Массивная кровопотеря в педиатрической практике

Введение

Массивная кровопотеря — наиболее частая причина развития жизнеугрожающих осложнений и леталь­ных исходов как у детей, так и у взрослых, особенно у пострадавших с тяжелой травмой и больных, нужда­ющихся в обширных хирургических вмешательствах. Тяжелая механическая травма является одной из ос­новных проблем здравоохранения [1, 2]. Ежегодно в мире погибает более 5,8 млн человек от тяжелой травмы и ее осложнений, среди которых первое место занимает массивная кровопотеря и травматическая коагулопатия, приводящие к развитию полиорганной недостаточности [3—12]. По мнению многих авторов, именно гиповолемический шок в результате острой массивной кровопотери является фактором риска ле­тального исхода у пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе и в течение первых суток по­сле получения повреждений [13, 14].

Цель обзора — анализ исследований, посвященных определению, патогенезу, диагностике и интенсивной терапии острой массивной кровопотери у детей.

Определения массивной кровопотери

Несмотря на несомненную актуальность рассматри­ваемой проблемы и многочисленные исследования, по­священные этому вопросу, в настоящее время отсутст­вует однозначное определение массивной кровопотери, о чем свидетельствует наличие нескольких определе­ний, предложенных различными авторами для разных категорий больных. Широко известно определение, которое гласит, что массивная кровопотеря — это по­теря более чем одного объема циркулирующей крови за сутки после травмы или обширного хирургического вмешательства [15]. Однако оно не получило широкого распространения и не может использоваться в клини­ческой практике для принятия решения в режиме ре­ального времени, поскольку объем кровопотери может быть оценен только ретроспективно. Более конкретное определение предложено В. А. Мазурком и соавт. [16], в котором указано, что массивная кровопотеря — это одномоментная утрата более тридцати процентов объ­ема циркулирующей крови (ОЦК) или постепенная утрата 60—70 % ОЦК. Однако это определение тоже малопригодно для практического использования, по­скольку имеет недостатки, указанные выше. Наиболее удачными определениями являются те, где авторами указывается объем потери крови в мл/кг массы тела за определенный временной интервал. Особого вни­мания заслуживают определения, представленные Олманом К. и соавт. [17, 18] и другими авторами.

1. Массивной кровопотерей, возникшей во время хирурги­ческого вмешательства, считается кровопотеря в объеме 2—3 мл/кг/мин, или 50 % от ОЦК, развившаяся в течение 3 часов[17].
2. Массивная кровопотеря — замещение полного объема циркулирующей крови менее чем за 2-4 часа или темп крово­потери, превышающий 1 мл/кг/мин[18].

E. Rosenfeld и соавт. [19] предложили определение массивной кровопотери у детей с тяжелой травмой и повреждением головного мозга, согласно которому под массивной кровопотерей у детей с тяжелой травмой, полученной в мирное время, следует понимать кровопотерю, составляющую 37 мл/кг массы тела за 4 часа и требующую проведения массивной гемотрансфузии. У детей c тяжелой травмой головного мозга критери­ем массивной кровопотери является скорость кровоте­чения, превышающая 40 мл/кг/час, что ассоциируется с высоким риском летального исхода и может использо­ваться в качестве прогностического маркера [20].

В отличие от травмы в педиатрической кардиохи­рургии для верификации диагноза «послеоперацион­ное кровотечение» используется определение, предло­женное R. S. Bercovitz и соавт. [21], согласно которому кровотечением в послеоперационном периоде является темп кровопотери по торакальному дренажу 84 мл/кг массы тела или более в первые сутки после операции или более 7 мл/кг/час в течение двух и более часов в первые двенадцать часов после завершения хирур­гического вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения. С этим определением в клинической практике согласны и другие авторы [22].

