ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ И ПРЕДИКТОРЫ НЕОНАТАЛЬНОЙ ИММУННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Тромбоцитопения является одной из наиболее рас­пространенных причин повышенной кровото­чивости у взрослых и детей. В норме количество тромбоцитов в крови составляет 150—450х10⁹/л. Эти значения могут несколько различаться в зависимо­сти от пола и возраста. Формально тромбоцитопенией принято считать уменьшение количества тромбоцитов ниже 150х10⁹/л. Однако в клинической практике обсле­дование больных начинают при количестве тромбоци­тов ниже 100х10⁹/л. Снижение количества тромбоцитов ниже 50х10⁹/л может вызывать развитие умеренного геморрагического синдрома. Количество тромбоцитов ниже 20х10⁹/л из-за риска опасных кровотечений явля­ется показанием для госпитализации больного [1—3].

Неонатальная тромбоцитопения представляет собой серьезную клиническую проблему в связи с возмож­ным развитием опасных кровотечений у плода и ново­рожденного. Эта патология диагностируется у 1—5 % новорожденных. Причины неонатальной тромбоцито­пении чаще имеют неиммунный характер: инфекции, аплазия костного мозга, лейкоз, наследственные за­болевания и некоторые другие патологические состо­яния. Однако уменьшение количества тромбоцитов у плода и новорожденных может иметь и иммунную этиологию. Неонатальная иммунная тромбоцитопения развивается вследствие проникновения через плацен­тарный барьер в кровоток плода антитромбоцитарных антител (IgG типа), вырабатывающихся в организме матери. Антитела вызывают тромбоцитопению у пло­да, которая сохраняется и у новорожденного в течение нескольких недель после родов. Наиболее опасным осложнением являются внутричерепные кровоизлия­ния, которые могут привести к гибели ребенка [4, 5].

Неонатальные иммунные тромбоцитопении в зависимости от природы антитромбоцитарных ан­тител можно разделить на две группы: аллоиммунная и трансиммунная тромбоцитопении. Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (НАИТ) является следствием конфликта матери и плода по аллоантиге­нам (варианты одного антигена) тромбоцитов (HPA, Human Platelet Alloantigens, аллоантигены тромбоци­тов человека). В организме матери вырабатываются аллоантитела против аллоантигена, отсутствующего на ее тромбоцитах, но экспрессированного на тром­боцитах плода и отца ребенка. Антитела проникают в кровоток плода и вызывают разрушение тромбо­цитов плода и новорожденного [4—7]. Неонатальная трансиммунная (аутоиммунная) тромбоцитопения (НТИТ) диагностируется у части новорожденных (20—40 %) от матерей с иммунной тромбоцитопениче- ской пурпурой (ИТП). Это заболевание развивается в результате проникновения в кровоток плода/новоро­жденного антитромбоцитарных аутоантител от мате­ри с ИТП [4, 5].

1. Иммунологические методы диагностики неонатальной иммунной тромбоцитопении

Для диагностики неонатальной иммунной тром- боцитопении применяют те же иммунологические методы, что и для диагностики ИТП [8]: (1) измере­ние тромбоцит-ассоциированных иммуноглобулинов класса G (ТА-IgG), (2) определение антитромбоцитарных циркулирующих (сывороточных) антител (цАТ), (3) идентификация антигенов-мишеней цАТ. Описа­ние этих методов представлено на рисунке 1. Тромбоцит-ассоциированные IgG измеряются на поверхности отмытых от плазмы тромбоцитов матери и ребенка по уровню связывания антител против иммуноглобу­линов человека. Можно использовать антитела, ме­ченные радиоактивным изотопом ¹²⁵I (метод радиоиммунного анализа, РИА) [9, 10], однако в настоящее время чаще для этих целей используют флуоресцент­но меченные вторые антитела и метод проточной цитофлуориметрии [8]. Повышение TA-IgG не считается высокоспецифичным показателем, однако отсутствие подъема TA-IgG может служить критерием исключе­ния иммунной природы тромбоцитопении [8]. Цир­кулирующие антитела в сыворотке матери определя­ют по их реакции с тромбоцитами отца или донора при диагностике НАИТ и НТИТ соответственно. Для этих целей может применяться метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием в качестве мишени адгезированных на пластике тромбоцитов [9, 10]. Связывание цАТ с тромбоцитами регистрируется с помощью вторых антител против иммуноглобулинов человека, меченных пероксидазой. Тест на определе­ние антитромбоцитарных антител также может про­водиться с помощью проточной цитофлуориметрии [8], однако с помощью ИФА можно одновременно ана­лизировать большее количество образцов сыворотки и в разных титрах (более 90 проб в одном планшете для ИФА). Для определения антигенов цАТ обыч­но используют метод MAIPA (Monoclonal Antibody Immobolized Platelet Antigens, иммобилизованные с по­мощью моноклональных антител (моноАТ) антигены тромбоцитов) [8, 10]. Из лизата тромбоцитов с помо­щью предварительно сорбированных на поверхности пластика моноАТ иммобилизуют отдельные антигены, затем добавляют к ним сыворотку матери и регистри­руют связывание цАТ с иммобилизованными антиге­нами методом ИФА. Обычно анализируют связывание цАТ с главными антигенами тромбоцитов, гликопро­теинами (ГП) IIb-IIIa и ГП Ib.

2. Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (НАИТ)

НАИТ является следствием выработки в организме матери аллоантител против аллоантигенов плода/но­ворожденного и отца ребенка, отсутствующих на ее собственных тромбоцитах. Так как такие аллоанти­тела не реагируют с тромбоцитами матери, тромбоци- топении у матерей не регистрируется. Частота НАИТ составляет 1 случай на 2-3 тысячи новорожденных. При умеренной тромбоцитопении это заболевание мо­жет не диагностироваться. Характерной особенностью НАИТ является то, что она может развиваться уже при первой беременности. Наиболее опасное ослож­нение этой патологии — внутричерепные кровоизли­яния, частота которых может достигать 15-20 % [4-7].

Причиной возникновения НАИТ является несовме­стимость матери и ребенка по аллоантигенам системы HPA. Большая часть этих аллоантигенов локализована в мембранных белках поверхности тромбоцитов — ГП IIb-IIIa (CD61/CD41), ГП Ib (CD42b), ГП Ia (CD49b), CD109. HPA аллоантигены, как правило, имеют два аллеля — «а» и «b». Полиморфизмы (аллельные вари­анты) HPA обычно обусловлены однонуклеотидной за­меной в ДНК гена, что приводит к замене одной амино­кислоты в молекуле соответствующего белка/антигена. При развитии НАИТ организм матери вырабатывает антитела против НРА варианта, отсутствующего на ее тромбоцитах, но представленного на тромбоцитах пло­да и отца (от которого этот вариант наследуется ребен­ком). [4—7, 11, 12]. В таблице 1 приведены основные ва­рианты НРА аллоантигенов и частота их встречаемости в российской популяции [13]. Известно, что для евро­пейских популяций характерны приблизительно те же частоты полиморфизмов HPA [8, 11].

В семьях, имеющих детей с НАИТ, зарегистриро­ваны полиморфизмы более 30 HPA аллоантигенов [11, 12]. Однако наиболее частой причиной НАИТ (до 70—80 % случаев) в европейских популяциях являет­ся несовместимость по аллоантигену НРА-1 (или PL^A согласно тривиальной номенклатуре). Этот антиген представлен на мембране тромбоцитов двумя аллель­ными формами — НРА-1а и НРА1-b, отличающимися друг от друга одной аминокислотой. В ГП IIIa проис­ходит замена лейцина (HPA-1a) на пролин (HPA-1b) в 33 положении аминокислотной последовательно­сти, которая является результатом однонуклеотидной замены 1565Т/С в гене этого белка. В подавляющем большинстве случаев происходит иммунизация ма­тери, гомозиготной по более редкому аллоантигену НРА1-b (частота встречаемости гомозиготного ге­нотипа HPA-1b/b — 1—2 %), аллоантигеном НРА-1а, присутствующим на тромбоцитах плода. НРА-5 кон­фликты являются второй по частоте причиной НАИТ в европейских популяциях. Однако они встречаются существенно реже, чем HPA-1 конфликты, — прибли­зительно в 10—15 % НАИТ. Известно также, что, в от­личие от европейских популяций, в Азии НАИТ глав­ным образом развивается вследствие несовместимости по НРА-4 и НРА-5 аллоантигенам [4—7, 11, 12].

