Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МУТАЦИИ ГЕНА ФАКТОРА V (ЛЕЙДЕН) И ГЕНА ПРОТРОМБИНА G20210A У ЖЕНЩИН C БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА 1-ГО ТИПА

https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-1-60-65

Полный текст:

Аннотация

Введение. Болезнь Виллебранда — наследственное нарушение свертывающей системы крови, обусловленное волнообразным количественным и/или качественным дефицитом фактора Виллебранда.

Цель: оценить частоту встречаемости фактора V (FVLeiden) и FII G20210A у женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа.

Материалы и методы. В исследование, проведенное с января 2011 по декабрь 2017 г., включены 136 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (среднее 31,7 ± 0,5 года). Для выявления геморрагического диатеза использовали опросник. Условия включения в исследование: наличие не менее 3 положительных ответов на вопросы с 1 по 7 или 2 положительных ответа на вопросы с 1 по 7 и не менее 100 баллов по результатам оценки объема менструальной кровопотери, самостоятельным критерием включения являлся результат 180 баллов и более при оценке объема менструальной кровопотери. Обязательным критерием включения в исследование было указание на отсутствие тромбоэмболических событий у пробанда и у родственников первой линии. Проводилось исследование ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда (vWF:RCo), антигена фактора Виллебранда (vWF:Ag), фактора VIII (FVIII:C), агрегации тромбоцитов индуцированной АДФ, ристомицином и коллагеном, молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов FVLeiden и гена протромбина (FII G20210A) методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции.

Результаты. У 102 женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа мутаций FVLeiden и FII G20210A обнаружено не было. Гетерозиготная мутация FVLeiden выявлена у 12 (8,8 %) женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа (vWF:RCo от 27 до 47 % (среднее 37,3 ± 0,8 %), vWF:Ag от 25 до 46 % (среднее 37,5 ± 0,8 %), FVIII:C от 29 до 49 % (среднее 44,1 ± 0,5 %). Гомозиготная мутация FVLeiden выявлена у 3 (2,2 %) женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа, VWF:RCo у них составила 40, 43 и 45 %, VWF:Ag — 39, 44 и 42 %, FVIII:C — 47, 45 и 48 %. Гетерозиготная мутация FII G20210A выявлена у 19 (13,9 %) женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа (vWF:RCo от 36 до 49 % (среднее 43,0 ± 0,4 %), vWF:Ag от 32 до 46 % (среднее 42,2 ± 0,6 %), FVIII:C от 30 до 49 % (среднее 45,1 ± 0,4 %).

Заключение. Снижение активности факторов VIII и фактора Виллебранда, уменьшая коагуляционный потенциал свертывающей системы крови, может нивелировать возможные проблемы, связанные с мутаций FVLeiden и FII G20210A у женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа.

Для цитирования:


Колосков А.В., Чернова Е.В. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МУТАЦИИ ГЕНА ФАКТОРА V (ЛЕЙДЕН) И ГЕНА ПРОТРОМБИНА G20210A У ЖЕНЩИН C БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА 1-ГО ТИПА. Гематология и трансфузиология. 2019;64(1):60-65. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-1-60-65

For citation:


Koloskov A.V., Chernova E.V. PREVALENCE OF FACTOR V LEIDEN AND PROTHROMBIN G20210A IN WOMEN WITH VON WILLEBRAND DISEASE TYPE 1. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(1):60-65. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-1-60-65

Введение

Болезнь Виллебранда — наиболее распространенное наследственное (аутосомное) нарушение свертываю­щей системы крови, обусловленное волнообразным количественным и/или качественным дефицитом фак­тора Виллебранда — плазменного белка, опосреду­ющего начальную адгезию тромбоцитов в месте повреждения эндотелия сосуда, взаимодействующего с коллагеном сосудистой стенки и стабилизирующего фактор VIII. Истинная частота встречаемости болезни Виллебранда точно неизвестна из-за выраженной по- лиморфности клинических проявлений заболевания и отсутствия корреляции между выраженностью кли­нических проявлений и количественными показате­лями лабораторных исследований. Также отсутствует единый подход к выбору и оценке результатов лабора­торных исследований.