Факторы риска массивной кровопотери

Факторами риска массивной кровопотери являются тяжелая сочетанная травма с повреждением внутрен­них органов, желудочно-кишечное кровотечение, кро­вотечение из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии, ранение маги­стрального артериального сосуда, разрыв аневризмы аорты, коагулопатия различного генеза, травматич­ные хирургические манипуляции [18].

Среди хирургических вмешательств, высокий риск массивной кровопотери возникает при операциях на сердце, головном мозге и позвоночнике. Крайне вы­сок риск массивной кровопотери при коррекции вро­жденных аномалий черепа, особенно при краниосте­нозе [23, 24].

Факторами риска развития массивной кровопотери являются особенности хирургического вмешательства и анестезиологического обеспечения. При операциях на позвоночнике к хирургическим факторам риска от­носятся величина разреза, число фиксируемых позвон­ков, длительность операции, место забора, количество костных трансплантатов, этап их получения, предва­рительные операции фиксации позвоночника и хирур­гическая техника. В качестве особенностей анестезии следует отметить повышение системного артериального и венозного давлений, интраабдоминальную гипертен­зию, обусловленную положением больного на животе, и длительную респираторную поддержку с положи­тельным давлением на вдохе, которые также могут стать причиной увеличения объема кровопотери [25].

Риск развития массивной кровопотери высок у боль­ных неонатального и раннего детского возраста, что обусловлено анатомо-физиологическими особен­ностями. В периоде новорожденности имеется значи­тельный дефицит факторов, принимающих участие в гемостазе, особенно витамин К-зависимых факторов свертывания крови [26—29]. Кроме этого, у данной ка­тегории больных отмечается и существенный дефицит естественных антикоагулянтов — активность проте­инов С и S у новорожденных составляет лишь 35 %, и система гемостаза окончательно формируется лишь к шести месяцам [30].

У детей старшего возраста высокий риск массивной кровопотери может быть обусловлен анатомо-физиологическими особенностями, особенностями гемоста­за, наличием инфекционно-воспалительного процесса в качестве сопутствующего заболевания и применени­ем различных лекарственных препаратов, оказываю­щих отрицательное влияние на гемостаз: аспирин, ге­парин, простагландины [31—33].

Патогенез массивной кровопотери

Массивная кровопотеря опасна не только значитель­ным снижением объема циркулирующей крови за ми­нимально короткое время, но и развитием ряда па­тофизиологических и патобиохимических каскадов, которые приводят к полиорганной недостаточности. Массивная кровопотеря всегда сопровождается раз­витием гипотермии, коагулопатии и метаболического ацидоза, сочетание которых известно как «летальная» триада [3, 34, 35]. Значительные сдвиги отмечаются в деятельности вегетативной и иммунной систем, раз­виваются массивный фибринолиз, иммунный дисба­ланс и синдром системного воспалительного ответа, требующие проведения максимально ранней, патоге­нетически обоснованной интенсивной терапии [36— 40]. Наиболее опасным осложнением массивной кровопотери является тяжелая коагулопатия, механизм развития которой при тяжелой травме представлен на рисунке 1 [41].

Сочетание гиповолемического шока на фоне продол­жающегося кровотечения с травматическим поврежде­нием тканей приводит к дисбалансу регуляции тромбо- модулина, выбросу тканевого тромбопластина, который запускает развитие травматической коагулопатии и син­дрома полиорганной недостаточности [38]. Ятрогенные воздействия также могут стать причиной нарушений ге­мостаза. К ним относятся: введение большого количества несогретых кристаллоидных растворов, для которых ха­рактерен низкий уровень рН, несвоевременная коррек­ция метаболического ацидоза и гипокальциемии, позд­нее устранение гипотермии [39—41].

Оценка степени тяжести массивной кровопотери

Для оценки степени тяжести кровопотери, как у де­тей, так и у взрослых, используют классификацию, предложенную Американской ассоциацией хирургов в 2012 г. (табл. 1), однако она не учитывает особенно­сти детского возраста и имеет определенные ограниче­ния для применения в педиатрической практике [40].

