Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск

Массивная кровопотеря в педиатрической практике

https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-70-86

Полный текст:

Аннотация

Введение. Массивная кровопотеря является одной из основных причин летальных исходов и осложнений как у больных, нуждающихся в обширных хирургических вмешательствах, так и у пострадавших с тяжелой травмой. Цель — анализ публикаций, посвященных определению, патогенезу, диагностике и интенсивной терапии острой массивной кровопотери у детей.

Материалы и методы. Проведен анализ 102 отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме массивной кровопотере у детей и доступных в базе данных PubMed.

Основные сведения. Представлены современные определения массивной кровопотери у детей, особенности патогенеза, диагностики и лечения массивной кровопотери при тяжелой травме. Рассмотрены принципы коррекции дефицита объема циркулирующей крови, применения инотропных и вазопрессорных препаратов, устранения тяжелой анемии и расстройств гемостаза. Представлены работы, посвященные поиску оптимального соотношения глобулярного и плазменного объемов при проведении трансфузий компонентов крови. Продемонстрирована противоречивость и неоднозначность мнений в отношении применения антифибринолитических препаратов, отражены высокая эффективность использования транексамовой кислоты и ее положительное влияние на функциональный исход у больных с тяжелой травмой. Для оптимизации интенсивной терапии массивной кровопотери у детей необходимо проведение дальнейших мультицентровых исследований в зависимости от основного заболевания, ставшего причиной развития массивной кровопотери, и лечебно-диагностических возможностей стационара, где находится ребенок.

Для цитирования:


Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. Массивная кровопотеря в педиатрической практике. Гематология и трансфузиология. 2020;65(1):70-86. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-70-86

For citation:


Pshenisnov K.V., Aleksandrovich Yu.S. Massive blood loss in pediatric practice. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(1):70-86. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-70-86

Введение

Массивная кровопотеря — наиболее частая причина развития жизнеугрожающих осложнений и леталь­ных исходов как у детей, так и у взрослых, особенно у пострадавших с тяжелой травмой и больных, нужда­ющихся в обширных хирургических вмешательствах. Тяжелая механическая травма является одной из ос­новных проблем здравоохранения [1, 2]. Ежегодно в мире погибает более 5,8 млн человек от тяжелой травмы и ее осложнений, среди которых первое место занимает массивная кровопотеря и травматическая коагулопатия, приводящие к развитию полиорганной недостаточности [3—12]. По мнению многих авторов, именно гиповолемический шок в результате острой массивной кровопотери является фактором риска ле­тального исхода у пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе и в течение первых суток по­сле получения повреждений [13, 14].

Цель обзора — анализ исследований, посвященных определению, патогенезу, диагностике и интенсивной терапии острой массивной кровопотери у детей.

Определения массивной кровопотери

Несмотря на несомненную актуальность рассматри­ваемой проблемы и многочисленные исследования, по­священные этому вопросу, в настоящее время отсутст­вует однозначное определение массивной кровопотери, о чем свидетельствует наличие нескольких определе­ний, предложенных различными авторами для разных категорий больных. Широко известно определение, которое гласит, что массивная кровопотеря — это по­теря более чем одного объема циркулирующей крови за сутки после травмы или обширного хирургического вмешательства [15]. Однако оно не получило широкого распространения и не может использоваться в клини­ческой практике для принятия решения в режиме ре­ального времени, поскольку объем кровопотери может быть оценен только ретроспективно. Более конкретное определение предложено В. А. Мазурком и соавт. [16], в котором указано, что массивная кровопотеря — это одномоментная утрата более тридцати процентов объ­ема циркулирующей крови (ОЦК) или постепенная утрата 60—70 % ОЦК. Однако это определение тоже малопригодно для практического использования, по­скольку имеет недостатки, указанные выше. Наиболее удачными определениями являются те, где авторами указывается объем потери крови в мл/кг массы тела за определенный временной интервал. Особого вни­мания заслуживают определения, представленные Олманом К. и соавт. [17, 18] и другими авторами.

  1. Массивной кровопотерей, возникшей во время хирурги­ческого вмешательства, считается кровопотеря в объеме 2—3 мл/кг/мин, или 50 % от ОЦК, развившаяся в течение 3 часов[17].
  2. Массивная кровопотеря — замещение полного объема циркулирующей крови менее чем за 2-4 часа или темп крово­потери, превышающий 1 мл/кг/мин[18].

E. Rosenfeld и соавт. [19] предложили определение массивной кровопотери у детей с тяжелой травмой и повреждением головного мозга, согласно которому под массивной кровопотерей у детей с тяжелой травмой, полученной в мирное время, следует понимать кровопотерю, составляющую 37 мл/кг массы тела за 4 часа и требующую проведения массивной гемотрансфузии. У детей c тяжелой травмой головного мозга критери­ем массивной кровопотери является скорость кровоте­чения, превышающая 40 мл/кг/час, что ассоциируется с высоким риском летального исхода и может использо­ваться в качестве прогностического маркера [20].

В отличие от травмы в педиатрической кардиохи­рургии для верификации диагноза «послеоперацион­ное кровотечение» используется определение, предло­женное R. S. Bercovitz и соавт. [21], согласно которому кровотечением в послеоперационном периоде является темп кровопотери по торакальному дренажу 84 мл/кг массы тела или более в первые сутки после операции или более 7 мл/кг/час в течение двух и более часов в первые двенадцать часов после завершения хирур­гического вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения. С этим определением в клинической практике согласны и другие авторы [22].

Факторы риска массивной кровопотери

Факторами риска массивной кровопотери являются тяжелая сочетанная травма с повреждением внутрен­них органов, желудочно-кишечное кровотечение, кро­вотечение из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии, ранение маги­стрального артериального сосуда, разрыв аневризмы аорты, коагулопатия различного генеза, травматич­ные хирургические манипуляции [18].

Среди хирургических вмешательств, высокий риск массивной кровопотери возникает при операциях на сердце, головном мозге и позвоночнике. Крайне вы­сок риск массивной кровопотери при коррекции вро­жденных аномалий черепа, особенно при краниосте­нозе [23, 24].

Факторами риска развития массивной кровопотери являются особенности хирургического вмешательства и анестезиологического обеспечения. При операциях на позвоночнике к хирургическим факторам риска от­носятся величина разреза, число фиксируемых позвон­ков, длительность операции, место забора, количество костных трансплантатов, этап их получения, предва­рительные операции фиксации позвоночника и хирур­гическая техника. В качестве особенностей анестезии следует отметить повышение системного артериального и венозного давлений, интраабдоминальную гипертен­зию, обусловленную положением больного на животе, и длительную респираторную поддержку с положи­тельным давлением на вдохе, которые также могут стать причиной увеличения объема кровопотери [25].

Риск развития массивной кровопотери высок у боль­ных неонатального и раннего детского возраста, что обусловлено анатомо-физиологическими особен­ностями. В периоде новорожденности имеется значи­тельный дефицит факторов, принимающих участие в гемостазе, особенно витамин К-зависимых факторов свертывания крови [26—29]. Кроме этого, у данной ка­тегории больных отмечается и существенный дефицит естественных антикоагулянтов — активность проте­инов С и S у новорожденных составляет лишь 35 %, и система гемостаза окончательно формируется лишь к шести месяцам [30].