Основой диагностики НАИТ является выявление аллоантител в крови матери и определение молеку­лярной природы аллоиммунного конфликта. Клини­чески необходимо исключить возможные неиммун­ные причины тромбоцитопении (инфекция, аплазия костного мозга, лейкоз и др.). Характерным призна­ком НАИТ является отсутствие тромбоцитопении у матери при наличии тромбоцитопении у ребенка. Однако у беременных женщин может наблюдаться некоторое уменьшение количества тромбоцитов, осо­бенно на поздних сроках беременности [14]. В связи с этим для исключения диагноза ИТП у матери и, со­ответственно НТИТ у новорожденного, нужно про­демонстрировать у нее отсутствие подъема TA-IgG. Несмотря на нормальный уровень TA-IgG у матери, у новорожденного с НАИТ, вследствие сорбции ма­теринских аллоантител, TA-IgG должны быть повы­шены. У ребенка определение этого показателя не­обходимо проводить до начала возможной терапии внутривенными иммуноглобулинами, т. к. введение в кровоток больших количеств иммуноглобулинов может влиять на определение ТА-IgG. Для установле­ния диагноза НАИТ необходимо продемонстрировать наличие у матери цАТ, реагирующих с тромбоцитами отца, несущих конфликтный HPA аллоантиген, при­сутствующий и на тромбоцитах ребенка. Тромбоциты новорожденного в этом случае не используются, т.к. крайне сложно получить у новорожденного необходи­мое количество крови, и на поверхности тромбоцитов новорожденного уже присутствуют эндогенные алло­антитела, которые могут препятствовать связыванию добавляемых к ним аллоантител из сыворотки мате­ри. На рисунке 2А представлены кривые связывания цАТ из сыворотки матери ребенка с НАИТ с тромбо­цитами отца [9]. В данном случае концентрация цАТ в тестируемой материнской сыворотке была очень вы­сока — положительная реакция с тромбоцитами отца регистрировалась даже при титре 64. Проведенный ге­нетический анализ показал, что мать является гомози­готной носительницей редкого НРА-1b аллеля, а отец и ребенок — носителями НРА-1а аллеля. Таким обра­зом, иммунный конфликт был обусловлен несовмести­мостью именно по HPA-la аллоантигену, против кото­рого и вырабатывались материнские аллоантитела.

После выявления цАТ в сыворотке матери, реагиру­ющих с тромбоцитами отца, для окончательной вери­фикации диагноза НАИТ определяют молекулярную природу иммунного конфликта с помощью генетиче­ских или антиген-специфических иммунологических методов.

Генотипирование HPA матери, ребенка и отца (генотипирование отца не является обязательным для установления природы несовместимости) обычно проводят с помощью ПЦР, используя соответствую­щие коммерческие наборы. С.Г. Хаспековой и соавт. [9] был проведен анализ аллельных полиморфизмов НРА-1, -2, -3, -4, -5 и -15 в 28 семьях, в которых у ново­рожденных была диагностирована НАИТ. Родители в этих семьях относили себя к русским (большинство) или к другим европейским популяциям Российской Федерации. Во всех случаях отмечалось снижение тромбоцитов у новорожденного менее 100х10⁹/л и по­вышенный уровень ТА-IgG. У матерей эти показатели соответствовали норме. Однако у всех матерей было зарегистрировано наличие в сыворотке цАТ, реаги­рующих с тромбоцитами отца. На основании этих данных была диагностирована НАИТ. В результате генотипирования несовместимость по НРА была иден­тифицирована в 24 из 28 семей. В остальных четырех семьях генотипирование не выявило конфликтных аллоантигенов, что, по-видимому, указывает на нали­чие несовместимости по другим, не тестированным в работе аллоантигенам. Результаты генотипирования представлены в таблице 2. В 16 из 24 семей (67 %) была выявлена несовместимость по НРА-1, при этом коли­чество конфликтов по НРА-1 а и НРА-lb было одинако - вым, каждый из них был идентифицирован в 8 семьях (33,5 %). В некоторых случаях конфликты по НРА-1 сочетались с другими возможными несовместимостя­ми. В одной семье был идентифицирован изолирован­ный конфликт по НРА-3 и в одной по HPA-5 аллоан­тигенам. В 6 семьях (25 %) были выявлены конфликты по НРА-15 аллоантигену. Таким образом, в отличие от европейских популяций, в которых наиболее часто встречаются несовместимости по HPA-1a (70—80 %), а второе место занимают несовместимости по HPA- 5 (15—20 %) (см. выше), в обследованных российских семьях было зарегистрировано одинаково высокое количество HPA-1a и HPA-1b несовместимостей (по 33,5 %), а вторыми по частоте были несовместимости по HPA-15 (25 %).

