-87-114

Полный текст:

Аннотация

Введение. Криопреципитат — компонент донорской крови человека, получаемый при оттаивании свежезамороженной плазмы и содержащий факторы свертывания VIII, FXIII, фактор Виллебранда, фибронектин и фибриноген.

Цель рекомендаций — предоставить сведения о производстве, составе, методах заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования криопреципитата.

Основные сведения. Криопреципитат получают при размораживании свежезамороженной плазмы при температуре от 1 до 6°С, что приводит к преципитации криопротеинов, содержащих факторы свертывания VIII, FXIII, фактор Виллебранда, фибронектин и фибриноген, ее последующем центрифугировании, ресуспендировании осажденных белков в небольшом объеме плазмы и повторном замораживании. Криопреципитат хранят при температуре не выше –25°С в течение 36 месяцев. Показания к переливанию криопреципитата: гемофилия А, болезнь Виллебранда, дефицит фактора XIII, врожденная афибриногенемия и гипофибриногенемия, приобретенная гипофибриногенемия. Эти показания могут возникнуть в акушерстве, неонатологии, кардиохирургии, нейрохирургии, гематологии, ортопедии, общей хирургии, при трансплантации печени, диссеминированном внутрисосудистом свертывании.

Для цитирования:


Галстян Г.М., Гапонова Т.В., Жибурт Е.Б., Балашова Е.Н., Берковский А.Л., Быстрых О.А., Купряшов А.А., Оловникова Н.И., Ошоров А.В., Рыбка М.М., Троицкая В.В., Буланов А.Ю., Журавель С.В., Лубнин А.Ю., Мазурок В.А., Недомолкин С.В., Певцов Д.Э., Рогачевский О.В., Салимов Э.Л., Трахтман П.Е., Чжао А.В., Шерстнев Ф.С., Савченко В.Г. Клиническое использование криопреципитата. Гематология и трансфузиология. 2020;65(1):87-114. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-87-114

For citation:


Galstyan G.M., Gaponova T.V., Zhiburt E.B., Balashova E.N., Berkovskiy A.L., Bystrykh O.A., Kupryashov A.A., Olovnikova N.I., Oshorov A.V., Rybka M.M., Troitskaya V.V., Bulanov A.Y., Zhuravel S.V., Lubnin A.Y., Mazurok V.A., Nedomolkin S.V., Pevtcov D.E., Rogachevskiy O.V., Salimov E.L., Trakhtman P.E., Chzhao A.V., Sherstnev F.S., Savchenko V.G. Clinical guidelines for cryoprecipitate transfusions. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(1):87-114. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-87-114

Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/отбора доказа­тельств:

  • поиск публикаций в специализированных перио­дических печатных изданиях с импакт-фактором бо­лее 0,3;
  • поиск публикаций в электронных базах данных EMBASE, PUBMEDи MEDLINE, публикации, во­шедших в Кокрановскую библиотеку, с использова­нием ключевых слов «криопреципитат», «исследова­ния», «рандомизированные», «рекомендации», а также на опыте участников.

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • обзоры опубликованных метаанализов;
  • систематические обзоры с таблицами доказа­тельств.

Методы, использованные для определения качества и силы доказательств:

  • консенсус экспертов;
  • оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. 1).

Таблица 1. Классификация уровней доказательности и надежности рекомендаций

Table 1. Classification of the levels of the validity and reliability of recommendations

Качество научных доказательств: градация по уровням

Validity of scientific evidence: Levels

Ia

Доказательства, полученные из систематических обзоров (метаанализов) рандомизированных контролируемых исследований

Evidence obtained from systematic reviews (meta-analyses) of randomized controlled trials

Ib

Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований

Evidence obtained from randomized controlled trials

IIa

Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации

Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization

IIb

Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (перспективные или ретроспективные когортные исследования «случай-контроль»)

Evidence obtained from well-designed semi-experimental studies (prospective or retrospective case-control cohort studies)

III

Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)

Evidence obtained from well-designed, non-experimental descriptive studies (comparative studies, correlation studies, case descriptions)

IV

Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов

Evidence obtained from expert committee reports or opinions and / or expert clinical experience

Степени надежности клинических рекомендаций: градация по категориям

Reliability of clinical recommendations: Categories

А

Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах

Recommendations based on high-quality and reliable scientific evidence

В

Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах

Recommendations based on limited or weak scientific evidence

С

Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте

Recommendations based mainly on consensus expert opinion or clinical experience

Общая характеристика криопреципитата

Криопреципитат разработан доктором Judith Pool [1], которая в 1965 г. обнаружила, что при медленном оттаивании замороженной плазмы получается «глобулиновый преципитат», содержащий факторы сверты­вания. Относительно низкая стоимость полученного продукта и простота получения способствовали его широкому распространению для лечения гемофилии А и болезни Виллебранда.

Ежегодное потребление криопреципитата в Вели­кобритании составляет 2 единицы на 1000 населения, или 126 170 единиц на 63 млн человек; в Канаде — 1,8 единиц на 1000 населения, или 46 000 единиц на 25 млн населения [2]. В России в 1997—2004 гг. коли­чество выпущенных ежегодно единиц криопреципита­та колебалось от 263 897 (в 2000 г.) до 297 890 (в 2002 г.) (1,8 единицы на 1000 населения), затем в течение 8 последующих лет количество выпущенных ежегод­но единиц криопреципитата сокращалось, достигнув исторического минимума в 2012 г. — 23 663 единицы (0,16 единицы на 1000 населения) [3]. Можно выделить две основные причины снижения выпуска и потребления криопреципитата: в 1991—2009 гг. криопреципитат в России классифицировали как лекарственное сред­ство, для производства которого требовалась соответ­ствующая лицензия; с 2005 г. все больные гемофилией в Российской Федерации обеспечены концентратами факторов свертывания крови [3].

В настоящее время криопреципитат — компонент донорской крови человека, содержащий фракцию криоглобулинов плазмы, получаемый при оттаива­нии свежезамороженной плазмы (СЗП), что приводит к преципитации криопротеинов, содержащих фактор свертывания VIII (FVIII), фактор XIII (FXIII), фактор Виллебранда (FW), фибронектин и фибриноген, кото­рые подвергают центрифугированию и ресуспендиру- ют в небольшом объеме плазмы [4—6]. Каждая едини­ца криопреципитата содержит не менее 70 МЕ FVIII и примерно 75—100 ЕД FW. Считается, что криопре­ципитат содержит большое количество фибриногена, на самом деле в нем остается лишь 32 % от фибриноге­на, бывшего в СЗП, однако поскольку криопреципитат ресуспендируют в малом объеме плазмы, концентра­ция фибриногена в нем значительно выше, чем в плаз­ме, варьируя от 3 до 32 г/л [2].

Замораживание и оттаивание плазмы генерирует процесс образования микрочастиц мембран тромбо­цитов, которых в криопреципитате в 265 раз больше, чем в плазме [7]. Эти микрочастицы содержат глико­протеины, которые взаимодействуют с фибриногеном, тромбоцитами, фактором Виллебранда и другими белками, усиливая гемостатическое действие криопре­ципитата [8].

Методы получения

Контейнер с СЗП, полученной методом афереза либо восстановленной из единицы донорской крови, размораживают в течение 10—12 часов при температу­ре от +2 до +6 °C. После медленного размораживания плазму переводят в один из сдвоенных контейнеров путем прокола штуцером порта первичного контей­нера в асептических условиях либо с использованием устройства для стерильного соединения магистралей. Магистраль второго контейнера из системы сдвоен­ных, предназначенного для криосупернатанта, долж­на быть перекрыта. Систему сдвоенных контейнеров (один — с плазмой, другой — пустой с перекрытой магистралью, их соединяющей) устанавливают в цен­трифужный стакан портами вверх, уравновешивают, центрифугируют с силой ускорения 3000 g при темпе­ратуре от +2 до +6 °С в течение 10 минут (режим и вре­мя центрифугирования могут меняться в соответствии с инструкцией по эксплуатации центрифуги). После центрифугирования систему сдвоенных контейне­ров аккуратно вынимают из центрифужного стакана. Для вторичного фракционирования пригодна плазма, в которой после проведения вышеуказанных манипу­ляций образовался видимый белесоватый хлопьевид­ный осадок. Контейнер с плазмой устанавливают в по­луавтоматический плазмоэкстрактор магистралью вверх, открывают зажим и максимально переводят криосупернатант в пустой контейнер. При этом в из­начальном контейнере должен остаться хлопьевид­ный осадок (фракция криоглобулинов), ресуспенди- рованный в определенном объеме криосупернатанта. Конечный объем целевого продукта должен состав­лять от 30 до 40 мл, допустимо при излишнем удале­нии криосупернатанта вернуть его часть в контейнер с криопреципитатом для достижения необходимого объема компонента донорской крови. Магистрали контейнеров с готовыми компонентами донорской крови — криопреципитатом и криосупернатантом — отделяют друг от друга с использованием медицинско­го запаивателя магистралей, замораживают повторно и хранят при надлежащих условиях.

В ряде стран криопреципитат производят в виде небольших пулов. В Великобритании 334 из 423 слу­чаев лечения криопреципитатом были проведены с по­мощью пулированного криопреципитата [9]. Однако частота пулирования криопреципитата в разных странах неизвестна. Как правило, 5 единиц криопре­ципитата пулируют в один контейнер. Средняя доза для взрослого больного состоит обычно из двух пулов (10 единиц) криопреципитата, что позволяет повысить плазменную концентрацию фибриногена на 1 г/л.

Хранение и транспортировка

Стабильность криопреципитата зависит от условий хранения, в том числе от возможной температуры хра­нения. Хранение криопреципитата осуществляется в медицинском холодильном оборудовании, предназ­наченном для хранения компонентов донорской крови, при температуре не выше —25 °С в течение 36 месяцев (включая срок годности карантинизированной СЗП, из которой заготовлен криопреципитат). При транс­портировке необходимо поддерживать температуру, приближенную к температуре хранения, но не выше —18 °С. Необходимо наличие средств измерения тем­пературы при хранении, а также при транспортиров­ке, если ее время превышает 30 минут. Медицинская организация, получающая криопреципитат, должна удостовериться, что контейнеры оставались заморо­женными в течение всего времени транспортировки.

Размороженный криопреципитат может храниться при комнатной температуре не более 4 ч [6]. Имеются данные, что хранение размороженного криопреципита­та в течение 6 ч при комнатной температуре, а затем еще 18 ч в холодильнике при температуре 1—6 °С, т. е. всего 24 ч [10] и даже 72 ч [11] после размораживания, при­водит к значительному уменьшению активности FVIII, но при этом концентрация фибриногена меняется несу­щественно. Однако при таком длительном хранении возрастает риск бактериальной контаминации [6].

Маркировка

Маркировка должна соответствовать требованиям нормативной документации.

На этикетке должна присутствовать следующая ин­формация:

  • наименование организации-производителя;
  • уникальный идентификационный номер компо­нента, состоящий из номера донации и дополнитель­ного кода для конкретного компонента;
  • номер донора
  • наименование компонента крови;
  • группа крови по системе АВ0;
  • дата донации;
  • дата окончания срока годности;
  • наименование антикоагулянта;
  • дополнительная информация о компоненте (карантинизация, патогенредукция);
  • объем и масса компонента;
  • условия хранения и транспортировки.

Обеспечение качества

Криопреципитат получают из карантинизирован- ной или патогенредуцированной СЗП. Одна единица криопреципитата несет в себе такой же риск передачи вирусной инфекции, как и одна единица плазмы [7]. Реципиенту, как правило, переливается множество единиц криопреципитата, что увеличивает риск ин­фицирования. Обработка метиленовым синим в со­четании с ультрафиолетовым облучением приводит к уменьшению количества фибриногена в криопреци­питате на 18—41 % [12—14].

Содержание факторов свертывания крови и объем различных единиц криопреципитата могут варьиро­вать. При анализе 260 проб отечественного криопреци­питата объем единиц варьировал от 8 до 90 мл (медиана 24 мл), а содержание фибриногена — от 108 до 711 мг (медиана 276 мг) [15].

Помимо исследований качества плазмы, из которой изготавливается криопреципитат, необходим конт­роль качества самого криопреципитата (табл. 2) [4].

 

Таблица 2. Требования к контролю качества криопреципитата

Table 2. Cryoprecipitate quality control requirements

Проверяемый параметр

Controlled parameter

Требования качества (спецификация)

Quality requirements (specification)

Частота проведения контроля

Monitoring frequency

Кем осуществляется контроль

Who provides control

Объем

Volume

30-40 мл

30-40 mL

Все единицы

All units

Отдел, осуществляющий заготовку, переработку, хранение и тран­спортировку донорской крови и ее компонентов

Department of processing, storage and transportation of donated blood and its components

FVIII:C

Не менее 70 МЕ в единице

Not less than 70 IU per unit

Каждые 3 месяца: пул из 6 единиц криопреци­питата смешанных групп крови в течение 1 -го месяца хранения; пул из 6 единиц криопреципитата смешан­ных групп крови в течение последнего месяца хранения

Every 3 months: a pool of 6 mixed blood cryoprecipitate units during the 1st month of storage; a pool of 6 mixed blood cryoprecipitate units during the last month of storage

Лаборатория контроля качества

Quality control laboratory

Фибриноген

Fibrinogen

Не менее 140 мг в единице

Not less than 140 mg per unit

1 % всех единиц, но не менее 4 единиц в месяц

1 % of all units, but not less than 4 units per month

Лаборатория контроля качества

Quality control laboratory

Примечание: если криопреципитат используется в качестве фармацевтической субстанции для производства препаратов крови, то контроль качества осу­ществляется в соответствии с требованиями технологических регламентов производства.

Note: In cases where cryoprecipitate is used as a pharmaceutical substance for the production of blood products, the quality control is carried out in accordance with the requirements of respective technological regulations. 