У детей старшего возраста высокий риск массивной кровопотери может быть обусловлен анатомо-физиологическими особенностями, особенностями гемоста­за, наличием инфекционно-воспалительного процесса в качестве сопутствующего заболевания и применени­ем различных лекарственных препаратов, оказываю­щих отрицательное влияние на гемостаз: аспирин, ге­парин, простагландины [31—33].

Патогенез массивной кровопотери

Массивная кровопотеря опасна не только значитель­ным снижением объема циркулирующей крови за ми­нимально короткое время, но и развитием ряда па­тофизиологических и патобиохимических каскадов, которые приводят к полиорганной недостаточности. Массивная кровопотеря всегда сопровождается раз­витием гипотермии, коагулопатии и метаболического ацидоза, сочетание которых известно как «летальная» триада [3, 34, 35]. Значительные сдвиги отмечаются в деятельности вегетативной и иммунной систем, раз­виваются массивный фибринолиз, иммунный дисба­ланс и синдром системного воспалительного ответа, требующие проведения максимально ранней, патоге­нетически обоснованной интенсивной терапии [36— 40]. Наиболее опасным осложнением массивной кровопотери является тяжелая коагулопатия, механизм развития которой при тяжелой травме представлен на рисунке 1 [41].

 

Рисунок 1. Травматическая коагулопатия [41]

Figure 1. Traumatic coagulopathy [41]

 

Сочетание гиповолемического шока на фоне продол­жающегося кровотечения с травматическим поврежде­нием тканей приводит к дисбалансу регуляции тромбо- модулина, выбросу тканевого тромбопластина, который запускает развитие травматической коагулопатии и син­дрома полиорганной недостаточности [38]. Ятрогенные воздействия также могут стать причиной нарушений ге­мостаза. К ним относятся: введение большого количества несогретых кристаллоидных растворов, для которых ха­рактерен низкий уровень рН, несвоевременная коррек­ция метаболического ацидоза и гипокальциемии, позд­нее устранение гипотермии [39—41].

Оценка степени тяжести массивной кровопотери

Для оценки степени тяжести кровопотери, как у де­тей, так и у взрослых, используют классификацию, предложенную Американской ассоциацией хирургов в 2012 г. (табл. 1), однако она не учитывает особенно­сти детского возраста и имеет определенные ограниче­ния для применения в педиатрической практике [40].

 

Таблица 1. Оценка тяжести кровопотери [39]

Table 1. Assessment of the severity of blood loss [39]

Характеристики

Characteristics

I степень

Class I

II степень

Class II

III степень

Class III

IV степень

Class IV

Объем кровопотери

Blood loss, %

< 15 <15

15-30

30-40

> 40

Объем кровопотери, мл

Blood loss, mL

<750 < 750

750-1500

1500-2000

> 2000

Частота сердечных сокращений, ударов/минуту

Heart rate, bpm

<100

100-120

120-140

>140

Систолическое АД, мм рт. ст.

Systolic blood pressure, mm Hg

Норма

Normal

Норма

Normal

Снижено

Decreased

Очень низкое

Very decreased

Пульсовое артериальное давление, мм рт. ст.

Pulse pressure, mm Hg

Норма или повышено

Normal or increased

Снижено

Decreased

Снижено

Decreased

Снижено

Decreased

Частота дыхания, в минуту

Respiratory rate, per min

14-20

20-30

30-40

>35

Диурез, мл/час

Urine output, mL/h

>30

20-30

5-15

0-10

Центральная нервная система

Central nervous system

Легкое

возбуждение

Slightly anxious

Умеренное

возбуждение

Mildly anxious

Возбуждение, угнетение сознания

Anxious, confused

Угнетение сознания, летаргия

Confused, lethargic

Стартовая волемическая нагрузка

Initial fluid load

Кристаллоиды

Crystalloid

Кристаллоиды

Crystalloid

Кристаллоиды и кровь

Crystalloid and blood

Кристаллоиды и кровь

Crystalloid and blood

В десятом издании руководства Advanced Trauma Life Support [40] авторы предлагают критерии систем­ного ответа для оценки тяжести кровопотери у детей, представленные в таблице 2.

 

Таблица 2. Оценка тяжести кровопотери у детей [40]

Table 2. Assessment of the severity of blood loss in children [40]

Степень тяжести кровопотери

Severity of blood loss

Легкая степень тяжести (менее 30 % ОЦК)

Mild blood volume loss (<30 % of blood volume)

Средняя степень тяжести (30-45 %ОЦК)

Moderate blood volume loss (30-45 % of blood volume)

Тяжелая степень тяжести (более 45 % ОЦК)

Severe blood volume loss (>45 % of blood volume)

Сердечно­-сосудистая система

Cardiovascular system

Увеличение ЧСС*, слабый, нитевидный пульс на периферических артериях, нормальное САД и пульсовое АД

Increased heart rate; weak, threadlike peripheral pulse; nor­mal systolic blood pressure; normal pulse pressure

Значительное увеличение ЧСС, слабый, нитевидный пульс на магистральных артериях, отсутствие пульса на периферических артериях, уменьшение пульсового АД

Markedly increased heart rate; weak, threadlike central pulse; absent periph­eral pulse; low normal systolic blood pressure; narrowed pulse pressure

Тахикардия с переходом в брадикардию, слабый, нитевидный пульс на магистральных артериях, отсутствие пульса на периферических артериях, уменьшение САД и пульсового АД (ДАД не определяется!)

Tachycardia followed by bradycardia; very weak or absent central pulses; absent peripheral pulses; hypotension; narrowed pulse pressure (or undetect­able diastolic blood pressure!)

Центральная нервная система

Central nervous system

Беспокойство, возбуждение, дезориентация

Anxious; irritable, confused

Летаргия, отсроченный ответ на боль

Lethargic; dulled response to pain

Кома

Comatose

Кожа

Skin

Холодная, мраморность, увеличение времени наполнения капилляров

Cool, mottled; prolonged capil­lary refill

Цианоз, значительное увеличение времени наполнения капилляров

Cyanotic, markedly prolonged capillary refill

Бледная, холодная

Pale, cold

Диурез

Urine output

Низкий или очень низкий

Low or very low

Олигурия

Oliguria

Анурия

Anuria

Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений, САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД.

Note. ЧСС — heart rate, САД — systolic blood pressure, ДАД — diastolic blood pressure.

