Выполнение трансплантаций аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от неродственных доноров из Российского и зарубежного регистров в одном трансплантационном центре

Введение

Трансплантация аллогенных гемопоэтических ство­ловых клеток (алло-ТГСК) является одним из этапов программного лечения многих злокачественных и на­следственных заболеваний у детей и взрослых [1][3][4]. За последние 10 лет отмечен 2-3-кратный прирост вы­полненных трансплантаций в 655 центрах из 48 стран мира [5]. В 4-6 раз увеличилось количество алло- ТГСК и в России, особенно от неродственных и гапло- идентичных доноров [5][6]. Это связано не только с уве­личением количества выполняемых трансплантаций, потребности в алло-ТГСК, но и с совершенствованием технологии выполнения ТГСК от гаплоидентичных доноров (гапло-ТГСК), а также появлением объединенной базы неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) локальных регистров РФ (далее — объединенная база РФ) [6]. По данным статистического сборника «Здравоохранение 2017», ежегодно 28,7 тыс. человек в России заболевают но­вообразованиями лимфоидной и кроветворной ткани [7]. Примерно шестая часть этих больных нуждается в проведении алло-ТГСК, но только у 25-30 % больных имеется HLA-идентичный сиблинг [8]. Для остальных больных необходимо выполнять поиск неродствен­ного донора или, в случае его отсутствия, проводить гапло-ТГСК. По данным Российского межрегиональ­ного регистра ТГСК, в 2018 г. в РФ существовало 20 трансплантационных центров, из них 12 проводили и алло-ТГСК, только 3 центра выполняли более 75 ал­ло-ТГСК в год, 2 центра — по 52 и 65 алло-ТГСК в год, а все остальные центры в среднем выполняли 5 алло- ТГСК в год [9]. Суммарно в 2018 г. было выполнено 606 алло-ТГСК, что составило 112 на 10 млн населе­ния, в то время как в Европе этот показатель составля­ет 580 алло-ТГСК на 10 млн населения [9][10].

Для выполнения алло-ТГСК от неродственного донора необходима максимальная совместимость по генам HLA-системы (Human Leucocytes Antigen). Распределение HLA-генотипов имеет расовые и наци­ональные особенности [6][11]. При численности немец­кого регистра 8 млн доноров вероятность нахождения полностью совместимого донора для немцев состав­ляет около 70 %, а вероятность нахождения донора для больного другой национальности в этом регистре значительно ниже [12]. Например, для жителя азиат­ского происхождения — только 5 % [12]. Вероятность найти HLA-совместимого донора для российских больных в объединенной базе РФ может быть выше, чем во многих зарубежных регистрах, доноры в кото­рых могут значимо отличаться по HLA-генам от доно­ров из российской популяции. Рядом авторов показано, что выживаемость больных, которым алло-ТГСК вы­полнена от донора из национального регистра, выше, чем у больных, трансплантация которым выполнена от доноров из зарубежных регистров [13, 14].

В настоящее время в Российской Федерации работа­ет объединенная информационная онлайн-платформа Bone Marrow Donor Search (BMDS), объединяющая локальные российские регистры доноров ГСК, чи­сленностью около 90 тысяч доноров [6]. Этот ресурс значительно облегчает поиск неродственного донора: достаточно наличия результата HLA-типирования больного и его информированного согласия о передаче персональных данных.

Целью данной работы является представление ди­намики и этапов развития неродственного донорства на примере одного трансплантационного центра.

Материалы и методы

В выполнении алло-ТГСК в ФГБУ «НМИЦ гемато­логии» Минздрава России (НМИЦ гематологии) уча­ствуют следующие подразделения: отдел процессинга клеток крови и криоконсервирования с группой рекру­тинга неродственных доноров, лаборатория тканевого типирования, группа поиска неродственных доноров ГСК и отделение трансплантации.

В работе проанализированы 473 алло-ТГСК, вы­полненные в период с февраля 2009 г. по март 2019 г. Рассмотрены алло-ТГСК с использованием транс­плантата от неродственных доноров, проведен ана­лиз характеристик отечественных и международных доноров, а также общей выживаемости больных, ко­торым была выполнена алло-ТГСК от этих доноров. В случае наличия у больного показаний к алло-ТГСК [15] и при отсутствии родственного HLA-идентичного донора проводился поиск доноров в объединенной базе РФ, а в дальнейшем — и в зарубежных регистрах. Блок-схема поиска неродственного донора в представ­лена на рисунке 1.

Проведен анализ 107 обращений с целью поиска неродственного донора больным в 2018 г., по итогам которого все больные были разделены на 3 группы в зависимости от наличия полностью совместимого, частично совместимого или отсутствия донора в объе­диненной базе РФ. В последующем всем этим больным произведен поиск донора в международном регистре.