Такие показатели, как ристоцетин-кофакторная ак­тивность фактора Виллебранда (vWF:RCo) и антиген фактора Виллебранда (vWF:Ag), у клинически здоро­вых лиц варьируют в широком диапазоне от 50 до 240 %, а во время беременности могут увеличиваться более чем в 6 раз. Нет единого мнения о диагностически зна­чимом снижении этих показателей. Ряд авторов [1—3] предлагает в качестве диагностической отсечки сниже­ние показателей vWF:RCo и/или vWF:Ag менее 50 %, в других источниках предлагается ориентироваться на значение этих показателей менее 30 %. Широко об­суждается использование термина «низкое содержание фактора Виллебранда» для лиц с признаками чрезмер­ной кровоточивости и показателями vWF:RCo и/или vWF:Ag в диапазоне от 30 до 50 % [4].

Распространенность болезни Виллебранда, оценен­ная по числу больных, наблюдающихся в специали­зированных центрах (гематологические диспансеры), составляет 0,0023—0,01 % [2]. Распространенность болезни Виллебранда также изучалась на основании скрининга населения для выявления лиц с симптома­ми чрезмерной кровоточивости, сниженными пока­зателями vWF:RCo и/или vWF:Ag, а также наличия членов семьи с признаками геморрагического диате­за. Популяционный подход выявил, что распространенность болезни Виллебранда составила 0,6-1,3 %, что более чем на два порядка больше, чем значения, которые были получены на основании исследований, выполненных по данным о больных, наблюдающих­ся в специализированных центрах. С учетом легких (мягких) форм, проявляющихся единичными эпизо­дами незначительных кровотечений, этот показатель может оказаться еще выше [2].

В последние годы большое внимание уделяется ис­следованиям полиморфизма гена фактора V G1691A (FVLeiden) и гена протромбина G20210A (FII G20210A) с целью стратификации риска тромбоэмболических осложнений и/или репродуктивных проблем у жен­щин. Мы обратили внимание на больных женщин, у которых была диагностирована болезнь Виллебранда 1-го типа, являющихся одновременно носительни­цами гетерозиготной мутации FVLeiden или гетерозигот­ной мутации FIIG20210A.

В литературе активно обсуждается частота встре­чаемости различных генетических полиморфизмов, ассоциируемых с тромбофилий, у больных различ­ными типами болезни Виллебранда и их клиническое значение [3, 5-7].

Целью настоящего исследования являлась оценка частоты встречаемости мутаций FVLeiden и FII G20210A у женщин, больных болезнью Виллебранда 1-го типа.

Материалы и методы

В исследование, проведенное с января 2011 по де­кабрь 2017 г., были включены 136 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (в среднем 31,7 ± 0,5 года), у которых был установлен диагноз болезнь Виллебранда 1-го типа, наблюдавшихся в амбулаторном гематологическом центре, специализирующемся на патологии свертыва­ющей системы крови. При включении в исследование все больные подписывали информированное согласие.

Для выявления признаков геморрагического диате­за использовали опросник, разработанный на основа­нии личного и международного опыта клинической оценки признаков чрезмерной кровоточивости [8-10]. В него входили следующие вопросы.

  1. Легко ли образуются синяки?
  2. Бывают ли сейчас или были ли ранее носовые кро­вотечения (если да, то в каком возрасте и как часто)?
  3. Было ли кровотечение при удалении зубов (если да, то какова длительность кровотечения)?
  4. Есть ли кровоточивость десен?
  5. Бывает ли кровотечение при бытовых ранениях и царапинах (если да, то какова длительность)?
  6. Было ли обильное кровотечение во время первых месячных?
  7. Есть ли боль во время овуляции?
  8. Оценка объема менструальной кровопотери с исполь­зованием описательного метода, учитывающего количе­ство и наполняемость использованных гигиенических прокладок и/или тампонов. За одну полностью пропи­танную прокладку начисляли 20 баллов; прокладка, пропитанная частично, — 10 баллов. Полностью про­питанный тампон — 10 баллов; частично пропитанный тампон — 5 баллов. При наличии сгустков крови диа­метром более 2,5 см (диаметр современной монеты до­стоинством 5 рублей) начисляли дополнительно 5 бал­лов, при наличии протекания крови через прокладку или тампон — дополнительно 40 баллов [11].

Для включения в исследование необходимым усло­вием было наличие не менее трех положительных отве­тов на вопросы с 1 по 7 или минимум два положитель­ных ответа на вопросы с 1 по 7 и не менее 100 баллов по результатам оценки объема менструальной кровопотери. Самостоятельным критерием включения яв­лялся результат 180 баллов и более при оценке объема менструальной кровопотери.