В десятом издании руководства Advanced Trauma Life Support [40] авторы предлагают критерии систем­ного ответа для оценки тяжести кровопотери у детей, представленные в таблице 2.

В качестве критериев тяжести острой кровопотери у детей рассматриваются лишь клинические признаки (табл. 3), в то время как у взрослых используется оценка дефицита оснований как показатель тяжести гиповолемического шока и системной гипоперфузии. Дефицит оснований до —2 ммоль/л свидетельствует о гиповолемии легкой степени, дефицит оснований до —6 ммоль/л — об умеренной гиповолемии, до —10 ммоль/л — о гиповолемии средней степени тяжести, а дефицит оснований, превышающий 10 ммоль/л, является достоверным при­знаком гиповолемии тяжелой степени и соответствует четвертому классу тяжести кровопотери по классифи­кации Американской ассоциации хирургов [40, 42]. В пользу того, что дефицит оснований является досто­верным маркером тяжести кровопотери и полученных травматических повреждений, свидетельствует ряд ра­бот, в которых показана высокая прогностическая цен­ность шкалы BIG, оценивающей дефицит оснований, международное нормализованное отношение и оценку по шкале комы Глазго у детей с тяжелой черепно-мозго­вой травмой [43—46].

В европейском руководстве по коррекции кровопотери и коагулопатии у больных с травмой с целью оцен­ки степени тяжести гиповолемического шока также рекомендуют использовать шоковый индекс, дефицит оснований и концентрацию лактата [41].

Интенсивная терапия массивной кровопотери

Основной задачей интенсивной терапии острой мас­сивной кровопотери является устранение дефицита объема циркулирующей крови, системной гипоперфу­зии и коагулопатии, причем чем раньше начато лече­ние, тем благоприятнее исход [41, 47].

На догоспитальном этапе в первую очередь необ­ходимо предпринять меры для остановки наружного кровотечения, для чего могут использоваться различ­ные методы, начиная от прижатия и заканчивая при­менением турникетов и специальных противошоко­вых костюмов. Больные с тяжелой сочетанной травмой должны быть максимально быстро госпитализирова­ны в специализированный центр, что укладывается в концепцию «золотого часа» [48].

При поступлении больного в стационар должны быть предприняты меры по максимально быстрой остановке кровотечения путем оперативного вмеша­тельства и устранения повреждений внутренних орга­нов, что отражено в концепции damage control [49—51].

Коррекция дефицита объема циркулирующей крови

Для устранения дефицита объема циркулирующей крови препаратом первой линии является сбаланси­рованные кристаллоидные растворы или 0,9 %-й рас­твор хлорида натрия, однако избыточного введения последнего следует избегать, поскольку это может привести к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу и стать причиной развития дилюционной коагулопатии и гемодинамических нарушений [52—54]. Применение гипоосмолярных растворов (раствор Рингера-лактата) у больных с черепно-мозговой трав­мой противопоказано, поскольку их введение может стать причиной прогрессирования внутричерепной гипертензии [55, 56]. Использование коллоидных рас­творов должно быть ограничено вследствие их нега­тивного влияния на гемостаз и функцию почек [41].

Как на догоспитальном этапе, так и на этапе оказания помощи пострадавшему в специализированном стаци­онаре, с целью профилактики прогрессирования кро­вотечения применяется стратегия пермиссивной гипо­тензии и рестриктивной инфузионной терапии вплоть до полной остановки кровотечения и стабилизации состояния больного [57]. В ряде работ было установ­лено, что агрессивная инфузионная терапия, начатая уже на догоспитальном этапе, оказывает негативное влияние на исход тяжелой травмы [58—68]. Показано, что введение больших объемов жидкости увеличивало частоту развития компартмент-синдрома [67], лапаротомий в рамках реализации концепции damage control [65], коагулопатии [64, 68], полиорганной недостаточ­ности [66], нозокомальных инфекций [66], частоты и объемов гемотрансфузий [68], а также увеличивало продолжительность пребывания в отделениях интен­сивной терапии и в стационаре [61, 66].

