Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск

Сочетанная черепно-мозговая травма у больных гемофилией с признаками виктимного поведения

https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-2-138-153

Полный текст:

Аннотация

Введение. Сочетанные травмы с повреждением головного мозга являются одними из самых тяжелых и жизнеугрожающих травм у больных гемофилией и характеризуются особыми ситуативными и поведенческими обстоятельствами, указывающими на наличие у больных виктимного поведения.

Цель — анализ влияния виктимного поведения больных гемофилией на особенности формирования сочетанной нейрохирургической травмы и проводимого нейрохирургического и травматологического лечения.

Материалы и методы. В исследование были включены 25 больных (20 больных гемофилией А и 5 — гемофилией В). Больные перенесли следующие травмы: черепно-мозговые травмы — 68 (100,0 %) наблюдений, переломы костей — 18 (26,6 %) наблюдений, гематомы мягких тканей лица, а также верхних и нижних конечностей, ушибленные, рваные раны — 50 (73,4 %) наблюдений.

Результаты. У больных гемофилией, включенных в исследование, были выявлены следующие типы виктимности: паранойяльный — 7 (28,0 %) случаев, зависимый — 8 (32,0 %), диссоциативный — 6 (24,0 %) и диссоциальный — 4 (16,0 %) случая. Больным проведена гемостатическая терапия препаратами фактора свертывания VIII или IX и оперативное (нейрохирургическое и/или травматологическое) лечение травм, сопряженных с виктимным поведением. В 51 (75,0 %) наблюдениях по различным причинам отмечалось отложение обращения за медицинской помощью, что явилось причиной осложненного течения посттравматического периода. Выявлено, что лучшие результаты лечения тяжелых травм, в том числе черепно-мозговых, были получены при оказании помощи в первые три часа после повреждения. В результате проведенного лечения у подавляющего большинства больных был достигнут регресс клинических проявлений травмы.

Заключение. Предложенная тактика диагностики и нейрохирургического/травматологического лечения больных гемофилией с признаками виктимного поведения, у которых выявляются сочетанные черепно-мозговые травмы, включает комплексную оценку данных анамнеза, инструментальное и клинико-лабораторное обследование, определение диагностических критериев, позволяющие персонализированно применять различные методы хирургического пособия. В качестве количественной оценки степени виктимности предлагается использовать количество повторных обращений больного за медицинской помощью, связанных с его виктимным поведением.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования:


Королева А.А., Выборных Д.Э., Полянская Т.Ю., Хрущев С.О., Федорова С.Ю., Гемджян Э.Г., Королев А.В., Зоренко В.Ю. Сочетанная черепно-мозговая травма у больных гемофилией с признаками виктимного поведения. Гематология и трансфузиология. 2020;65(2):138-153. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-2-138-153

For citation:


Koroleva A.A., Vybornykh D.E., Polyanskaya T.Y., Khrushchev S.O., Fedorova S.Y., Gemdzhian E.G., Korolev A.V., Zorenko V.Y. Combined head injuries in hemophilia patients with signs of victim behaviour. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(2):138-153. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-2-138-153

Введение

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ), особенно соче­тающиеся с нарушениями целостности костного ап­парата, являются одними из самых тяжелых и жиз­неугрожающих повреждений у больных гемофилией [1]. К сочетанным травмам относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппара­та, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительно­го раздавливания конечностей [2]. В таких случаях чаще всего наблюдаются тяжелые осложнения, мо­гущие привести к летальному исходу и наступающие в результате повреждений головного мозга, массивной кровопотери, оказания несвоевременной или неква­лифицированной помощи пострадавшим. Около 75 % больных, умерших вследствие тяжелой сочетанной травмы, имели черепно-мозговые повреждения [3]. Одно из важнейших звеньев оказания помощи таким больным — нейрохирургическая и травматологиче­ская помощь, направленная на устранение последст­вий травм, восстановление целостности тканей и ор­ганов. При оказании медицинской помощи больным гемофилией руководствуются в числе прочих норма­тивных документов «Протоколом лечения больных гемофилией» [4], который был разработан для опре­деления спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным гемофилией, установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных гемофилией.

Гематологи и травматологи-ортопеды отмечают по­вышенный травматизм среди больных гемофилией и многочисленные нарушения протокола при их ле­чении [5]. Травматизация рассматриваемой группы больных гемофилией характеризуется особыми ситу­ативными и поведенческими обстоятельствами, ука­зывающими на наличие у них виктимного поведения [5, 6].

С понятием виктимности связывают присущие че­ловеку физические, психические и социальные чер­ты, предрасполагающие к принятию роли жертвы (несчастного случая, преступления и т. п.). Виктимная личность является носителем психопатологических особенностей, которые при определенных внеш­них обстоятельствах могут способствовать мани­фестации виктимного поведения. В исследовании Д. Э. Выборных и соавт. [5] установлена типология виктимности больных гемофилией. Выделены следу­ющие клинические типы виктимности:

  • паранойяльный — при этом типе виктимное по­ведение выступает в структуре паранойяльных реак­ций — больные получают травмы, например при по­пытке «восстановить справедливость»;
  • диссоциативный — больные игнорируют опас­ность ситуации (конфликта, возможной травмы, несоблюдения врачебных рекомендаций и т. д.) для своего здоровья; диссоциативный тип виктим- ности, в свою очередь, подразделяется на диссоциа­тивный по типу «компартмент» [7, 8], при котором больные осознают опасность расширения активно­сти, отрицая лишь наиболее опасные его стороны (возможность получения серьезной травмы и т. п.), и диссоциативный по типу «детачмент» [8, 9], при ко­тором больным отрицается всякая опасность избы­точной активности;
  • диссоциальный — в этом случае больные полу­чают травмы в результате своих активных (агрессив­ных) действий (в частности, на фоне алкогольного опьянения);
  • зависимый — при этом типе виктимности боль­ные подвергаются нападению со стороны вследствие того, что они не в состоянии оказать сопротивление оппоненту в силу беспомощного состояния, физиче­ской слабости, возраста и т. п.

