Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МУТАЦИИ ГЕНА ФАКТОРА V (ЛЕЙДЕН) И ГЕНА ПРОТРОМБИНА G20210A У ЖЕНЩИН C БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА 1-ГО ТИПА

https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-1-60-65

Полный текст:

Аннотация

Введение. Болезнь Виллебранда — наследственное нарушение свертывающей системы крови, обусловленное волнообразным количественным и/или качественным дефицитом фактора Виллебранда.

Цель: оценить частоту встречаемости фактора V (FVLeiden) и FII G20210A у женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа.

Материалы и методы. В исследование, проведенное с января 2011 по декабрь 2017 г., включены 136 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (среднее 31,7 ± 0,5 года). Для выявления геморрагического диатеза использовали опросник. Условия включения в исследование: наличие не менее 3 положительных ответов на вопросы с 1 по 7 или 2 положительных ответа на вопросы с 1 по 7 и не менее 100 баллов по результатам оценки объема менструальной кровопотери, самостоятельным критерием включения являлся результат 180 баллов и более при оценке объема менструальной кровопотери. Обязательным критерием включения в исследование было указание на отсутствие тромбоэмболических событий у пробанда и у родственников первой линии. Проводилось исследование ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда (vWF:RCo), антигена фактора Виллебранда (vWF:Ag), фактора VIII (FVIII:C), агрегации тромбоцитов индуцированной АДФ, ристомицином и коллагеном, молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов FVLeiden и гена протромбина (FII G20210A) методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции.

Результаты. У 102 женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа мутаций FVLeiden и FII G20210A обнаружено не было. Гетерозиготная мутация FVLeiden выявлена у 12 (8,8 %) женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа (vWF:RCo от 27 до 47 % (среднее 37,3 ± 0,8 %), vWF:Ag от 25 до 46 % (среднее 37,5 ± 0,8 %), FVIII:C от 29 до 49 % (среднее 44,1 ± 0,5 %). Гомозиготная мутация FVLeiden выявлена у 3 (2,2 %) женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа, VWF:RCo у них составила 40, 43 и 45 %, VWF:Ag — 39, 44 и 42 %, FVIII:C — 47, 45 и 48 %. Гетерозиготная мутация FII G20210A выявлена у 19 (13,9 %) женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа (vWF:RCo от 36 до 49 % (среднее 43,0 ± 0,4 %), vWF:Ag от 32 до 46 % (среднее 42,2 ± 0,6 %), FVIII:C от 30 до 49 % (среднее 45,1 ± 0,4 %).

Заключение. Снижение активности факторов VIII и фактора Виллебранда, уменьшая коагуляционный потенциал свертывающей системы крови, может нивелировать возможные проблемы, связанные с мутаций FVLeiden и FII G20210A у женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа.

Для цитирования:


Колосков А.В., Чернова Е.В. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МУТАЦИИ ГЕНА ФАКТОРА V (ЛЕЙДЕН) И ГЕНА ПРОТРОМБИНА G20210A У ЖЕНЩИН C БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА 1-ГО ТИПА. Гематология и трансфузиология. 2019;64(1):60-65. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-1-60-65

For citation:


Koloskov A.V., Chernova E.V. PREVALENCE OF FACTOR V LEIDEN AND PROTHROMBIN G20210A IN WOMEN WITH VON WILLEBRAND DISEASE TYPE 1. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(1):60-65. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-1-60-65

Введение

Болезнь Виллебранда — наиболее распространенное наследственное (аутосомное) нарушение свертываю­щей системы крови, обусловленное волнообразным количественным и/или качественным дефицитом фак­тора Виллебранда — плазменного белка, опосреду­ющего начальную адгезию тромбоцитов в месте повреждения эндотелия сосуда, взаимодействующего с коллагеном сосудистой стенки и стабилизирующего фактор VIII. Истинная частота встречаемости болезни Виллебранда точно неизвестна из-за выраженной по- лиморфности клинических проявлений заболевания и отсутствия корреляции между выраженностью кли­нических проявлений и количественными показате­лями лабораторных исследований. Также отсутствует единый подход к выбору и оценке результатов лабора­торных исследований.