 

В качестве критериев тяжести острой кровопотери у детей рассматриваются лишь клинические признаки (табл. 3), в то время как у взрослых используется оценка дефицита оснований как показатель тяжести гиповолемического шока и системной гипоперфузии. Дефицит оснований до —2 ммоль/л свидетельствует о гиповолемии легкой степени, дефицит оснований до —6 ммоль/л — об умеренной гиповолемии, до —10 ммоль/л — о гиповолемии средней степени тяжести, а дефицит оснований, превышающий 10 ммоль/л, является достоверным при­знаком гиповолемии тяжелой степени и соответствует четвертому классу тяжести кровопотери по классифи­кации Американской ассоциации хирургов [40, 42]. В пользу того, что дефицит оснований является досто­верным маркером тяжести кровопотери и полученных травматических повреждений, свидетельствует ряд ра­бот, в которых показана высокая прогностическая цен­ность шкалы BIG, оценивающей дефицит оснований, международное нормализованное отношение и оценку по шкале комы Глазго у детей с тяжелой черепно-мозго­вой травмой [43—46].

 

Таблица 3. Гемодинамические эффекты норадреналина

Table 3. Circulation effects of norepinephrine

Показатель гемодинамики

Hemodynamic parameter

Эффекты

Effects

ЧСС

Heart rate

Зависимая величина: остается без изменений или уменьшается при увеличении АД; возрастает, если АД остается сниженным

Dependent value: remains unchanged or decreases as arterial pressure increases; Increases if arterial pres­sure remains reduced

Сократимость миокарда

Contractility

Незначительно возрастает

Slightly increases

Сердечный выброс

Cardiac output

Увеличивается или уменьшается, в зависимости от ОПСС

Increases or decreases, depending on systemic vascular resistance

Артериальное давление

Arterial pressure

Возрастает

Increases

Периферическое сосудистое сопротивление

Systemic vascular resistance

Заметно увеличивается

Considerably increases

Легочное сосудистое сопротивление

Pulmonary vascular resistance

Возрастает

Increases

В европейском руководстве по коррекции кровопотери и коагулопатии у больных с травмой с целью оцен­ки степени тяжести гиповолемического шока также рекомендуют использовать шоковый индекс, дефицит оснований и концентрацию лактата [41].

Интенсивная терапия массивной кровопотери

Основной задачей интенсивной терапии острой мас­сивной кровопотери является устранение дефицита объема циркулирующей крови, системной гипоперфу­зии и коагулопатии, причем чем раньше начато лече­ние, тем благоприятнее исход [41, 47].

На догоспитальном этапе в первую очередь необ­ходимо предпринять меры для остановки наружного кровотечения, для чего могут использоваться различ­ные методы, начиная от прижатия и заканчивая при­менением турникетов и специальных противошоко­вых костюмов. Больные с тяжелой сочетанной травмой должны быть максимально быстро госпитализирова­ны в специализированный центр, что укладывается в концепцию «золотого часа» [48].

При поступлении больного в стационар должны быть предприняты меры по максимально быстрой остановке кровотечения путем оперативного вмеша­тельства и устранения повреждений внутренних орга­нов, что отражено в концепции damage control [49—51].

Коррекция дефицита объема циркулирующей крови

Для устранения дефицита объема циркулирующей крови препаратом первой линии является сбаланси­рованные кристаллоидные растворы или 0,9 %-й рас­твор хлорида натрия, однако избыточного введения последнего следует избегать, поскольку это может привести к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу и стать причиной развития дилюционной коагулопатии и гемодинамических нарушений [52—54]. Применение гипоосмолярных растворов (раствор Рингера-лактата) у больных с черепно-мозговой трав­мой противопоказано, поскольку их введение может стать причиной прогрессирования внутричерепной гипертензии [55, 56]. Использование коллоидных рас­творов должно быть ограничено вследствие их нега­тивного влияния на гемостаз и функцию почек [41].

Как на догоспитальном этапе, так и на этапе оказания помощи пострадавшему в специализированном стаци­онаре, с целью профилактики прогрессирования кро­вотечения применяется стратегия пермиссивной гипо­тензии и рестриктивной инфузионной терапии вплоть до полной остановки кровотечения и стабилизации состояния больного [57]. В ряде работ было установ­лено, что агрессивная инфузионная терапия, начатая уже на догоспитальном этапе, оказывает негативное влияние на исход тяжелой травмы [58—68]. Показано, что введение больших объемов жидкости увеличивало частоту развития компартмент-синдрома [67], лапаротомий в рамках реализации концепции damage control [65], коагулопатии [64, 68], полиорганной недостаточ­ности [66], нозокомальных инфекций [66], частоты и объемов гемотрансфузий [68], а также увеличивало продолжительность пребывания в отделениях интен­сивной терапии и в стационаре [61, 66].

У взрослых больных с тяжелой травмой без пора­жения головного мозга целевое систолическое арте­риальное давление должно находиться в диапазоне 80—90 мм рт. ст. (среднее артериальное давление 50— 60 мм рт. ст.) до остановки кровотечения. При тяжелой черепно-мозговой травме среднее артериальное давление должно быть выше 80 мм рт. ст. [41]. В педи­атрической практике в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по целевым показателям систо­лического артериального давления у детей с тяжелы­ми травматическими повреждениями и массивной кровопотерей, однако доказано, что как артериальная гипотензия, так и гипертензия ассоциируются с небла­гоприятными исходами тяжелой черепно-мозговой травмы у детей [69, 70]. При лечении массивной кро­вопотери у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой следует поддерживать такие показатели системного артериального давления, при которых обеспечивается оптимальное церебральное перфузионное давление.

При наличии жизнеугрожающей артериальной ги­потензии оправдано назначение вазопрессоров, препа­ратом выбора является норадреналин, который обла­дает вазоконстрикторным эффектом и существенно повышает периферическое сосудистое сопротивление [41, 71]. Терапевтические эффекты норадреналина представлены в таблице 3 [72]. Следует использовать только минимально необходимые дозы препарата, что­бы не вызвать чрезмерного вазоспазма и прогрессии недостаточности кровообращения [73]. Применение инотропных препаратов оправдано лишь при наличии дисфункции миокарда, которая может возникнуть при ушибе сердца, наличии выпота в полости пери­карда или быть проявлением тяжелой внутричерепной гипертензии [41, 74].

Применение норадреналина или фенилэфрина оправдано у больных со спинальной травмой, особен­но при поражении средней и нижней трети грудного отдела позвоночника и спинного мозга [75].

Y. R. Lin и соавт. [76] показали, что раннее примене­ние адреналина у детей с тяжелой травмой позволи­ло обеспечить более длительное выживание больных в постреанимационном периоде. Однако авторы от­метили, что применение адреналина в ранние сроки после травмы сопровождалось как положительными эффектами, в частности увеличением сердечного вы­броса, так и негативными эффектами в виде снижения диуреза, метаболического ацидоза, увеличения риска летального исхода.

Коррекция гипоксемии и нарушений газообмена

При наличии тяжелой травмы и массивной кровопотери показан максимально ранний перевод больного на искусственную вентиляцию легких с целью устра­нения гипоксемии, при этом следует избегать как ги­повентиляции, так и гипервентиляции, которые могут усугубить уже имеющиеся гемодинамические нару­шения. Кратковременная гипервентиляция показана лишь при наличии признаков дислокационного син­дрома [41]. Кроме этого, алкалоз может стать причи­ной гипокальциемии и снижения сердечного выброса: увеличение рН на 0,1 единицы приводит к снижению концентрации кальция примерно на 0,05 ммоль/л [77].