Распределение основных НРА полиморфизмов в рос­сийской популяции (таблица 1) [13] не отличается от других европейских популяций [8, 11], и поэтому единственное возможное объяснение столь большо­го вклада НРА-1b и НРА-15 конфликтов в развитие НАИТ в России — это более высокая вероятность ал­лоиммунизации матерей по этим аллоантигенам. Это явление, возможно, обусловлено особенностями рас­пределения в российской популяции HLA антигенов, участвующих в презентации НРA-1b и HPA-15. В част­ности, в соответствии с этим предположением у доно­ров русского происхождения зарегистрирована высо - кая частота HLA гаплотипов HLA-DRB1*07:01,-DQB1*02 [15], наличие которых ассоциировано с продукцией анти-HPA-1b аллоантител у HPA-1a/a пациентов, кото - рым проводились множественные переливания тром­боцитов [16].

Титры цАТ несколько различаются при конфлик­тах по разным НРА аллоантигенам [9]. Наиболее высокие титры были зарегистрированы при НРА-1, а наиболее низкие — при НРА-15 конфликтах (таб­лица 2). По-видимому, низкие титры анти-НРА-15 аллоантител объясняются существенно более низким содержанием несущего их антигена CD109 на по­верхности тромбоцитов (1000—2000 копий на 1 тром­боцит), по сравнению с носителем НРА-1 антигена, ГП IIb-IIIa (40 000—50 000 копий на 1 тромбоцит) (та­блица 1) [11].

Результаты генотипического анализа молекуляр­ной природы конфликтов при НАИТ могут быть подтверждены с помощью иммунологического анти­ген специфического теста MAIPA [8]. На рисунке ЗА представлены примеры проверки связывания аллоан­тител из сыворотки двух матерей, предположительно (по результатам HPA генотипирования) направлен­ных против НРА-la и -lb (генотипы HdPA-Ibfb и -1a/a соответственно) с ГП IIb-IIIa, иммобилизованного из лизата тромбоцитов доноров с генотипами HPA- 1а/а и -lb/b. (Использованный вариант теста MAIPA был описан ранее [10].) Положительные реакции регистрируются только при добавлении сыворотки пациентки с генотипом HPA-la/a к ГП IIb-IIIa до­нора с генотипом HPA-lb/b и пациентки с генотипом HPA-lb/b к ГП IIb-IIIa донора с генотипом HPA-la/a, что подтверждает наличие у этих матерей аллоанти­тел со специфичностью, соответствующей результа­там генетипирования.

Таким образом, представленные исследования [9], показали, чтовроссийскойпопуляцииприобследовании семей, имеющих детей с НАИТ, следует обращать особое внимание на несовместимости по HPA-1a, HPA- 1b и HPA-15 аллоантигенам, являющимися наиболее частыми причинами развития этой патологии.

3. Неонатальная трансиммунная тромбоцитопения (НТИТ)

Неонатальная трансиммунная (аутоимунная) тром­боцитопения (НТИТ) диагностируется у части ново­рожденных от матерей с ИТП. ИТП является клас­сической аутоиммунной патологией, при которой снижение количества тромбоцитов обусловлено вы­работкой аутоантител, реагирующих с тромбоцитар- ными антигенами. Чаще всего мишенью аутоантител являются мажорные антигены тромбоцитов — ГП IIb-IIIa и ГП Ib. Распространенность ИТП составляет 2-4 случая на 100 000 населения в год. При этом жен­щины детородного возраста заболевают приблизитель­но в два раза чаще мужчин. [2, 3]. У беременных ИТП регистрируется с частотой приблизительно 1 случай на 1000 беременностей [5, 14]. Новорожденные от ма­терей с ИТП имеют риск развития тромбоцитопении (НТИТ) в связи с возможным трансплацентарным пе­реходом материнских аутоантител в кровоток плода. Частота развития НТИТ со снижением количества тромбоцитов у новорожденного ниже 100-150х10⁹/л составляет, по разным данным, от 20 до 40 %, а в бо­лее тяжелой форме с количеством тромбоцитов ниже 50х10⁹/л — около 10 %. Внутричерепные кровоизлия­ния, как и в случае НАИТ, являются наиболее грозны­ми осложнениями НТИТ, однако встречаются сущест­венно реже — у 1-2 % новорожденных [4, 5, 14, 17-19].

Сама по себе диагностика НТИТ после родов не вы­зывает существенных проблем. Исключение неим­мунных причин тромбоцитопении, уменьшение ко­личества тромбоцитов и повышение уровня ТА-IgG у матери и новорожденного позволяют диагностиро­вать ИТП у матери и НТИТ у ребенка. При этом за­болевании, в отличие от НАИТ, у матери наблюдает­ся и тромбоцитопения, и повышение ТА-IgG. Так же как и при диагностике НАИТ (см. выше), необходимо проводить определение ТА-IgG у новорожденного до начала возможной терапии внутривенными имму­ноглобулинами.