В настоящее время в объединенную базу РФ вхо­дит 15 локальных регистров, информация о HLA- генотипах доноров которых объединена посредст­вом информационной онлайн-платформы BMDS [6]. Лидерами по количеству неродственных доноров в локальном регистре являются кировский регистр «Росплазма», санкт-петербургский регистр НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачeвой и московский регистр НМИЦ гематологии. Потенциальным донором ГСК может стать человек в возрасте от 18 до 45 лет, у кото­рого отсутствуют онкологические, психические забо­левания и гемотрансмиссивные инфекции. Желающий стать донором ГСК проходит анкетирование (где указана персональная информация — дата рождения и контактные данные, по которым с ним можно свя­заться), а также лабораторное исследование для оп­ределения HLA-генотипа. Для этого проводят взятие венозной крови (10 мл), в некоторых случаях возмож­но взятие образцов буккального эпителия. При этом в BMDS не вносится личная информация о доноре, а только идентификатор донора, который присваива­ется регистром, пол, год рождения и HLA-генотип. Личная информация хранится в локальном регистре.

В регистр НМИЦ гематологии к марту 2019 г. ре­крутировано 9244 донора. Количество доноров с каж­дым годом растет благодаря акциям по привлечению доноров, которые проводит группа рекрутинга, орга­низованная в 2015 г. Кадровыми донорами компонен­тов крови являются 16 % потенциальных доноров ГСК, включенных в регистр. Кадровые доноры компонентов крови имеют большую осведомленность о процедурах донации и в случае необходимости с высокой степенью ответственности подходят к вопросу донации ГСК для больных, страдающих заболеваниями системы крови.

HLA-типирование по низкому разрешению (раз­решение на уровне групп HLA-аллелей по пяти локусам HLA-A*, -B*, -C*, -DRB1*, -DOB1*) проведено у 7194 доноров, и они включены в состав регистра НМИЦ гематологии (по состоянию на март 2019 г.). HLA-типирование доноров проводили в лаборато­рии тканевого типирования методом гибридизации с олигонуклеотидными зондами (SSO) — Immucor Transplant Diagnostic, Inc. (США) на платформе муль­типлексного флуоресцентного анализатора Luminex 200 Immucor Transplant Diagnostic, Inc. (США) в со­ответствии с рекомендациями производителя по пяти локусам HLA-A*, -B*, -C*, -DRB1*, -DOB1* с разреше­нием на уровне групп HLA-аллелей (соответствует ан­тигенам HLA). Помимо типирования потенциальных неродственных доноров лабораторией тканевого типирования ежегодно проводится типирование больных и их потенциальных родственных доноров. В 2018 г. было выполнено типирование 180 больных и 400 род­ственных доноров. При поиске неродственного донора проводилось типирование по высокому разрешению (идентификация аллелей, кодирующих одинаковую аминокислотную последовательность внутри антиген- связывающего сайта) методом гаплотип-специфического секвенирования наборами Protrans S4 (Protrans, Германия) были протипированы 110 больных и 85 про­верочных донорских типирований. Типирования проводились в соответствии с международными ре­комендациями по проведению типирований перед алло-ТГСК от неродственных доноров [16]. Варианты типирования и категории больных и доноров, которым проводится определенный вид типирования, представ­лены на рисунке 2.

Несмотря на небольшое количество протипированных доноров регистра НМИЦ гематологии (7194 до­нора по состоянию за март 2019 г.), уже выполнено 27 заготовок ГСК, из них 16 — для больных НМИЦ гематологии, 11 — для других трансплантационных центров. При проведении типирования неродствен­ных доноров был выявлен новый аллель HLA-C*12:138 [17]. 11 (41 %) доноров из 27, от которых была выполне­на донация ГСК, являлись кадровыми донорами ком­понентов крови.

В 11 случаях донация ГСК в НМИЦ гематологии проходила от доноров из других регистров. Это было связано либо с отсутствием возможности сбора ГСК у этого регистра, либо с удобством для донора (бли­зость проживания), либо с другими факторами.

Статистический анализ. Анализ данных проводи­ли с использованием статистического пакета IBM SPSS v.23 (США). Для оценки общей выживаемости был использован метод Каплан — Мейера. Для срав­нения двух кривых применялся лог-ранк тест. Порог статистической значимости р был принят равным 0,05.

Результаты

С февраля 2009 г. по март 2019 г. в НМИЦ гематоло­гии выполнено 473 алло-ТГСК (рис. 3), из них повтор­ных алло-ТГСК — 51, среди которых третья и более алло-ТГСК — у 8 больных. Трансплантация аутоло­гичных ГСК в качестве предшествующего этапа тера­пии выполнена 23 из 473 больных.