Исследований, посвященных особенностям оказа­ния нейрохирургической и травматологической помо­щи больным в связи с последствиями виктимного по­ведения, не проводилось.

Целью настоящего исследования был анализ вли­яния виктимного поведения больных гемофилией на особенности формирования сочетанной нейрохи­рургической травмы и проводимого нейрохирургиче­ского и травматологического лечения.

Подробный анализ психопатологических особенно­стей виктимного поведения выходит за рамки данной работы.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе ФГБУ «НМИЦ гема­тологии» Минздрава России за период с 2010 по 2018 гг. Процедура клинического обследования включала травматологический и хирургический осмотры, кон­сультацию больных психиатром, выполнение лабора­торных и инструментальных методов исследования: анализы крови, мочи, рентгеновские исследования, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компью­терную томографию (КТ), анализ анамнестических сведений, в том числе из медицинской документации, т. е. из историй болезни, из архивных историй болезни, из выписок из историй болезни, из амбулаторных карт, справки, протоколы заседаний медико-социальной экспертизы.

С 2010 по 2018 гг. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России поступило 28 больных с верифи­цированным диагнозом гемофилии А или гемофи­лии В и ЧМТ. У 25 (89,3 %о) из 28 больных ЧМТ были сопряжены с виктимным поведением и имели в анам­незе не менее одной госпитализации по поводу ЧМТ. Эти 25 больных гемофилией с ЧМТ и виктимным по­ведением были включены в настоящее исследование (табл. 1).

 

Таблица 1. Диагнозы больных, включенных в исследование (п = 25)

Table 1. Diagnoses of the patients included in the study (п = 25)

Примечание. * — 1 больной с ингибиторной формой гемофилии.

Note. * — 1 patient with an inhibitory form of hemophilia.

 

Обязательным критерием включения было добро­вольное согласие больных на участие в исследовании и обследование психиатром.

Из исследования исключались больные, состоя­ние которых не позволяло выполнить обследование в необходимом для оценки объеме: крайне тяжелое соматическое состояние, грубое органическое пораже­ние центральной нервной системы (ЦНС) (F00—F09), психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10—F19), прогредиентная шизофрения с признаками психоза (F20, F22—F29), умственная отсталость (F70— F79), языковой барьер. Социально-демографические показатели выборки больных указаны в таблице 2.

 

Таблица 2. Социально-демографические показатели больных

Table 2. Social and demographic parameters of the patients

Примечание. * — некоторые больные работают, являясь инвалидами.

Note. * — some disabled patients are working.

 

C учетом значительного разброса тяжести ЧМТ и сопутствующей патологии указано распределение длительности госпитализации больных.

В таблице 3 указано количество ЧМТ, перенесенных больными, включенных в выборку.

 

Таблица 3. Количество ЧМТ, перенесенных больными

Table 3. Number of craniocerebral injuries suffered by patients

Тяжесть ЧМТ

Severity of craniocerebral injuries

Абс.

Abs

%

1

Сотрясение головного мозга

Brain concussion

46

67,6

2

Ушиб головного мозга легкой степени

Mild brain contusion

13

19,1

3

Ушиб головного мозга средней степени

Medium brain contusion

8

11,8

4

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Severe brain contusion

1

1,5

Всего

Total

 

68

100,0

Все ЧМТ у больных имели закрытый характер. Преобладали сотрясения головного мозга и уши­бы головного мозга легкой степени — 46 (67,6 %) и 11 (16,2 %), соответственно. Сведения об оценке состоя­ния сознания по шкале комы Глазго [10] при посту­плении в стационары у большинства больных отсутст­вовали, однако, по данным историй болезни, выписок и другой медицинской документации, этот параметр был оценен ретроспективно (табл. 4).

 

Таблица 4. Оценка состояния сознания больных при поступлении в стационары по шкале комы Глазго

Table 4. Assessment of patients' consciousness upon admission to hospital according to Glasgow Coma Score

Состояние сознания по шкале комы Глазго

State of consciousness (Glasgow coma score)

Количество наблюдений

Number of cases

абс.

abs

%

1

Ясное сознание(15)

Clear consciousness (15)

41

60,2

2

Умеренное оглушение (13-14)

Moderate stunning (13-14)

18

26,5

3

Глубокое оглушение (11-12)

Deep stunning (11-12)

5

7,4

4

Сопор (8-10)

Sopor (8-10)

3

4,4

5

Кома II степени (6-7)

II degree coma (6-7)

1

1,5

Всего

Total

68

100,0

Из таблицы 4 видно, что в 59 (86,7 %) наблюдени­ях больные поступили в стационар в ясном сознании или умеренном оглушении. Наиболее тяжелые наруше­ния сознания (глубокое оглушение, сопор, умеренная кома — 9 наблюдений (13,3 %) отмечались у больных, ко­торые получили тяжелые травмы и были госпитализиро­ваны с места их получения. Основные виды травм, соче­тавшиеся с ЧМТ (68 наблюдений), указаны в таблице 5.

 

Таблица 5. Виды сочетанных с ЧМТ травм (п = 68), полученных больными (п = 25]

Table 5. Types of trauma combined with head injury (n = 68) received by patients (п = 25)

Вид травмы

Type of injury

Количество

number

абс.

abs

%

1

Гематомы мягких тканей головы

Soft tissue hematomas

25

36,7

2

Ушибленные, рваные раны

Bruised, lacerated wounds

14

20,5

3

Гематомы верхних и нижних конечностей, туловища

Hematomas of the upper and lower extremities, trunk

11

16,2

4

Переломы костей:

Bone fractures:

переломы костей носа

fractures of the nasal bones

5

74

перелом ребер со смещением отломков

displaced fracture of ribs

4

5,9

переломы нижней челюсти

jaw fractures

3

4,4

перелом шейки бедра

hip fracture

2

2,9

перелом костей гайморовой пазухи

maxillary sinus fracture

1

1,5

закрытый вколоченный перелом правой плечевой кости со смещением отломков

closed impacted displaced fracture of the right humerus

1

1,5

оскольчатый перелом левого бедра в нижней трети со смещением отломков

comminuted displaced fracture of the left thigh in the lower third

1

1,5

открытый перелом нижней трети правой голени

open fracture of the lower third of the right lower leg

1

1,5

Всего

Total

68

100

Сочетанные травмы, перенесенные больными, были представлены широким спектром травматических по­вреждений (табл. 5). Преобладали повреждения мяг­ких тканей, а среди нарушения целостности костей — переломы костей носа, нижней челюсти и ребер. Тяжесть сопутствующей травмы оценивали по шкале травмы [11] (табл. 6).

