Введение. Долгосрочные показатели выживаемости у больных с рефрактерным течением / рецидивом острых В-лимфобластных лейкозов/лимфом (Р/Р В-ОЛЛ/ЛБЛ) остаются неудовлетворительными. Терапия Т-лимфоцитами с химерным антигенным рецептором (Chimeric Antigen Receptor T-Cells, CAR T) является новой опцией лечения этих больных.

Цель: оценить эффективность анти-CD19 и анти-СD19/22 CAR T-клеточной терапии у 8 взрослых больных с Р/Р В‑ОЛЛ/ЛБЛ.

Материалы и методы. В период с 1.01.2020 по 1.07.2024 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в пилотном исследовании «NRCH-CAR T-2020» в рамках «госпитального исключения» была проведена анти-CD19/антиСD19/22 CAR T-клеточная терапия у 8 взрослых больных с Р/Р В-ОЛЛ/ЛБЛ. Медиана возраста — 28 (19–37) лет. Соотношение мужчин и женщин 5:3. Медиана линий предшествующей терапии — 3 (2–7). У всех больных проводили лейкоцитаферез и лимфодеплецию флударабином (120 мг/м2 ) и циклофосфамидом (750 мг/м2 ) c –5 по –2 дни терапии. Профилактику синдрома высвобождения цитокинов (СВЦ) выполняли тоцилизумабом в день 0 перед введением CAR T-лимфоцитов.

Результаты. У 8 больных было выполнено 11 введений академических анти-CD19 и анти-CD19/22 CAR T-лимфоцитов. Шести больным были введены анти-CD19 СAR T-клетки, двум больным — анти-CD19/CD22 CAR T-клетки. У 6 больных была выполнена инфузия аутологичных СAR T-клеток, у 2 больных — аллогенных CAR T-клеток. Медиана введенных СAR T-лимфоцитов — 0,625 (0,1–2,5) × 106 CAR+ клеток/кг. Иммунные осложнения отмечены у 3 (37,5%) из 8 больных: СВЦ — у 2, с иммунными клетками ассоциированный нейротоксический синдром (ИКАНС) 3 степени и СВЦ 1-й степени — у 1 больного. У всех больных после введения CAR T-клеток на 28-й день была достигнута полная ремиссия. Медиана периода наблюдения за больными составила 12 (2–42) мес. От рецидива и прогрессии В-ОЛЛ/ЛБЛ умерли 3 (37,5 %) больных. Под наблюдением находятся 5 (62,5 %) больных. Из них у 3 больных в полной ремиссии после CAR T-терапии была выполнена трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).

Заключение. CAR T-клеточная терапия является перспективным методом лечения больных с Р/Р В-ОЛЛ. Выполнение алло-ТГСК после CAR T-клеточной терапии позволило достичь хороших результатов долгосрочной выживаемости.

Введение. Системная химиотерапия (ХТ) значительно улучшила результаты лечения классической лимфомы Ходжкина (кЛХ), однако у 20–30% больных происходит рецидив заболевания, а в 10% случаев развивается рефрактерность к лечению. Выбор второй линии терапии у больных при рецидивах и рефрактерном течении (Р/Р) кЛХ зачастую зависит от опыта лечебного учреждения и врача.

Цель: оценить эффективность трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) и роль поддерживающей терапии ниволумабом после иммунохимиотерапии по протоколу «Nivo-BeGEV» при Р/Р кЛХ.

Материал и методы. С 2019 г. по 2025 г. в проспективное клиническое исследование включено 134 больных с Р/Р кЛХ, получавших иммунохимиотерапию по протоколу «Nivo-BeGEV». Медиана возраста составила 32,5 (18–64) года: женщин — 63 (47%) и мужчин — 71 (53%). Ауто-ТГСК не была выполнена 19 (14,1%) больным, однако они получили поддерживающую терапию ниволумабом. Ауто-ТГСК была выполнена у 115 больных, из них 57 (49,6%) получили поддерживающую терапию ниволумабом, а у 58 (50,4%) больных она не была проведена.