Такие показатели, как ристоцетин-кофакторная ак­тивность фактора Виллебранда (vWF:RCo) и антиген фактора Виллебранда (vWF:Ag), у клинически здоро­вых лиц варьируют в широком диапазоне от 50 до 240 %, а во время беременности могут увеличиваться более чем в 6 раз. Нет единого мнения о диагностически зна­чимом снижении этих показателей. Ряд авторов [1—3] предлагает в качестве диагностической отсечки сниже­ние показателей vWF:RCo и/или vWF:Ag менее 50 %, в других источниках предлагается ориентироваться на значение этих показателей менее 30 %. Широко об­суждается использование термина «низкое содержание фактора Виллебранда» для лиц с признаками чрезмер­ной кровоточивости и показателями vWF:RCo и/или vWF:Ag в диапазоне от 30 до 50 % [4].

Распространенность болезни Виллебранда, оценен­ная по числу больных, наблюдающихся в специали­зированных центрах (гематологические диспансеры), составляет 0,0023—0,01 % [2]. Распространенность болезни Виллебранда также изучалась на основании скрининга населения для выявления лиц с симптома­ми чрезмерной кровоточивости, сниженными пока­зателями vWF:RCo и/или vWF:Ag, а также наличия членов семьи с признаками геморрагического диате­за. Популяционный подход выявил, что распространенность болезни Виллебранда составила 0,6-1,3 %, что более чем на два порядка больше, чем значения, которые были получены на основании исследований, выполненных по данным о больных, наблюдающих­ся в специализированных центрах. С учетом легких (мягких) форм, проявляющихся единичными эпизо­дами незначительных кровотечений, этот показатель может оказаться еще выше [2].

В последние годы большое внимание уделяется ис­следованиям полиморфизма гена фактора V G1691A (FVLeiden) и гена протромбина G20210A (FII G20210A) с целью стратификации риска тромбоэмболических осложнений и/или репродуктивных проблем у жен­щин. Мы обратили внимание на больных женщин, у которых была диагностирована болезнь Виллебранда 1-го типа, являющихся одновременно носительни­цами гетерозиготной мутации FVLeiden или гетерозигот­ной мутации FIIG20210A.

В литературе активно обсуждается частота встре­чаемости различных генетических полиморфизмов, ассоциируемых с тромбофилий, у больных различ­ными типами болезни Виллебранда и их клиническое значение [3, 5-7].

Целью настоящего исследования являлась оценка частоты встречаемости мутаций FVLeiden и FII G20210A у женщин, больных болезнью Виллебранда 1-го типа.

Материалы и методы

В исследование, проведенное с января 2011 по де­кабрь 2017 г., были включены 136 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (в среднем 31,7 ± 0,5 года), у которых был установлен диагноз болезнь Виллебранда 1-го типа, наблюдавшихся в амбулаторном гематологическом центре, специализирующемся на патологии свертыва­ющей системы крови. При включении в исследование все больные подписывали информированное согласие.

Для выявления признаков геморрагического диате­за использовали опросник, разработанный на основа­нии личного и международного опыта клинической оценки признаков чрезмерной кровоточивости [8-10]. В него входили следующие вопросы.

  1. Легко ли образуются синяки?
  2. Бывают ли сейчас или были ли ранее носовые кро­вотечения (если да, то в каком возрасте и как часто)?
  3. Было ли кровотечение при удалении зубов (если да, то какова длительность кровотечения)?
  4. Есть ли кровоточивость десен?
  5. Бывает ли кровотечение при бытовых ранениях и царапинах (если да, то какова длительность)?
  6. Было ли обильное кровотечение во время первых месячных?
  7. Есть ли боль во время овуляции?
  8. Оценка объема менструальной кровопотери с исполь­зованием описательного метода, учитывающего количе­ство и наполняемость использованных гигиенических прокладок и/или тампонов. За одну полностью пропи­танную прокладку начисляли 20 баллов; прокладка, пропитанная частично, — 10 баллов. Полностью про­питанный тампон — 10 баллов; частично пропитанный тампон — 5 баллов. При наличии сгустков крови диа­метром более 2,5 см (диаметр современной монеты до­стоинством 5 рублей) начисляли дополнительно 5 бал­лов, при наличии протекания крови через прокладку или тампон — дополнительно 40 баллов [11].

Для включения в исследование необходимым усло­вием было наличие не менее трех положительных отве­тов на вопросы с 1 по 7 или минимум два положитель­ных ответа на вопросы с 1 по 7 и не менее 100 баллов по результатам оценки объема менструальной кровопотери. Самостоятельным критерием включения яв­лялся результат 180 баллов и более при оценке объема менструальной кровопотери.