У взрослых больных с тяжелой травмой без пора­жения головного мозга целевое систолическое арте­риальное давление должно находиться в диапазоне 80—90 мм рт. ст. (среднее артериальное давление 50— 60 мм рт. ст.) до остановки кровотечения. При тяжелой черепно-мозговой травме среднее артериальное давление должно быть выше 80 мм рт. ст. [41]. В педи­атрической практике в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по целевым показателям систо­лического артериального давления у детей с тяжелы­ми травматическими повреждениями и массивной кровопотерей, однако доказано, что как артериальная гипотензия, так и гипертензия ассоциируются с небла­гоприятными исходами тяжелой черепно-мозговой травмы у детей [69, 70]. При лечении массивной кро­вопотери у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой следует поддерживать такие показатели системного артериального давления, при которых обеспечивается оптимальное церебральное перфузионное давление.

При наличии жизнеугрожающей артериальной ги­потензии оправдано назначение вазопрессоров, препа­ратом выбора является норадреналин, который обла­дает вазоконстрикторным эффектом и существенно повышает периферическое сосудистое сопротивление [41, 71]. Терапевтические эффекты норадреналина представлены в таблице 3 [72]. Следует использовать только минимально необходимые дозы препарата, что­бы не вызвать чрезмерного вазоспазма и прогрессии недостаточности кровообращения [73]. Применение инотропных препаратов оправдано лишь при наличии дисфункции миокарда, которая может возникнуть при ушибе сердца, наличии выпота в полости пери­карда или быть проявлением тяжелой внутричерепной гипертензии [41, 74].

Применение норадреналина или фенилэфрина оправдано у больных со спинальной травмой, особен­но при поражении средней и нижней трети грудного отдела позвоночника и спинного мозга [75].

Y. R. Lin и соавт. [76] показали, что раннее примене­ние адреналина у детей с тяжелой травмой позволи­ло обеспечить более длительное выживание больных в постреанимационном периоде. Однако авторы от­метили, что применение адреналина в ранние сроки после травмы сопровождалось как положительными эффектами, в частности увеличением сердечного вы­броса, так и негативными эффектами в виде снижения диуреза, метаболического ацидоза, увеличения риска летального исхода.

Коррекция гипоксемии и нарушений газообмена

При наличии тяжелой травмы и массивной кровопотери показан максимально ранний перевод больного на искусственную вентиляцию легких с целью устра­нения гипоксемии, при этом следует избегать как ги­повентиляции, так и гипервентиляции, которые могут усугубить уже имеющиеся гемодинамические нару­шения. Кратковременная гипервентиляция показана лишь при наличии признаков дислокационного син­дрома [41]. Кроме этого, алкалоз может стать причи­ной гипокальциемии и снижения сердечного выброса: увеличение рН на 0,1 единицы приводит к снижению концентрации кальция примерно на 0,05 ммоль/л [77].

Коррекция анемии и коагулопатии

Низкие начальные показатели концентрации гемо­глобина крови являются индикатором кровотечения тяжелой степени. Показатели концентрации гемогло­бина в пределах референсных значений могут стать причиной ложной интерпретации состояния больного и замаскировать кровотечение, поэтому целесообраз­но повторное исследование концентрации гемоглобина крови с целью исключения продолжающегося кровоте­чения. Целевая концентрация гемоглобина у больных с острой кровопотерей в структуре сочетанной травмы составляет 70—90 г/л, поэтому должны быть предпри­няты все усилия для достижения указанных показа­телей.