Коррекция анемии и коагулопатии

Низкие начальные показатели концентрации гемо­глобина крови являются индикатором кровотечения тяжелой степени. Показатели концентрации гемогло­бина в пределах референсных значений могут стать причиной ложной интерпретации состояния больного и замаскировать кровотечение, поэтому целесообраз­но повторное исследование концентрации гемоглобина крови с целью исключения продолжающегося кровоте­чения. Целевая концентрация гемоглобина у больных с острой кровопотерей в структуре сочетанной травмы составляет 70—90 г/л, поэтому должны быть предпри­няты все усилия для достижения указанных показа­телей.

Оптимальное соотношение объема свежезаморожен­ной плазмы к объему эритроцитов при проведении трансфузии компонентов крови у взрослых больных с тяжелой травмой составляет 1:2. При жизнеугрожа­ющем геморрагическом шоке соотношение объема эри­троцитов к объему плазмы и тромбоцитов должно быть равно 2:1:1 или 1:1:1, при отсутствии риска для жизни со­отношение компонентов крови должно составлять 1:1:1 [78]. Однако в обзоре G. Maw и C. Furyk [79], в который было включено 35 публикаций, показано, что в настоя­щее время отсутствуют доказательства того, что соотно­шение компонентов крови 1:1:1 способствует значитель­ному улучшению исходов кровопотери, а повышенные соотношения не влияют на смертность. Авторы [79] по­лагают, что перспективным является подход, основан­ный на оценке показателей гемостаза с помощью виско­эластических тестов, раннем введении транексамовой кислоты и концентрата фибриногена.

С этих позиций особого внимания заслуживает ис­следование, в которое было включено 465 детей с тяже­лой механической травмой [80]. Из исследования были исключены больные с термической травмой, умершие при поступлении и имевшие не совместимую с жизнью травму. В зависимости от соотношения объема плаз­мы к объему эритроцитов дети были разделены на три группы. В первую группу были включены больные с низким соотношением объема плазмы к объему фор­менных элементов (менее 1:2), во вторую — со сред­ним (более 1:2, но менее 1:1) и в третью — с высоким соотношением (более 1:1). Установлено, что высокое соотношение объема плазмы по отношению к объему форменных элементов сопровождалось улучшением показателей выживаемости, при этом объем транс­фузии тромбоцитов не оказывал никакого влияния на исход [80]. Имеющиеся в настоящее время отечест­венные нормативные документы, регламентирующие проведение трансфузий компонентов крови, уже зна­чительно устарели и не содержат современных реко­мендаций по оптимизации соотношения глобулярного и плазменного компонентов донорской крови [81, 82].

Показанием к назначению свежезамороженной плазмы является удлинение протромбинового вре­мени или активированного частичного тромбинового времени более чем в 1,5 раза более нормы. Однако введение чрезмерно больших объемов этого компо­нента крови чревато объемной перегрузкой и разви­тием острого трансфузионного повреждения легких, связанного с трансфузией, который в англоязычной литературе известен как TRALI — transfusion acute lung injury [83].

Назначение факторов свертывания крови оправдано лишь при наличии доказанного дефицита конкрет­ного фактора. Концентрат фибриногена назначается, когда его концентрация в плазме крови снижается до 1,5 г/л и ниже. Стартовая доза концентрата фибри­ногена у взрослых составляет 3—4 г [41]. К сожалению, в Российской Федерации он отсутствует, поэтому его применение в рутинной практике в настоящее время невозможно и вместо него может быть использован криопреципитат (табл. 4).

 

Таблица 4. Лекарственные препараты для коррекции гипокоагуляции

Table 4. Drugs for correction of hypocoagulation

Препарат

Drug

Доза

Dose

Криопреципитат

Cryoprecipitate

5-10 мл/кг

Концентрат протромбинового комплекса

Prothrombin complex concentrate

25-50 МЕ/кг

Рекомбинантный активированный фактор свертывания крови VII

Recombinant activated factor VII

90 мкг/кг

Транексамовая кислота

Tranexamic acid

Насыщающая доза — 15 мг/кг, поддерживающая доза — 2 мг/кг/час в течение 8 ч, если кровотечение оста­новлено

Количество тромбоцитов у больных с тяжелой трав­мой должно быть не ниже 50 х 10 9/л. У больных с про­должающимся кровотечением или тяжелой черепно­мозговой травмой целевое количество тромбоцитов должно быть не ниже 100 х 10 9/л. Трансфузия тромбо­цитов проводится в стартовой дозе 4—8 единиц концен­трата тромбоцитов или одна доза аферезного концент­рата тромбоцитов [41].

Для устранения гипокоагуляции необходимы макси­мально ранняя профилактика и устранение гипотермии.

У больных с жизнеугрожающим кровотечением оправдано максимально раннее назначение транексамовой кислоты в дозе, соответствующей возрасту (табл. 5). У взрослых она назначается в дозе 1 г в тече­ние 10 минут с последующей инфузией 1 грамма пре­парата в течение 8 часов [41]. Назначение транексамо- вой кислоты показано в первые три часа после травмы как на догоспитальном этапе, так и на этапе стацио­нарного лечения. Показания к назначению транекса- мовой кислоты у детей с тяжелой травмой включают наличие тяжелой артериальной гипотензии (систоли­ческое артериальное давление менее 80 мм рт. ст. у де­тей до 5 лет и менее 90 мм рт. ст. у детей старше 5 лет); отсутствие или плохая реакция на волемическую на­грузку в объеме 20—40 мл/кг и продолжающееся вы­раженное кровотечение [84]. S. M. Goobie и D. Faraoni [85] полагают, что применение транексамовой кис­лоты в нагрузочной дозе 10—30 мг/кг с последующей продленной инфузией 5—10 мг/кг/час обладает макси­мальным терапевтическим эффектом и минимальны­ми побочными реакциями. Назначение транексамовой кислоты оправдано и в нейрохирургии при коррекции врожденных аномалий развития черепа. N. M. Kurnik и соавт. [86] установили, что объем интраопераци- онной кровопотери (25 против 34 мл/кг; p < 0,0143) и трансфузий компонентов крови ((264 против 428 мл; p < 0,0001) был значительно меньше у детей, получав­ших транексамовую кислоту. Трансфузии компонен­тов крови после операции им также не проводилась, в то время как у больных, которым транексамовая кис­лота не назначалась, трансфузия компонентов крови потребовалась в 45 % случаев. Аналогичные результа­ты были получены и в исследовании E. J. Kim и соавт. [87], которые, оценивая эффективность транексамовой кислоты на основе показателей ротационной тромбоэластометрии, показали, что инфузия транексамовой кислоты позволяла уменьшить кровопотерю и потреб­ность в переливании компонентов крови во время хи­рургического лечения краниосиностоза. Кроме этого, было отмечено, что введение транексамовой кислоты предотвращало повышение плазменной концентрации D-димера, не воздействуя на системный гемостаз.