Для снижения вероятности попадания в исследуе­мую группу женщин с сочетанной патологией (кли­нически значимой тромбофилией) обязательным критерием включения в исследование являлось ука­зание на отсутствие тромбоэмболических событий у пробанда и указание на отсутствие тромбоза глу­боких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии у родственников первой линии.

У больных, соответствовавших перечисленным кри­териям, исследовали vWF:RCo, vWF:Ag и фактор VIII (FVIII:C), определяли соотношение vWF:RCo/vWF:Ag [12]. В качестве дополнительных тестов исследовали агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ, ристомицином и коллагеном [12, 13].

Исследования vWF:RCo, vWF:Ag и FVIII:C про­водили на автоматическом коагулометре Elite PRO (Instrumentation Laboratory, США) с использовани­ем реагентов HemosiIL (Instrumentation Laboratory, США). Исследование агрегации тромбоцитов выпол­няли по методу Борна с помощью анализатора агрега­ции тромбоцитов АТ-02 (Россия) с использованием аг­регирующих агентов АДФ, коллагена и ристомицина.

При выявлении у больных снижения показа­телей vWF:RC и vWF:Ag менее 50 % и соотношения vWF:RCo/vWF:Ag > 0,7, а также нарушения агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и/или ристоми- цином и/или коллагеном, в качестве дополнительных критериев, отражающих снижение свертывающего потенциала крови [12, 13], выполняли молекуляр­но-генетическое исследование полиморфизма генов фактора V (FVLeiden) и гена протромбина (FII G20210A) методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции с детекцией продуктов амплификации мето­дом электрофореза в полиакриламидном геле.

Результаты

У 102 женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа (vWF:RCo от 25 до 49 % (среднее 38,6 ± 0,6 %), vWF:Ag от 24 до 47 % (среднее 37,1 ± 0,5 %), FVIII:C от 25 до 50 % (среднее 40,5 ± 0,6 %) мутаций FVLeiden и FIIG20210A об­наружено не было.

Гетерозиготная мутация FVLeiden выявлена у 12 жен­щин с болезнью Виллебранда 1-го типа (vWF:RCo от 27 до 47 % (среднее 37,3 ± 0,8 %), vWF:Ag от 25 до 46 % (среднее 37,5 ± 0,8 %), FVIII:C от 29 до 49 % (среднее 44,1 ± 0,5 %), что составляло 8,8 % от исследованной популяции.

Гомозиготная мутация FV выявлена у 3 женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа (2,2 % от исследован­ной популяции) (vWF:RCo — 40, 43 и 45 %, vWF:Ag — 39, 44 и 42 %, FVIII:C — 47, 45 и 48 % соответственно).

Гетерозиготная мутация FII G20210A выявле­на у 19 женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа (vWF:RCo от 36 до 49 % (среднее 43,0 ± 0,4 %), vWF:Ag от 32 до 46 % (среднее 42,2 ± 0,6 %), FVIII:C от 30 до 49 % (среднее 45,1 ± 0,4 %), что составляло 13,9 % от исследованной популяции.

Обсуждение

Как следует из представленных результатов, гетеро­зиготные мутации FVLeiden и FII G20210A оказались от­носительно частыми находками у женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа. Частота встречаемости гетеро - зиготной мутации FV у женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа составила 8,8 %, а гомозиготной му­тации FVLeiden — 2,2 %.

У здоровых людей европеоидной расы распростра­ненность мутации FV составляет от 2 до 19 % [14­16]. Частота встречаемости мутации FVLeiden у больных с впервые возникшими тромбозами достигает 20 % [15]. Гомозиготная мутация FV встречается с ча­стотой примерно 0,02 % [17].

Гетерозиготная мутация FII G20210A в исследованной нами группе женщин с болезнью Виллебранда 1 типа встречалась с частотой 13,9 %. Частота встречаемости мутации FII G20210A в европеоидной популяции со­ставляет от 1 до 5 % [15-19], а у больных с венозными тромбоэмболиями от 4 до 18 % [15, 20].