Результаты. В группе больных Р/Р кЛХ, у которых отсутствовал риск рецидива и прогрессии не было неблагоприятных событий. При выполнении протокола «Nivo-BEGEV» + ауто-ТГСК + поддерживающая терапия ниволумабом бессобытийная выживаемость (БСВ) на сроке 12 мес. составила 94%, на сроке 24 мес. — 89%, на сроке 36 мес. — 89%, а при проведении только ауто-ТГСК или только терапии ниволумабом —78% и 71%, соответственно (p =0,1617).

Заключение. Показана значимость поддерживающей терапии ингибиторами контрольных точек в группе больных Р/Р кЛХ с высоким риском прогрессии и рецидивов.

Введение. Цитологическое исследование аспирата костного мозга является базовым исследованием в диагностике большинства гематологических заболеваний. Референсные интервалы (РИ) показателей миелограммы служат основным ориентиром в интерпретации и оценке изменений количества клеточных элементов костного мозга. Однако в бланках заключений миелограмм различных медицинских организаций (МО) РИ варьируют.

Цель. Проанализировать данные РИ миелограмм, используемых в «якорных» МО субъектов Российской Федерации (РФ).

Материалы и методы. Проведен анализ РИ показателей миелограмм, используемых в «якорных» МО 83 субъектов РФ, с применением стандартных методов описательной статистики, экспертного ранжирования и оценки.

Результаты. Выявлены значительные различия показателей миелограмм, принимаемых за  норму в  различных МО. Референсные значения для показателей миелограммы отсутствовали в  1 (1,2%) МО. Только в  4 (4,8%) МО указаны источники РИ. Остальные 78 МО применяют РИ неизвестных источников. Анализ показал значительные различия показателей миелограмм, принимаемых за норму. Верхний предел количества нейтрофильных миелоцитов варьирует от 10,0 до 16,9%, лимфоцитов — от 10,0 до 23,7%, эритрокариоцитов — от 25,0 до 32,5%. Варьируют и допустимые значения количества бластных клеток в миелограмме. За верхний порог нормального количества бластных клеток в 7 МО принимают ≥5%, а в 5 МО<1%.

Заключение. Отсутствие единых общепринятых нормальных показателей миелограммы затрудняет диагностику и понимание результатов лабораторного исследования. Дана историческая справка и рекомендации по стандартизации РИ показателей миелограммы.

Введение. Система гемопоэза чувствительна к воздействию ионизирующего излучения. В то же время количество исследований, посвященных оценке гемопоэтических эффектов в когортах лиц, подвергшихся хроническому облучению, крайне ограниченно.

Цель: оценить показатели эритроцитов и гемоглобина и их динамики у лиц, подвергшихся хроническому облучению.

Материалы и методы. Изучаемая когорта — работники ПО «Маяк», нанятые на предприятие в период 1948–1952 гг. (7391 человек). Период наблюдения — 15 лет с момента найма работника. В исследование включены 156 490 общих анализов периферической крови. К концу периода наблюдения средняя суммарная поглощенная в костном мозге доза внешнего гамма-излучения составила 0,81 ± 0,79 Гр у мужчин и 0,55 ± 0,62 Гр у женщин; средняя годовая доза — 0,10 ± 0,20 и 0,07 ± 0,015 Гр и средняя максимальная годовая доза — 0,33 ± 0,39 и 0,22 ± 0,27 Гр соответственно.