Оптимальное соотношение объема свежезаморожен­ной плазмы к объему эритроцитов при проведении трансфузии компонентов крови у взрослых больных с тяжелой травмой составляет 1:2. При жизнеугрожа­ющем геморрагическом шоке соотношение объема эри­троцитов к объему плазмы и тромбоцитов должно быть равно 2:1:1 или 1:1:1, при отсутствии риска для жизни со­отношение компонентов крови должно составлять 1:1:1 [78]. Однако в обзоре G. Maw и C. Furyk [79], в который было включено 35 публикаций, показано, что в настоя­щее время отсутствуют доказательства того, что соотно­шение компонентов крови 1:1:1 способствует значитель­ному улучшению исходов кровопотери, а повышенные соотношения не влияют на смертность. Авторы [79] по­лагают, что перспективным является подход, основан­ный на оценке показателей гемостаза с помощью виско­эластических тестов, раннем введении транексамовой кислоты и концентрата фибриногена.

С этих позиций особого внимания заслуживает ис­следование, в которое было включено 465 детей с тяже­лой механической травмой [80]. Из исследования были исключены больные с термической травмой, умершие при поступлении и имевшие не совместимую с жизнью травму. В зависимости от соотношения объема плаз­мы к объему эритроцитов дети были разделены на три группы. В первую группу были включены больные с низким соотношением объема плазмы к объему фор­менных элементов (менее 1:2), во вторую — со сред­ним (более 1:2, но менее 1:1) и в третью — с высоким соотношением (более 1:1). Установлено, что высокое соотношение объема плазмы по отношению к объему форменных элементов сопровождалось улучшением показателей выживаемости, при этом объем транс­фузии тромбоцитов не оказывал никакого влияния на исход [80]. Имеющиеся в настоящее время отечест­венные нормативные документы, регламентирующие проведение трансфузий компонентов крови, уже зна­чительно устарели и не содержат современных реко­мендаций по оптимизации соотношения глобулярного и плазменного компонентов донорской крови [81, 82].

Показанием к назначению свежезамороженной плазмы является удлинение протромбинового вре­мени или активированного частичного тромбинового времени более чем в 1,5 раза более нормы. Однако введение чрезмерно больших объемов этого компо­нента крови чревато объемной перегрузкой и разви­тием острого трансфузионного повреждения легких, связанного с трансфузией, который в англоязычной литературе известен как TRALI — transfusion acute lung injury [83].

Назначение факторов свертывания крови оправдано лишь при наличии доказанного дефицита конкрет­ного фактора. Концентрат фибриногена назначается, когда его концентрация в плазме крови снижается до 1,5 г/л и ниже. Стартовая доза концентрата фибри­ногена у взрослых составляет 3—4 г [41]. К сожалению, в Российской Федерации он отсутствует, поэтому его применение в рутинной практике в настоящее время невозможно и вместо него может быть использован криопреципитат (табл. 4).

Количество тромбоцитов у больных с тяжелой трав­мой должно быть не ниже 50 х 10 ⁹/л. У больных с про­должающимся кровотечением или тяжелой черепно­мозговой травмой целевое количество тромбоцитов должно быть не ниже 100 х 10 ⁹/л. Трансфузия тромбо­цитов проводится в стартовой дозе 4—8 единиц концен­трата тромбоцитов или одна доза аферезного концент­рата тромбоцитов [41].

Для устранения гипокоагуляции необходимы макси­мально ранняя профилактика и устранение гипотермии.