Столь высокая частота встречаемости обсуждаемых полиморфизмов у лиц со склонностью к чрезмерной кровоточивости требует глубокого переосмысления их клинического значения. Активированный про­теин С оказывает антикоагулянтное действие путем расщепления фактора Va в наиболее значимых точ­ках специфического протеолиза, переводя фактор Va в неактивную форму. Кроме того, расщепление полно­размерной молекулы фактора V приводит к появлению антикоагулянтной молекулы, выступающей, в свою очередь, в качестве кофактора для активированного протеина С для инактивации фактора VIIIa [17, 21, 22]. Мутация FVLeiden нарушает оба из описанных меха­низмов, но приоритетное значение имеет уменьшение образования антикоагулянтной молекулы [20]. Одной из важных функций фактора Виллебранда является стабилизация фактора VIII. При болезни Виллебранда 1-го типа показатель FVIII:C часто снижен. В на­шем исследовании у женщин с болезнью Виллебранда 1 типа, носительниц гетерозиготной мутации FVLeiden, показатель FVIII:C составлял от 29 до 49 % (среднее 44,1 ± 0,5 %), а у трех женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа, носительниц гомозиготной мутации FVLeiden, были зафиксированы показатели FVIII:C в диапазо­не от 45 до 48 %. Снижение активности фактора VIII, по нашему мнению, может нивелировать возможные проблемы, связанные с нарушением механизма инак­тивации фактора VIIIa, реализуемого с участием ак­тивированного протеина С и антикоагулянтной мо­лекулы, образующейся в результате специфического протеолиза фактора

Протромбин принимает участие в заключительном этапе свертывающего каскада, превращаясь под дей­ствием фактора Ха в тромбин. В этом превращении принимают участие фактор Vа, ионы кальция и фосфолипидные поверхности тромбоцитов. Синергетиче­ское взаимодействие факторов Ха и Vа на поверхности фосфолипидных мембран в присутствии ионов каль­ция определяется как «протромбиназный комплекс» [23]. Полиморфизм FIIG20210A связывают с более вы­соким уровнем протромбина в плазме [24], чего недо­статочно для безусловной реализации тромбофилического потенциала, поскольку снижение показателей vWF:RCo, vWF:Ag и FVIII:C, а также агрегационной способности тромбоцитов, поверхность которых иг­рает значимую роль в протромбиназном комплексе, у женщин с болезнью Виллебранда 1-го типа, снижа­ют общий коагуляционный потенциал свертывающей системы крови.

Таким образом, принимая во внимание возможный тромботический потенциал генетических полимор­физмов FVLeiden и FIIG20210A, представляется логичным предположить, что генетически детерминированная функциональная активность фактора Виллебранда может вносить в реализацию итогового фенотипа индивидуума более существенный и, следовательно, клинически более значимый вклад.

Точность высказанных предположений предстоит оценить в дальнейших исследованиях с учетом воз­можных дополнительных факторов риска, возникаю­щих, например, при использовании для остановки кровотечения концентратов фактора VIII и фактора Виллебранда, а также применив более широкий арсе­нал методов, оценивающих состояние свертывающей системы крови.

Список литературы

1. Laffan M., Brown S.A., Collins P.W., et al. The diagnosis of von Willebrand disease: a guideline from the UK Haemophilia Centre Doctors’ Organization. Haemophilia. 2006; 10(3): 199–217. DOI: 10.1111/j.1365- 2516.2004.00894.x

2. Nichols W.L., Hultin M.B., James A.H., et al. von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA). Haemophilia. 2008; 14(2): 171–232. DOI: 10.1111/j.1365-2516.2007.01643.x

3. Keesler D.A., Flood V.H. Current issues in diagnosis and treatment of von Willebrand disease. Res. Pract. Thromb. Haemost. 2018; 2(1): 34–41. DOI:10.1002/ rth2.12064

4. Ng C., Motto D.G., Di Paolo J. Diagnostic approach to von Willebrand disease. Blood. 2015; 125(13): 2029–37. DOI:10.1182/blood-2014-08-528398

5. Franchini M., Veneri D., Poli G., et al. High prevalence of inherited prothrombotic risk factors in 134 consecutive patients with von Willebrand disease. Am. J. Hematol. 2006; 81(6): 465–7. DOI: 10.1002/ajh.20623

6. Franchini M. Thrombotic complications in von Willebrand disease. Hematology. 2006; 11(1): 49–52. DOI:10.1080/10245330500345710

7. Ahmad F., Kannan M., Yadav V., et al. Impact of thrombogenic mutations on clinical phenotypes of von Willebrand disease. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2010; 16(3): 281–7. DOI: 10.1177/1076029609351291