 

Таблица 3. Принципы выбора криопреципитата в зависимости от группы крови реципиента и донора по системе АВ0 [16]

Table 3. Principles of cryoprecipitate choice depending on the AB0 blood groups of the recipient and donor [16]

Группа крови реципиента по системе АВ0

Recipient AB0 blood group

Групповая принадлежность криопреципитата по системе АВ0

AB0 group of cryoprecipitate

1 выбор

1-st choice

2 выбор

2-nd choice

3 выбор

3-rd choice

0

0

А или В

A or В

-

А

А

0 или В

0 or В

-

В

В

0 или А

0 or A

-

АВ

АВ

А или В

A or В

0

Меры предосторожности

Размораживание компонентов донорской крови про­изводится с использованием специально предназначен­ных медицинских изделий, обеспечивающих контроль температурного режима, с регистрацией параметров температурного режима по каждой единице компо­нента донорской крови в медицинской документации. Контейнер с криопреципитатом следует разморажи­вать при +37 °С сразу же после извлечения из условий хранения. Соблюдение условий размораживания обес­печивает растворение преципитата. При низкой темпе­ратуре пластиковый контейнер может повредиться, по­этому в течение размораживания его следует тщательно осмотреть на предмет протекания. При наличии любо­го протекания контейнер бракуют. Криопреципитат нельзя замораживать повторно.

Иммуногематология переливания криопреципитата

Для исключения риска гемолиза, обусловленного несовместимостью по системе АВ0, рекомендуется пе­реливать в качестве первой линии идентичный по си­стеме AB0 криопреципитат. В экстренных случаях по жизненным показаниям допустимо переливание неидентичного по АВ0 криопреципитата, т. е. без уче­та группы крови по системе АВ0. Риск аллоиммуни­зации по системе резус при переливании RhD поло­жительного криопреципитата RhD отрицательному реципиенту незначителен, поэтому при переливании криопреципитата совместимость донора и реципиента по резус-принадлежности и антигенам эритроцитов С, c, E, e, K не учитывается [6].

По данным Британского профессионального консуль­тативного комитета переливания крови и трансплан­тации тканей [16], нет сообщений о случаях гемоли­за, вызванного трансфузией иногруппного по системе АВ0 криопреципитата, в связи с чем с целью формирова­ния достаточного запаса СЗП группы крови АВ представ­ляется целесообразным ограничить производство кри­опреципитата из плазмы АВ-группы. Криопреципитат группы крови по системе АВ0 второго выбора доступен вследствие достаточного количества доноров.

Переливание криопреципитата

Размороженный криопреципитат должен быть ис­пользован немедленно. Если необходимо отложить трансфузию, то криопреципитат может храниться при комнатной температуре не более 4 ч [6]. При пере­ливании криопреципитата биологическая проба может не выполняться в связи с малым объемом компонента.

Неблагоприятные реакции и осложнения после переливания криопреципитата

Частота побочных реакций при переливании крио­преципитата составляет 6,57 случая на 10 000 единиц криопреципитата [17]. Наиболее частыми неблаго­приятными реакциями и осложнениями при трансфу­зии криопреципитата являются следующие.

  • Негемолитические трансфузионные реакции. Криопреципитат по сравнению с СЗП имеет меньший риск аллергических и фебрильных реакций, хотя воз­можны и негемолитические трансфузионные реакции (озноб, лихорадка и крапивница) [6].
  • Трансфузионно обусловленное острое поврежде­ние легких (transfusion related acute lung injury — TRALI) описано после трансфузий криопреципитата [18], риск TRALI оценен как 1 на 317 000 единиц кри­опреципитата [19].
  • Появление ингибитора FVIII выявляют у 10—17 % больных гемофилией после лечения криопреципита­том [4, 20, 21].
  • Образование антител к фибриногену возможно при лечении врожденной афибриногенемии и гипофибриногенемии криопреципитатом. Эти антитела не нейтрализуют фибриноген, но укорачивают период полужизни вводимого фибриногена, вследствие чего требуется непрерывное введение препаратов и компо­нентов, содержащих фибриноген [22].
  • Передача вирусов (гепатит, ВИЧ и т. д.) возможна, несмотря на тщательность отбора доноров и проводи­мые исследования.
  • Сепсис как результат непреднамеренной бактери­альной контаминации.
  • Гемолиз эритроцитов реципиента. Редко гемолиз возникает вследствие высокого титра аллоагглютини­нов у донора.
  • Передача других патогенов, которые не исследуют­ся или еще не известны [4].

Использование криопреципитата в различных клинических ситуациях

Показаниями к переливанию криопреципитата мо­гут быть:

  • гемофилия А;
  • болезнь Виллебранда;
  • дефицит FXIII;
  • врожденная гипофибриногенемия/афибриногенемия;
  • приобретенная гипофибриногенемия.

Клиническое использование криопреципитата при гемофилии А

В основе лечения больных неосложненной формой гемофилии А лежит специфическая заместительная терапия концентратами FVIII (уровень доказательно­сти I, степень надежности рекомендации А).

Использование криопреципитата возможно в исклю­чительных случаях и не должно являться постоянной практикой [23] (уровень доказательности IV, степень надежности рекомендации C).

Количество единиц криопреципитата для лечения больных гемофилией А рассчитывается по формуле [24, 25]:

где ОЦП — объем циркулирующей плазмы, мл, Δ FVIII:C — на сколько % надо повысить плазменную активность FVIII:С

Время полужизни FVIII колеблется от 8 до 12 ч, сле­довательно, необходимы повторные трансфузии крио­преципитата для поддержания терапевтического эф­фекта (уровень доказательности IV, степень надежности рекомендации С). Ответ на введение криопреципитата по FVIII: С может быть вариабельным.

У 10—17 % больных гемофилией А после лечения криопреципитатом вырабатывается ингибитор FVIII [20, 21] и может отсутствовать прирост плазменной активности FVIII. Потому необходимо измерять плаз­менную активность FVIII после лечения. О повыше­нии активности FVIII выше 30—50 % свидетельствует укорочение активированного частичного тромбопла- стинового времени (АЧТВ).

Рекомендации

  • Для лечения больных гемофилией А рекомендуется использовать очищенные, вирус-инактивированные, плазматические или рекомбинантные концентраты факторов свертывания (уровень доказательности I, сте­пень надежности рекомендации А).
  • Использование криопреципитата для лечения боль­ных гемофилией А возможно в исключительных случа­ях и не должно являться постоянной практикой (уровень доказательности IV, степень надежности рекомендации В).

Клиническое использование криопреципитата при болезни Виллебранда

Для проведения заместительной терапии при лече­нии болезни Виллебранда препаратом выбора являют­ся вирус-инактивированные концентраты FW/FVIII. Криопреципитат является препаратом второй линии, он вводится при болезни Виллебранда только больным, у которых не получен ответ на десмопрессин, или при от­сутствии концентратов факторов, содержащих FW/FVIII [25]. При болезни Виллебранда взрослым вводят 10— 12 единиц криопреципитата каждые 12 ч, детям — 1 еди­ница на каждые 6 кг массы тела [25] (уровень доказатель­ности IV, степень надежности рекомендации C).

Рекомендации

  • Для лечения больных болезнью Виллебранда ре­комендуется использовать очищенные, вирус-инакти- вированные, плазматические концентраты факторов свертывания (уровень доказательности I, степень надеж­ности рекомендации А).
  • Использование криопреципитата для лечения бо­лезни Виллебранда возможно в исключительных слу­чаях и не должно являться постоянной практикой (уровень доказательности IV, степень надежности реко­мендации В).

- Взрослым больным вводят 10—12 единиц криопре­ципитата каждые 12 ч, детям — 1 единица на каждые 6 кг массы тела (уровень доказательности IV, степень надежности рекомендации C).

Клиническое использование криопреципитата при дефиците FXIII

Коагуляционный FXIII состоит из четырех полипептидных цепей — двух А-цепей и двух В-цепей. В-цепи синтезируются в печени, А-цепи — в печени и костном мозге. FXIII хранится в тромбоцитах, мегакариоцитах, клетках матки, плаценты, простаты [26]. Активация плазменной формы FXIII протекает в 2 этапа. Вначале под действием тромбина или FХа происходит расще­пление A-цепей с освобождением пептида активации, затем тетрамер распадается с образованием активного фермента, состоящего из A-цепей. Под действием FХIIIа происходит сшивание смежных молекул фибрин-моно­меров в полимере, стабилизируя сеть фибрина. Такие лабораторные тесты, как АЧТВ, протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), не выявляют дефицит FXIII. Дефицит FXIII может от­разиться на результатах вискоэластичных тестов в виде уменьшения максимальной амплитуды на тромбоэласто- грамме (ТЭГ) [27] или максимальной плотности сгустка (maximum clot firmness — MCF) на тромбоэластометре при ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ) [28]. Однако для подтверждения дефицита FXIII необходи­мо его количественное измерение. Референсные значе­ния плазменной активности FXIII составляют 70—140 %. Тенденция к кровоточивости появляется при уменьше­нии его активности ниже 30 % [29].

Врожденный дефицит FXIII — редкое генетическое заболевание, встречается с частотой 1 случай на 2—3 млн населения [30]. Клинически проявляется подкожны­ми гематомами (57 %), отсроченными кровотечениями из пуповины у новорожденных (56 %), межмышечны- ми гематомами (49 %), кровотечениями после операций (40 %), внутримозговыми гематомами (34 %), высоким риском спонтанных абортов [29, 30]. Приобретенный дефицит FXIII коррелирует с гипофибриногенемией и может возникнуть при кровотечениях в акушерстве, травме, кардиохирургии, ортопедии и т. д.

Гемостаз достигается при плазменной активности FXIII всего 2—3 % [30]. По сравнению с другими фак­торами свертывания FXIII имеет большой период по- лужизни (9—10 дней) [25]. При врожденном дефиците FXIII вводят 1 единицу криопреципитата на каждые 5 кг массы тела больного, что обеспечивает плазмен­ную активность 10 ед/кг FXIII. Расчет количества еди­ниц криопреципитата для лечения дефицита FXIII проводится по формуле:

Количество единиц криопреципитата = 0,2 х масса тела (кг).

Поскольку период полужизни FXIII большой, транс­фузии криопреципитата повторяют через 3—6 недель (уровень доказательности IV, степень надежности реко­мендации C).

Рекомендации

  • Для лечения больных с дефицитом FXIII может быть использован криопреципитат (уровень доказатель­ности IV, степень надежности рекомендации С).
  • Для лечения больных с дефицитом FXIII трансфу­зии криопреципитата повторяют через 3—6 недель (уро­вень доказательности IV, степень надежности рекоменда­ции C).

Клиническое использование криопреципитата при кровотечении, обусловленном тромболитической терапией

При развитии геморрагического синдрома, об­условленного тромболитической терапией и развив­шейся вследствие нее гипофибриногенемии <1 г/л, необходимо прекратить введение тканевого активато­ра плазминогена, перелить 10 единиц криопреципи­тата (уровень доказательности IV, степень надежности рекомендации C).

Клиническое использование криопреципитата при сепсисе

Для больных сепсисом характерно повышение плаз­менной концентрации фибриногена как белка острой фазы. Гипофибриногенемия при сепсисе менее 1,5 г/л развивается обычно вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) в 3,5 % слу­чаев и может быть причиной возникновения гемор­рагического синдрома [31]. Помимо фибриногена, при сепсисе отмечается уменьшение концентрации фибронектина плазмы. Фибронектин является ос­новным опсонином для макрофагов. В ранних некон­тролируемых исследованиях трансфузия криопреци­питата, используемая для восполнения фибронектина у больных с сепсисом, улучшала у них функции почек и легких, гемодинамику [5]. Однако последующие контролируемые исследования не подтвердили эти положительные эффекты криопреципитата, поэтому трансфузии криопреципитата не показаны для вос­полнения содержания фибронектина плазмы при сеп­сисе [5, 32].

Рекомендации

  • У больных сепсисом трансфузии криопреципитата показаны при развитии геморрагического синдрома и уменьшения плазменной концентрации фибриноге­на менее 1,5 г/л (уровень доказательности VI, степень на­дежности рекомендации C).
  • У больных сепсисом трансфузии криопреципитата не показаны для восполнения содержания фибронек- тина плазмы (уровень доказательности II, степень надеж­ности рекомендации A).

Клиническое использование криопреципитата при гипофибриногенемии

Фибриноген — глобулин молекулярной массой 350 000 дальтон. В норме содержание фибриногена в плазме крови поддерживается в пределах 2—4 г/л. Средний период физиологического распада фи­бриногена составляет 93,6 ± 13,7 суток. За сутки его образуется около 0,04 г/л. Фибриноген превращается в фибрин под действием тромбина. Расщепление фи­бриногена тромбином приводит к высвобождению фибринопептида А и фибринопептида B. Затем про­исходит спонтанная полимеризация образовавшихся фибрин-мономеров в сгустки, которые стабилизируют­ся свертывающим фактором ХШа в прочный фибринполимер. Под действием плазмина фибрин расщепля­ется до продуктов деградации. Гипофибриногенемия приводит к удлинению АЧТВ, тромбинового времени, однако это происходит лишь при уменьшении плаз­менной концентрации фибриногена менее 1 г/л [33]. Наиболее распространено определение плазменной концентрации фибриногена по методу Клаусса [33]. Концентрация фибриногена по Клауссу может быть ложно снижена при использовании прямых ингиби­торов тромбина и ложно повышена при переливании растворов крахмалов [34]. Оценку полимеризации фи­брина можно дать также с помощью ТЭГ или РОТЭМ. В обоих методах максимальная амплитуда кривой, отражающая прочность образовавшего сгустка (MA) на ТЭГ или MCF на РОТЭМ, определяется функци­ями тромбоцитов и фибриногена. Подавление функ­ции тромбоцитов с помощью цитохалазина D, явля­ющегося ингибитором реорганизации цитоскелета (в тесте FIBTEM на РОТЭМ), или антагониста ре­цепторов GPIIb/IIIa абциксимаба (ReoPro®) (в тесте «Функциональный фибриноген» на ТЭГ) позволяет вычленить из максимальной амплитуды «вклад» тром­боцитов и оценить величину функционального фибри­ногена [35, 36]. Содержание фибриногена в плазме крови может претерпевать качественные и количественные из­менения. Качественные изменения фибриногена проис­ходят при дисфибриногенемиях, при которых изменена структура фибриногена, однако содержание самого бел­ка в крови (антигена) нормальное или снижено непро­порционально функции. Дисфибриногенемии могут проявляться кровотечениями, тромбозами или не иметь никаких проявлений. Клинические проявления гемор­рагических дисфибриногенемий сходны с проявления­ми гипофибриногенемии.