У больных с жизнеугрожающим кровотечением оправдано максимально раннее назначение транексамовой кислоты в дозе, соответствующей возрасту (табл. 5). У взрослых она назначается в дозе 1 г в тече­ние 10 минут с последующей инфузией 1 грамма пре­парата в течение 8 часов [41]. Назначение транексамо- вой кислоты показано в первые три часа после травмы как на догоспитальном этапе, так и на этапе стацио­нарного лечения. Показания к назначению транекса- мовой кислоты у детей с тяжелой травмой включают наличие тяжелой артериальной гипотензии (систоли­ческое артериальное давление менее 80 мм рт. ст. у де­тей до 5 лет и менее 90 мм рт. ст. у детей старше 5 лет); отсутствие или плохая реакция на волемическую на­грузку в объеме 20—40 мл/кг и продолжающееся вы­раженное кровотечение [84]. S. M. Goobie и D. Faraoni [85] полагают, что применение транексамовой кис­лоты в нагрузочной дозе 10—30 мг/кг с последующей продленной инфузией 5—10 мг/кг/час обладает макси­мальным терапевтическим эффектом и минимальны­ми побочными реакциями. Назначение транексамовой кислоты оправдано и в нейрохирургии при коррекции врожденных аномалий развития черепа. N. M. Kurnik и соавт. [86] установили, что объем интраопераци- онной кровопотери (25 против 34 мл/кг; p < 0,0143) и трансфузий компонентов крови ((264 против 428 мл; p < 0,0001) был значительно меньше у детей, получав­ших транексамовую кислоту. Трансфузии компонен­тов крови после операции им также не проводилась, в то время как у больных, которым транексамовая кис­лота не назначалась, трансфузия компонентов крови потребовалась в 45 % случаев. Аналогичные результа­ты были получены и в исследовании E. J. Kim и соавт. [87], которые, оценивая эффективность транексамовой кислоты на основе показателей ротационной тромбоэластометрии, показали, что инфузия транексамовой кислоты позволяла уменьшить кровопотерю и потреб­ность в переливании компонентов крови во время хи­рургического лечения краниосиностоза. Кроме этого, было отмечено, что введение транексамовой кислоты предотвращало повышение плазменной концентрации D-димера, не воздействуя на системный гемостаз.

Одним из показаний к назначению транексамовой кислоты являются обширные операции на позвоночни­ке. D. J. Johnson и соавт. [88] установили, что примене­ние больших доз транексамовой кислоты обладало более выраженным гемостатическим эффектом по сравнению с малыми дозами и способствовало уменьшению объема кровопотери и трансфузий компонентов крови у детей с идиопатическим сколиозом, нуждавшихся в хирурги­ческом лечении. Однако J. McNeil и соавт. [89] при ана­лизе результатов операций на позвоночнике у 604 детей показали: несмотря на то, что антифибринолитические препараты широко использовались в данной области хирургии, их назначение не оказывало положительно­го влияния на частоту и объем трансфузий аллогенных компонентов крови как во время операции, так и в по­слеоперационном периоде. В то же время в метаанализе K. Siotou и соавт. [90] было отмечено, что применение антифрибинолитических препаратов в черепно-лице­вой и ортопедической хирургии представляется пер­спективным методом терапии нарушений гемостаза. Авторы [90] показали, что применение антифибринолитиков приводило к статистически значимому умень­шению кровопотери и трансфузий компонентов крови при черепно-лицевых операциях у взрослых и детей и к значительно меньшей кровопотере во время орто­педических хирургических вмешательств. На осно­вании полученных результатов они сделали вывод, что антифибринолитики могут значительно уменьшить кровопотерю при краниофациальных хирургических вмешательствах, включая краниосиностоз у детей и ри­нопластику у взрослых. Применение указанных препа­ратов способствовало уменьшению частоты трансфузий компонентов крови при краниофациальных операциях у детей, однако безопасность применения этих лекарст­венных средств по-прежнему вызывает сомнения из-за относительной скудности информации о неблагоприят­ных эффектах, что сопоставимо и с заключениями ра­нее проведенных исследований [90, 91].

Особого внимания заслуживает работа D. K. Nishijima и соавт. [92], в которой оценивалось влияние транекса­мовой кислоты на функциональный исход у 13432 боль­ных с тяжелой травмой, из которых 6679 получали пла­цебо и 6753 — транексамовую кислоту. Авторами [91] установлено, что применение транексамовой кислоты оказывало существенное позитивное влияние на исход у взрослых больных с тяжелой сочетанной травмой. По данным многоцентрового рандомизированного ис­следования CRASH-3 [93], в которое было включено 12 737 больных с черепно-мозговой травмой из 175 го­спиталей 29 стран, раннее, в течение первых трех часов после получения травмы, назначение транексамовой кислоты эффективно, безопасно и позволяло умень­шить смертность. Делается вывод, что лечение транексамовой кислотой должно быть начато в максимально ранние сроки после получения травмы.