Одним из показаний к назначению транексамовой кислоты являются обширные операции на позвоночни­ке. D. J. Johnson и соавт. [88] установили, что примене­ние больших доз транексамовой кислоты обладало более выраженным гемостатическим эффектом по сравнению с малыми дозами и способствовало уменьшению объема кровопотери и трансфузий компонентов крови у детей с идиопатическим сколиозом, нуждавшихся в хирурги­ческом лечении. Однако J. McNeil и соавт. [89] при ана­лизе результатов операций на позвоночнике у 604 детей показали: несмотря на то, что антифибринолитические препараты широко использовались в данной области хирургии, их назначение не оказывало положительно­го влияния на частоту и объем трансфузий аллогенных компонентов крови как во время операции, так и в по­слеоперационном периоде. В то же время в метаанализе K. Siotou и соавт. [90] было отмечено, что применение антифрибинолитических препаратов в черепно-лице­вой и ортопедической хирургии представляется пер­спективным методом терапии нарушений гемостаза. Авторы [90] показали, что применение антифибринолитиков приводило к статистически значимому умень­шению кровопотери и трансфузий компонентов крови при черепно-лицевых операциях у взрослых и детей и к значительно меньшей кровопотере во время орто­педических хирургических вмешательств. На осно­вании полученных результатов они сделали вывод, что антифибринолитики могут значительно уменьшить кровопотерю при краниофациальных хирургических вмешательствах, включая краниосиностоз у детей и ри­нопластику у взрослых. Применение указанных препа­ратов способствовало уменьшению частоты трансфузий компонентов крови при краниофациальных операциях у детей, однако безопасность применения этих лекарст­венных средств по-прежнему вызывает сомнения из-за относительной скудности информации о неблагоприят­ных эффектах, что сопоставимо и с заключениями ра­нее проведенных исследований [90, 91].

Особого внимания заслуживает работа D. K. Nishijima и соавт. [92], в которой оценивалось влияние транекса­мовой кислоты на функциональный исход у 13432 боль­ных с тяжелой травмой, из которых 6679 получали пла­цебо и 6753 — транексамовую кислоту. Авторами [91] установлено, что применение транексамовой кислоты оказывало существенное позитивное влияние на исход у взрослых больных с тяжелой сочетанной травмой. По данным многоцентрового рандомизированного ис­следования CRASH-3 [93], в которое было включено 12 737 больных с черепно-мозговой травмой из 175 го­спиталей 29 стран, раннее, в течение первых трех часов после получения травмы, назначение транексамовой кислоты эффективно, безопасно и позволяло умень­шить смертность. Делается вывод, что лечение транексамовой кислотой должно быть начато в максимально ранние сроки после получения травмы.

Применение антифибринолитиков в педиатрической кардиохирургии в настоящее время спорно в связи с отсутствием достоверной информации о побочных эффектах, осложнениях и дозах препаратов в зависи­мости от возраста ребенка [94, 95]. Аминокапроновая кислота вводится в нагрузочной дозе 75 мг/кг с после­дующей инфузией со скоростью 75 мг/кг/час. Помимо этого, она еще добавляется в контур аппарата искусст­венного кровообращения (АИК) в дозе 75 мг/кг. У но­ворожденных доза насыщения аминокапроновой кислоты составляет 40 мг/кг, а скорость инфузии — 30 мг/кг/час. В контур АИК она добавляется из расче­та 100 мг/л. Транексамовая кислота назначается в на­сыщающей дозе 100 мг/кг с последующей постоянной инфузией 10 мг/кг в течение всей операции. В контур АИК она добавляется в дозе 100 мг/кг [96].

С целью коррекции гипокальциемии показано назна­чение кальция хлорида, однако осмолярность этого рас­твора крайне высока (3000 мОсм /л), поэтому вводить его можно только в магистральные венозные сосуды [97]. У детей старшего возраста целевая концентрация ио­низированного кальция составляет 1,12—1,23 ммоль/л. Терапевтические дозы препаратов для коррекции гипо­коагуляции представлены в таблице 4 [98].

После устранения острой массивной кровопотери показано применение терапевтических средств, на­правленных на устранение тромбозов и профилактику тромбообразования [41].

При отсутствии эффекта от проводимых терапевти­ческих мероприятий, прогрессировании коагулопатии и наличии дефицита факторов свертывания целе­сообразно назначение концентратов протромбинового комплекса [41].

При развитии острой массивной кровопотери во вре­мя операции целесообразно применение протокола массивной гемотрансфузии, который должен быть создан в каждой медицинской организации, исходя из ее лечебно-диагностических возможностей и нали­чия банка крови. Вариант протокола массивной гемо­трансфузии представлен на рисунке 2 [99, 100]. Кроме трансфузий аллогенных компонентов крови необхо­димо обязательно использовать методы предваритель­ной заготовки и переливания аутологичных эритро­цитов больного, применение которых в клинической практике впервые предложил наш соотечественник В. В. Сутугин. В 1865 г. в Военно-медицинской акаде­мии им была защищена диссертация на степень докто­ра медицины, в которой он впервые в мире предложил консервировать кровь для ее последующего примене­ния, а также высказал идею о возможности возвра­щения (реинфузии) излившейся крови в сосудистое русло больному. Таким образом, он является осново­положником двух методов трансфузиологии, спасших впоследствии тысячи, если не миллионы, жизней боль­ных и раненых людей, однако его имя в настоящее вре­мя практически забыто [101].

 

Рисунок 2. Протокол гемотрансфузии при массивной кровопотере у детей [97, 98]

Примечания. ЭСК — эритроцитсодержащие компоненты крови, крио — криопрециптат, СЗП — свежезамороженная плазма, КТ — концентрат тромбоцитов

Figure 2. Blood transfusion protocol for massive blood loss in children [97, 98]

Notes. RBC — RBC-containing blood components, Cryo — cryoprecipitate, FFP — Fresh frozen plasma, PC — platelet concentrate

 

Одним из перспективных направлений для исследо­ваний является оценка эффективности синтетических аналогов вазопрессина с целью коррекции нарушений гемостаза, однако доказательства целесообразности его использования как у детей, так и взрослых отсутствуют, хотя имеется ряд работ, в которых показаны положи­тельные эффекты применения вазопрессина [102, 103].

Таким образом, несмотря на наличие значительного количества публикаций, большинство представлен­ных результатов являются дискутабельными, а порой даже носят противоречивый характер, что требует проведения дальнейших многоцентровых исследова­ний в зависимости от основного заболевания, ставше­го причиной развития массивной кровопотери, и ле­чебно-диагностических возможностей стационара, где находится ребенок.

Список литературы

1. G. B. D. Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national agesex specific mortality for 264 causes of death, 1980–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017; 390 (10100): 1151–210. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32152-9.

2. World Health Organization (ed.): Injuries and violence: the facts 2014, Publication edn. On line: World Health Organization; 2014: https://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/.

3. Brohi K., Singh J., Heron M., Coats T. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma. 2003; 54(6): 1127–30.

4. Frith D., Goslings J.C., Gaarder C. et al. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. J Thromb Haemost. 2010; 8(9): 1919–25. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2010.03945.x.