Наиболее выраженное количественное снижение плазменной концентрации фибриногена регистриру­ется при врожденном дефиците фибриногена. Чаще встречается приобретенная гипофибриногенемия, к которой могут приводить кровопотеря, нарушение синтеза при патологии печени, потребление при син­дроме ДВС, дилюция, гиперфибринолиз.

Расчет количества единиц криопреципитата при гипофибриногенемии

Взрослому больному должно переливаться не менее 5 единиц криопреципитата.

Количество единиц криопреципитата для коррекции гипофибриногенемии может быть рассчитано одним из следующих способов. Следует отметить, что все способы являются приблизительными, и потребность в трансфузиях криопреципитата может быть больше при наличии потребления, продолжающегося крово­течения, гиперфибринолиза.

  1. Расчет по массе тела:

Пример. Масса тела больного 70 кг, необходимо пе­релить 14 единиц криопреципитата

  1. Расчет по объему циркулирующей крови

где ФГНж — желаемая концентрация фибриногена (г/л), ФГНим — имеющаяся концентрация фибрино­гена (г/л), МТ — масса тела (кг), 70 — коэффици­ент пересчета массы тела в объем циркулирующей крови, Hct — гематокрит, 250 — среднее количество фибриногена в мг в одной единице криопреципитата

[3, 15, 37].

Пример. У больного массой тела 80 кг концентра­ция фибриногена плазмы 0,7 г/л, гематокрит 0,35. Для повышения концентрации фибриногена плазмы до 2 г/л ему требуется перелить 19 единиц криопре­ципитата:

  1. Расчет по результатам ротационной тромбоэластометрии

где МТ — масса тела (кг).

Пример. FIBTEM MCF у больного массой тела 70 кг равно 5 мм, необходимо достичь 9 мм. Количество еди­ниц криопреципитата которое надо перелить:

При выполнении тромбоэластографии для перес­чета FIBTEM MCF в МА теста «Функциональный фибриноген» на тромбоэластографии на основании сопоставления данных, полученных с помощью ТЭГ и РОТЭМ, была эмпирически разработана формула [38]:

FF MA × (FIBTEM MCF + 8,13).

Клиническое использование криопреципитата при врожденном дефиците фибриногена

Афибриногенемия — врожденное аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется кровотече­ниями, частота в популяции составляет 1: 1 000 000 [39]. Лечение врожденного дефицита фибриногена зависит от тяжести и локализации геморрагического синдро­ма, ургентности ситуации. Гемостатическая терапия может проводиться по требованию и в профилактиче­ском режиме. При геморрагическом синдроме лечение начинают с нетрансфузионных методов (антифибрино- литики, местное применение фибринового клея, эстро­гены-прогестероны при менструальном кровотечении у женщин и т. д.). Лишь при неэффективности этих ме­тодов применяют криопреципитат. Криопреципитат назначают при геморрагическом синдроме у больных с врожденным дефицитом фибриногена из расчета: на­чало терапии — 1 единица на каждые 5 кг массы тела больного; поддержание — 1 единица на каждые 15 кг массы тела больного. Терапия продолжается ежеднев­но или через день, если отсутствуют признаки потре­бления [24]. Цель трансфузий криопреципитата — поддержание плазменной концентрации фибриногена более 1 г/л до прекращения лечения кровотечения [40].

Профилактика у больных с врожденным дефицитом фибриногена рутинно не проводится, поскольку крово­течения у них редки [41]. Профилактика проводится у детей, чтобы предупредить у них кровотечение (пер­вичная профилактика). Профилактика может быть использована у взрослых с врожденным дефицитом фи­бриногена, у которых есть склонность к тяжелому ге­моррагическому синдрому (межмышечные гематомы, гемартрозы, желудочно-кишечные кровотечения, кро­воизлияния в ЦНС, внутричерепные гематомы и т. д. (вторичная профилактика). Фибриноген имеет пери­од полужизни 3—5 дней. С профилактической целью для поддержания плазменной концентрации достаточно переливать криопреципитат раз в 7—10 дней [41].

Особую группу больных составляют женщины с афибриногенемией. Большинство женщин с афибриногенемией страдают тяжелыми меноррагиями. Часто у них не наступает беременность из-за вагинальных кровоте­чений. Это также объясняет большую частоту повтор­ных спонтанных абортов в течение первых 5—8 недель. У беременных с афибриногенемией рекомендуется начи­нать профилактику как можно раньше (с 6—7-й недели ге­стации), чтобы предотвратить потерю плода [42]. Чтобы предотвратить потерю плода и профилактировать крово­течение у беременных, страдающих афибриногенемией, рекомендуется поддерживать плазменную концентра­цию фибриногена во время беременности как минимум >0,6 г/л (оптимально >1 г/л). Во время родов рекомендует­ся поддерживать плазменную концентрацию фибриноге­на >1,5 г/л (оптимально >2 г/л) [42] (уровень доказательно­сти VI, степень надежности рекомендации C).

Клиническое использование криопреципитата при приобретенной гипофибриногенемии

Клиническое использование криопреципитата в акушерстве

Кровотечение — одна из основных причин леталь­ности в акушерстве [34]. Множество работ свидетель­ствует, что плазменная концентрация фибриногена является предиктором послеродового кровотечения. Приобретенная гипофибриногенемия при кровотече­нии у акушерских пациенток была одним из первых показаний к введению компонентов крови, содержа­щих фибриноген [43]. При беременности плазменная концентрация фибриногена в норме может повыситься до 5—6 г/л, поэтому плазменная концентрация фибриногена 2 г/л уже представляет риск кровотечения [34]. По данным S. Ahmed и соавт. [44], за 2,5 года массивные (более 2,5 л) акушерские кровотечения возникли при 77 (0,3 %) из 21 614 родов, из них в половине случаев (34 ро­дов, или 0,15 %) кровотечение начались при плазменной концентрации фибриногена менее 2 г/л. Среди 128 жен­щин с послеродовым кровотечением риск кровотечения увеличивался в 2,63 раза при снижении концентрации фибриногена на каждые 1 г/л [45]. Плазменная кон­центрация фибриногена более 4 г/л являлась 79 %-ным негативным предиктором кровотечения, в то время как менее 2 г/л — 100 %-ным позитивным предик­тором кровотечения [45]. В исследовании по типу «случай-контроль», в которое включены были 3 груп­пы женщин после первой беременности (тяжелое по­слеродовое кровотечение, нетяжелое послеродовое кровотечение и контрольная группа без признаков кровотечения, по 317 женщин в каждой группе), фи­бриноген менее 2 г/л ассоциировался с риском тяжело­го послеродового кровотечения [46]. В исследовании, в которое было включено 356 женщин с послеродовым кровотечением объемом 100—1500 мл, плазменная кон­центрация фибриногена <2 г/л и показатель FIBTEM A5 <10 мм ассоциировались с пролонгированным кровотечением, потребностью в инвазивных вмеша­тельствах, длительным пребыванием в отделении ре­анимации [47]. В исследование М. Cortet и соавт. [48] были включены 738 женщин с послеродовым кровоте­чением объемом 500 мл и более, возникшим в течение 24 часов после вагинальных родов. Авторы сравнили плазменную концентрацию фибриногена у 323 жен­щин, у которых кровотечение усилилось и стало мас­сивным, с 415 женщинами, у которых сохранялось умеренное послеродовое кровотечение. Установлено, что у женщин с плазменной концентрацией фибрино­гена 4,2 ± 1,2 г/л кровотечение не усиливалось, в то вре­мя как у женщин, у которых концентрация фибриноге­на была 3,4 ± 0,9 г/л, темп кровотечения увеличивался. Отношение шансов (ОШ) составило 1,90 (95 % дове­рительный интервал (ДИ) 1,16—3,09) для концентра­ции фибриногена 2—3 г/л и 11,99 (95 % ДИ 2,56—56,06) для плазменной концентрации фибриногена менее 2 г/л [48]. Концентрация фибриногена плазмы менее 2 г/л явилась предиктором выполнения в послеродо­вом периоде эмболизации сосудов или хирургическо­го вмешательства для остановки кровотечения [49]. У 456 женщин с послеродовым кровотечением более 1500 мл плазменная концентрация фибриногена кор­релировала с величиной кровопотери [50].

Согласно принятым в Великобритании рекомен­дациям по лечению послеродового кровотечения, трансфузии криопреципитата рекомендуются, если плазменная концентрация фибриногена менее 1 г/л [51]. Однако, учитывая имеющиеся данные о том, что при плазменной концентрации фибриногена ниже уже 2 г/л возрастает риск послеродового кровотечения, в 2013 г. были приняты Европейские рекомендации, согласно которым при тяжелом периоперационном кровотечении показанием для введения криопреципи­тата и концентрата фибриногена является концентра­ция фибриногена от 1,5 до 2 г/л, или FIBTEM A5 менее 12 мм [52, 53]. Согласно рекомендациям Французского общества гинекологов и акушеров, а также анесте­зиологов и специалистов интенсивной терапии [54], при послеродовом кровотечении следует поддержи­вать плазменную концентрацию фибриногена 2 г/л и более (уровень доказательности IV, степень надежности рекомендации C).

Плазменная концентрация фибриногена явилась независимым фактором эффективности баллонной тампонады матки при послеродовом кровотечении. Среди родильниц, у которых она была эффективна, концентрация фибриногена плазмы составила в сред­нем 2,4 г/л, а у которых не ответили на лечение — 1,7 г/л [55].

Рекомендации

  • В акушерстве при периоперационном кровоте­чении триггером для трансфузии криопреципитата является концентрация фибриногена плазмы <2 г/л, или FIBTEM A5 <12 мм, или функциональный фибри­ноген (FLEV) <2 г/л (уровень доказательности IV, сте­пень надежности рекомендации C).
  • При кровотечении в родах, если FIBTEM MCF >12 мм, трансфузии криопреципитата не улучшат ге­мостаз (уровень доказательности II, степень надежности рекомендации C).
  • При послеродовом кровотечении следует под­держивать плазменную концентрацию фибриногена 2 г/л (уровень доказательности IV, степень надежности рекомендации C).

Клиническое использование криопреципитата у новорожденных и детей

У новорожденных нижняя граница плазменной кон­центрации фибриногена колеблется от 0,7 до 1,6 г/л в зависимости от гестационного и постнатального возраста. При рождении нижняя граница концен­трации фибриногена у недоношенных новорожден­ных в возрасте менее 28 недель составляет 0,7 г/л, а от 29 до 36 недель — 0,8-1,0 г/л [56—58]. В последу­ющем, к 5-му дню жизни, плазменная концентрация фибриногена возрастает до 1,6 г/л [59]. У доношенных новорожденных нижней границей плазменной кон­центрации фибриногена считается 1,6 г/л [60].

Для принятия решения о проведении гемостатической терапии у детей могут использоваться вискоэ­ластичные методы оценки гемостаза (ТЭГ, РОТЭМ) [61, 62]. Криопреципитат может применяться для кор­рекции гипофибриногенемии, при дефиците FXIII, а также в случаях острой гипофибриногенемии при ДВС-синдроме и печеночной недостаточности. У детей с врожденными коагуляционными наруше­ниями криопреципитат не должен использоваться, если имеются специфические концентраты факторов свертывания. Криопреципитат не назначается толь­ко на основании лабораторных показателей при от­сутствии кровотечения.

При гипофибриногенемии криопреципитат по­казан новорожденным при кровотечении во время кардиохирургических операций и массивных кро­вотечениях.        Профилактически криопреципитат не назначается детям без кровотечения, включая предоперационный период. Криопреципитат может быть назначен профилактически при плазменной концентрации фибриногена <1,0 г/л и значитель­ном риске кровотечения или при критических со­стояниях (уровень доказательности II, степень надеж­ности рекомендации C). При ДВС криопреципитат у новорожденных может быть применен, если со­храняется плазменная концентрация фибриногена <1,0 г/л, несмотря на проводимые трансфузии СЗП (уровень доказательности II, степень надежности реко­мендации C). [63]. Криопреципитат может быть на­значен перед трансфузией СЗП либо в сочетании с трансфузией СЗП в случае очень низкой концент­рации фибриногена (менее 0,5 г/л), или быстрого ее уменьшения, или при массивном кровотечении [63]. Целевая плазменная концентрация фибриногена при использовании криопреципитата у новорожден­ных составляет >1,0 г/л [64]. Согласно британским рекомендациям, у детей и новорожденных при кар­диохирургических вмешательствах и массивной кровопотере (80 мл/кг за 24 ч, или 40 мл/кг за 3 часа, или 2—3 мл/кг/мин) целевой плазменной концентра­цией фибриногена при переливании криопреципи­тата является 1,5 г/л [63].