 

Таблица 6. Оценка сопутствующих травматических повреждений по шкале травмы с оценкой вероятности выживания (ВВ)

Table 6. Assessment of concomitant traumatic Injuries by trauma score with an estimate of the probability of survival (PS)

Вид травмы

Type of injury

Оценка

Rating

по шкале травмы, баллы

by trauma score, points

ВВ (%)

PS (%)

1

Гематомы мягких тканей головы

Soft tissue hematomas

15-16

98-99

2

Ушибленные, рваные раны

Bruised, lacerated wounds

14-16

95-99

3

Гематомы верхних и нижних конечностей, туловища

Hematomas of the upper and lower extremities, trunk

14-16

95-99

4

Переломы костей:

Bone fractures:

 

переломы костей носа

fractures of the nose

14-16

95-99

 

перелом костей гайморовой пазухи

maxillary sinus fracture

14

95

 

переломы нижней челюсти

jaw fractures

13-15

91-98

 

закрытый вколоченный перелом правой плечевой кости со смещением отломков

closed impacted displaced fracture of the right humerus

13

91

 

перелом ребер со смещением отломков

displaced fracture of ribs

12-14

83-95

 

перелом шейки бедра

hip fracture

12

83

 

оскольчатый перелом левого бедра в нижней трети со смещением отломков

comminuted displaced fracture of the left thigh in the lower third

12

83

 

открытый перелом нижней трети правой голени

open fracture of the lower third of the right lower leg

11

71

Наиболее тяжелыми травмами (табл. 6) были пере­ломы крупных трубчатых костей, особенно множест­венные переломы и открытые травматические повре­ждения.

Всем больным проводилась заместительная тера­пия факторами свертывания крови. В соответствии с «Протоколом ведения больных гемофилией» [4] ра­зовая доза вводимого фактора зависела от степени тя­жести гемофилии и ее типа:

  • при тяжелой форме гемо филии А: Х = М х L х 0,5;
  • при среднетяжелой и легкой формах гемофилии А: Х = М х (L - Р) х 0,5;
  • при тяжелой форме гемо филии В: Х = М х L х 1,2;
  • при среднетяжелой и легкой формах гемофилии В: Х = М х (L - Р) х 1,2,

где Х — доза фактора свертывания крови для одно­кратного введения (МЕ); М — масса тела больного (кг); L — процент желаемой концентрации фактора в плазме больного; Р — исходная концентрация фак­тора у больного в плазме до введения препарата [12].

Основным принципом лечения травм и их ослож­нений, которым руководствовались при лечении больных гемофилией с признаками виктимного по­ведения, являлось проведение в кратчайшие сроки адекватной заместительной гемостатической терапии. Выполнение хирургических вмешательств у больных гемофилией проводили в том же объеме, что и у боль­ных в общей популяции при условии коррекции на­рушений гемостаза: путем введения концентрата фактора свертывания VIII при гемофилии А и факто­ра IX при гемофилии В [13].

Заместительную гемостатическую терапию препара­тами фактора свертывания VIII или IX проводили всем больным. При тяжелом состоянии, обширных гематомах и продолжающемся кровотечении коррекцию наруше­ний гемостаза при гемофилии А проводили посредст­вом введения концентрата фактора VIII каждые 8 часов (активность фактора VIII в плазме перед повторной инъекцией должна была быть не менее 60—80 %). При ге­мофилии А препараты фактора VIII вводили из расчета 50 МЕ/кг массы тела больного каждые 8—12 часов до пол­ной остановки кровотечения или улучшения состояния. При гемофилии В концентрат фактора свертывания IX вводили каждые 18 часов (активность фактора в плаз­ме перед следующей инъекцией должна быть не менее 60—80 %) до полной остановки кровотечения, далее — поддерживающая терапия в течение 14 дней с интерва­лом 12—24 часа фактором свертывания крови IX. При гемофилии В вводили препараты фактора IX из расче­та 100 МЕ/кг веса 1 раз в сутки. Больным ингибитор­ной формой гемофилии вводили эптаког-альфа акти­вированный из расчета 100—120 мкг/кг каждые 2 часа до полной остановки кровотечения; если было оператив­ное вмешательство, то каждые 2 часа во время операции и последующие двое суток, далее дозы фактора посте­пенно уменьшали до 90 мкг/кг и увеличивали интервалы между введениями.

При кровоизлиянии в головной мозг коррекцию на­рушений гемостаза при гемофилии А проводили по­средством введения концентрата фактора VIII каждые 8 часов (плазменная активность фактора перед повтор­ной инъекцией — не менее 100 %), при гемофилии В — концентрата фактора свертывания IX каждые 18 ча­сов (плазменная активность фактора перед следующей инъекцией — не менее 100 %) до полной остановки кровотечения, далее — поддерживающая терапия в те­чение 14 дней с интервалом 12—24 часа концентратом фактора свертывания крови VIII или IX. Плазменную активность фактора VIII или IX у больного при прово­димом лечении поддерживали не ниже 150 % [4].

Статистический анализ данных проводили с исполь­зованием корреляционного и частотного (с точным критерием Фишера) анализов. Данные представлены в виде медианы, средних значений (со стандартной ошибкой) и распределений (в виде частотных гисто­грамм). Пороговый уровень статистической значимо­сти принят равным 0,05.