Гораздо более сложным вопросом является не диаг­ностика НТИТ, а возможность предсказания развития тромбоцитопении у ребенка еще до родов, т.е. на ос­новании обследования беременных с ИТП. Как уже указывалось выше [4, 5, 14, 17-19], риск развития НТИТ у новорожденных в этой ситуации составляет 20-40 %. В качестве возможных предикторов НТИТ у беременных с ИТП рассматривали: количество тромбоцитов (глубина тромбоцитопении), применение кортикостероидов, время начала ИТП (до или во вре­мя беременности), уровень антитромбоцитарных ан­тител (как связанных с тромбоцитами, т.е. TA-IgG, так и цАТ) и другие показатели. Однако ни один из них не был идентифицирован как надежный предиктор, по крайней мере, в нескольких независимых иссле­дованиях. В большинстве публикаций содержание тромбоцитов у матери с ИТП [17-22] и применение кортикостероидов [17, 19-22] никак не коррелирова­ли с развитием НТИТ. В трех исследованиях начало ИТП до беременности было ассоциировано с более вы­соким риском тромбоцитопении у новорожденных [17, 21, 22], однако эти наблюдения не были подтверждены другими авторами [19, 20]. Умеренная отрицательная корреляция между уровнем ТА-IgG и количеством тромбоцитов у новорожденных была отмечена в одной работе [23], но еще в двух работах такой корреляции выявлено не было [17, 21]. Определение антитромбо­цитарных цАТ у беременных с ИТП проводили в трех исследованиях [17, 21, 23]. В двух из них, с включением относительно небольшого количества больных (око­ло 60 матерей с ИТП), авторы отмечали: умеренную обратную корреляцию между титром цАТ и количе­ством тромбоцитов у новорожденных [23] и несколько более высокий процент детекции цАТ в группе мате­рей, родивших детей с тромбоцитопенией, по сравне­нию с группой матерей, родивших детей без тромбоци- топении [21]. В крупном исследовании, проведенном P. Samuels и соавт. [17], в которое было включено 162 бе­ременные с ИТП, было убедительно показано, что от­сутствие цАТ ассоциировано с минимальным риском развития НТИТ. Однако наличие цАТ имело низкое прогностическое значение, т.к. у многих женщин с цАТ родились дети с нормальным содержанием тромбоци­тов. На основании этих данных авторы сделали вывод о высокой чувствительности (низкий уровень ложноо­трицательных ответов), но низкой специфичности (вы­сокий уровень ложноположительных ответов) исполь­зуемого ими теста.

С целью поиска надежных предикторов НТИТ в ра­боте S.G. Khaspekova и соавт. [10] было проведено об­следование 100 беременных с ИТП и их новорожден­ных. Иммунную тромбоцитопеническую пурпуру диагностировали в соответствии со следующими критериями: количество тромбоцитов <100х10⁹/л, от­сутствие не иммунных причин тромбоцитопении и повышение уровня TA-IgG >200 % от контроля у здо­ровых доноров. Содержание тромбоцитов <100х10⁹/л у новорожденных являлось диагностическим пока­зателем НТИТ. Обследование беременных женщин проводилось за 1-2 месяца до родов. После родов ма­терей разделили на две группы — 37 матерей, у кото­рых родились дети с НТИТ, и 63 матери, у которых родились дети с нормальным количеством тромбо­цитов. Как видно из таблицы 3, не было обнаружено никаких различий между этими группами по таким показателям, как возраст, количество тромбоцитов, частота применения кортикостероидов и уровень ТА-IgG, что в основном соответствует и данным ра­нее проведенных исследований (см. выше). Впервые в этих группах сравнили такой показатель, как сред­ний объем тромбоцитов (характеристика размера), который также не показал взаимосвязи с развитием НТИТ.