Результаты. Среднее количество эритроцитов и концентрация гемоглобина у работников изучаемой когорты оставались в пределах границ физиологической нормы с незначительными колебаниями на протяжении всего периода наблюдения. Количество эритроцитов и концентрация гемоглобина в периферической крови резко снижались в первые годы после начала контакта с источниками ионизирующего излучения, когда у работников изучаемой когорты были зарегистрированы наиболее высокие годовые поглощенные в костном мозге дозы гамма-излучения, как у мужчин, так и у женщин, с последующим постепенным восстановлением. Различия были статистически значимыми по сравнению с данными предварительного медицинского осмотра, однако полного восстановления до значений предварительного медицинского осмотра не зарегистрировано. Концентрация гемоглобина также не выходила за пределы границ физиологической нормы в течение всего периода наблюдения, однако после периода восстановления постепенно снижалась к концу периода наблюдения по сравнению с концентрацией, зарегистрированной на предварительном медицинском осмотре. Анализ зависимости изучаемых показателей от дозы внешнего гамма-облучения выявил статистически значимую зависимость количества эритроцитов и концентрации гемоглобина от дозы облучения (p < 0,05).

Заключение. У женщин при входном медицинском осмотре количество эритроцитов и концентрация гемоглобина были значимо ниже по сравнению с мужчинами; в первые 15 лет работы средние показатели эритроцитов и гемоглобина были значимо ниже по сравнению с входным медицинским осмотром; количество эритроцитов и концентрация гемоглобина значимо зависели от дозы внешнего гамма-облучения.

Введение. Развитие рефрактерности к терапии и рецидивов острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), особенно в группе промежуточного прогноза, может быть обусловлено молекулярно-генетической гетерогенностью опухолевых клеток. Хромосомный микроматричный анализ (ХМА) позволяет выявлять микроделеции, дупликации и  копийнонейтральную потерю гетерозиготности (cnLOH), которые могут быть ассоциированы с ответом на терапию.

Цель: оценить частоту аберраций копийности и  cnLOH в  генах, ассоциированных с  лейкемогенезом, у  больных ОМЛ промежуточного прогноза и их связь с выживаемостью и ответом на лечение.

Материалы и методы. В исследование включены 35 больных de novo ОМЛ из группы промежуточного прогноза по ELN‑2017. Анализ копийности по результатам ХМА проведен для панели из 36 генов, ассоциированных с лейкемогенезом. Референсная группа — 102 здоровых лица без онкогематологического анамнеза, которым также был выполнен ХМА.

Результаты. Аберрации обнаружены у 91,18% больных ОМЛ, чаще всего в генах модификаторов хроматина (64,7% больных) и онкосупрессоров (64,7% больных). Преобладал тип cnLOH (PHF6, SMC1A, BCORL1). Дупликации KMT2A встречались только у больных ОМЛ — 14,3% (p < 0,001) и ассоциированы с худшей выживаемостью (P лог-ранг = 0,05). Сочетания аберраций в 4–7 функциональных группах обнаружены у 20,6% больных.

Заключение. Аберрации драйверных генов, особенно дупликация KMT2A, ассоциированы с неблагоприятным клиническим исходом при ОМЛ промежуточного прогноза.

Введение. Применение компонентов аллогенной крови в кардиохирургии ассоциировано с развитием осложнений. Одна из стратегий минимизации необоснованных трансфузий — это применение моделей стратификации риска трансфузионной терапии. Их задача — на основании клинических показателей спрогнозировать вероятность применения компонентов крови у конкретного больного.

Цель: изучить возможность использования модели стратификации риска трансфузионной терапии.

Материалы и методы. Критериям включения в исследование соответствовали больные старше 18 лет, перенесшие экстренные и плановые оперативные вмешательства на открытом сердце, проведенные в период с 1 января по 31 декабря 2024 г. Конечной точкой считали трансфузию компонентов аллогенной крови, под которой понимали клиническое применение одной или более единицы эритроцитсодержащих компонентов, любого вида плазмы или концентрата на протяжении всей длительности госпитализации. Оценку дискриминационной способности проводили с использованием метода AUC-ROC. Оценку калибровки проводили с помощью теста Хосмера — Лемешова. Описательный анализ был выполнен с использованием категориальных переменных, выраженных в абсолютных числах и процентах. Количественные переменные выражали как средние значения и стандартное отклонение. Статистический анализ выполнен с использованием Microsoft Excel 2010

Результаты. В моноцентрическое наблюдательное ретроспективное исследование были включены 218 человек. Точность прогнозирования трансфузий составила 0,67. Тест Хосмера — Лемешова продемонстрировал систематические ошибки калибровки. В зонах низкого риска модель завышала вероятность трансфузии, в зонах высокого риска — занижала.