 

Рисунок 1. Распределение по возрасту больных гемофилией (п = 25] с ЧМТ. Возраст больных от 18 до 64 лет (медиана — 29 лет]; больше половины больных были моложе 30 лет

Figure 1. Age distribution of hemophilia patients (n = 25) with craniocerebral injuries. The age of patients from 18 to 64 years (median 29 years); more than half patients were under 30 years old

 

 

Рисунок 2. Распределение длительности госпитализации больных гемофилией с ЧМТ. Длительность госпитализации: от 1 до 78 дней (медиана 16 дней)

Figure 2. Disfribufion of hospitalization duration for hemophilia patients with craniocere­bral injuries. Duration of hospitalization: from 1 to 78 days (median 16 days)

 

Результаты

Поведение включенных в исследование больных характеризовалось наличием признаков виктимно­сти. В таблице 7 приводится распределение больных по типу виктимности, возрасту и частоте госпитализа­ций в связи с виктимным поведением.

 

Таблица 7. Распределение по типу виктимности, возрасту и частоте госпитализации

Table 7. Distribution by victimization type, age and frequency of hospitalization

Тип виктимности

Victimization Type

Абс. (%)

Abs (%)

Возраст, годы, медиана (разброс)

Age, years, Median (range)

Частота госпитализаций, медиана (разброс)

Hospitalisation frequency, Median (range)

1

Паранойяльный

Paranoiac

7 (28,0)

28,5 (22-48)

2,5 (2-3)

2

Зависимый

Dependent

8 (32,0)

25 (18-37)

2 (2-4)

3

Диссоциативный (компартмент)

Dissociative (compartment)

3 (12,0)

36 (26-46)

2,5 (2-3)

4

Диссоциальный

Antisocial

4 (16,0)

23 (20-34)

2 (2-2)

5

Диссоциативный (детачмент)

Dissociative (detachment)

3 (12,0)

24,5 (21-28)

4 (2-6)

Итого

Total

25 (100,0)

26 (18-48)

2,5 (2-6)

Медианы возраста больных с паранойяльным и дис­социативным типами виктимности имели наибо­лее высокие значения, что отчасти объясняется тем, что для развития предрасполагающих факторов (лич­ностные особенности, осложнения гемофилии, энце­фалопатия, в т. ч. посттравматическая и т. п.) имеет су­щественное значение временной фактор. В то же время у больных с диссоциативным (детачмент) типом вик­тимности наблюдалась самая большая частота госпи­тализаций, что отражало глубину психопатологичес­ких расстройств у больных в этой подгруппе (у всех больных было диагностировано шизотипическое рас­стройство).

Чаще всего сочетанные ЧМТ больные получали в результате противоправных действий — подвер­гались избиению другими лицами (табл. 8). Однако были и такие, которые получали травмы в результате нарушения врачебных рекомендаций или расширения двигательной активности, самостоятельной отмены назначенных препаратов (в случае манифестации эпи­лептического припадка), занимались потенциально опасной деятельностью — работали на станках, техни­ческих установках без соблюдения должной техники безопасности, занимались различными видами спор­та, в том числе экстремальными, боевыми искусства­ми и т. п. (табл. 8). В 10 (14,7%) наблюдениях травмы были получены в состоянии алкогольного опьянения.

 

Таблица 8. Обстоятельства получения травм больными

Table 8. Circumstances of patient injury

Обстоятельства травмы

Circumstances of the injuries

Абс.

Abs

%

1

Преднамеренное нанесение телесных повреждений (избиение)

Intentional bodily harm (beating)

58

85,3

2

Нарушение комплаенса

Violation of compliance

7

10,3

3

Расширение двигательной активности

Expansion of motor activity

3

4,4

Всего

Total

68

100,0

С момента получения травмы и до госпитализации 11 больных (44,0 %) не получали заместительной ге- мостатической терапии, при том, что у 7 (28 %) была возможность ее провести своевременно, но они ею не воспользовались, т. е. имела место некомплаентность больных по отношению к рекомендациям врача. В этих случаях геморрагические осложнения были более выра­женными, что потребовало более длительного стацио­нарного лечения. Таким образом, некомплаентность больных гемофилией можно рассматривать как фактор риска геморрагических осложнений при травме [14].

Диагностика и лечение ЧМТ

Всем больным выполнялись МРТ/КТ исследования головного мозга. Были выявлены такие признаки ЧМТ, как субдуральные, эпидуральные гематомы, геморра­гическое пропитывание вещества мозга, прорыв крови в субарахноидальное пространство и желудочки моз­га, смещение срединных структур и переломы костей черепа, отек мозга, а также признаки перенесенных в прошлом ЧМТ (кистозно-глиозные изменения веще­ства головного мозга, субдуральные гигромы, консоли­дированные переломы костей черепа). Все повреждения соответствовали 2-й градации травматических повре­ждений мозга, верифицированных с помощью МРТ [15]. Кроме того, проводилось рентгенологическое ис­следование (п = 59) либо МРТ/КТ-исследования (п = 9) при подозрении на переломы костей скелета.

При неврологическом осмотре у больных, перенес­ших ЧМТ, выявлялась общемозговая симптоматика, проявлявшаяся головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением, атаксией, а также нарушениями сознания. У одного больного была выявлена дипло­пия, у 2 больных, страдающих эпилепсией, развился генерализованный судорожный синдром, еще у од­ного больного с переломом нижней челюсти — па­рез VII пары черепно-мозговых нервов. Состояние больных при выписке из стационара оценивалось по шкале исходов Глазго [16] (табл. 9).

 

Таблица 9. Оценка состояния больных при выписке из стационара по шкале исходов Глазго

Table 9. Assessment of the patients' condition upon discharge from hospital according to the Glasgo Outcome Scale

Исход (баллов)

Outcome (points)

Количество наблюдений

Number of cases

абс.

absolute

%

1

Смерть (1)

Death (1)

1

1,5

2

Вегетативное состояние (2)

Vegetative state (2)

0

0

3

Глубокая инвалидизация(3)

Profound disability (3)

0

0

4

Умеренная инвалидизация (4)

Moderate Disability (4)

8

11,8

5

Хорошее восстановление (5)

Good recovery (5)

59

86,7

Всего

Total

68

100,0

Оперативное лечение

В 38 наблюдениях у больных гемофилией с ЧМТ были выполнены оперативные вмешательства (табл. 10).