Для снижения вероятности попадания в исследуе­мую группу женщин с сочетанной патологией (кли­нически значимой тромбофилией) обязательным критерием включения в исследование являлось ука­зание на отсутствие тромбоэмболических событий у пробанда и указание на отсутствие тромбоза глу­боких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии у родственников первой линии.

У больных, соответствовавших перечисленным кри­териям, исследовали vWF:RCo, vWF:Ag и фактор VIII (FVIII:C), определяли соотношение vWF:RCo/vWF:Ag [12]. В качестве дополнительных тестов исследовали агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ, ристомицином и коллагеном [12, 13].

Исследования vWF:RCo, vWF:Ag и FVIII:C про­водили на автоматическом коагулометре Elite PRO (Instrumentation Laboratory, США) с использовани­ем реагентов HemosiIL (Instrumentation Laboratory, США). Исследование агрегации тромбоцитов выпол­няли по методу Борна с помощью анализатора агрега­ции тромбоцитов АТ-02 (Россия) с использованием аг­регирующих агентов АДФ, коллагена и ристомицина.

При выявлении у больных снижения показа­телей vWF:RC и vWF:Ag менее 50 % и соотношения vWF:RCo/vWF:Ag > 0,7, а также нарушения агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и/или ристоми- цином и/или коллагеном, в качестве дополнительных критериев, отражающих снижение свертывающего потенциала крови [12, 13], выполняли молекуляр­но-генетическое исследование полиморфизма генов фактора V (FVLeiden) и гена протромбина (FII G20210A) методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции с детекцией продуктов амплификации мето­дом электрофореза в полиакриламидном геле.

Результаты

У 102 женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа (vWF:RCo от 25 до 49 % (среднее 38,6 ± 0,6 %), vWF:Ag от 24 до 47 % (среднее 37,1 ± 0,5 %), FVIII:C от 25 до 50 % (среднее 40,5 ± 0,6 %) мутаций FVLeiden и FIIG20210A об­наружено не было.

Гетерозиготная мутация FVLeiden выявлена у 12 жен­щин с болезнью Виллебранда 1-го типа (vWF:RCo от 27 до 47 % (среднее 37,3 ± 0,8 %), vWF:Ag от 25 до 46 % (среднее 37,5 ± 0,8 %), FVIII:C от 29 до 49 % (среднее 44,1 ± 0,5 %), что составляло 8,8 % от исследованной популяции.

Гомозиготная мутация FV выявлена у 3 женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа (2,2 % от исследован­ной популяции) (vWF:RCo — 40, 43 и 45 %, vWF:Ag — 39, 44 и 42 %, FVIII:C — 47, 45 и 48 % соответственно).

Гетерозиготная мутация FII G20210A выявле­на у 19 женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа (vWF:RCo от 36 до 49 % (среднее 43,0 ± 0,4 %), vWF:Ag от 32 до 46 % (среднее 42,2 ± 0,6 %), FVIII:C от 30 до 49 % (среднее 45,1 ± 0,4 %), что составляло 13,9 % от исследованной популяции.

Обсуждение

Как следует из представленных результатов, гетеро­зиготные мутации FVLeiden и FII G20210A оказались от­носительно частыми находками у женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа. Частота встречаемости гетеро - зиготной мутации FV у женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа составила 8,8 %, а гомозиготной му­тации FVLeiden — 2,2 %.

У здоровых людей европеоидной расы распростра­ненность мутации FV составляет от 2 до 19 % [14­16]. Частота встречаемости мутации FVLeiden у больных с впервые возникшими тромбозами достигает 20 % [15]. Гомозиготная мутация FV встречается с ча­стотой примерно 0,02 % [17].

Гетерозиготная мутация FII G20210A в исследованной нами группе женщин с болезнью Виллебранда 1 типа встречалась с частотой 13,9 %. Частота встречаемости мутации FII G20210A в европеоидной популяции со­ставляет от 1 до 5 % [15-19], а у больных с венозными тромбоэмболиями от 4 до 18 % [15, 20].