5. Khan S., Davenport R., Raza I. et al. Damage control resuscitation using blood component therapy in standard doses has a limited effect on coagulopathy during trauma hemorrhage. Intensive Care Med. 2015; 41(2): 239–47. DOI: 10.1007/s00134-014-3584-1.

6. MacLeod J.B., Lynn M., McKenney M.G., Cohn S.M. et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma. 2003; 55(1): 39–44.

7. Maegele M., Lefering R., Yucel N. et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury. 2007; 38(3): 298–304.

8. Maegele M., Schöchl H., Cohen M.J. An update on the coagulopathy of trauma. Shock. 2014; 41(Suppl 1): 21–5. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000088.

9. Schöchl H., Frietsch T., Pavelka M., Jambor C. Hyperfibrinolysis after major trauma: differential diagnosis of lysis patterns and prognostic value of thrombelastometry. J Trauma. 2009; 67(1): 125–31. DOI: 10.1097/TA.0b013e31818b2483.

10. Schöchl H., Nienaber U., Maegele M. et al. Transfusion in trauma: thromboelastometry-guided coagulation factor concentrate-based therapy versus standard fresh frozen plasma-based therapy. Crit Care. 2011; 15(2): R83. DOI: 10.1186/cc10078.

11. Cap A., Hunt B.J. The pathogenesis of traumatic coagulopathy. Anaesthesia. 2015; 70(Suppl 1): 96–101 e132–104. DOI: 10.1111/anae.12914.

12. Moore E.E., Knudson M.M., Jurkovich G.J. et al. Emergency traumatologist or trauma and acute care surgeon: decision time. J Am Coll Surg. 2009; 209(3): 394–5. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.06.003.

13. Кешишян Р.А., Амчеславский В.Г., Саруханян О.О., Янюшкина О.Г. Пятилетний мониторинг детского травматизма со смертельным исходом в городе Москве. Неотложная медицинская помощь. 2012; 2: 34–41.

14. Cothren C.C., Moore E.E., Hedegaard H.B., Meng K. Epidemiology of urban. trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later. World J Surg. 2007; 31(7): 1507–11.

15. Worasak Keeyapaj. Bleeding and Coagulation Catastrophes in the Operating Room. https://emedicine.medscape.com/article/2500074-overview#a2.

16. Кровообращение и анестезия. Под ред. К.М. Лебединского. 2-е изд-е. СПб.: Человек, 2015. 1076 с.

17. Massive blood loss in children. NHS: East of England Regional Transfusion Committee.

18. Олман К. Неотложные состояния в анестезиологии. М.: Бином-Пресс, 2013. 367 с.

19. Rosenfeld E., Lau P., Zhang W. et al. Defining massive transfusion in civilian pediatric trauma. J Pediatr Surg. 2019; 54(5): 975–9. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2019.01.029.

20. Rosenfeld E.H., Lau P., Cunningham M.E. et al. Defining massive transfusion in civilian pediatric trauma with traumatic brain injury. J Surg Res. 2019;236:44–50. DOI: 10.1016/j.jss.2018.10.053.

21. Bercovitz R.S., Shewmake A.C., Newman D.K. et al. Validation of a definition of excessive postoperative bleeding in infants undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 155(5): .e2 2112–24. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.12.038.

22. Maroney S.A., Peterson J.A., Zwifelhofer W. et al. Plasma proteolytic cascade activation during neonatal cardiopulmonary bypass surgery. Thromb Haemost. 2018; 118(9): 1545–55. DOI: 10.1055/s-0038-1667198.

23. Mogensen S., Lubenow N., Nilsson P. et al. An evaluation of the mixed pediatric unit for blood loss replacement in pediatric craniofacial surgery. Paediatr Anaesth. 2017; 27(7): 711–7. DOI: 10.1111/pan.13140.

24. Thottathil P., Sesok-Pizzini D., Taylor J.A. et al. Whole blood in pediatric craniofacial reconstruction surgery. J Craniofac Surg. 2017; 28(5): 1175–8. DOI: 10.1097/SCS.0000000000003594.

25. Грегори Д.А. Анестезия в педиатрии. М.: Медицина, 2003. 1181 с.

26. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в двух томах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

27. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник для вузов. СПб.: Питер, 2019.

28. Рыбка М.М., Самсонова Н.Н., Климович Л.Г. и др. Коррекция гемостаза препаратами крови при хирургическом лечении врожденных пороков сердца у новорожденных и детей раннего возраста. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(5): 42–6.

29. Рыбка М.М., Самсонова Н.Н., Лобачева Г.В. и др. Эффективность и безопасность применения препарата Коагил-VII — эптаког альфа (активированный) при хирургической коррекции врожденных пороков сердца у новорожденных и детей раннего возраста. Тромбоз, гемостаз и реология. 2014; 1(57): 9–14.

30. Ohga S. Ishiguro A. Takahashi Y. et al. Protein C deficiency as the major cause of thrombophilias in childhood. Pediatr Int. 2013; 55(3): 267–71. DOI: 10.1111/ped.1210231.

31. Klauwer D., Neuhäuser С., Thul J., Zimmermann R. Pädiatrische Intensivmedizin — Kinderkardiologische Praxis. Deutscher Ärzte-Verlag, 2013. 410 с.

32. Ghasemi A., Horri M., Salahshour Y. Coagulation abnormalities in pediatric patients with congenital heart disease: a literature review. Int J Pediatr. 2014; 2(5): 141–3. DOI: 10.22038/IJP.2014.2458.

33. Zabala L.M., Guzzetta N.A. Cyanotic congenital heart disease (CCHD): focus on hypoxemia, secondary erythrocytosis, and coagulation alterations. Paediatr Anaesth. 2015; 25(10): 981–9. DOI: 10.1111/pan.12705.

34. Cannon J.W. Hemorrhagic shock. N Engl J Med. 2018; 378: 370–9. DOI:10.1056/NEJMra1705649.

35. Simmons J.W., Powell M.F. Acute traumatic coagulopathy: pathophysiology and resuscitation. Br J Anaesth. 2016; 117 (suppl 3): iii31–43.

36. Sorensen B, Fries D. Emerging treatment strategies for trauma-induced coagulopathy. Br J Surg. 2012; 99 Suppl 1: 40–50. DOI: 10.1002/bjs.7770.

37. Tanaka K.A., Bader S.O., Görlinger K. Novel approaches in management of perioperative coagulopathy. Curr Opin Anaesthesiol. 2014; (1): 72–80. DOI:10.1097/ACO.0000000000000025.

38. Diab Y.A., Wong E.C., Luban N.L. Massive transfusion in children and neonates. Br J Haematol. 2013; 161(1): 15–26. DOI: 10.1111/bjh.12247.

39. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS® Student Manual 9th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012.

40. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS® Student Manual 10th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

41. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019; 23(1): 98. DOI: 10.1186/s13054-019-2347-3.

42. Mutschler A., Nienaber U., Brockamp T. et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: does it really reflect clinical reality? Resuscitation. 2013; 84: 309–313.