 

Таблица 10. Оперативные вмешательства у исследованных больных (п = 25)

Table 10. Surgical interventions in the patients included in the study (n = 25)

Вид вмешательства

Type of intervention

Абс.

Abs

%

1

Нейрохирургическое

Neurosurgical

10

14,7

2

Травматологическое

Traumatological

13

19,1

3

Первичная хирургическая обработка ран

Initial surgical wound debridement

15

22,1

Всего

Total

38

55,9

У 10 (14,7%) больных потребовалось нейрохирур­гическое вмешательство — декомпрессионная тре­панация черепа либо расширенная декомпрессивная краниотомия с удалением и дренированием гематом различной локализации (субдуральной, эпидуральной). Один больной, поступивший в стационар с уши­бом головного мозга тяжелой степени, в состоянии комы II степени, несмотря на нейрохирургическое оперативное вмешательство, умер во время операции от отека мозга с вклинением.

В 13 (19,1 %) наблюдениях потребовалось выполнение репозиции и иммобилизации при переломах различ­ной локализации. В 15 (22,1 %) наблюдениях была вы­полнена первичная хирургическая обработка ран, по­лученных в результате травмы (табл. 10). В остальных 30 (44,1 %) наблюдениях травмы не потребовали опера­тивного лечения и было проведено только консервативное лечение. В 9 наблюдениях больные были госпита­лизированы с места получения травм. Еще в 8 случаях (11,8 %) зафиксировано обращение за медицинской по­мощью в пределах 3 часов после получения травмы.

В 51 (75,0 %) наблюдении отмечалось отложенное об­ращение за помощью, что повлекло за собой возникно­вение осложнений в виде длительных кровотечений, отека мозга, инфицирования ушибленных и рваных ран, раны при открытом переломе нижней трети пра­вой голени, потребовавшие открытого ведения повре­ждения, использования индивидуальных схем введе­ния антибиотических препаратов. Медиана времени отсрочки обращения за медицинской помощью со­ставила 48 ч (от 4 до 144 ч). При этом среднее время отсрочки обращения за медицинской помощью соста­вило 45,0 ± 34,6 ч. При анализе причин задержки об­ращения за помощью были выявлены следующие типы обоснований, сопоставимые с таковыми при онкологи­ческих заболеваниях [17]:

  • паранойяльный тип — больные после инцидента считали, что должны все же «проучить» обидчика, либо пытались самостоятельно помочь себе (например, вво­дили себе фактор свертывания, сочтя на этом инцидент исчерпанным, а оказанную самопомощь — достаточной);
  • диссоциативный (компартмент) тип — больные отрицали серьезность травмы;
  • диссоциативный (детачмент) тип — больные от­рицали сам факт наличия травмы;
  • при эйфорическом действии алкоголя больные, несмотря на явные признаки травмы, не считали нуж­ным обращаться за помощью.

Откладывание обращения за медицинской помощью по поводу травм привело к увеличению количества со­путствующих осложнений (рис. 3).

 

Рисунок 3. Частота осложнений у больных в зависимости от госпитализации до 3 часов и спустя 3 часа после получения травмы.

Figure 3. Frequency of complications in injured patients depending on the duration of the prehospital phase: less than 3 hours and 3 hours after injury

 

Задержка (свыше 3 часов) с обращением за медицин­ской помощью больных гемофилией с ЧМТ была ас­социирована с увеличением риска (в среднем в 3 раза; средний относительный риск: 3,0; ДИ: 1,5-5,7) сопут­ствующих осложнений: длительного кровотечения (p = 0,01), отёка мозга (р = 0,01) и инфицирования раны (и соответственно увеличения объема использованных антибиотиков, p = 0,05) (рис. 3).

Кроме того, не всегда удавалось выполнить адекват­ное обезболивание, поскольку, с одной стороны, име­лись больные, у которые вследствие эйфоризирующего действия алкоголя (при анализе крови на содержание алкоголя было выявлено от 0,5 до 2,5 %о) болевой по­рог повышался, а с другой — больные, которые хотели «профилактировать» болевые ощущения и требовали введения обезболивающих без объективных показа­ний. В этих случаях с целью достижения более ста­бильного анальгетического эффекта наркотические аналгетики сочетали с нестероидными противовоспа­лительными препаратами [18, 19].

При анализе результатов оказания экстренной и срочной помощи больным гемофилией установлено, что лучшие результаты лечения тяжелых травм, в том числе ЧМТ, были достигнуты, если больные поступа­ли в первые 2-3 часа после получения повреждения. В результате проведенного лечения у 24 (96 %) боль­ных был достигнут регресс клинических проявлений, и в удовлетворительном состоянии они были выписа­ны из стационара.

Проанализирована связь между количеством обра­щений (госпитализаций) больных гемофилией по по­воду ЧМТ, связанных с их виктимным поведением, и средним интервалом времени между обращениями. В это количество не входили больные, имевшие в анам­незе ранние обращения по поводу травм, наличие ко - торых являлось условием включения в исследование. Исследованная связь оказалась обратной: большему числу обращений соответствовал меньший времен­ной интервал между ними. Между количеством по­вторных обращений за медицинской помощью в свя­зи с виктимным инцидентом и интервалом времени между обращениями (среднее значение ± стандартная ошибка среднего) выявлено следующее соответствие: 18,6 ± 3,7 месяца (в среднем) между обращениями — если было 2 обращения, 15,4 ± 6,1 месяца в среднем — если было 3 повторных обращения и 11,4 ± 2,6 меся­ца в среднем — если было 4 повторных обращения, т. е. между числом обращений и средним временным интервалом между ними обнаружилась отрицатель­ная корреляция (коэффициент корреляции Пирсона r = -0,79, р = 0,05) (рис. 4).

 

Рисунок 4. Связь между количеством обращений больных гемофилией за медицинской помощью в связи виктимным поведением и интервалом времени между обращениями (приведены средние значения)

Figure 4. Relationship between the number of visits by hemophilia patients in con­nection with their victim behaviour and the time interval between the visits (mean values)

 

В качестве количественной оценки степени виктимности человека предлагается использовать количество его повторных обращений за медицинской помощью (госпитализаций), связанных с его виктимным поведе­нием. Предлагаемая степень виктимности может быть применима не только к больным гемофилией.