Столь высокая частота встречаемости обсуждаемых полиморфизмов у лиц со склонностью к чрезмерной кровоточивости требует глубокого переосмысления их клинического значения. Активированный про­теин С оказывает антикоагулянтное действие путем расщепления фактора Va в наиболее значимых точ­ках специфического протеолиза, переводя фактор Va в неактивную форму. Кроме того, расщепление полно­размерной молекулы фактора V приводит к появлению антикоагулянтной молекулы, выступающей, в свою очередь, в качестве кофактора для активированного протеина С для инактивации фактора VIIIa [17, 21, 22]. Мутация FVLeiden нарушает оба из описанных меха­низмов, но приоритетное значение имеет уменьшение образования антикоагулянтной молекулы [20]. Одной из важных функций фактора Виллебранда является стабилизация фактора VIII. При болезни Виллебранда 1-го типа показатель FVIII:C часто снижен. В на­шем исследовании у женщин с болезнью Виллебранда 1 типа, носительниц гетерозиготной мутации FVLeiden, показатель FVIII:C составлял от 29 до 49 % (среднее 44,1 ± 0,5 %), а у трех женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа, носительниц гомозиготной мутации FVLeiden, были зафиксированы показатели FVIII:C в диапазо­не от 45 до 48 %. Снижение активности фактора VIII, по нашему мнению, может нивелировать возможные проблемы, связанные с нарушением механизма инак­тивации фактора VIIIa, реализуемого с участием ак­тивированного протеина С и антикоагулянтной мо­лекулы, образующейся в результате специфического протеолиза фактора

Протромбин принимает участие в заключительном этапе свертывающего каскада, превращаясь под дей­ствием фактора Ха в тромбин. В этом превращении принимают участие фактор Vа, ионы кальция и фосфолипидные поверхности тромбоцитов. Синергетиче­ское взаимодействие факторов Ха и Vа на поверхности фосфолипидных мембран в присутствии ионов каль­ция определяется как «протромбиназный комплекс» [23]. Полиморфизм FIIG20210A связывают с более вы­соким уровнем протромбина в плазме [24], чего недо­статочно для безусловной реализации тромбофилического потенциала, поскольку снижение показателей vWF:RCo, vWF:Ag и FVIII:C, а также агрегационной способности тромбоцитов, поверхность которых иг­рает значимую роль в протромбиназном комплексе, у женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа, снижа­ют общий коагуляционный потенциал свертывающей системы крови.

Таким образом, принимая во внимание возможный тромботический потенциал генетических полимор­физмов FVLeiden и FIIG20210A, представляется логичным предположить, что генетически детерминированная функциональная активность фактора Виллебранда может вносить в реализацию итогового фенотипа индивидуума более существенный и, следовательно, клинически более значимый вклад.

Точность высказанных предположений предстоит оценить в дальнейших исследованиях с учетом воз­можных дополнительных факторов риска, возникаю­щих, например, при использовании для остановки кровотечения концентратов фактора VIII и фактора Виллебранда, а также применив более широкий арсе­нал методов, оценивающих состояние свертывающей системы крови.

Об авторах

А. В. Колосков
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Колосков Андрей Викторович, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой трансфузиологии


Е. В. Чернова
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Чернова Екатерина Владимировна, ассистент кафедры трансфузиологии


Список литературы

1. Laffan M., Brown S.A., Collins P.W., et al. The diagnosis of von Willebrand disease: a guideline from the UK Haemophilia Centre Doctors’ Organization. Haemophilia. 2006; 10(3): 199–217. DOI: 10.1111/j.1365- 2516.2004.00894.x

2. Nichols W.L., Hultin M.B., James A.H., et al. von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA). Haemophilia. 2008; 14(2): 171–232. DOI: 10.1111/j.1365-2516.2007.01643.x

3. Keesler D.A., Flood V.H. Current issues in diagnosis and treatment of von Willebrand disease. Res. Pract. Thromb. Haemost. 2018; 2(1): 34–41. DOI:10.1002/ rth2.12064

4. Ng C., Motto D.G., Di Paolo J. Diagnostic approach to von Willebrand disease. Blood. 2015; 125(13): 2029–37. DOI:10.1182/blood-2014-08-528398

5. Franchini M., Veneri D., Poli G., et al. High prevalence of inherited prothrombotic risk factors in 134 consecutive patients with von Willebrand disease. Am. J. Hematol. 2006; 81(6): 465–7. DOI: 10.1002/ajh.20623

6. Franchini M. Thrombotic complications in von Willebrand disease. Hematology. 2006; 11(1): 49–52. DOI:10.1080/10245330500345710