43. Davis A., Wales P.W., Malik T. et al. The BIG score and prediction of mortality in pediatric blunt trauma. J Pediatr. 2015; 167(3): 593–8.e1. DOI: 10.1016/j.jpeds.2015.05.041.

44. El-Gamasy M.A., Elezz A.A., Basuni A.S., Elrazek M.E. Pediatric trauma BIG score: Predicting mortality in polytraumatized pediatric patients. Indian J Crit Care. 2016; 20(11): 640–6.

45. Grandjean-Blanchet C., Emeriaud G., Beaudin M., Gravel J. Retrospective evaluation of the BIG score to predict mortality in pediatric blunt trauma. CJEM. 2018;20(4):592-599. DOI: 10.1017/cem.2017.379.

46. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В. Объективизация оценки тяжести травмы. учебное пособие для врачей. СПб.: изд-во СПбГПМУ, 2019. 24 с.

47. Klein K., Lefering R., Jungbluth P. et al. Is prehospital time important for the treatment of severely injured patients? a matched-triplet analysis of 13,851 patients from the TraumaRegister DGU. Biomed Res Int. 2019; 2019: 5936345. DOI:10.1155/2019/5936345.

48. Tribute to R Adams Cowley, M.D., University of Maryland Medical Center, R Adams Cowley Shock Trauma Center [Процитировано 07.01.2020.] Доступно: https://www.umms.org/ummc/health-services/shock-trauma/about/history.

49. Hornez E., Monchal T., Boddaert G. et al. Penetrating pelvic trauma: initial assessment and surgical management in emergency. J Visc Surg. 2016; 153(4 Suppl): 79–90. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2016.04.006.

50. Karmy-Jones R., Jurkovich G.J., Shatz D.V. et al. Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association multicenter review. J Trauma. 2001; 51(6): 1049–53.

51. de Lesquen H., Avaro J-P., Gust L. et al. Surgical management for the first 48 h following blunt chest trauma: state of the art (excluding vascular injuries). Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015; 20(3): 399–408. DOI: 10.1093/icvts/ivu397.

52. Vincent J.L. Fluid management in the critically ill. Kidney Int. 2019; 96(1): 52–7. DOI: 10.1016/j.kint.2018.11.047.

53. Song J.W., Shim J.K., Kim N.Y. et al. The effect of 0.9 % saline versus plasmalyte on coagulation in patients undergoing lumbar spinal surgery; a randomized controlled trial. Int J Surg. 2015; 20: 128–34. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.06.065.

54. Белоусова Е.И., Матинян Н.В., Мартынов Л.А. Стратегия инфузионнотрансфузионной терапии при операциях с массивной кровопотерей у детей с опухолями торакоабдоминальной локализации. Рос. вест. дет. хирургии, анестезиол. реаниматол. 2018; 8(2): 56–64. DOI: 10.30946/2219-40612018-8-2-56-64.

55. Alvis-Miranda H.R., Castellar-Leones S.M., Moscote-Salazar L.R. Intravenous fluid therapy in traumatic brain injury and decompressive craniectomy. Bull Emerg Trauma. 2014; 2(1): 3–14.

56. Rossi S., Picetti E., Zoerle T. et al. Fluid management in acute brain injury. Curr Neurol Neurosci Rep. 2018. 11; 18(11): 74. DOI: 10.1007/s11910-018-0885-8.

57. Drucker N.A., Wang S.K., Newton C. Pediatric trauma-related coagulopathy: Balanced resuscitation, goal-directed therapy and viscoelastic assays. Semin Pediatr Surg. 2019; 28(1): 61–66. DOI: 10.1053/j.sempedsurg.2019.01.011.

58. Hussmann B., Lefering R., Waydhas C. et al. Does increased prehospital replacement volume lead to a poor clinical course and an increased mortality? A matched-pair analysis of 1896 patients of the Trauma Registry of the German Society for Trauma Surgery who were managed by an emergency doctor at the accident site. Injury. 2013; 44(5): 611–7. DOI: 10.1016/j.injury.2012.02.004.

59. Brown J.B., Cohen M.J., Minei J.P. et al. Goal-directed resuscitation in the prehospital setting: a propensity-adjusted analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1207–12. DOI: 10.1097/TA.0b013e31828c44fd.

60. Champion H.R. Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients. Ann Surg. 2014; 259(2): e19. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182456b51.

61. Driessen A., Frohlich M., Schafer N. et al. Prehospital volume resuscitation did evidence defeat the crystalloid dogma? An analysis of the TraumaRegister DGU(R) 2002–2012. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24: 42. DOI:10.1186/s13049-016-0233-4.

62. Harada M.Y., Ko A., Barmparas G. et al. 10-Year trend in crystalloid resuscitation: reduced volume and lower mortality. Int J Surg. 2017; 38: 78–82. DOI:10.1016/j.ijsu.2016.12.073.

63. Haut E.R., Kalish B.T., Cotton B.A. et al. Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: a National Trauma Data Bank analysis. Ann Surg. 2011; 253(2): 371–7. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318207c24f.

64. Maegele M., Lefering R., Yucel N. et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury. 2007; 38(3): 298–304.

65. Joseph B., Azim A., Zangbar B., et al. Improving mortality in trauma laparotomy through the evolution of damage control resuscitation: analysis of 1,030 consecutive trauma laparotomies. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(2): 328–33. DOI: 10.1097/TA.0000000000001273.

66. Kasotakis G., Sideris A., Yang Y. et al. Aggressive early crystalloid resuscitation adversely affects outcomes in adult blunt trauma patients: an analysis of the Glue Grant database. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74(5): 1215–212. DOI:10.1097/TA.0b013e3182826e13.

67. Madigan M.C., Kemp C.D., Johnson J.C., Cotton B.A. Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury: are early, aggressive fluid resuscitation strategies to blame? J Trauma. 2008; 64(2): 280–5. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181622bb6.

68. Morrison C.A., Carrick M.M., Norman M.A. et al. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma. 2011; 70(3): 652–63. DOI: 10.1097/TA.0b013e31820e77ea.

69. Suttipongkaset P., Chaikittisilpa N., Vavilala M.S. et al. Blood pressure thresholds and mortality in pediatric traumatic brain injury. Pediatrics. 2018;142(2). pii: e20180594. DOI: 10.1542/peds.2018-0594.

70. Johnson M.A., Borgman M.A., Cannon J.W. et al. Severely elevated blood pressure and early mortality in children with traumatic brain injuries: the neglected end of the spectrum. West J Emerg Med. 2018; 19(3): 452–9. DOI: 10.5811/westjem.2018.2.36404.

71. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов России, 2018: http://www.far.org.ru/recomendation.

72. Практическая кардиоанестезиология. Ред. Ф.А. Хенсли, мл., Д.Е. Мартин, Г.П. Грэвли; пер. с англ. под ред. А.А. Бунятяна. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2017. 1084 с.

73. Jentzer J.C., Coons J.C., Link C.B., Schmidhofer M. Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes in the intensive care unit. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015; 20(3): 249–60. DOI: 10.1177/1074248414559838.