Обсуждение

Лечение больных гемофилией с ЧМТ и сочетанны­ми травматическими повреждениями костей, суставов и мягких тканей требует от специалистов мультидисциплинарного подхода [20], а в случае, когда получение травмы является следствием личностных или психопа­тологических нарушений, обнаруживающихся у боль­ных, такой подход является тем более оправданным.

В условиях «повседневной жизни» у больных гемо­филией с тяжелой или среднетяжелой формами забо­левания возникают спонтанные кровоизлияния с по­ражениями крупных суставов, обширные гематомы мягких тканей, а у больных легкой формой гемофилии данные клинические проявления возникают, как пра­вило, вследствие значительных травм [4]. В случае же больных с виктимностью, которые получили травмы в результате преднамеренного нанесения телесных повреждений (избиений), превышения двигательной активности, а также нарушения терапевтического со­трудничества (комплаенса) [21], такие закономерности нарушаются, а тяжесть травмы не всегда зависит от те­чения основного заболевания.

Благодаря современным возможностям гемостатиче- ской терапии, риск развития спонтанных кровотечений значительно снижается и тем самым уменьшается сте­пень инвалидизации больных гемофилией. Больные ге­мофилией тяжелой и средней степеней тяжести, полу­чающие профилактическую гемостатическую терапию препаратами факторов свертывания, в настоящее время ведут активный, практически ничем не отличающийся от здорового человека образ жизни. Однако не все боль­ные придерживаются предписанных режимов введения препаратов, соблюдают осторожность в повседневной жизни, что при избыточной физической нагрузке при­водит к развитию кровоизлияний различной локали­зации. Более того, часть из них пытается заниматься экстремальными видами спорта, что даже при прове­дении профилактической гемостатической терапии влечет за собой травмы и развитие кровоизлияний, которые могут быть жизнеугрожающими. Стремление таких больных к экстремальным видам деятельнос­ти можно объяснить тем, что почти все они находятся молодом и среднем возрасте и стремятся соответство­вать культурным нормативам релевантной социальной группы — медиана возраста выборки больных в нашем исследовании составила 29 лет (от 18 до 64 лет). Эти данные согласуются с результатами W. Huang и соавт. [22], согласно которым средний возраст в популяции больных гемофилией составляет 33,5 года (при разбро­се показателей возраста от 14 до 47 лет).

Травмы у больных гемофилией сопровождаются значительно более выраженными кровоизлияниями и гематомами, чем у больных без гемофилии с анало­гичными травмами [23]. Наличие обширных, напря­женных гематом при травмах у больных гемофилией увеличивает риск развития гнойных осложнений, де­лает невозможным проведение оперативных вмеша­тельств в ранние сроки и удлиняет сроки нахождения больного в стационаре [23].

Большая часть больных (75,0 %), включенных в дан­ное исследование, обратилась за специализирован­ной медицинской помощью отсроченно, что повлекло за собой возникновение осложнений в виде отека моз­га, длительных кровотечений, инфицирования ран. Чем позже начата гемостатическая терапия у больного гемофилией от момента развития кровоизлияния, тем хуже результаты проводимого лечения. Раннее начало гемостатической терапии особенно важно после полу­ченной ЧМТ.

Таким образом, любая травма у больного гемофилией сопряжена с развитием осложнений, в том числе и жиз­неугрожающих, особенно при отсроченных обращени­ях за специализированной медицинской помощью.

Тактика ведения больных в данном исследовании состояла в оказании медицинской помощи, включа­ющей гемостатическую терапию препаратами фак­торов свертывания крови, после которой выполняли необходимый лабораторно-инструментальный диаг­ностический комплекс (рентгеноскопию, МРТ/КТ- исследования и т. д.) и оказание нейрохирургической и травматологической помощи.

У больных с жизнеугрожающими кровотечениями оперативные вмешательства проводятся безотлага­тельно. При наличии обширных, напряженных ге­матом и нарушений целостности костей конечностей, требующих проведения остеосинтеза, оперативное по­собие проводят отсроченно, после достижения надеж­ного гемостаза.

В настоящем исследовании не было выявлено зави­симости тяжести травмы от типа виктимности, уста­новленного у больного.

В литературе обсуждается сходная проблема ау­тодеструктивного поведения у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями [24—29]. Некоторые авторы отмечают сопряженность аутодеструктивно­го поведения с отставанием в умственном развитии. В качестве примера можно привести синдром Леша — Нихана — наследственное заболевание, характери­зующееся метаболическими расстройствами, в осно­ве которого лежит избыточное образование мочевой кислоты, психоневрологические расстройства, напо­минающие по симптоматике детский церебральный паралич, аномалии поведения, проявляющиеся склон­ностью к самоповреждениям и навязчивой агрессив­ностью в сочетании с умственной отсталостью [24], а также туберозный склероз (наследственная нейроэк­тодермальная патология, проявляющаяся изменения­ми кожи, эпилептическими приступами, умственной отсталостью, возникновением новообразований раз­личной локализации и самоповреждающим поведе­нием) [25].

Другие авторы отмечают, что аутодеструктивное по­ведение не стоит интерпретировать как попытку само­убийства. Подобный стиль поведения дает возможность больным пережить ощущение облегчения, снять на­пряжение или продемонстрировать окружающим свои страдания, «воззвать о помощи» [26]. Лица, которые обнаруживают несуицидальное аутодеструктивное поведение, в подавляющем большинстве — «трудные» подростки, получившие психологическую травму в детстве или имеющие социальные, семейные пробле­мы или проблемы с их гендерной самоидентификаци­ей. Кроме того, в качестве причин аутодеструктивно­го поведения некоторые авторы также рассматривают употребление психоактивных веществ, психическое заболевание, депрессию и пограничное расстройст­во личности [27]. Виктимность больных гемофилией, у которых некоторые исследователи [28] отмечают вы­раженное нарушение терапевтического сотрудничест­ва, может также рассматриваться в качестве примера аутодеструктивного поведения.