7. Ahmad F., Kannan M., Yadav V., et al. Impact of thrombogenic mutations on clinical phenotypes of von Willebrand disease. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2010; 16(3): 281–7. DOI: 10.1177/1076029609351291

8. Rydz N., James P.D. The Evolution and Value of Bleeding Assessment Tools. J. Tthromb. Haemost. 2012; 10(11): 2223–9. DOI: 10.1111/j.1538- 7836.2012.04923.x

9. Sadler J.E., Rodeghiero F. Provisional criteria for the diagnosis of VWD type 1. J. Tthromb. Haemost. 2005; 3(4): 775–7 DOI: 10.1111/j.1538- 7836.2005.01245.x

10. Rodeghiero F., Castaman G., Tosetto A., et al. The discriminant power of bleeding history for the diagnosis of type 1 von Willebrand disease: an international, multicenter study. J. Tthromb. Haemost. 2005; 3(12): 2619–26. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2005.01663.x

11. Lee C.A., Chi C., Pavord S.R., et al. The obstetric and gynaecological management of women with inherited bleeding disorders — review with guidelines produced by a taskforce of UK Haemophilia Centre Doctors’ Organization. Haemophilia. 2006; 12(4): 301–36. DOI: 10.1111/j.1365-2516.2006.01314.x

12. Зозуля Н.И., Кумскова М.А. Протокол диагностики и лечения болезни Виллебранда. В кн: Савченко В.Г., редактор. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови. М.: Национальный медицинский исследовательский центр гематологии; 2018.

13. Воробьев А.И., редактор. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед; 2003.

14. Rees D.C., Cox M., Clegg J.B. World distribution of factor V Leiden. Lancet. 1995; 346 (8983): 1133–4.

15. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015; 9(4-2): 2–52.

16. Ekim M., Ekim H., Yılmaz Y.K. The prevalence of Factor V Leiden, prothrombin G20210A, MTHFR C677T and MTHFR A1298C mutations in healthy Turkish population. Hippokratia. 2015; 19(4): 309–13.

17. Van Cott E.M., Khor B., Zehnder J.L. Factor V Leiden. Am. J. Hematol. 2016; 91(1):46–9. DOI: 10.1002/ajh.24222 18. Buchanan G.S., Rodgersm G.M., Branch D.W. The inherited thrombophilias: genetics, epidemiology, and laboratory evaluation. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003; 17(3): 397–411.

18. Lijfering W.M., Middeldorp, S., Veeger, N.J.G.M., et al. Risk of recurrent venous thrombosis in homozygous carriers and double heterozygous carriers of factor V Leiden and Prothrombin G20210A. Circulation. 2010; 121(15): 1706–12. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.906347

19. Miranda-Vilela A.L. Role of Polymorphisms in Factor V (FV Leiden), Prothrombin, Plasminogen Activator Inhibitor Type-1 (PAI-1), Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR) and Cystathionine β-Synthase (CBS) Genes as Risk Factors for Thrombophilias. Mini Rev. Med. Chem. 2012; 12(10): 997–1006.

20. Segers K., Dahlbäck B., Nicolaes G.A. Coagulation factor V and thrombophilia: Background and mechanisms. Thromb. Haemost. 2007; 98(3): 530–42.

21. Khor B., Van Cott E.M. Laboratory evaluation of hypercoagulability. Clin. Lab. Med. 2009; 29(2): 339–66. DOI: 10.1016/j.cll.2009.03.002

22. Butenas S., van’t Veer C., Mann K.G. “Normal” thrombin generation. Blood. 1999; 94(7): 2169–78.

23. Poort S.R., Rosendaal F.R., Reitsma P.H., Bertina R.M. A common genetic variation in the 3’-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood. 1996; 88(10): 3698–703.


Для цитирования:


Колосков А.В., Чернова Е.В. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МУТАЦИИ ГЕНА ФАКТОРА V (ЛЕЙДЕН) И ГЕНА ПРОТРОМБИНА G20210A У ЖЕНЩИН C БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА 1-ГО ТИПА. Гематология и трансфузиология. 2019;64(1):60-65. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-1-60-65

For citation:


Koloskov A.V., Chernova E.V. PREVALENCE OF FACTOR V LEIDEN AND PROTHROMBIN G20210A IN WOMEN WITH VON WILLEBRAND DISEASE TYPE 1. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(1):60-65. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-1-60-65

Просмотров: 439


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)