8. Rydz N., James P.D. The Evolution and Value of Bleeding Assessment Tools. J. Tthromb. Haemost. 2012; 10(11): 2223–9. DOI: 10.1111/j.1538- 7836.2012.04923.x

9. Sadler J.E., Rodeghiero F. Provisional criteria for the diagnosis of VWD type 1. J. Tthromb. Haemost. 2005; 3(4): 775–7 DOI: 10.1111/j.1538- 7836.2005.01245.x

10. Rodeghiero F., Castaman G., Tosetto A., et al. The discriminant power of bleeding history for the diagnosis of type 1 von Willebrand disease: an international, multicenter study. J. Tthromb. Haemost. 2005; 3(12): 2619–26. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2005.01663.x

11. Lee C.A., Chi C., Pavord S.R., et al. The obstetric and gynaecological management of women with inherited bleeding disorders — review with guidelines produced by a taskforce of UK Haemophilia Centre Doctors’ Organization. Haemophilia. 2006; 12(4): 301–36. DOI: 10.1111/j.1365-2516.2006.01314.x

12. Зозуля Н.И., Кумскова М.А. Протокол диагностики и лечения болезни Виллебранда. В кн: Савченко В.Г., редактор. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови. М.: Национальный медицинский исследовательский центр гематологии; 2018.

13. Воробьев А.И., редактор. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед; 2003.

14. Rees D.C., Cox M., Clegg J.B. World distribution of factor V Leiden. Lancet. 1995; 346 (8983): 1133–4.

15. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015; 9(4-2): 2–52.

16. Ekim M., Ekim H., Yılmaz Y.K. The prevalence of Factor V Leiden, prothrombin G20210A, MTHFR C677T and MTHFR A1298C mutations in healthy Turkish population. Hippokratia. 2015; 19(4): 309–13.

17. Van Cott E.M., Khor B., Zehnder J.L. Factor V Leiden. Am. J. Hematol. 2016; 91(1):46–9. DOI: 10.1002/ajh.24222 18. Buchanan G.S., Rodgersm G.M., Branch D.W. The inherited thrombophilias: genetics, epidemiology, and laboratory evaluation. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003; 17(3): 397–411.

18. Lijfering W.M., Middeldorp, S., Veeger, N.J.G.M., et al. Risk of recurrent venous thrombosis in homozygous carriers and double heterozygous carriers of factor V Leiden and Prothrombin G20210A. Circulation. 2010; 121(15): 1706–12. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.906347

19. Miranda-Vilela A.L. Role of Polymorphisms in Factor V (FV Leiden), Prothrombin, Plasminogen Activator Inhibitor Type-1 (PAI-1), Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR) and Cystathionine β-Synthase (CBS) Genes as Risk Factors for Thrombophilias. Mini Rev. Med. Chem. 2012; 12(10): 997–1006.

20. Segers K., Dahlbäck B., Nicolaes G.A. Coagulation factor V and thrombophilia: Background and mechanisms. Thromb. Haemost. 2007; 98(3): 530–42.

21. Khor B., Van Cott E.M. Laboratory evaluation of hypercoagulability. Clin. Lab. Med. 2009; 29(2): 339–66. DOI: 10.1016/j.cll.2009.03.002

22. Butenas S., van’t Veer C., Mann K.G. “Normal” thrombin generation. Blood. 1999; 94(7): 2169–78.

23. Poort S.R., Rosendaal F.R., Reitsma P.H., Bertina R.M. A common genetic variation in the 3’-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood. 1996; 88(10): 3698–703.


Об авторах

А. В. Колосков
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Колосков Андрей Викторович, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой трансфузиологии


Е. В. Чернова
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Чернова Екатерина Владимировна, ассистент кафедры трансфузиологии


Для цитирования:


Колосков А.В., Чернова Е.В. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МУТАЦИИ ГЕНА ФАКТОРА V (ЛЕЙДЕН) И ГЕНА ПРОТРОМБИНА G20210A У ЖЕНЩИН C БОЛЕЗНЬЮ ВИЛЛЕБРАНДА 1-ГО ТИПА. Гематология и трансфузиология. 2019;64(1):60-65. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-1-60-65

For citation:


Koloskov A.V., Chernova E.V. PREVALENCE OF FACTOR V LEIDEN AND PROTHROMBIN G20210A IN WOMEN WITH VON WILLEBRAND DISEASE TYPE 1. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(1):60-65. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-1-60-65

Просмотров: 1484


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)