74. Krishnamoorthy V., Rowhani-Rahbar A., Gibbons E.F. et al. Early systolic dysfunction following traumatic brain injury: a cohort study. Crit Care Med. 2017; 45(6): 1028–36. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002404.

75. Saadeh Y.S., Smith B.W., Joseph J.R. et al. The impact of blood pressure management after spinal cord injury: a systematic review of the literature. Neurosurg Focus. 2017; 43(5): E20. DOI: 10.3171/2017.8.FOCUS17428.

76. Lin Y.R., Wu M.H., Chen T.Y. et al. Time to epinephrine treatment is associated with the risk of mortality in children who achieve sustained ROSC after traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care. 2019; 23(1): 101. DOI: 10.1186/s13054-019-2391-z.

77. Lier H., Krep H., Schroeder S., Stuber F. Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J Trauma. 2008; 65(4): 951–60. DOI: 10.1097/TA.0b013e318187e15b.

78. Valentine S.L., Bembea M.M., Muszynski J.A., Cholette J.M. Consensus recommendations for RBC transfusion practice in critically ill children from the pediatric critical care transfusion and anemia expertise Initiative. Pediatr Crit Care Med. 2018; 19(9): 884–98. DOI: 10.1097/PCC.0000000000001613.

79. Maw G., Furyk C. Pediatric Massive Transfusion: A Systematic Review. Pediatr Emerg Care. 2018; 34(8): 594–8. DOI: 10.1097/PEC.0000000000001570.

80. Cunningham M.E., Rosenfeld E.H., Zhu H. et al. A high ratio of plasma: RBC improves survival in massively transfused injured children. J Surg Res. 2019; 233: 213–20. DOI: 10.1016/j.jss.2018.08.007.1.

81. Приказ № 183н от 2 апреля 2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и/или ее компонентов» МЗ РФ. http://www.garant.ru.

82. Национальный стандарт Российской Федерации. Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови. ГОСТ Р 53470-2009.

83. Неймарк М.И. TRALI-синдром: диагностика, профилактика, лечение. Вест. анестезиол. реаниматол. 2019; 16(2): 44–50. DOI: 10.21292/20785658-2019-16-2-44-50.

84. Beno S., Ackery A.D., Callum J., Rizoli S. Tranexamic acid in pediatric trauma: why not? Crit Care. 2014; 18(4): 313. DOI: 10.1186/cc13965.

85. Goobie S.M., Faraoni D. Tranexamic acid and perioperative bleeding in children: what do we still need to know? Curr Opin Anaesthesiol. 2019; 32(3): 343–52. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000728.

86. Kurnik N.M., Pflibsen L.R., Bristol R.E., Singh D.J. Tranexamic acid reduces blood loss in craniosynostosis surgery. J Craniofac Surg. 2017; 28(5): 1325–9. DOI: 10.1097/SCS.0000000000003731.

87. Kim E.J., Kim Y.O., Shim K.W. et al. Effects of tranexamic acid based on its population pharmacokinetics in pediatric patients undergoing distraction osteogenesis for craniosynostosis: rotational thromboelastometry (ROTEMTM ) analysis. Int J Med Sci. 2018; 15(8): 788–95. DOI: 10.7150/ijms.25008.

88. Johnson D.J., Johnson C.C., Goobie S.M. et al. High-dose versus lowdose tranexamic acid to reduce transfusion requirements in pediatric scoliosis surgery. J Pediatr Orthop. 2017; 37(8): e552–e557. DOI: 10.1097/BPO.0000000000000820.

89. McNeil J., Raphael J., Chow J.H. et al. Antifibrinolytic drugs and allogeneic transfusion in pediatric multi-level spine surgery: a propensity score matched cohort study. Spine (Phila Pa 1976). 2019. DOI: 10.1097/BRS.0000000000003273.

90. Siotou K., Siotos C., Azizi A. et al. The role of antifibrinolytics in reducing blood loss during craniofacial or orthognathic surgical procedures: a metaanalysis. J Oral Maxillofac Surg. 2019; 77(6): 1245–60. DOI: 10.1016/j.joms.2019.01.032.

91. McLeod L.M., French B., Flynn J.M. et al. Antifibrinolytic use and blood transfusions in pediatric scoliosis surgeries performed at us children’s hospitals. J Spinal Disord Tech. 2015; 28(8): E460–6. DOI: 10.1097/BSD.0b013e3182a22a54.

92. Nishijima D.K., Kuppermann N., Roberts I. et al. The effect of tranexamic acid on functional outcomes: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2019; 74(1): 79–87. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2018.11.018.70.

93. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019; pii: S0140-6736(19)32233-0. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32233-0.

94. Chauhan S. Comparison of tranexamic acid with aprotinin in pediatric cardiac surgery. Ann Card Anaesth. 2015; 18(1): 27–8. DOI: 10.4103/09719784.148317.

95. Muthialu N., Balakrishnan S., Sundar R., Muralidharan S. Efficacy of tranexamic acid as compared to aprotinin in open heart surgery in children. Ann Card Anaesth. 2015; 18(1): 23–6. DOI: 10.4103/0971-9784.148316.

96. Gottlieb E.A., Andropoulos D.B. Current and future trends in coagulation management for congenital heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 153(6): 1511–5. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2016.11.075.

97. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Сердечно-легочная реанимация у детей. Изменения и дополнения 2015 года. СПб.: Тактик-Студио, 2016. 200 с.

98. Blain S., Paterson N. Paediatric massive transfusion. BJA Education. 2016; 16(8): 269–75. DOI: 10.1093/bjaed/mkv051.

99. Reeve K., Jones H. Transfusion guidelines in children: I, Anaesthesia and intensive care medicine. 2017. DOI: 10.1016/j.mpaic.2017.07.008.

100. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Волемическая поддержка у детей. СПб., 2019. 124 с.

101. Иванов Д.О., Аврелькина Е.В., Алешина Е.И. и др. Руководство по перинатологии. В двух томах. Том 2 (Изд. 2-е, переработанное и дополненное). СПб., 2019.

102. Desborough M.J., Oakland K., Brierley C. et al. Desmopressin use for minimising perioperative blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 7: CD001884. DOI: 10.1002/14651858.CD001884.pub3.

103. Александрович Ю.С., Ростовцев А.В., Кононова Е.С. и др. Применение терлипрессина с целью уменьшения кровопотери при кесаревом сечении. Вест. анестезиол. реаниматол. 2018; 15(6): 20–27. DOI: 10.21292/20785658-2018-15-6-20-27.


Об авторах

К. В. Пшениснов
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Россия

Пшениснов Константин Викторович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии.

194100, Санкт-Петербург
тел. 8-911-265-82-00 



Ю. С. Александрович
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Россия

Александрович Юрий Станиславович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии. eLibrary SPIN: 2225-1630

194100, Санкт-Петербург
тел. 591-791-9 



Для цитирования:


Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. Массивная кровопотеря в педиатрической практике. Гематология и трансфузиология. 2020;65(1):70-86. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-70-86

For citation:


Pshenisnov K.V., Aleksandrovich Yu.S. Massive blood loss in pediatric practice. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(1):70-86. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-70-86

Просмотров: 2295


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)