Заключение. Использование данной модели позволяет оптимизировать назначения донорской крови и снизить количество необоснованных трансфузий. Для клинического применения требуется адаптация под местные условия.

Введение. С 2019 по 2023 г. отмечается увеличение распространенности как опухолевых, так и неопухолевых заболеваний системы крови (ЗСК), что обуславливает необходимость обеспечения доступности оказания специализированной медицинской помощи (СМП) и ее преемственности на всех этапах, что возможно в дневном стационаре гематологического профиля (ГДС).

Цель: оценить обеспеченность ГДС в  государственном секторе здравоохранения РФ в  федеральных округах (ФО) и субъектах РФ.

Материалы и методы. Проанализирована информация отчетных отраслевых форм федерального статистического наблюдения № 14-ДС (ФФСН №14-ДС) за 2019–2023 гг. и  данные территориальных фондов обязательного медицинского страхования по 85 субъектам РФ: обеспеченность населения койками, показатели госпитализации и средней длительности лечения, а также перечень ЗСК, при которых оказывают СМП в ГДС.

Результаты. Гематологическая служба к  2023  г. организована в  85  из  89  субъектов РФ, в  то  время как ГДС  — только в  63 (74%) субъектах. ГДС функционируют как при круглосуточных стационарах (КС), так и  в  амбулаторных условиях. Количество гематологических коек для взрослых с  2019  по  2023  г. увеличилось на  21,7%, с 533 до 636 коек. Обеспеченность взрослого населения койками ГДС с 2019 по 2023 г. в РФ увеличилась на 28%, с 0,046 до 0,059 на 10000 взрослого населения соответственно. Положительная динамика изменения анализируемых показателей отмечена во всех ФО, за исключением Дальневосточного ФО, где отмечено резкое уменьшение обеспеченности койками ГДС с 0,06 до 0,03 на 10000 взрослого населения за счет изменения профиля коек на онкологический. Рост показателя госпитализации в ГДС на 10000 взрослого населения за период с 2019 по 2023 г. в среднем составил 332% (от 2,9 до 12,53). Средняя длительность лечения в ГДС в 2019 и 2023 гг. в РФ сократилась на 16% — с 6,9 до 5,8 дня соответственно. В 2023 г. в РФ СМП в условиях ГДС была оказана в 55930 случаях, из них на амбулаторном этапе — 26117 (47%). Для обеспечения работы ГДС привлекали врачей из организованных ранее гематологических подразделений. Для финансового обеспечения работы ГДС изменена формулировка клинико-статистической группы ds19.033 «Госпитализация в диагностических целях с проведением молекулярно-генетического и (или) иммуногистохимического исследования или иммунофенотипирования» в Программе государственных гарантий, что позволило проводить высокотехнологичную диагностику ЗСК.

Выводы. ГДС недостаточно внедрены в систему здравоохранения РФ, отсутствуют в 22 регионах. В субъектах РФ необходимо продолжить организацию ГДС, являющихся экономически целесообразной формой оказания СМП взрослому населению, позволяющей эффективно обследовать и лечить гематологических больных, сохраняя привычное качество их жизни.

Введение. Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (вТТП) — редкая тромботическая микроангиопатия, причиной которой является мутация гена ADAMTS13, в результате чего возникает дефицит фермента ADAMTS13. Может манифестировать как в детском, так и во взрослом возрасте.

Цель — анализ проявлений и течения вТТП у взрослых больных.

Материалы и методы. У всех больных с подозрением на тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) исследовали концентрации гемоглобина и тромбоцитов крови, прямую пробу Кумбса, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и  ADAMTS13, ингибитор ADAMTS13. При активности АDAMTS13 < 10% и  отсутствии ингибитора ADAMTS13 исследовали концентрацию антигена АDAMTS13, мутации гена ADAMTS13. Диагноз вТТП устанавливали при отсутствии ингибитора ADAMTS13 и обнаружении мутаций гена ADAMTS13.