Правила переливания криопреципитата у ново­рожденных такие же, как и у детей. Рекомендуемые дозы составляют от 1 ед криопреципитата на каждые 5 кг массы тела до 1—2 ед криопреципитата на каждые 10 кг массы тела [65—69]. Согласно британским реко­мендациям по трансфузиям у детей и новорожденных, объем криопреципитата составляет 5—10 мл/кг мас­сы тела [63, 70]. Учитывая небольшие переливаемые объемы криопреципитата, сокращению количества доноров у новорожденных может способствовать пра­вило «1 донор — 1 ребенок» [71]. На основании опы­та трансфузий 144 единиц криопреципитата 103 но­ворожденным показано, что изменения фибриногена при переливаниях криопреципитата от одного донора были такие же, как при переливаниях от нескольких доноров [71].

Рекомендации

  • Профилактически криопреципитат не назначает­ся детям без кровотечения, включая предоперацион­ный период. У детей с врожденными коагуляционными нарушениями, если имеются специфические концент­раты факторов, криопреципитат не должен использо­ваться. Он может быть назначен профилактически при плазменной концентрации фибриногена <1,0 г/л и значительном риске кровотечения или при крити­ческих состояниях (уровень доказательности II, степень надежности рекомендации C).
  • При синдроме ДВС криопреципитат у новоро­жденных применяется, если сохраняется плазменная концентрация фибриногена <1,0 г/л, несмотря на про­водимые трансфузии СЗП. Криопреципитат может быть назначен перед СЗП либо в сочетании с СЗП в случае очень низкой концентрации фибриногена плазмы (менее 0,5 г/л), или быстрого его снижения, или массивного кровотечения. Целесообразно придер­живаться целевой концентрации фибриногена >1,0 г/л, а при кардиохирургических вмешательствах и массив­ной кровопотере — 1,5 г/л (уровень доказательности II, степень надежности рекомендации C).
  • Новорожденным показано придерживаться транс­фузий криопреципитата, полученного от одного доно­ра (уровень доказательности II, степень надежности реко­мендации C).

Клиническое использование криопреципитата в кардиохирургии

При кардиохирургических операциях с использова­нием аппарата искусственного кровообращения мно­жество причин могут приводить к возникновению ги- пофибриногенемии.

  1. До подключения к больному аппарат искусствен­ного кровообращения первично заполняется сбалан­сированными растворами (priming). Большой объем заполнения вызывает уменьшение концентрации фи­бриногена. Если же для заполнения используют же­латин, то он также может способствовать уменьшению плотности фибринового сгустка [72, 73].
  2. Кровопотеря при кардиохирургических операци­ях также способствует гипофибриногенемии
  3. Гипофибриногенемия при кардиохирургических операциях возникает вследствие потребления фибри­ногена при ДВС-синдроме и активации фибринолиза.
  4. Уменьшению содержания фибриногена в крови при кардиохирургических операциях способствует ис­пользование Cell-Saver, который, отмывая эритроциты, приводит к потере коагуляционных факторов [29].
  5. Причиной, вызывающей гипофибриногенемию при использовании аппаратов искусственного крово­обращения, является адгезия фибриногена с помощью гидрофобных рецепторов к поверхности экстракорпо­рального контура и оксигенатора.
  6. На выраженность гипофибриногенемии в кардио­хирургии влияют продолженное использование аппа­рата искусственного кровообращения, повреждение тканей, дилюция, повторные операции, характер про­цедуры (операции на аорте), почечная дисфункция, тромбоцитопения [74, 75].

Предоперационная концентрация фибриногена плазмы. Имеются отдельные работы, показывающие, что плаз­менная концентрация фибриногена до операции менее 3 г/л повышает риск кровотечения после аортокоро­нарного шунтирования [76]. В то же время, по дру­гим данным [77], концентрация фибриногена плазмы <2,5 г/л явилась положительным предиктором крово­течения в послеоперационном периоде с темпом кровопотери >1000 мл за 12 ч лишь в 19 % случаев. Поэтому, согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов и рекомендациям Европейской ассоциации кардиоторакальных хирур­гов [78], предоперационная плазменная концентрация фибриногена может использоваться для стратифика­ции риска послеоперационного кровотечения лишь с уровнем доказательности II, степень надежности реко­мендации B. Профилактические (до операции) транс­фузии криопреципитата не уменьшают вероятности кровотечения [78]. Профилактические трансфузии криопреципитата не рекомендуются (уровень доказа­тельности III, степень надежности рекомендации Б).

Интраоперационные трансфузии криопреципитата. Среди 30 больных, у которых выполнялись операции на аорте и которые получали либо СЗП, либо СЗП и криопреципитат, кровопотеря была меньше у боль­ных, получавших криопреципитат, и им потребовалось меньше переливать СЗП [79]. В многоцентровом иссле­довании [80], в которое были включены 1047 больных, оперированных на аорте, оценили безопасность тера­пии препаратами фибриногена. Всего 247 из 1047 боль­ных получили концентрат фибриногена или пулиро- ванный криопреципитат, показанием к их введению была плазменная концентрация фибриногена <1,5 г/л. Считали, что один пул криопреципитата (5 единиц) содержит 2 г фибриногена. Медиана дозы введенно­го фибриногена была 3 г (межквартильный интервал от 2 до 4 г). Введение фибриногена или криопреципи­тата не ассоциировалось с увеличением смертности и тромбоэмболических осложнений. Эффективность интраоперационного введения фибриногена проверена в нескольких крупных рандомизированных исследо­ваниях. В первом из них, выполненном в 2013 г. [81], больных, оперированных на аорте, случайным образом разделили на группу, получавшую концентрат фибри­ногена, и группу плацебо. Больные из группы концент­рата фибриногена по сравнению с больными из группы плацебо получили значимо меньше компонентов алло- генной крови (медиана 2 единицы против 13 единиц, р < 0,001). Кроме того, у 45 % из них удалось избежать трансфузий компонентов крови, в то время как в груп­пе плацебо трансфузии получили все. В рандомизиро­ванном контролируемом исследовании REPLACE [82] были получены противоположные результаты: при вы­полнении операций на аорте больные из группы кон­центрата фибриногена по сравнению с группой плацебо получили больше компонентов крови (медиана 5 еди­ниц против 3 единиц, р = 0,026), и у них реже удавалось избежать трансфузий компонентов крови, чем в группе плацебо (15,4 % против 28,4 %, р = 0,047). В исследова­ние ZEPLAST [83] были включены больные во время кардиохирургических операций, у которых аппарат искусственного кровообращения использовали более 90 мин. После введения протамина больные в груп­пе фибриногена получали концентрат фибриногена, в контрольной группе — 0,9 %-ный раствор натрия хлорида. У больных в группе фибриногена по сравне­нию с контролем чаще удавалось избежать трансфузий компонентов крови (67,2 % против 44,8 %, ОШ 0,40, р = 0,015), у них была меньше кровопотеря в течение пер­вых 12 ч (медиана 330 мл против 355 мл, р = 0,042).

В четвертом рандомизированном исследовании [84], в которое были включены 120 больных, между больны­ми, получавшими концентрат фибриногена или пла­цебо, не выявлено значимой разницы в интраопераци- онной кровопотере, однако была меньше кровопотеря через 24 ч.

В качестве показания к трансфузии криопреципита­та в кардиохирургии указывается концентрация фи­бриногена плазмы <1,5 г/л [34].

В то же время при кардиохирургических операциях, проводимых в условиях искусственного кровообраще­ния, на результат определения плазменной концентра­ции фибриногена по Клауссу сильно влияет наличие гепарина в крови. В этом отношении предпочтитель­ным может быть использование ТЭГ или РОТЭМ, выполняемых в пробах с гепариназой, что позволя­ет нивелировать действие гепарина при определении функции фибриногена крови [29, 34, 85, 86]. По дан­ным нативной ТЭГ таким показанием является угол α <45° [87]. По данным РОТЭМ, пороговыми значениями амплитуды сгустка, являющимися показанием к кор­рекции гипофибриногенемии, являются: EXTEM A10 <40 мм [34] либо А10 теста FIBTEM для переливания криопреципитата, которые составили <6 мм перед ре­версией гепарина с помощью протамина [34,88] и 3 мм за 30 мин до прекращения искусственного кровообра­щения [88].

В исследовании S. H. Lee и соавт. [88] больным при операциях на аорте в условиях гипотермии 10 еди­ниц криопреципитата назначали до трансфузии кон­центрата тромбоцитов и СЗП при уменьшении А10 в те­сте FIBTEM, что приводило к повышению плазменной концентрации фибриногена с 1,54 до 1,93 г/л (р = 0,01) и увеличению амплитуды сгустка А10 в тесте FIBTEM с 3,5 до 5,8 мм (р = 0,04) [88].

Трансфузия двух единиц криопреципитата в сред­нем увеличивает FIBTЕM MCF на 1 мм у больного массой тела 70 кг.

Послеоперационная концентрация фибриногена плазмы. Концентрация фибриногена в послеоперационном пе­риоде ниже у больных с кровотечением (2,5 ± 0,8 г/л против 2,1± 0,8 г/л) и была предиктором кровоте­чения [26]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов и рекомендациям Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов [78], предиктором кровотечения в послеоперационном периоде является концентра­ция фибриногена плазмы <1,5 г/л, а согласно рекомен­дациям Европейского общества анестезиологов [53] — <1,5—2,0 г/л.

Концентрация фибриногена плазмы 1,15 г/л является «точкой отсечения», ниже которой с 50 %-ной вероят­ностью может развиться послеоперационное кровоте­чение с темпом кровопотери 1000 мл за 12 ч и более, а концентрация фибриногена плазмы 2,85 г/л или MCF в тесте FIBTEM 14 мм и более являются 98 %-ми нега­тивными предикторами послеоперационного кровоте­чения [89, 90].

В целом, плазменная концентрация фибриноге­на в послеоперационном периоде <1,5 г/л или MCF FIBTEM 6—8 мм приняты как «сигнал», свидетель­ствующий о возможном кровотечении, и показание к коррекции концентрации фибриногена [29, 90].

Отдельно должны рассматриваться больные, у ко­торых выполняются операции на аорте, прежде все­го, на восходящем отделе аорты, независимо от того, выполняются они отдельно либо в комбинации с опе­рациями на клапанах сердца (например, операция Бенталла). У этой категории больных низкая плазмен­ная концентрация фибриногена до операции является предиктором возникновения неврологических после­операционных осложнений со 100 %-ной чувствитель­ностью и 51 %-ной специфичностью [91].

Рекомендации

- У кардиохирургических больных предоперацион­ная плазменная концентрация фибриногена является ненадежным предиктором интраоперационного кро­вотечения (уровень доказательности II, степень надежно­сти рекомендации B).

  • Профилактические трансфузии криопреципитата не рекомендуются перед кардиохирургической опера­цией (уровень доказательности III, степень надежности рекомендации Б).
  • Интраоперационно в случае кровотечения карди­охирургическим больным показаны трансфузии кри­опреципитата при концентрации фибриногена плаз­мы <1,5 г/л, или FLEV <1,5 г/л, FIBTEM А 10 <6 мм, или FIBTEM MCF <6 мм, или EXTEM A10 <40 мм, угол α < 45° на нативной ТЭГ (уровень доказательно­сти I, степень надежности рекомендации C) [26].
  • В послеоперационном периоде у кардиохирургиче­ских больных при кровотечении триггером для транс­фузии криопреципитата является концентрация фи­бриногена плазмы <1,5—2 г/л, или FIBTEM MCF <6 мм (уровень доказательности I, степень надежности рекомен­дации C) [89].

Клиническое использование криопреципитата при заболеваниях печени и трансплантации печени

Патофизиология нарушений обмена фибриногена при конечных стадиях печеночной недостаточности разнообразна. Плазменная концентрация фибрино­гена как белка острой фазы может быть повышена у больных при легкой или умеренной тяжести нару­шения функции печени [92]. Концентрация фибри­ногена плазмы повышается при желтухе, билиарном циррозе печени, гепатомах, метастатическом раке печени, острых воспалительных процессах в печени, обструкции желчных путей [93]. Однако при тяже­лых поражениях печени плазменная концентрация фибриногена уменьшается [92]. Медиана плазмен­ной концентрации фибриногена у здоровых волон­теров — 1,8 г/л, в то время как у больных циррозом печени, относящихся по классификации Чайлд-Пью к классу А, — 2,1 г/л, к классу В — 2,4 г/л, а в случа­ях декомпенсации цирроза до класса С — 1,3 г/л [94]. Гипофибриногенемия при заболеваниях печени разви­вается вследствие уменьшения синтеза фибриногена, его повышенного потребления при хроническом ДВС, повышенного разрушения при активации фибринолиза [29, 93]. Помимо уменьшения концентрации фибри­ногена, при заболеваниях печени наблюдается дисфи- бриногенемия, обусловленная накоплением остатков сиаловой кислоты в α-цепях и β-цепях, что приводит к нарушениям полимеризации фибрина и стабилиза­ции сгустка [95]. К формированию рыхлого сгустка, легко подвергающегося протеолитической деграда­ции, приводит и приобретенный дефицит FXIII [93]. При ортотопической трансплантации печени плазмен­ная концентрация фибриногена уменьшается также вследствие кровопотери и гемодилюции.

В перекрестном исследовании 17 больных с коагулопатией, вызванной заболеваниями печени, были рандоми­зированы на 2 группы и получали либо 4 единицы СЗП, либо 5 единиц криопреципитата. Результаты исследова­ния показали, что трансфузия криопреципитата улуч­шала показатели гемостаза, хотя трансфузия СЗП более значимо улучшала показатели АЧТВ и МНО, но при этом у одного из больных после переливания плазмы возник отек легких, на основании чего авторы делают вывод, что у больных с коагулопатией, вызванной пато­логией печени, при угрозе развития отека легких следует отдавать предпочтение криопреципитату [17].