Введение авторами количественной оценки сте­пени виктимности у больных гемофилией, а имен­но использование в этом качестве количество обра­щений больных за медицинской помощью в связи с виктимным инцидентом, позволило сопоставить по­лученные данные с результатами других исследовате­лей. C. Lidon-Moyano и соавт. [29] проанализировали вероятность проспективных обращений подростков к специалистам в связи с различными соматическими заболеваниями (астма, эпилепсия, диабет и заболева­ния желудочно-кишечного тракта). В исследование были включены три группы: больные с психически­ми расстройствами и самоповреждениями (п = 5484), больные с психическими расстройствами, но без самоповреждений (п = 14235), а также лица без психи­ческих расстройств (п = 16452) (контрольная группа). Результаты исследования показали, что наличие самоповреждающего поведения и психические рас­стройства связаны с увеличением частоты обращений за медицинской помощью в связи с хроническими соматическими заболеваниями, что согласуется с по­лученными в настоящем исследовании данными, по­скольку виктимное (аутодеструктивное) поведение также было ассоциировано с неоднократными госпи­тализациями, причем происходила селекция по сте­пени виктимности — более «виктимные» больные чаще поступали в стационар.

Психопатологические расстройства, определяющие содержание виктимности, обусловлены как личност­ными особенностями больных (личностными рас­стройствами), психическими заболеваниями, так и эк­зогенной патологией (органическое расстройство травматического, интоксикационного и иного генеза). Поэтому само понятие виктимности следует рассма­тривать как надсиндромальную диагностическую ка­тегорию, которой целесообразно руководствоваться при проведении лечебно-диагностических мероприя­тий у больных гемофилией с травматическими повре­ждениями артифициального характера.

Кроме того, созрела настоятельная необходимость в разработке программ для коррекции виктимного по­ведения у больных гемофилией с участием как трав­матологов-ортопедов и гематологов, так и психиатров и психологов. Помимо медикаментозной коррекции психопатологических нарушений, важна как рацио­нальная психотерапия, так и, при необходимости, спе­цифическая психологическая коррекция поведения, приводящего к травматизации больных. В качестве перспективной мишени психосоциальной коррекции можно выбрать внутреннюю картину болезни боль­ного. В недавнем исследовании [30] было отмечено, что показатели высокого качества жизни (включая психологический, физический и социальный компо­ненты) связаны со специфическими репрезентация­ми заболевания и его лечения у больных гемофилией. Например, формирование внутренней ответственно­сти за лечение и представлений о возможности конт­ролировать заболевание может способствовать сниже­нию риска появления дезадаптивных поведенческих реакций, сказываясь на физическом качестве жизни. Реалистичные представления о характере течения заболевания могут влиять на степень и качество во­влеченности в социальную жизнь. Само по себе бла­гополучие в социальной жизни (в частности, в семье) служит защитным фактором против проявления де­структивного поведения, связанного с нежелатель­ными последствиями. В основе психологического благополучия при гемофилии А лежат реалистичные представления о болезни и возможности ее контроли­ровать. Совместная коррекционная работа специали­стов разного профиля с больным и его окружением может способствовать формированию адаптивной фи­зической и социальной среды в целях профилактики деструктивного поведения, снижая возможные меди­цинские, психологические и финансовые риски некомплаентного поведения.

Таким образом, тактика диагностики и лечения больных гемофилией с признаками виктимного по­ведения и травматическими повреждениями отли­чается от тактики диагностики и лечения больных гемофилией с травмами без признаков виктимного поведения. Отличия заключаются в том, что в резуль­тате виктимного поведения формируется, во-первых, патология, которая не наблюдается либо носит крайне редкий, случайный характер у больных гемофилией без виктимности (ЧМТ, с том числе сочетанная с ины­ми травматическими повреждениями). Наличие такой патологии может служить поводом для более тщатель­ного сбора анамнеза с целью выявления обстоятельств получения травмы, указывающих на виктимное по­ведение пострадавшего. Во-вторых, такие травмы ха­рактеризуются тяжелыми геморрагическими и иными осложнениями. В этой связи наряду с общепринятым алгоритмом оказания помощи больным с травмами необходимо проводить психологическую и медика­ментозную коррекцию виктимного поведения с уча­стием психиатров и психологов.

Список литературы

1. Распопова Е.А., Бондаренко А.В., Кузнецов С.Ю. и др. Перспективы использования современных медицинских технологий в лечении сочетанной травмы у больных гемофилией. Политравма. 2013; 2: 30–5.

2. Верткин А.Л., Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 c.

3. Парфенов В.Е., Тулупов А.Н., Вознюк И.А. и др. Сочетанная черепномозговая травма. Учебно-методическое пособие. Сер. Сочетанная механическая травма. СПб., 2013; (36).

4. Воробьев А.И., Плющ О.П., Баркаган З.С. и др. Протокол ведения больных «Гемофилия». Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006; (3): 18–74.

5. Выборных Д.Э., Королева А.А., Хрущев С.О. и др. Психопатологические особенности виктимности у пациентов, страдающих гемофилией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019; 119(2): 5–10. DOI: 10.17116/jnevro20191190215.

6. Выборных Д.Э. Виктимность у больных с гемофилиями. В сб.: Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность? Под редакцией Н.Г. Незнанова. СПб.: Альта Астра, 2014. С. 381–2.

7. van der Hart O., Nijenhuis E., Steele K., Brown D. Trauma-related dissociation: conceptual clarity lost and found. Aust N Z J Psychiatry. 2004; 38(11–12): 906–14. DOI: 10.1111/j.1440-1614.2004.01480.x.

8. Holmes E.A., Brown R.J., Mansell W.F., et al. Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clin Psychol Rev. 2005; 25(1): 1–23. DOI: 10.1016/j.cpr.2004.08.006.

9. Brown R.J. Different types of “dissociation” have different psychological mechanisms. J Trauma Dissociation. 2006; 7(4): 7–28. DOI: 10.1300/j229v07n04_02.

10. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2(7872): 81–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(74)91639-0.

11. Champion H.R., Sacco W.J., Carnazzo A.J., et al. Trauma score. Crit Care Med. 1981; 9(9): 672–6. DOI: 10.1097/00003246-198109000-00015.

12. Волкова С.А., Боровков Н.Н. Основы клинической гематологии: учебное пособие. Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2013. 400 c.

13. Шутов С.А., Данишян К.И., Карагюлян С.Р. и др. Оптимизация заместительной гемостатической терапии при выполнении хирургических вмешательств у больных гемофилией. Вестник службы крови России. 2015; 2: 68–73.

14. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г., Гемджян Э.Г. Соматогенные и соматогенно провоцированные психозы при заболеваниях системы крови. Факторы риска соматогенных психозов при заболеваниях системы крови. Терапевтический архив. 2008; 80(7): 38–43.

15. Захарова Н.Е., Потапов А.А., Корниенко В.Н. и др. Новая классификация травматических поражений головного мозга, основанная на данных магнитнорезонансной томографии. Вестник Российского фонда фундаментальных исследований. 2016; 90(2): 12–19. DOI: 10.22204/2410-4639-2016-090-02-12-19.

16. Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975; 1(7905): 480–4.

17. Иванов С.В., Петелин Д.С. Типология нозогенных реакций с явлениями аутоагрессии (феномен откладывания) при злокачественных новообразованиях. Психические расстройства в общей медицине. 2016; (03): 17–25.

18. Шулутко Е.М., Левченко О.К., Гемджян Э.Г., Городецкий В.М. Особенности периоперационного обезболивания пациентов с заболеваниями системы крови. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014; 8(4): 2 7–35.

19. Шулутко Е.М., Левченко О.К., Городецкий В.М. и др. Обезболивание больных гемофилией при ортопедических операциях. Терапевтический архив. 2014; 86(5): 56–61.

20. Андреев Ю.Н. Многоликая гемофилия. М.: Ньюдиамед, 2006. 232 с.

21. Выборных Д.Э., Моисеева Т.Н., Габеева Н.В., Савченко В.Г. Нарушения терапевтического сотрудничества (non-compliance) у пациентов с лимфогранулематозом. Психические расстройства в общей медицине. 2009; 1: 32–4.

22. Huang W., Wang T.B., Zhang P., et al. Characteristics and perioperative management of hemophilia patients with fractures. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2015; 47(2): 281–4. DOI: 10.3969/j.issn.1671-167X.2015.02.018.

23. Terao Y., Akiyama M., Yokoi K., et al. Diagnosis of mild hemophilia A made by massive intraabdominal bleeding in a 13-year-old boy. Rinsho Ketsueki. 2012; 53(8): 765–9.

24. Tewari N., Mathur V.P., Sardana D., Bansal K. Lesch-Nyhan syndrome: The saga of metabolic abnormalities and self-injurious behavior. Intractable Rare Dis Res. 2017; 6(1): 65–8. DOI: 10.5582/irdr.2016.01076.

25. Staley B.A., Montenegro M.A., Major P., et al. Self-injurious behavior and tuberous sclerosis complex: frequency and possible associations in a population of 257 patients. Epilepsy Behav. 2008; 13(4): 650–3. DOI: 10.1016/j.yebeh.2008.07.010.

26. Hicks K.M., Hinck S.M. Concept analysis of self-mutilation. J Adv Nurs. 2008; 64(4): 408–13.

27. Wolde Y.S. “A temporary solution to a permanent problem” — how to care for individuals with self-destructive behaviors in open-care. 2014. https: //www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/73725/Self_destructive_Behaviors.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

28. Jose V.M., Bhalla A., Sharma N., et al. Study of association between use of complementary and alternative medicine and non-compliance with modern medicine in patients presenting to the emergency department. J Postgrad Med. 2007; 53(2): 96–101.

29. Lidón-Moyano C, Wiebe D, Gruenewald P., et al. Associations between self-harm and chronic disease among adolescents: Cohort study using statewide emergency department data. J Adolesc. 2019; 72: 132–40. DOI: 10.1016/j.adolescence.2019.03.005.

30. Khrushchev S., Vybornykh D.E., Koroleva A., Zorenko V. Psychological Factors of Subjective Quality of Life in Haemophilia A Patients with Joint Replacements. Qual Life Res. 2019; 28(Suppl 1): S87.


Об авторах

А. А. Королева
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Королева Анастасия Александровна, врач  — травматолог-ортопед отдела гемофилии и других коагулопатий


Д. Э. Выборных
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Выборных Дмитрий Эдуардович, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови

врач-психиатр



Т. Ю. Полянская
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Полянская Татьяна Юрьевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела гемофилии и других коагулопатий

врач — травматолог-ортопед



С. О. Хрущев
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Хрущев Сергей Олегович, медицинский психолог лаборатории по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови


С. Ю. Федорова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Федорова Светлана Юрьевна, врач-невролог лаборатории по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови


Э. Г. Гемджян
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Гемджян Эдуард Георгиевич, старший научный сотрудник лаборатории биостатистики


А. В. Королев
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Россия

Королев Андрей Вадимович, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии

врач — травматолог-ортопед



В. Ю. Зоренко
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Зоренко Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, заведующий отделом гемофилии и других коагулопатий

врач — травматолог-ортопед



Для цитирования:


Королева А.А., Выборных Д.Э., Полянская Т.Ю., Хрущев С.О., Федорова С.Ю., Гемджян Э.Г., Королев А.В., Зоренко В.Ю. Сочетанная черепно-мозговая травма у больных гемофилией с признаками виктимного поведения. Гематология и трансфузиология. 2020;65(2):138-153. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-2-138-153

For citation:


Koroleva A.A., Vybornykh D.E., Polyanskaya T.Y., Khrushchev S.O., Fedorova S.Y., Gemdzhian E.G., Korolev A.V., Zorenko V.Y. Combined head injuries in hemophilia patients with signs of victim behaviour. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(2):138-153. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-2-138-153

Просмотров: 48


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)