Результаты. Среди 115 взрослых больных ТТП, у 11 (9,5%) человек (10 женщин и 1 мужчина) была диагностирована вТТП. У всех больных выявлены мутации гена ADAMTS13. Манифестация заболевания — в возрасте от 20 до 33 лет (медиана 22 года). У 9 из 10 женщин дебют заболевания был ассоциирован с беременностью. При манифестации ТТП у всех была тромбоцитопения ((4–31)×109 /л, медиана 14×109 /л), анемия (гемоглобин 67 г/л), повышение активности ЛДГ (медиана 1300 Ед/л), низкая активность ADAMTS13 (медиана 2%), низкая концентрация антигена ADAMTS13 (медиана 0,008 МЕ/мл). Неврологическая симптоматика была у 5 (45%) из 11 больных, у 2 из 11 больных развилась хроническая почечная недостаточность. При достижении клинической ремиссии самочувствие всех больных было удовлетворительным, гемоглобин, тромбоциты крови, активность ЛДГ были в пределах нормы, однако сохранялась низкая активность ADAMTS13 (0–18%, медиана 7,5%). Лечение при обострении — трансфузии плазмы, у 8 больных выполняли плазмообмены. Профилактически большинство больных получали плазму в дозе 15 мл/кг каждые 3–4 недели. У 2 больных начато лечение рекомбинантным ADAMTS13 (rADAMTS13) в дозе 40 МЕ/кг внутривенно раз в  2  недели. Терапию переносят удовлетворительно, отмечается прирост тромбоцитов крови после введения препарата.

Заключение. вТТП может манифестировать во взрослом возрасте. В состоянии ремиссии все больные вТТП нуждаются в наблюдении и профилактическом лечении.

Введение. Фактор свертывания крови XII (FXII) является участником противоположных процессов гемостаза: контактной активации внутреннего пути свертывания крови и фибринолиза. Чем может быть представлена клиническая картина дефицита FXII: кровотечениями, тромбозами или протекать бессимптомно? Вопрос остается открытым.

Цель: представить клиническую и лабораторную характеристику российской популяции больных наследственным дефицитом фактора свертывания крови XII.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование были включены 29 из 212 больных с дефицитом FXII, у которых проведен генетический анализ и подтвержден наследственный характер заболевания. Результаты. Среднее значение активированного частичного тромбопластинового времени в исследуемой группе составило 187 сек. Среднее значение активности FXII — 20%. Наиболее часто встречающейся мутацией F12 в российской популяции явилась нуклеотидная замена c.1681 –1 G>A. Причинами обращения и диагностики заболевания послужили: предоперационное обследование у 9 (31%) больных, изменения в коагулограмме при обследовании перед планированием беременности или при обследовании по поводу хронического заболевания — у 8 (28%) больных; кровоточивость — у 7 (24%); изменения в коагулограмме при скрининге во время беременности — у 2 (7%), семейное обследование — у 2 (7%). У 21 (72%) из 29 больных клиническая картина была представлена геморрагическими проявлениями, в том числе у 6 больных были кровотечения в послеоперационном периоде. Тромботические события отмечены у 2 (7%) из 29 больных. Среди 16 (80%) женщин, имевших беременности в анамнезе, выкидыши случились у 6 (38%) из них.

Заключение. Диагноз наследственного дефицита FXII наиболее часто устанавливают при предоперационном обследовании. Тем не менее 24% больных обратились к врачу с жалобами на геморрагические, преимущественно легкие или умеренные, проявления. Хирургические кровотечения отмечены у 21% больных. Акушерский анамнез более трети женщин отягощен выкидышами. У больных наследственным дефицитом FXII необходимо иметь настороженность в отношении спонтанной кровоточивости, хирургических кровотечений, невынашивания беременности и, в меньшей степени, тромбозов.