По данным C. Kirchner и соавт. [96], проанализиро­вавших результаты 266 трансплантаций печени, интраоперационно показанием к восполнению фибрино­гена был показатель FIBTEM MCF <8 мм. Показанием к профилактической трансфузии криопреципитата при трансплантации печени является концентрация фибриногена в плазме <1,2 г/л. Цель трансфузионной терапии — поддержание плазменной концентрации фибриногена >1,2 г/л [97]. При интраоперационном кровотечении показанием к трансфузии является кон­центрация фибриногена <1,5 г/л.

Рекомендации

  • Показанием к профилактической трансфузии криопреципитата при циррозе печени в случае выпол­нения инвазивных процедур (включая гастроскопию, колоноскопию) является концентрация фибриногена <1—1,2 г/л (уровень доказательности II, степень надежно­сти рекомендации C).
  • В интраоперационном периоде при неконтроли­руемом кровотечении показанием к трансфузии кри­опреципитата является плазменная концентрация фи­бриногена <1,5 г/л (уровень доказательности II, степень надежности рекомендации C).
  • Показатели FIBTEM—MCF <8 мм или ЕХTEM—MCF <25 мм являются показанием к трансфузии криопре­ципитата при кровотечении в интраоперационном пе­риоде (уровень доказательности II, степень надежности рекомендации C).).

Клиническое использование криопреципитата в нейрохирургии

Среди больных с изолированной черепно-мозговой травмой гипофибриногенемия <2 г/л встречается в 7 % случаев, причем она может осложнить течение как тя­желой черепно-мозговой травмы (шкала комы Глазго <8 баллов), так и умеренной тяжести (9—12 баллов по шкале комы Глазго) [98]. Причем выраженность ги- пофибриногенемии коррелирует с тяжестью травмы, а у умерших больных она более выражена, чем у вы­живших (в среднем 1,616 г против 1,203 г, p < 0,001) [99]. Показанием для коррекции гипофибриногене- мии в нейрохирургии является концентрация фибри­ногена в плазме <1,5 г/л или MCF FIBTEM <7 мм [100].

Отдельное показание для использования криопре­ципитата может возникнуть у нейрохирургических больных с ишемическим инсультом при развитии та­кого осложнения, как симптоматическое внутриче­репное кровоизлияния в результате использования ре­комбинантного тканевого активатора плазминогена. Формирование и дальнейшее увеличение объема вну­тричерепного кровоизлияния является предиктором неблагоприятного исхода. Профессиональное сооб­щество нейроинтенсивной терапии и критических со­стояний [101] разработало рекомендации по реверсии действия тканевого активатора плазминогена, ослож­нившихся внутричерепным кровоизлиянием.

Рекомендации

  • Гипофибриногенемия при изолированной череп­но-мозговой травме коррелирует с тяжестью травмы и ассоциируется с неблагоприятным исходом (уро­вень доказательности III, степень надежности рекоменда­ции C).
  • Показанием к трансфузии криопреципитата при нейрохирургических операциях является кон­центрация фибриногена плазмы <1,5 г/л или MCF FIBTEM <7 мм (уровень доказательности III, степень надежности рекомендации C).
  • При лечении острого нарушения мозгового крово­обращения по ишемическому типу тканевым актива­тором плазминогена, введение которого осложнилось гипофибриногенемией и внутричерепным кровоиз­лиянием, рекомендуется прекратить введение тром- болитического препарата и начать трансфузии крио­преципитата, использовать антифибринолитическое средство (транексамовая кислота 10—15 мг/кг в/в в те­чение 20 минут или ε-аминокапроновая кислота 4—5 г в/в) (уровень доказательности IV, степень надежности ре­комендации C).
  • Рекомендуется использовать криопреципитат у нейрохирургических больных с симптоматическим внутричерепным кровоизлиянием, которое возникло в течение 24 часов с момента использования тканевого активатора плазминогена (уровень доказательности IV, степень надежности рекомендации C).
  • При реверсии действия тканевого активатора плазминогена рекомендуется контролировать концен­трацию фибриногена в плазме; если концентрация фи­бриногена в плазме составляет <1,5 г/л, рекомендуется повторная трансфузия криопреципитата (уровень дока­зательности IV, степень надежности рекомендации C).

Клиническое использование криопреципитата в гематологии

Гипофибриногенемия нередко встречается среди гематологических больных, но при разных нозоло­гических формах ее частота и значимость различны. Частота гипофибриногенемии при острых миелоидных лейкозах (за исключением острого промиелоци- тарного лейкоза) колеблется от 1 до 12 %, в среднем 5 % [102]. При остром промиелоцитарном лейкозе до на­чала лечения на момент диагностики гипофибрино- генемия выявляется в 89 % случаев, а ранняя смерть от геморрагических осложнений достигает 21,4 % [103]. Различные механизмы обусловливают гипофибриногенемию при остром промиелоцитарном лейкозе. Урокиназоподобные активаторы плазминогена [104], выделяются из гранул и палочек Ауэра, находящих­ся в цитоплазме бластных клеток [105]. Кроме того, для острого промиелоцитарного лейкоза характерен приобретенный дефицит ингибиторов фибриноли- за, который возникает вследствие прямого действия на альфа-2-антиплазмин эластазы, выделяющийся из лейкоцитов [105]. Дефицит антиплазминов наряду с выбросом урокиназоподобных активаторов плазми- ногена резко повышает фибринолитическую актив­ность крови. Бластные клетки с транслокацией (15; 17) на поверхности клеточной стенки содержат большое количество рецепторов аннексина II [106]. Бластные клетки стимулируют образование на клеточной поверх­ности тканевого активатора плазминогена, плазмина, повышенная продукция которого усиливает фибри- нолиз [106]. Среди 1630 больных острыми лейкозами (211 больных острым промиелоцитарным лейкозом, 781 больной острыми миелоидными лейкозами (кро­ме острого промиелоцитарного лейкоза) и 312 больных острыми лимфобластными лейкозами) плазменная концентрация фибриногена <1,87 г/л явилась «точкой отсечения» с чувствительностью 80,1 % и специфично­стью 88,8 %, отличающих больных острым промиело- цитарным лейкозом от остальных вариантов острых лейкозов [107]. Гипофибриногенемия <1,87 г/л у боль­ных острым промиелоцитарным лейкозом ассоцииро­валась с большей концентрацией в крови лейкоцитов, более выраженной тромбоцитопенией и большей ран­ней летальностью. При помощи регрессионного анали­за показано, что ОШ смерти в течение месяца у боль­ных острыми миелоидными лейкозами, у которых плазменная концентрация фибриногена была >1,87 г/л, по сравнению с больными, у которых концентрация фибриногена была <1,87 г/л, составляет 0,117 (95 % ДИ 0,007—2,002; р = 0,045). Таким образом, гипофибриноге- немия является предиктором ранней смерти не толь­ко больных острым промиелоцитарным лейкозом, но и больных острыми миелоидными лейкозами [107].

В развитии гипофибриногенемии при острых лим­фобластных лейкозах значительную роль играет про­водимая химиотерапия. Первое сообщение о разви­тии транзиторной гипофибриногенемии у 3 больных острыми лимфобластными лейкозами после лечения винкристином и преднизолоном сделал в 1975 г. Н. Al- Mondhiry [108]. Препаратом, наиболее часто взываю­щим гипофибриногенемию при лечении острых лимфо­бластных лейкозов, является L-аспарагиназа. Однако гипофибриногенемия может развиваться не только вследствие действия L-аспарагиназы, но и при проведе­нии индукционной химиотерапии без L-аспарагиназы [109]. Среди больных острыми лимфобластными лейкозами, которым была проведена химиотерапия винкристином, дексаметазоном и доксорубицином без использования L-аспарагиназы, частота гипо­фибриногенемии составила 10 % [110]. Назначение L-аспарагиназы может повысить частоту гипофибриногенемии у больных острыми лимфобластными лей­козами до 21 % [111]. В ретроспективном исследовании [112] при лечении 214 больных острыми лимфобласт­ными лейкозами L-аспарагиназой (7500 МЕ/м 2 х 6) плазменная концентрация фибриногена <1 г/л была у 73 % больных. У детей с острыми лимфобластными лейкозами после лечения L-аспарагиназой концентра­ция фибриногена плазмы снижалась с 3,18 (1,29—7,28) г/л до 1,56 (0,84—2,13) г/л и восстановилась до исходных значений в течение 1—4 нед. после прекращения введе­ния L-аспарагиназы [113]. Частота интракраниальных кровоизлияний при лечении L-аспарагиназой 1547 де­тей с острыми лимфобластными лейкозами составила 0,58 % [114]. По другим данным [115], частота гемор­рагических осложнений при острых лимфобластных лейкозах составляла 2 %. Помимо действия химиопре­паратов, имеет значение и развитие синдрома ДВС: гипофибриногенемия <1,6 г/л вследствие ДВС была выявлена в процессе лечения у 37 (55 %) из 67 боль­ных острыми лимфобластными лейкозами [116]. Рекомендуется ежедневно определять концентрацию фибриногена в плазме у больных острыми лейкозами и синдромом ДВС до полного его разрешения [117]. Учитывая значения гипофибриногенемии в геморра­гическом синдроме при остром промиелоцитарном лейкозе, профилактические трансфузии криопреци­питата при этой форме следует начинать при сниже­нии плазменной концентрации фибриногена <1,5 г/л, в отличие от остальных форм острого лейкоза, при ко­торых порогом для трансфузии криопреципитата яв­ляется плазменная концентрация фибриногена 1,0 г/л. У 30 больных острым промиелоцитарным лейкозом при проведении индукционной терапии переливание СЗП в среднем 12 единиц понадобилось в 53 % случа­ев, а криопреципитата в среднем 39 единиц — в 40 % случаев [118]. Согласно рекомендации Общества ге­матологов Великобритании [119], рекомендуется пе­реливать не менее 10 единиц криопреципитата, что по­вышает концентрацию фибриногена плазмы на 1 г/л. Цель — поддержание концентрации фибриногена в плазме не менее 2 г/л [120].

Рекомендации

- Рекомендуется ежедневно исследовать концентра­цию фибриногена плазмы у больных острыми лейко­зами и синдромом ДВС (уровень доказательности III, степень надежности рекомендации C)

  • Рекомендуются профилактические трансфузии криопреципитата у больных острыми лейкозами (за исключением острого промиелоцитарного лейкоза) при снижении плазменной концентрации фибриноге­на <1,0 г/л (уровень доказательности III, степень надежно­сти рекомендации C).
  • Рекомендуются профилактические трансфузии криопреципитата у больных острым промиелоцитарным лейкозом при снижении плазменной концен­трации фибриногена <1,5 г/л, цель — поддержание концентрации фибриногена не менее 2 г/л (уровень до­казательности III, степень надежности рекомендации C).
  • Рекомендуется переливать не менее 10 единиц криопреципитата (уровень доказательности IV, степень надежности рекомендации C).

Клиническое использование криопреципитата при травме

Гипофибриногенемия при травме ассоциирова­на с тяжестью травмы. В проспективном исследова­нии [121] у 517 больных с травмой определяли плаз­менную концентрацию фибриногена по Клауссу. Гипофибриногенемии менее 1,5 г/л, 1,0 г/л и 0,8 г/л были у 14, 5 и 3 % больных соответственно. У боль­ных с коагулопатией фибриноген был снижен на 33 %, гипотензия ассоциировалась с низкой плазменной концентрацией фибриногена. Гипофибриногенемия явилась фактором летального исхода при травме (ОШ 0,22; 95 % ДИ 0,11—0,47, р < 0,001). Трансфузии криопреципитата позволяли повысить концентрацию фибриногена плазмы у больных, которые выжили в течение первых 12 ч после поступления, риск смер­ти снижался у них на каждый грамм фибриноге­на, введенного в течение первых 12 ч (ОШ 0,91; 95 % ДИ 0,81—1,01, р = 0,08). Однако при более длительной оценке в течение 24 часов и 28 дней смертность у боль­ных, которые получали и не получали криопреципи­тат, не различалась. В то же время при кровопотере вследствие травмы важно возмещение не только фи­бриногена, но и других факторов свертывания, а так­же объема циркулирующей крови, и в этих условиях СЗП имеет преимущество перед криопреципитатом [122]. Профилактическое введение криопреципитата при травме не проводится [122].

По данным исследования VISOR (Viscoelastic Signals for Optimal Resuscitation in Trauma) [123], критериями гипофибриногенемии при использовании каолин-ТЭГ являются период К <2,4 мм и угол α <61°.

Имеет значение время начала заместительной те­рапии криопреципитатом. Среди больных с множе­ственной травмой, которым трансфузии криопреци­питата начинали в течение первых 90 мин как один из первых компонентов массивной трансфузионной терапии, была меньше потребность в компонентах крови (эритроцитсодержащих компонентов, концент­ратов тромбоцитов, СЗП), а также имелась тенденция к снижению летальности (8 % против 13 %) по срав­нению с больными, которым трансфузии криопреци­питата начинали после хирургических вмешательств [11]. В то же время в исследовании Cryostat [124], хотя и было установлено, что раннее, в течение первых 90 мин после травмы, переливание криопреципитата эффективно поддерживает концентрацию фибрино­гена плазмы, не удалось показать разницы в смертно­сти по сравнению с группой больных со стандартным (до 147 мин после травмы) временем трансфузии крио­преципитата. В исследовании, проведенном в военном госпитале [125], трансфузия 10 единиц криопреципи­тата на каждые 10 единиц перелитых эритроцитсо­держащих компонентов ассоциировалась с меньшей смертностью от кровотечения по сравнению с боль­ными, получавшими в 4,8 раза меньше криопреци­питата (24 % против 52 %, р < 0,01). В исследовании MATTERs (Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation) применение крио­преципитата, криопреципитата в сочетании с транек- самовой кислотой и только транексамовой кислоты использовали для лечения раненных в боевых дей­ствиях. Смертность была меньше у тех, кто получал криопреципитат, чем у тех, кто его не получал (21,4 % против 23,6 % соответственно, ОШ 0,61; 95 % ДИ 0,40— 0,94). Для больных, получавших одновременно крио­преципитат и транексамовую кислоту, смертность была ниже вдвое (11,6 %). В исследовании PROMMTT (PRospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion) [126] 359 (29 %) из 1238 больных получа­ли криопреципитат. Под одной трансфузией криопре­ципитата понимали переливание 10 единиц. Время до начала трансфузии криопреципитата составило 2,7 часа (межквартильный интервал 1,7—4,4 часа). Трансфузии криопреципитата не ассоциировались с внутригоспитальной смертностью. На основании всего вышеупомянутого в 2007 г. в первой версии Европейских рекомендаций по лечению кровотечения при травме были рекомендованы трансфузии крио­преципитата при массивном кровотечении, сопрово­ждающемся уменьшением концентрации фибрино­гена менее 1 г/л [127]. Однако при обновлении этих рекомендаций в 2010 г. [128] и в 2013 г. [129] стали рекомендовать начинать трансфузии криопреципи­тата при концентрации фибриногена плазмы менее 1,5—2,0 г/л или уменьшении функционального фибри­ногена, определенного с помощью вискоэластичных тестов. При травме трансфузия в среднем 8,7 едини­цы криопреципитата повышала концентрацию фибри­ногена плазмы на 0,55 г/л, или 0,06 г/л на 1 единицу криопреципитата [130]. Согласно Европейским реко­мендациям по лечению травмы [129], рекомендуется переливать 15—20 единиц криопреципитата на 70 кг массы тела больного.

