ПРИАПИЗМ КАК ПЕРВЫЙ ПРИЗНАК ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА

Введение

Приапизм — длительная болезненная эрекция, ко­торая продолжается свыше четырех часов, сохраня­ющаяся после прекращения сексуальной стимуляции или не связанная с ней [1]. Это редкое урологическое заболевание, частота встречаемости приапизма со­ставляет 0,5-0,9 случая на 100 000 человек [2]. Одна­ко в последнее время отмечается рост заболеваемости приапизмом вследствие широкого применения лекар­ственных средств для лечения эректильной дисфунк­ции [3]. Наиболее частыми причинами приапизма являются побочный эффект лекарственных препара­тов, травмы, неврологические расстройства, серпо­видно-клеточная анемия и другие заболевания крови [4]. Частота развития приапизма у взрослых мужчин, больных лейкозом, составляет 1-5 % [5]. Лейкоз может стать причиной развития веноокклюзивной (ишемиче­ской) формы приапизма вследствие повышенной вяз­кости циркулирующей крови. Приапизм может быть первым клиническим проявлением хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) [6-9].

Цель настоящего клинического наблюдения — опи­сать ишемический приапизм, возникший у больного с не диагностированным ранее ХМЛ.

Клиническое наблюдение

Считавший себя ранее здоровым некурящий мужчи­на в возрасте 35 лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на внезапно возникшую болезнен­ную эрекцию и припухлость мошонки, продолжающи­еся последние 18 часов. В анамнезе у больного забо­леваний крови, травм, использования лекарственных препаратов для лечения эректильной дисфункции, в том числе интракавернозных инъекций, не было. Больной рассказал, что за последние два года у него было три похожих случая, когда болезненная эрек­ция продолжалась несколько часов и разрешалась са­мостоятельно после приема горячего душа. Больной к врачу не обращался.

При физикальном осмотре кожные покровы у него были бледные, половой член — эрегированный и бо­лезненный, при пальпации тело полового члена — твердое, головка — мягкая. Селезенка пальпирова­лась ниже левой реберной дуги на 3 см, край печени определялся ниже правой реберной дуги на 2 см. В общем анализе мочи, биохимическом анализе сы­воротки крови (функциональные печеночные пробы, креатинин, мочевина, электролиты), при рентгено­графии органов грудной клетки, ЭКГ патологии вы­явлено не было. Данные общего анализа крови: кон­центрация гемоглобина — 115 г/л, гематокрит — 32 %, количество лейкоцитов — 449,96х10⁹/л, количество тромбоцитов — 368х10⁹/л. Данные газового соста­ва крови при пункции кавернозных тел указывали на ишемический приапизм (pH 7,10, PO₂ — 30 мм рт. ст. PCO — 63 мм рт. ст.). Лечебная тактика состояла из пункционной аспирации крови иглой кали­бром 19G из кавернозных тел и внутрикавернозной инъекции 2 мл раствора фенилэфрина, разведенного в 0,9 % растворе натрия хлорида до концентрации 100 мкг/мл, каждые 5 минут в течение часа. После чего отмечалось постепенное исчезновение эрекции. В дальнейшем, в связи с выраженным лейкоцитозом, для обследования и лечения больной был переведен в гематологическое отделение. В пунктате костного мозга у него была выявлена гиперклеточность с ми- елоидной гиперплазией без увеличения количества бластных клеток. При цитогенетическом исследова­нии в клетках костного мозга выявлена филадель­фийская (Ph) хромосома. На основании клинической картины, анализа крови и пунктата костного мозга у больного был диагностирован ХМЛ и начато лече­ние иматинибом в дозе 400 мг/сут, гидроксикарбамидом 3 г/сут, аллопуринолом 300 мг/сут. В результате лечения в течение года количество лейкоцитов крови постепенно уменьшилось до 8х10⁹/л, приступы приапизма больше не повторялись.