Введение. Широкая распространенность острых форм сердечно-сосудистых заболеваний и высокая летальность от них обуславливает сохраняющийся интерес к механизмам тромбообразования и факторам, предшествующим возникновению тромбоза, особенно в артериальном русле.

Цель: оценить изменения количественных и качественных характеристик металлопротеазы ADAMTS13 и антигена фактора фон Виллебранда (von Willebrand Factor, vWF) у больных ишемическим инсультом (ИИ), перенесших механическую тромбэкстракцию, в зависимости от неврологического дефицита и функционального исхода заболевания.

Материалы и методы. В исследование включили 52 больных в возрасте 36–95 лет (медиана возраста — 72 года), получавших стационарное лечение в связи с ИИ, у которых при выполнении церебральной ангиографии был выявлен тромбоз интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с последующей механической тромбэкстракцией. У всех больных определяли антиген vWF, активность ADAMTS13, антиген ADAMTS13, антитела к ADAMTS13. Образцы венозной крови для исследования получали при поступлении в стационар, через 24 и 120 ч от момента госпитализации.

Результаты. Значения показателя vWF:Ag в группе больных ИИ, течение которого завершилось летальным исходом, при поступлении превышали верхнюю границу референсного интервала, однако статистически не отличались от значений показателя vWF:Ag в группе больных ИИ, исход которого был благоприятным (197,7 % [139,8–255,6] против 142,1 % [109,2–195,5], p = 0,071). Показатель vWF:Ag через 24 и 120 ч у больных, чья госпитализация завершилась летальным исходом, был значимо выше при сравнении с таковым у выздоровевших больных (236,1 % [201,6–288,6] и 345,6 % [331,7–382,1] против 185,2 % [135,1–205,8] и 198,4 % [149,9–256,4]; p = 0,005 и p = 0,001 соответственно). В группе больных ИИ тяжелой степени медиана показателя vWF:Ag через 120 ч от поступления оказалась значимо выше при сравнении с таковой в группе больных ИИ легкой и средней тяжести (291,7 % [199,7–363,2] против 187,4 % [130,5–250,9], p = 0,011). Значимых различий медиан количественных и качественных характеристик металлопротеазы ADAMTS13 между группами, сформированными в зависимости как от исхода заболевания, так и от тяжести неврологического дефицита, не выявлено (p > 0,05).

Заключение. Повышение vWF:Ag у больных с неблагоприятным исходом ИИ свидетельствует о дисфункции эндотелия и возможности реализации протромботической готовности. Поскольку наступление летального исхода сопровождало присоединение инфекционных осложнений, повышение vWF:Ag следует рассматривать как реакцию острофазового маркера. Значимые различия количественных и качественных показателей ADAMTS13 между группами больных с различным функциональным исходом и неврологическим дефицитом не выявлены.

Введение. Лимфома Беркитта — агрессивная В‑клеточная лимфома, характеризующаяся патоморфологическими, иммунофенотипическими и цитогенетическими признаками, являющимися основными критериями ее диагностики. Лимфома Беркитта с изолированным поражением центральной нервной системы (ЦНС) — крайне редко встречающаяся нозологическая форма первичной лимфомы ЦНС. Малое количество наблюдений в литературе не позволяет определить основные клинические, рентгенологические и возрастные особенности данной лимфомы, а также стандартизировать тактику терапии больных первичной лимфомой Беркитта ЦНС.

Цель — представить клиническое наблюдение больного первичной лимфомой Беркитта ЦНС с поражением правого полушария мозжечка и ствола мозга со сдавлением полости четвертого желудочка.

Основные сведения. Диагноз был установлен на основании патоморфологического и иммуногистохимического исследования удаленного новообразования четвертого желудочка и  был подтвержден исследованием флуоресцентной in situ гибридизацией с использованием ДНК-зонда MYC gene break apart detection dual-colore probe, в результате которого была обнаружена классическая транслокация с вовлечением гена MYC/8q24. Больному были проведены 4 курса химиотерапии по программе «ЛБ-М‑04», по окончании которых был достигнут регресс новообразования.