При острой массивной кровопотере в настоящее вре­мя реализуется тактика массивной гемотрансфузии, которая позволяет не только компенсировать постге- моррагическую анемию, но и восполнить объем цир­кулирующей крови и ее коагуляционный потенци­ал. Объем СЗП, переливаемый при этом, позволяет компенсировать дефицит фибриногена до приемле­мых значений в ряде случаев без криопреципитата. Поэтому трансфузии криопреципитата становятся актуальными при сохраняющейся гипофибриногене- мии и недостаточной его функции после проведения массивной гемотрансфузии, а также у пострадавших с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, со сниженной сократительной способностью миокарда на фоне травмы (ушиб сердца), т. е. с высоким риском перегрузки объемом.

Рекомендации

  • Профилактическое введение криопреципитата при травме не рекомендуется (уровень доказательно­стиIR степень надежности рекомендации C).
  • Рекомендуется лечение криопреципитатом при кро­вотечении, сопровождающемся уменьшением концент­рации фибриногена плазмы по Клауссу <1,5 г/л (уровень доказательности I, степень надежности рекомендации C).
  • Рекомендуется лечение криопреципитатом при кро­вотечении, сопровождающемся уменьшением содержа­ния или функции фибриногена плазмы, определенных с помощью вискоэластичных методов (FLEV <1,5 г/л, EXTEM A10 <30 мм или FIBTEM A10 <7 мм) (уровень доказательности I, степень надежности рекомендации C).
  • Показаниями к коррекции гипофибриногенемии во время кровотечения при травме по данным ТЭГ с каолином являются период К <2,4 мм и угол α <61°.
  • Рекомендуется начальная доза криопреципитата 15—20 единиц, решение о повторной трансфузии может быть принято по результатам исследования концент­рации фибриногена плазмы или на основании данных вискоэластичных методов (уровень доказательности II, степень надежности рекомендации C).

Клиническое использование криопреципитата в ортопедии

Обширные ортопедические операции мог ут ослож­ниться массивной кровопотерей [131]. В обсервацион­ное исследование [131] было включено 245 больных, которым выполняли ортопедические операции — спондилодез (п = 52), эндопротезирование тазобе­дренного сустава (п = 114) и артропластика коленного сустава (п = 79). Лишь у больных, которым выполня­ли спондилодез, низкая концентрация фибриногена до операции (<2,5 г/л) сопровождалась большей кровопотерей, чем у больных с нормальной концентрацией фибриногена плазмы до операции (2430 (400—6560) мл против 1390 (400—7420) мл, p = 0,029). При артропластике и эндопротезировании низкая концентрация фибриногена плазмы до операции не влияла на кро- вопотерю. При операциях на позвоночнике, выполня­емых по поводу сколиоза, объем периоперационной кровопотери коррелировал с предоперационной кон­центрацией фибриногена плазмы [132].

Клиническое использование криопреципитата в общей хирургии, при ДВС синдроме и при коагулопатических кровотечениях в других областях

Показания к трансфузии криопреципитата могут возникнуть в различных клинических ситуациях, со­провождающихся гипофибриногенемией. В крупном многопрофильном госпитале показаниями к трансфу­зии криопреципитата явились в 38 % случаев кардиохи­рургические операции, в 15 % — экстракорпоральная мембранная оксигенация, в 11 % — некардиохирургические операции, в 18 % — другие показания, в том чи­сле ДВС-синдром [133].

Рекомендации

  • Рекомендуется лечение криопреципитатом при кровотечении, сопровождающемся уменьшени­ем концентрации фибриногена плазмы по Клауссу <1,5 г/л (уровень доказательности I, степень надежности рекомендации C).
  • Рекомендуется лечение криопреципитатом при кро­вотечении, сопровождающемся уменьшением содер­жания или функции фибриногена плазмы, опреде­ленных с помощью вискоэластичных методов (ТЭГ или РОТЭМ) (EXTEM A10 <30 мм или FIBTEM A10 <7 мм) или на ТЭГ угол альфа <45°, FLEV <1,5 г/л (уро­вень доказательности I, степень надежности рекоменда­ции C).
  • Решение о повторной трансфузии криопреципи­тата может быть принято по результатам повторно­го исследования концентрации фибриногена плазмы или на основании данных вискоэластичных методов (уровень доказательности II, степень надежности рекомен­дации C).

Список литературы

1. Pool J.G., Shannon A.E. Production of high potency concentrates of antihemophilic globulin in a closed-bag system. N Engl J Med. 1965; 273(27): 1443–7. DOI: 10.1056/NEJM196512302732701.

2. Nascimento B., Goodnough L.T., Levy J.H. Cryoprecipitate therapy. Br J Anaesth. 2014; 113(6): 922–34. DOI: 10.1093/bja/aeu158.

3. Жибурт Е.Б., Чемоданов И.Г., Шестаков Е.А. Производство криопреципитата в России: прошлое, настоящее и будущее. Гематология и трансфузиология. 2019; 64(1): 16–20. DOI: 10.35754/0234-5730-2019-64-1-16-20.

4. Российская ассоциация трансфузиологов. Донорская кровь и ее компоненты: характеристики и контроль качества. XIII. Криопреципитат. Стандарт организации. 2005. DOI: 10.1017/CBO9781107415324.004.

5. Chiofolo J., Chandrasekaran V., Hilbert T., et al. Guidelines for the administration of cryoprecipitate. Fourth edi. Chiofolo J, editor. Albany, New York: Blood and Tissue Resources Program New York State Department of Health Wadsworth; 2012. 1–7 p.

6. Green L., Bolton-Maggs P., Beattie C., et al. BCSH (2018): Fresh frozen plasma and cryoprecipitate products. Br J Haematol. 2018; 181(1): 54–67. DOI:10.1111/bjh.15167.

7. Callum J.L.J., Karkouti K., Lin Y. Cryoprecipitate: the current state of knowledge. Transfus Med Rev. 2009; 3: 177–88.

8. George J.N., Pickett E.B., Heinz R. Platelet membrane microparticles in blood bank fresh frozen plasma and cryoprecipitate. Blood. 1986; 68(1): 307–9.

9. Tinegate H., Allard S., Grant-Casey J., et al. Cryoprecipitate for transfusion: which patients receive it and why? A study of patterns of use across three regions in England. Transfus Med. 2012; 22(5): 356–61. DOI: 10.1111/j.13653148.2012.01158.x.

10. Soundar E.P., Reyes M., Korte L., et al. Characteristics of thawed pooled cryoprecipitate stored at refrigerated temperature for 24 hours. Blood Transfus. 2018; 16: 443–6. DOI: 10.2450/2017.0133-17.

11. Fenderson J.L., Meledeo M.A., Rendo M.J., et al. Hemostatic characteristics of thawed, pooled cryoprecipitate stored for 35 days at refrigerated and room temperatures. Transfusion. 2019; 59(S2): 1560–7. DOI: 10.1111/trf.15180.

12. Aznar J.A., Bonanad S., Montoro J.M., et al. Influence of methylene blue photoinactivation treatment on coagulation factors from fresh frozen plasma, cryoprecipitates and cryosupernatants. Vox sang. 2000; 79(3): 156–60. DOI:10.1159/000031234.

13. Hornsey V.S., Krailadsiri P., MacDonald S., et al. Coagulation factor content of cryoprecipitate prepared from methylene blue plus light virus-inactivated plasma. Brit J Haematol. 2000; 109(3): 665–70. DOI: 10.1046/j.13652141.2000.02078.x.

14. Seghatchian J., Krailadsiri P. What’s happening? The quality of methylene blue treated FFP and cryo. Transfus Apher Sci. 2001; 25(3): 227–31.

15. Галстян Г.М., Берковский А.Л., Журавлев В.В. и др. Нужны ли в России препараты фибриногена? Анестезиология и реаниматология. 2012; 57(4): 49–59.

16. Norfolk D., editor. Handbook of Transfusion Medicine. 5th ed. Sheffield: United Kingdom Blood Services; 2014.

17. French C.J.C., Bellomo R., Angus P., et al. Cryoprecipitate for the correction of coagulopathy associated with liver disease. Transfus Apher Sci. 2003; 31(4): 179–82. DOI: 10.1016/j.transci.2010.07.004.

18. Bolton-Maggs P.H.B. The 2015 Annual SHOT Report. https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/SHOT-2015-Annual-Report-Web-Edition-Finalbookmarked-1.pdf (22 February 2017). 2016.

19. Chapman C.E., Stainsby D., Jones H., et al. Ten years of hemovigilance reports of transfusion-related acute lung injury in the United Kingdom and the impact of preferential use of male donor plasma. Transfusion. 2009; 49(3): 440–52. DOI: 10.1111/j.1537-2995.2008.01948.x.

20. El Alfy M.S., Tantawy A.A.G., Ahmed M.H., et al. Frequency of inhibitor development in severe haemophilia A children treated with cryoprecipitate and low-dose immune tolerance induction. Haemophilia. 2000; 6(6): 635–8. DOI:10.1046/j.1365-2516.2000.00449.x.

21. Mauser-Bunschoten E.P., Van Der Bom J.G., Bongers M., et al. Purity of factor VIII product and incidence of inhibitors in previously untreated patients with haemophilia A. Haemophilia. 2001; 7(4): 364–8. DOI: 10.1046/j.1365-2516.2001.00513.x.

22. Bevan D.H. Cryoprecipitate: no longer the best therapeutic choice in congenital fibrinogen disorders? Thromb Res. 2009; 124(Suppl 2):S12–6. DOI:10.1016/S0049-3848(09)70159-8.

23. Зозуля Н.И., Свирин П.В. Диагностика и лечение гемофилии. Национальные клинические рекомендации. Москва: Национальное гематологическое общество; 2014. С. 1–38.

24. Lundberg G. Practice Parameter for the Use of Fresh-Frozen Plasma, Cryoprecipitate, and Platelets. Practice Guidelines Development Task Force of the College of American Pathologists. JAMA. 1994; 271(10): 771–81.

25. Droubatchevskaia N., Wong M.P., Chipperfield K.M., et al. Guidelines for cryoprecipitate transfusion. BC Med J. 2007; 49(8): 441–5.

26. Kindo M., Hoang Minh T., Gerelli S., et al. Plasma fibrinogen level on admission to the intensive care unit is a powerful predictor of postoperative bleeding after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Thromb Res. 2014; 134(2): 360–8. DOI: 10.1016/j.thromres.2014.05.008.

27. Martinuzzo M., Barrera L., Altuna D., et al. Effects of factor XIII deficiency on thromboelastography. Thromboelastography with calcium and streptokinase addition is more sensitive than solubility tests. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2016; 8(1):e2106037. DOI: 10.4084/MJHID.2016.037.

28. Theusinger O.M., Baulig W., Asmis L., et al. In vitro factor XIII supplementation increases clot firmness in Rotation Thromboelastometry (ROTEM). Thromb Haemost. 2010; 104(2): 385–91. DOI: 10.1160/TH09-12-0858.

29. Kietaibl S. Fibrinogen replacement therapy in acquired perioperative bleeding. 1st editio. Bremen-London-Boston: UNI-MED Science; 2018.

30. Bertamino M., Banov L., Molinari A.C. Diagnosis and management of severe congenital factor XIII deficiency in the emergency department: Lessons from a “model” family. Blood Transfus. 2015; 13(2): 324–7. DOI: 10.2450/2014.0024-14.

31. Кречетова А.В. Нарушение гемостаза при сепсисе у онкогематологических больных c миелотоксическим агранулоцитозом: автореф. дис. …. канд мед. наук. М.: Гематологический научный центр; 2011.

32. Hesselvik F., Brodin B., Carlsson C., et al. Cryoprecipitate infusion fails to improve organ function in septic shock. Crit Care Med. 1987; 15(5): 475–83.

33. Долгов В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Москва — Тверь: Триада, 2005. 227 с.

34. Levy J.H., Goodnough L.T. How I use fibrinogen replacement therapy in acquired bleeding. Blood. 2015; 125(9): 1387–93. DOI: 10.1182/blood-2014-08-552000.

35. Буланов А.Ю., Яцков К.В., Буланова Е.Л. и др. Тромбоэластография: клиническая значимость теста на функциональный фибриноген. Вестник интенсивной терапии. 2017; (1): 5–11.