Единственный показатель, по которому были обна­ружены высоко достоверные различия между группа­ми — это наличие цАТ в сыворотке беременных. Такие антитела были выявлены у 33 из 37 матерей, у кото­рых родились дети с НТИТ, и лишь у 2 из 63 матерей, у которых родились дети без НТИТ. Таким образом, чувствительность этого теста составила 89 %, а спе­цифичность — 97 %. Примеры определения цАТ у бе­ременных с ИТП представлены на рис. 2Б. Как видно из этого рисунка, определялось не только наличие цАТ, но и их титр. Оказалось, что существует сильная и вы­соко достоверная обратная корреляция между титром цАТ и количеством тромбоцитов у новорожденных с НТИТ (коэффициент корреляции -0,749, p < 0,001, n = 37). Эти данные указывают на то, что с помощью этого теста можно предсказывать не только наличие тромбоцитопении у новорожденного, но и, возможно, степень снижения количества тромбоцитов. В отличие от работы Samuels и соавт. [17], тест на цАТ, применя­емый в работе S.G. Khaspekova и соавт. [10], отличала не только высокая чувствительность с точки зрения предсказания НТИТ, но и высокая специфичность, т.е. низкий уровень ложноположительных ответов. Скорее всего, это связано с различием применяемых для оп­ределения цАТ методов — метод ИФА с использова­нием адгезированных на поверхности тромбоцитов в исследовании S.G. Khaspekova и соавт. [10] и метод РИА с использованием тромбоцитов в суспензии в ис­следовании P. Samuels и соавт. [17]. Также, по-видимо­му, важным является то, что S.G. Khaspekova и соавт. [10] титровали сыворотки и считали положительными ответы только при превышении (не менее двукратно­го) не специфического уровня связывания у доноров (отрицательный контроль) не только в неразведенной сыворотке (титр 1), но и при ее двукратном разведении (титр 2) (см. рис. 2 Б).

В работе S.G. Khaspekova и соавт. [10] также опре­деляли антигены цАТ у беременных с ИТП, исполь­зуя метод MAIPA. В качестве мишеней рассматривали главные антигены тромбоцитов — ГП IIb-IIIa и ГП Ib. Примеры анализа цАТ с помощью метода MAIPA представлены на рисунке 3Б. Таким образом были проверены 19 сывороток матерей ИТП, у которых ро­дились дети с НТИТ. Несмотря на то что во всех этих сыворотках были идентифицированы антитромбоцитарные цАТ в тесте ИФА с адгезированными тромбо­цитами, положительные реакции по отношению к ГП IIb-IIIa или ГП Ib наблюдались только в 10 из 19 сы­вороток. Антигенная специфичность оставшихся сы­вороток осталась неясной. По-видимому, они реагиру­ют с другими, минорными антигенами тромбоцитов, не включенными в анализ. Эти данные также указы­вают на то, что тест на определение цАТ с использова­нием в качестве мишени целых тромбоцитов обладает более высокой чувствительностью, чем тест MAIPA с использованием двух главных антигенов тромбоци­тов, ГП IIb-IIIa и ГП Ib.

4. Алгоритм диагностики неонатальной иммунной тромбоцитопении

На основании представленных в обзоре результа­тов предлагается алгоритм лабораторных диагно­стических исследований неонатальной иммунной тромбоцитопении (рис. 4). После определения коли­чества тромбоцитов у матери и ребенка и исключения возможных не иммунных причин тромбоцитопении предлагается провести определение у них уровня ТA-IgG (у ребенка строго до начала лечения внутри­венными иммуноглобулинами, т.е. по возможности сразу после родов). Если у ребенка отсутствует повы­шение ТА-IgG, диагноз иммунной тромбоцитопении можно отклонить. Если у матери не регистрируется снижение количества тромбоцитов и подъем ТА-IgG, а у ребенка наблюдается тромбоцитопения и повы­шение ТА-IgG, то предполагается диагноз НАИТ и для его подтверждения необходимо проверить ре­активность цАТ матери по отношению к тромбоци­там отца. В случае положительной реакции в этом тесте диагноз НАИТ можно считать установленным. Однако для выяснения молекулярной природы аллоиммунного конфликта целесообразно проведение ге­нотипирования HPA аллоантигенов матери, ребенка и отца (по возможности) и/или определение аллоан­тигенов цАТ с помощью метода МАIPA с использова­нием тромбоцитов (источник антигенов) ранее HPA- типированных доноров. При наличиb у матери ИТП (снижение тромбоцитов и подъем ТА-IgG) и тромбо­цитопении, ассоциированной с повышением ТА-IgG, у новорожденного выставляется диагноз НТИТ. У бе­ременных с ИТП для оценки риска развития НТИТ у новорожденных рекомендуется определить в сы­воротке цАТ, реагирующие с тромбоцитами донора. Использование в этом случае антиген-специфического теста MAIPA мало информативно вследствие его низкой специфичности.