Применение антифибринолитиков в педиатрической кардиохирургии в настоящее время спорно в связи с отсутствием достоверной информации о побочных эффектах, осложнениях и дозах препаратов в зависи­мости от возраста ребенка [94, 95]. Аминокапроновая кислота вводится в нагрузочной дозе 75 мг/кг с после­дующей инфузией со скоростью 75 мг/кг/час. Помимо этого, она еще добавляется в контур аппарата искусст­венного кровообращения (АИК) в дозе 75 мг/кг. У но­ворожденных доза насыщения аминокапроновой кислоты составляет 40 мг/кг, а скорость инфузии — 30 мг/кг/час. В контур АИК она добавляется из расче­та 100 мг/л. Транексамовая кислота назначается в на­сыщающей дозе 100 мг/кг с последующей постоянной инфузией 10 мг/кг в течение всей операции. В контур АИК она добавляется в дозе 100 мг/кг [96].

С целью коррекции гипокальциемии показано назна­чение кальция хлорида, однако осмолярность этого рас­твора крайне высока (3000 мОсм /л), поэтому вводить его можно только в магистральные венозные сосуды [97]. У детей старшего возраста целевая концентрация ио­низированного кальция составляет 1,12—1,23 ммоль/л. Терапевтические дозы препаратов для коррекции гипо­коагуляции представлены в таблице 4 [98].

После устранения острой массивной кровопотери показано применение терапевтических средств, на­правленных на устранение тромбозов и профилактику тромбообразования [41].

При отсутствии эффекта от проводимых терапевти­ческих мероприятий, прогрессировании коагулопатии и наличии дефицита факторов свертывания целе­сообразно назначение концентратов протромбинового комплекса [41].

При развитии острой массивной кровопотери во вре­мя операции целесообразно применение протокола массивной гемотрансфузии, который должен быть создан в каждой медицинской организации, исходя из ее лечебно-диагностических возможностей и нали­чия банка крови. Вариант протокола массивной гемо­трансфузии представлен на рисунке 2 [99, 100]. Кроме трансфузий аллогенных компонентов крови необхо­димо обязательно использовать методы предваритель­ной заготовки и переливания аутологичных эритро­цитов больного, применение которых в клинической практике впервые предложил наш соотечественник В. В. Сутугин. В 1865 г. в Военно-медицинской акаде­мии им была защищена диссертация на степень докто­ра медицины, в которой он впервые в мире предложил консервировать кровь для ее последующего примене­ния, а также высказал идею о возможности возвра­щения (реинфузии) излившейся крови в сосудистое русло больному. Таким образом, он является осново­положником двух методов трансфузиологии, спасших впоследствии тысячи, если не миллионы, жизней боль­ных и раненых людей, однако его имя в настоящее вре­мя практически забыто [101].

Одним из перспективных направлений для исследо­ваний является оценка эффективности синтетических аналогов вазопрессина с целью коррекции нарушений гемостаза, однако доказательства целесообразности его использования как у детей, так и взрослых отсутствуют, хотя имеется ряд работ, в которых показаны положи­тельные эффекты применения вазопрессина [102, 103].

Таким образом, несмотря на наличие значительного количества публикаций, большинство представлен­ных результатов являются дискутабельными, а порой даже носят противоречивый характер, что требует проведения дальнейших многоцентровых исследова­ний в зависимости от основного заболевания, ставше­го причиной развития массивной кровопотери, и ле­чебно-диагностических возможностей стационара, где находится ребенок.