36. Solomon C., Cadamuro J., Ziegler B., et al. A comparison of fibrinogen measurement methods with fibrin clot elasticity assessed by thromboelastometry, before and after administration of fibrinogen concentrate in cardiac surgery patients. Transfusion. 2011; 51(8): 1695–706. DOI: 10.1111/j.1537-2995.2011.03066.x.

37. Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови». М.: Министерство здравоохранения; 2002. 23 с.

38. Meyer M.A.S., Ostrowski S.R., Sørensen A.M., et al. Fibrinogen in trauma, an evaluation of thrombelastography and rotational thromboelastometry fibrinogen assays. J Surg Res. 2015; 194(2): 581–90. DOI: 10.1016/j.jss.2014.11.021.

39. Stanciakova L., Kubisz P., Dobrotova M., et al. Congenital afibrinogenemia: From etiopathogenesis to challenging clinical management. Expert Rev Hematol. 2016; 9(7): 639–48. DOI: 10.1080/17474086.2016.1200967.

40. Acharya S.S., Dimichele D.M. Rare inherited disorders of fibrinogen. Haemophilia. 2008; 14(6): 1151–8. DOI: 10.1111/j.1365-2516.2008.01831.x.

41. Rodriguez R.C., Buchanan G.R., Clanton M.S. Prophylactic cryoprecipitate in congenital afibrinogenemia. Clin Pediatr. 1988; 27(11): 543–5. DOI:10.1177/000992288802701106.

42. Peyvandi F. Epidemiology and treatment of congenital fibrinogen deficiency. Thromb Res. 2012; 130(Suppl. 2): S7–11. DOI: 10.1016/S00493848(13)70004-5.

43. Moloney W.C., Egan W.J., Gorman A.J. Acquired afibrinogenemia in pregnancy. N Engl J Med. 1949; 240: 596–8.

44. Ahmed S., Harrity C., Johnson S., et al. The efficacy of fibrinogen concentrate compared with cryoprecipitate in major obstetric haemorrhage—an observational study. Transfus Med. 2012; 22(5): 344–9. DOI: 10.1111/j.1365-3148.2012.01178.x.

45. Charbit B., Mandelbrot L., Samain E., et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost. 2007; 5(2): 266–73. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2007.02297.x.

46. Chauleur C., Cochery-Nouvellon E., Mercier E., et al. Some hemostasis variables at the end of the population distributions are risk factors for severe postpartum hemorrhages. J Thromb Haemost. 2008; 6(12): 2067–74. DOI: 10.1111/j.15387836.2008.03168.x.

47. Collins P.W., Lilley G., Bruynseels D., et al. Fibrin-based clot formation as an early and rapid biomarker for progression of postpartum hemorrhage: a prospective study. Blood. 2014; 124(11): 1727–36. DOI: 10.1182/blood-2014-04-567891.

48. Cortet M., Deneux-Tharaux C., Dupont C., et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth. 2012; 108(6): 984–9. DOI: 10.1093/bja/aes096.

49. Gayat E., Resche-Rigon M., Morel O., et al. Predictive factors of advanced interventional procedures in a multicentre severe postpartum haemorrhage study. Intensive Care Med. 2011; 37(11): 1816–25. DOI: 10.1007/s00134-011-2315-0.

50. de Lloyd L., Bovington R., Kaye A., et al. Standard haemostatic tests following major obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anesth. 2011; 20(2): 135–41. DOI:10.1016/j.ijoa.2010.12.002.

51. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. 2009.

52. Kozek-langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., et al. Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013; 30: 270–382. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b.

53. Kozek-langenecker S.A., Ahmed A.B., Afshari A., et al. Management of severe perioperative bleeding : guidelines from the European Society of Anaesthesiology First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017; 34(6): 332–95. DOI:10.1097/EJA.0000000000000630.

54. Sentilhes L., Vayssière C., Deneux-Tharaux C., et al. Postpartum hemorrhage : guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF) in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR ). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 198: 12–21. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2015.12.012.

55. Nakashima A., Ogita K., Chita M., et al. Serum fibrinogen levels could be an index of successful use of balloon tamponade in postpartum hemorrhage. J Perinat Med. 2018; 46(1): 53–7. DOI: 10.1515/jpm-2016-0238.

56. Christensen R.D., Baer V.L., Lambert D.K., et al. Reference intervals for common coagulation tests of preterm infants (CME). Transfusion. 2014; 54(3): 627–32. DOI: 10.1111/trf.12322.

57. Neary E., McCallion N., Kevane B., et al. Coagulation indices in very preterm infants from cord blood and postnatal samples. J Thromb Haemost. 2015; 13(11): 2021–30. DOI: 10.1111/jth.13130.

58. Hochart A., Nuytten A., Pierache A., et al. Hemostatic profile of infants with spontaneous prematurity: can we predict intraventricular hemorrhage development? Ital J Pediatr. 2019; 45(1): 113. DOI: 10.1186/s13052-019-0709-8.

59. Andrew M., Paes B., Milner R., et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood. 1988; 72(5): 1651–7.

60. Andrew M., Paes B., Milner R., et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood. 1987; 70(1): 165–72.

61. Pekelharing J., Furck A., Banya W., et al. Comparison between thromboelastography and conventional coagulation tests after cardiopulmonary bypass surgery in the paediatric intensive care unit. Int J Lab Hematol. 2014; 36(4): 465–71. DOI: 10.1111/ijlh.12171.

62. Kady N. El, Khedr H., Yosry M., et al. Perioperative assessment of coagulation in paediatric neurosurgical patients using thromboelastography. Eur J Anaesthesiol. 2009; 26(4): 293–7. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32831c8b5f.

63. New H. V., Berryman J., Bolton-Maggs P.H.B., et al. Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. Br J Haematol. 2016; 175(5): 784–828. DOI: 10.1111/bjh.14233.

64. Kelly A.M., Williamson L.M. Neonatal transfusion. Early Hum Dev. 2013; 89(11): 855–60. DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2013.08.025.

65. Hanmod S.S., Jesudas R., Kulkarni R., et al. Neonatal Hemostatic Disorders: Issues and Challenges. Semin Thromb Hemost. 2016; 42(7): 741–51. DOI:10.1055/s-0036-1593415.

66. Sesok-Pizzini D.A., editor. Neonatal transfusion practices. Springer International Publishing Switzerland; 2017. 128 p. DOI: 10.1007/978-3-319-42764-5.

67. de Alarcón P., Werner E., Christensen R.D. Neonatal Hematology: pathogenesis, diagnosis, and management of hematologic problems. 2nd ed. Cambridge University Press; 2013. 428 p.

68. Shaz B., Hillyer C., Gil M., editors. Transfusion Medicine and Hemostasis. 3rd ed. Elsevier Science; 2019. 1050 p.

69. MacDonald M.G., Ramasethu J., Rais-Bahrami K., editors. Atlas of Procedures in Neonatology. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 421 p.

70. Gibson B.E.S., Todd A., Roberts I., et al. Transfusion guidelines for neonates and older children. Brit J Haematol. 2004; 124(4): 433–53. DOI: 10.1111/j.13652141.2004.04815.x.

71. Tkach E.K., Mackley A., Brooks A., et al. Cryoprecipitate transfusions in the neonatal intensive care unit: A performance improvement study to decrease donor exposure. Transfusion. 2018; 58(5): 1206–9. DOI: 10.1111/trf.1455.

72. Adam S., Karger R., Kretschmer V. Photo-optical methods can lead to clinically relevant overestimation of fibrinogen concentration in plasma diluted with hydroxyethyl starch. Clin Appl Thromb Hemost. 2010; 16: 461–71.

73. Niemi T.T., Suojaranta-Ylinen R.T., Kukkonen S.I., et al. Gelatin and Hydroxyethyl Starch, but Not Albumin, Impair Hemostasis After Cardiac Surgery. Anesth Analg. 2006; 102(4): 998–1006. DOI: 10.1213/01.ane.0000200285.20510.b6.

74. Nuttall G.A., Oliver W.C., Santrach P.J., et al. Efficacy of a Simple Intraoperative Transfusion Algorithm for Nonerythrocyte Component Utilization after Cardiopulmonary Bypass. Anesthesiology. 2001; 94(5): 773–81. DOI:10.1097/00000542-200105000-00014.

75. Sniecinski R.M., Levy J.H. Bleeding and management of coagulopathy. Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142(3): 662–7.

76. Karlsson M., Ternstrom L., Hyllner M., et al. Plasma fibrinogen level, bleeding, and transfusion after on-pump coronary artery bypass grafting surgery: a prospective observational study. Transfusion. 2008; 48(10): 2152–8.

77. Ranucci M., Jeppsson A., Baryshnikova E. Pre-operative fibrinogen supplementation in cardiac surgery patients: an evaluation of different trigger values. Acta Anaesthesiol Scand. 2015; 59(4): 427–33. DOI: 10.1111/aas.12469.

78. Pagano D., Milojevic M., Meesters M.I., et al. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. Eur J Cardiotorac Surg. 2018; 53(1): 79–111. DOI: 10.1093/ejcts/ezx325.

79. Tomita Y., Shimode N., Ide T., et al. Efficacy of cryoprecipitate transfusion for coagulopathy after cardiopulmonary bypass in thoracic aortic surgery. Masui. 2011; 60: 830–4.

80. Maeda T., Miyata S., Usui A., et al. Safety of Fibrinogen Concentrate and Cryoprecipitate in Cardiovascular Surgery: Multicenter Database Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019; 33(2): 321–7. DOI: 10.1053/j.jvca.2018.06.001.

81. Rahe-Meyer N., Solomon C., Hanke A., et al. Effects of Fibrinogen Concentrate as First-line Therapy during Major Aortic Replacement Surgery. Anesthesiology. 2013; 118(1): 40–50. DOI: 10.1097/ALN.0b013e3182715d4d.

82. Rahe-Meyer N., Levy J.H., Mazer C.D., et al. Randomized evaluation of fibrinogen vs placebo in complex cardiovascular surgery (Replace): a double-blind phase III study of haemostatic therapy. Br J Anaesth. 2016; 117(1): 41–51. DOI:10.1093/bja/aew169.

83. Ranucci M., Baryshnikova E., Crapelli G.B., et al. Randomized, DoubleBlinded, Placebo‐Controlled Trial of Fibrinogen Concentrate Supplementation After Complex Cardiac Surgery. J Am Heart Assoc. 2015; 4(6): e002066. DOI:10.1161/JAHA.115.002066.

84. Bilecen S., de Groot J.A.H., Kalkman C.J., et al. Effect of Fibrinogen Concentrate on Intraoperative Blood Loss Among Patients With Intraoperative Bleeding During High-Risk Cardiac Surgery. JAMA. 2017; 317(7): 738. DOI: 10.1001/jama.2016.21037.

85. Peng H.T., Nascimento B., Beckett A. Thromboelastography and Thromboelastometry in Assessment of Fibrinogen Deficiency and Prediction for Transfusion Requirement: A Descriptive Review. BioMed Res Int. 2018; 2018. DOI:10.1155/2018/7020539.

86. Lee S.H., Lee S.M., Kim C.S., et al. Use of fibrin-based thromboelastometry for cryoprecipitate transfusion in cardiac surgery involving deep hypothermic circulatory arrest during cardiopulmonary bypass. Blood Coagul Fibrinolysis. 2010; 21(7): 687–91. DOI: DOI: 10.1097/MBC.0b013e32833e4228.

87. Redfern R.E., Fleming K., March R.L., et al. Thrombelastography-Directed Transfusion in Cardiac Surgery: Impact on Postoperative Outcomes. Ann Thorac Surg. 2019; 107(5): 1313–8. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2019.01.018.

88. Lee S.H., Lee S.M., Kim C.S., et al. Fibrinogen recovery and changes in fibrinbased clot firmness after cryoprecipitate administration in patients undergoing aortic surgery involving deep hypothermic circulatory arrest. Transfusion. 2014; 54(5): 1379–87. DOI: 10.1111/trf.12479.

89. Ranucci M., Pistuddi V., Baryshnikova E., et al. Fibrinogen Levels After Cardiac Surgical Procedures: Association With Postoperative Bleeding, Trigger Values, and Target Values. Ann Thorac Surg. 2016; 102(1): 78–85. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2016.01.005.

90. Ranucci M., Baryshnikova E. Fibrinogen supplementation after cardiac surgery: insights from the Zero-Plasma trial (ZEPLAST). Br J Anaesth. 2016; 116(5): 618–23. DOI: 10.1093/bja/aev539.

91. Guan X., Gong M., Wang X., et al. Low preoperative fibrinogen level is risk factor for neurological complications in acute aortic dissection. Medicine. 2018; 97(21): e10830. DOI: 10.1097/MD.0000000000010830.

92. Forkin K.T., Colquhoun D.A., Nemergut E.C., et al. The Coagulation Profile of End-Stage Liver Disease and Considerations for Intraoperative Management. Anesth Analg. 2018; 126(1): 46–61. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002394.

93. Морозов Ю.А., Медников Р.В., Чарная М.А. Нарушения системы гемостаза при патологии печени и их диагностика. Геморрагические диатезы, тромбозы, тромбофилии. 2014; (1): 162–71.

94. de Maat M.P., Nieuwenhuizen W., Knot E.A., et al. Measuring plasma fibrinogen levels in patients with liver cirrhosis. The occurrence of proteolytic fibrin(ogen) degradation products and their influence on several fibrinogen assays. 1995; 78: 353–362. Thromb Res. 1995; 78: 353–62.

95. Lisman T., Ariëns R.A. Alterations in fibrin structure in patients with liver diseases. Semin Thromb Hemost. 2016; 42: 389–96.

96. Kirchner C., Dirkmann D., Treckmann J.W., et al. Coagulation management with factor concentrates in liver transplantation: a single-center experience. Transfusion. 2014; 54(10 Pt 2): 2760–8. DOI: 10.1111/trf.12707.