Обсуждение

Различают два вида приапизма — ишемический (ве­ноокклюзионный, или низкопоточный) и неишеми­ческий (артериальный, или высококопоточный) [10]. Дифференциальный диагноз между ишемическим и неишемическим приапизмом можно провести на ос­новании исследования газового состава крови, полу­ченной при пункции кавернозных тел [11]. Для ише­мического приапизма характерны PO < 30 мм рт. ст., РСО₂ > 60 мм рт. ст. и pH < 7.25, при неишемическом приапизме газовый состав соответствует артериаль­ной или смешанной венозной крови PO₂ > 40 мм рт. ст., pCO₂ < 40—50 мм рт. ст. и pH 7,35—7,40 [11]. Неишеми­ческий приапизм обычно возникает вследствие трав­мы. Причинами ишемического приапизма могут быть интракорпоральные инъекции вазоактивных субстан­ций, таких как папаверин, простагландин Е1, фентоламин, а также гипервискозный синдром при таких гематологических заболеваниях, как истинная полицитемия, ХМЛ, множественная миелома [10]. Онко- гематологические заболевания чаще всего становится причиной развития веноокклюзивной (ишемической, низкопоточной) формы приапизма. В процессе дету- месценции важная роль принадлежит оксиду азота (NO) и простагландинам (PGI₂), у онкогематологиче- ских больных вследствие гиперклеточности и повы­шенной вязкости циркулирующей крови нарушается синтез NO и PGI , что приводит к усилению агрега­ции тромбоцитов и адгезии лейкоцитов. Тромбоциты прилипают к базальной мембране синусоидальных пространств, развивается пролиферация фибробластов и нарушается сократительная функция гладкой мускулатуры кавернозных тел [12]. Таким образом, кровоток в кавернозных телах ослабевает и усили­вается застой крови, что приводит к развитию приапизма. Ишемия продолжительностью более 32 часов сопровождается разрушением эндотелия и трабекул с последующим необратимым фиброзом, приводя к эректильной дисфункции [12].

В литературе приводятся два клинических наблю­дения ишемического приапизма у больных хрониче­ским лимфолейкозом с количеством лейкоцитов крови 92х10⁹/л [10, 13] и 503х10⁹/л [11, 14]. В двух других на­блюдениях сообщалось о развитии приапизма у боль­ных острым лимфобластным лейкозом с лейкоцитозом 274х10⁹/л [12, 15] и 618х10⁹/л [13, 16].

У больных ХМЛ приапизм возникает вследствие гиперлейкоцитоза, сопровождающегося лейкостазами и гипервискозностью, что обычно наблюдается при увеличении количества лейкоцитов крови более 100х10⁹/л, что, в свою очередь, приводит к обструкции вен тромбами и микротромбами [10]. Другой патоге­нетический фактор, приводящий к развитию приапизма при ХМЛ, — это избыточная продукция цитокинов и молекул адгезии лейкемическими клетками, что приводит к повышенной секвестрации клеток в микрососудах [10]

Первое описание приапизма у больного ХМЛ было сделано в 1974 г. S.M. Schreibman и соавт. [17]. Это осложнение регистрируется у 1—2 % мужчин, больных ХМЛ, с бимодальным возрастным распределением: он встречается в возрасте 5—10 и 20—50 лет [18]. Приапизм может быть первым клиническим проявлением гематологического заболевания. Лечение приапизма при ХМЛ требует мультидисциплинарного подхода, который предусматривает участие урологов, гематоло­гов, морфологов и других специалистов. Американская ассоциация урологов рекомендует комбинированный подход к лечению приапизма при ХМЛ и подчеркива­ет важность системной терапии ХМЛ [5].

Целью лечебных мероприятий при приапизме яв­ляется своевременное купирование патологической эрекции и снятие болевого синдрома, что позволяет предотвратить повреждение кавернозных тел. Это мо­жет быть достигнуто различными путями. Терапией первой линии является пункционная аспирация кро­ви из кавернозных тел и внутрикавернозное введение адреномиметиков. Описано разрешение приступа приапизма у больных хроническим лимфолейкозом и ХМЛ при проведении лейкоцитафереза, при кото­ром механически удаляются избыточные лейкоциты [14, 19]. Хирургические методы являются терапией второй линии и применяются только в тех случаях, когда консервативные меры оказались безуспешны­ми. Хирургическое лечение приапизма заключается в создании анастомоза между кавернозными телами и губчатым телом (спонгиокавернозный шунт) или си­стемой подкожной вены бедра (сафенокавернозный шунт) для оттока крови из кавернозных тел. Кроме того, в тех случаях, когда шунтирующие операции оказываются неэффективными или продолжитель­ность приапизма составила более 36 часов, выполняют имплантацию протеза полового члена.

В настоящем клиническом наблюдении наряду с купированием приапизма проводилась системная терапия ХМЛ, в результате которой нормализовалось количество лейкоцитов крови. На протяжении года наблюдения больного после данной терапии рециди­ва приапизма не было. Системная терапия ХМЛ, про­водимая гематологами, позволила избежать рецидива приапизма у больного.