97. O’Leary J.G., Greenberg C.S., Patton H.M., et al. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis. Gastroenterology. 2019; 157(1): 34–43.e1. DOI:10.1053/j.gastro.2019.03.070.

98. Chhabra G., Rangarajan K., Subramanian A., et al. Hypofibrinogenemia in isolated traumatic brain injury in Indian patients. Neurol India. 2010; 58(5): 756–7. DOI: 10.4103/0028-3886.72175.

99. Sikka M., Sodhi R., Kotru M., et al. Markers of Fibrinolysis in Indian Patients with Isolated Head Trauma. Asian J Neurosurg. 2019; 14(1): 118–21. DOI:10.4103/ajns.AJNS_278_17.

100. Haas T., Fries D., Velik-Salchner C., et al. Fibrinogen in craniosynostosis surgery. Anesthesia and Analgesia. 2008; 106(3): 725–31. DOI: 10.1213/ane.0b013e318163fb26.

101. Frontera J.A., Lewin III J.J., Rabinstein A.A., et al. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016; 24(1): 6–46. DOI: 10.1007/s12028-015-0222-x.

102. Weltermann A., Pabinger I., Geissler K., et al. Hypofibrinogenemia in nonM3 acute myeloid leukemia. Incidence, clinical and laboratory characteristics and prognosis. Leukemia 1998; 12: 1182-86. 1998; 12: 1182–6.

103. Mitrovic M., Suvajdzic N., Bogdanovic A., et al. International Society of Thrombosis and Hemostasis Scoring System for disseminated intravascular coagulation >6: a new predictor of hemorrhagic early death in acute promyelocytic leukemia. Med Oncol. 2013; 30(478): 3–7. DOI: 10.1007/s12032-013-0478-y.

104. Wada K., Takahashi H., Hanano M., et al. Plasma urokinase-type plasminogen activator in patients with leukemias. Leukemia & lymphoma. 1994; 15(5–6): 499–502. DOI: 10.3109/10428199409049754.

105. Avvisati G., ten Cate J.W., Sturk A., et al. Acquired alpha-2-antiplasmin deficiency in acute promyelocytic leukaemia. British journal of haematology. 1988; 70(1): 43–8.

106. Menell J.S., Cesarman G.M., Jacovina A.T., et al. Annexin II and Bleeding in Acute Promyelocytic Leukemia. N Engl J Med. 1999; 340(13): 994–1004. DOI:10.1056/NEJM199904013401303.

107. Lou Y., Suo S., Tong H., et al. Hypofibrinogenemia as a clue in the presumptive diagnosis of acute promyelocytic leukemia. Leuk Res. 2016; 50: 11–6. DOI:10.1016/j.leukres.2016.09.006.

108. Al-Mondhiry H. Hypofibrinogenemia associated with vincristine and prednisone therapy in lymphoblastic leukemia. Cancer. 1975; 35(1): 144–7.

109. Raikar S.S., Felker J., Patel K.N., et al. Acquired Hypofibrinogenemia before Asparaginase Exposure during Induction Therapy for Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia: A Report of 2 Cases and Review of the Literature. J Pediatr Hematol Oncol. 2018; 40(7):e470–2. DOI: 10.1097/MPH.0000000000001114.

110. Sarris A., Cortes J., Kantarjian H., et al. Disseminated intravascular coagulation in adult acute lymphoblastic leukemia: frequent complications with fibrinogen levels less than 100 mg/dl. Leuk Lymphoma. 1996; 21(1–2): 85–92.

111. Larson R.A., Fretzin M., Dodge R.K., et al. Hypersensitivity reactions to Lasparaginase do not impact on the remission duration of adults with acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. 1998; 12(5): 660–5.

112. Hunault-Berger M., Chevallier P., Delain M., et al. Changes in antithrombin and fibrinogen levels during induction chemotherapy with L-asparaginase in adult patients with acute lymphoblastic leukemia or lymphoblastic lymphoma. Use of supportive coagulation therapy and clinical outcome: The CAPELAL study. Haematologica. 2008; 93(10): 1488–94. DOI: 10.3324/haematol.12948.

113. Merlen C., Bonnefoy A., Wagner E., et al. L-Asparaginase Lowers Plasma Antithrombin and Mannan-Binding-Lectin Levels: Impact on Thrombotic and Infectious Events in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia. Pediatr Blood Cancer 2015; 62: 1381–1387. 2015; 62(8): 1381–7. DOI: 10.1002/pbc.25515.

114. Priest J.R., Ramsay N.K., Steinherz P.G., et al. A syndrome of thrombosis and hemorrhage complicating L-asparaginase therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia. J pediatr. 1982; 100(6): 984–9.

115. Caruso V., Iacoviello L., Castelnuovo A. Di, et al. Thrombotic complications in childhood acute lymphoblastic leukemia: a meta-analysis of 17 prospective studies comprising 1752 pediatric patients Thrombotic complications in childhood acute lymphoblastic leukemia : a meta-analysis of 17 prospective studie. Blood. 2006; 108(7): 2216–22. DOI: 10.1182/blood-2006-04-015511.

116. Sarris A.H., Kempin S., Berman E., et al. High incidence of disseminated intravascular coagulation during remission induction of adult patients with acute lymphoblastic leukemia. Blood. 1992; 79(5): 1305–10.

117. NCCN. Acute Myeloid Leukemia (NCCN Guidelines).Version 1.2018. Hematopathology: A Volume in the Series: Foundations in Diagnostic Pathology. 2018.

118. Wassenaar T., Black J., Kahl B., et al. Acute promyelocytic leukaemia and acquired α-2-plasmin inhibitor deficiency: a retrospective look at the use of epsilon- aminocaproic acid (Amicar) in 30 patients. Hematol Oncol. 2008; 26(4): 241–6. DOI: 10.1002/hon.867.

119. Levi M., Toh C.H., Thachil J., et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Journal of Haematology. 2009; 145: 24–33. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x.

120. O’Shaughnessy D., Atterbury C., Bolton Maggs P., et al. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Hematol. 2004; 126(1): 11–28. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2004.04972.x.

121. Rourke C., Curry N., Khan S., et al. Fibrinogen levels during trauma hemorrhage, response to replacement therapy, and association with patient outcomes. J Thromb Haemost. 2012; 10(7): 1342–51. DOI: 10.1111/j.15387836.2012.04752.x.

122. Ketchum L., Hess J.R., Hiippala S. Indications for early fresh frozen plasma, cryoprecipitate, and platelet transfusion in trauma. J Trauma. 2006; 60(6 Suppl.): S51–8. DOI: 10.1097/01.ta.0000199432.88847.0c.

123. Chow J.H., Richards J.E., Morrison J.J., et al. Viscoelastic Signals for Optimal Resuscitation in Trauma. Anesth Analg. 2019; 129(6): 1482–91. DOI: 10.1213/ANE.0000000000004315.

124. Curry N., Rourke C., Davenport R., et al. Early cryoprecipitate for major haemorrhage in trauma: A randomised controlled feasibility trial. British Journal of Anaesthesia. 2015; 115(1): 76–83. DOI: 10.1093/bja/aev134.

125. Stinger H.K., Spinella P.C., Perkins J.G., et al. The Ratio of Fibrinogen to Red Cells Transfused Affects Survival in Casualties Receiving Massive Transfusions at an Army Combat Support Hospital. J Trauma. 2008; 64(Febrary Supplement): S79–85. DOI: 10.1097/ta.0b013e318160a57b.

126. Holcomb J.B., Fox E.E., Zhang X., et al. Cryoprecipitate Use in the Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion study (PROMMTT). The journal of trauma and acute care surgery. 2013; 75(1 Suppl 1):S31–9. DOI:10.1097/TA.0b013e31828fa3ed.

127. Spahn D.R., Cerny V., Coats T.J., et al. Management of bleeding following major trauma: A European guideline. Critical Care. 2007; 11. DOI: 10.1186/cc5686.

128. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V., et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care. 2010; 14(2): R52. DOI:10.1186/cc8943.

129. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European guideline. Critical Care. 2013; 17(2):R76. DOI: 10.1186/cc12685.

130. Jensen N.H.L., Stensballe J., Afshari A. Comparing efficacy and safety of fibrinogen concentrate to cryoprecipitate in bleeding patients: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2016; 60(8): 1033–42. DOI: 10.1111/aas.12734.

131. Carling M.S., Zarhoud J., Jeppsson A., et al. Preoperative plasma fibrinogen concentration, factor XIII activity, perioperative bleeding, and transfusions in elective orthopaedic surgery: A prospective observational study. Thrombosis Research. 2016; 139: 142–7. DOI: 10.1016/j.thromres.2016.01.001.

132. Carling M.S., Jeppsson A., Wessberg P., et al. Preoperative fibrinogen plasma concentration is associated with perioperative bleeding and transfusion requirements in scoliosis surgery. Spine. 2011; 36(7): 549–55. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181d952dc.

133. Lieberman L., Pendergrast J., Lin Y., et al. Utilization of frozen plasma , cryoprecipitate , and recombinant factor VIIa for children with hemostatic impairments : An audit of transfusion appropriateness. Pediatr Blood Cancer. 2017; e26933: 1–8. DOI: 10.1002/pbc.26933.


Об авторах

Г. М. Галстян
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Галстян Геннадий Мартинович – доктор медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, врач-анестезиолог-реаниматолог.

125167, Москва



Т. В. Гапонова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Гапонова Татьяна Владимировна – кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора по трансфузиологии, заведующий отделом трансфузиологии. 

125167, Москва



Е. Б. Жибурт
ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова»
Россия

Жибурт Евгений Борисович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой трансфузиологии и проблем переливания крови, профессор, врачтрансфузиолог. 

105203, Москва



Е. Н. Балашова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Балашова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, педиатр отделения реанимации и интенсивной терапии имени профессора А.Г. Антонова. 

117198, Москва



А. Л. Берковский
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Берковский Арон Леонидович – кандидат биологических наук, консультант. 

125167, Москва



О. А. Быстрых
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Быстрых Оксана Анатольевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением трансфузионной иммунологии и заготовки компонентов крови, врач трансфузиолог.

117198, Москва



А. А. Купряшов
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева»
Россия

Купряшов Алексей Анатольевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением переливания крови. 

121552, Москва



Н. И. Оловникова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Оловникова Наталья Ивановна – кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник, биолог-биохимик, лаборатория физиологии кроветворения. 

125167, Москва



А. В. Ошоров
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко»
Россия

Ошоров Андрей Васильевич – доктор медицинских наук, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии. 

125047, Москва



М. М. Рыбка
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева»
Россия

Рыбка Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, врач — анестезиолог-реаниматолог. 

121552, Москва



В. В. Троицкая
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Троицкая Вера Витальевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения. 

125167, Москва



А. Ю. Буланов
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»
Россия

Буланов Андрей Юльевич – доктор медицинских наук, руководитель консультативной трансфузиологической бригады.

123182, Москва



С. В. Журавель
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Россия

Журавель Сергей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной медицины, заведующий научным отделом анестезиологии и реаниматологии для трансплантации органов. 

129090, Москва



А. Ю. Лубнин
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко»
Россия

Лубнин Андрей Юрьевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации, врач-анестезиолог-реаниматолог, профессор. 

125047, Москва



В. А. Мазурок
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Мазурок Вадим Альбертович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, профессор.

197341, Санкт-Петербург



С. В. Недомолкин
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Россия

Недомолкин Сергей Викторович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации. 

194044, Санкт-Петербург



Д. Э. Певцов
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Певцов Дмитрий Эдуардович – кандидат медицинских наук, руководитель отделения переливания крови. 

197022, Санкт-Петербург



О. В. Рогачевский
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Рогачевский Олег Владимирович

117198, Москва



Э. Л. Салимов
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Салимов Эмин Львович – доктор медицинских наук, заведующий отделом заготовки крови и ее компонентов, врач-трансфузиолог. 

119991, Москва



П. Е. Трахтман
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Трахтман Павел Евгеньевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением трансфузиологии, заготовки и процессинга гемопоэтических стволовых клеток, врач-трансфузиолог, профессор. 

117198, Москва



А. В. Чжао
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Чжао Алексей Владимирович – доктор медицинских наук, руководитель центра абдоминальной хирургии. 

117997, Москва



Ф. С. Шерстнев
ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА России»
Россия

Шерстнев Филипп Сергеевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением трансфузиологии и процессинга гемопоэтических стволовых клеток. 

610027, Киров



В. Г. Савченко
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Савченко Валерий Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии наук, генеральный директор.

125167, Москва



Для цитирования:


Галстян Г.М., Гапонова Т.В., Жибурт Е.Б., Балашова Е.Н., Берковский А.Л., Быстрых О.А., Купряшов А.А., Оловникова Н.И., Ошоров А.В., Рыбка М.М., Троицкая В.В., Буланов А.Ю., Журавель С.В., Лубнин А.Ю., Мазурок В.А., Недомолкин С.В., Певцов Д.Э., Рогачевский О.В., Салимов Э.Л., Трахтман П.Е., Чжао А.В., Шерстнев Ф.С., Савченко В.Г. Клиническое использование криопреципитата. Гематология и трансфузиология. 2020;65(1):87-114. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-87-114

For citation:


Galstyan G.M., Gaponova T.V., Zhiburt E.B., Balashova E.N., Berkovskiy A.L., Bystrykh O.A., Kupryashov A.A., Olovnikova N.I., Oshorov A.V., Rybka M.M., Troitskaya V.V., Bulanov A.Y., Zhuravel S.V., Lubnin A.Y., Mazurok V.A., Nedomolkin S.V., Pevtcov D.E., Rogachevskiy O.V., Salimov E.L., Trakhtman P.E., Chzhao A.V., Sherstnev F.S., Savchenko V.G. Clinical guidelines for cryoprecipitate transfusions. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(1):87-114. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-87-114

Просмотров: 357


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)