Всего 251 (53 %) из 473 алло-ТГСК выполнено от род­ственного донора, как HLA-идентичного, так и гаплоидентичного. От неродственных доноров выполнено 222 алло-ТГСК, в том числе повторных алло-ТГСК, при этом из объединенной базы РФ — 81 (36,5 %) алло-ТГСК. Первая алло-ТГСК от отечественного нерод­ственного донора в НМИЦ гематологии была выпол­нена из самарского банка пуповинной крови в 2012 г., большее количество алло-ТГСК от российских до­норов начали проводить с 2014 г., когда количество доноров во всех регистрах РФ составляло не более 40 тыс. человек [6]. В 2015 г. произошло объединение регистров неродственных доноров медицинских уч­реждений РФ в единую информационно-поисковую базу, что позволило увеличить долю трансплантаций в НМИЦ гематологии, выполненных от российских неродственных доноров до 40 %, а к 2018 г. — до 70,3 % ( рис . 4). С 2012 г. до 40 % от всех алло-ТГСК выполнено от неродственных доноров (рис. 3). При этом в 2018 г. уменьшилась доля алло-ТГСК от неродственных доно­ров в связи с увеличением алло-ТГСК от гаплоидентичных родственных доноров (рис. 3).

В 2018 г. было зарегистрировано 107 обращений по поводу больных, направленных из медицинских учреждений для инициального поиска неродствен­ного донора в объединенной базе данных локальных регистров РФ. Практически все доноры, включенные в базу, были протипированы по низкому разрешению по пяти локусам HLA-A*, -B*, -C*, -DRB1*, -DOB1* с разрешением на уровне групп HLA-аллелей. По ито­гам проведенного анализа обращений все больные были разделены на 3 группы.

1. Больные, для которых был найден хотя бы один полностью совместимый донор, то есть подходя­щий по 5 локусам типирования низкого разрешения (35,5 %, n = 38 больных).
2. Больные, для которых был найден один и более частично совместимый донор с наличием не более од­ного расхождения в 5 локусах HLA по низкому разре­шению (33,7 %, n = 36 больных).
3. Больные, которым не было найдено ни одного до­нора в объединенной базе РФ (30,8 %, n = 33 больных).

Были проанализировали указанные выше группы больных и вероятность нахождения доноров в между­народных регистрах. У 2 больных, которым был найден в регистре РФ «хотя бы один полностью совместимый донор», в международных регистрах полностью совме­стимых доноров не было. В обоих случаях была выпол­нена заготовка от доноров из регистров РФ (табл. 1).

В группе больных с наличием одного и более ча­стично совместимых доноров в объединенной базе РФ в 50 % случаев в международных регистрах были найдены полностью совместимые доноры, в 6 случа­ях донации проводили от этих зарубежных доноров. Но у 50 % больных из этой группы полностью совме­стимого донора найти не удалось и при обращении в международную поисковую базу неродственных до­норов костного мозга (world marrow donor association — WMDA,), насчитывающую более 34 млн доноров.

Для больных, которым в регистрах РФ не было найдено донора, также трудно было найти донора и в WMDA. У 39,4 % таких больных не было доноров в WMDA. В этом случае рассматривался вопрос про­ведении трансплантации от гаплоидентичного родст­венного донора.

Таким образом, полностью совместимый донор был найден у 64 из 107 больных, а для 12 % больных невоз­можно было найти донора ни в одном из регистров неродственных доноров.

Из 81 российского донора, у которых были получены ГСК для больных НМИЦ гематологии, 36 являлись до­норами кировского регистра («Росплазма»), 19 — санкт- петербургского (НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачeвой), 16 — московского (НМИЦ гематологии), 6 — челябин­ского (станция переливания крови г. Челябинска), 1 — самарского (станция переливания крови г. Самары), 1 — новосибирского (Новосибирский центр крови). В таблице 2 приведены численность регистров доно­ров по состоянию на март 2019 г. и количество выпол­ненных алло-ТГСК больным НМИЦ гематологии от доноров из этих регистров.

Были сопоставлены параметры неродственных доно­ров, от которых была выполнена алло-ТГСК как из РФ, так и из зарубежных регистров (табл. 3). Повторные донации от того же донора не включались в исследование.

Не выявлено значимых различий между отечест­венными и зарубежными донорами по группе крови и источнику трансплантата, однако среди доноров из РФ не было преобладания мужчин, несмотря на то, что при выборе донора предпочтение отдавалось ли­цам мужского пола. При анализе гендерного состава всех доноров, состоящих в регистрах, было выявлено, что в WMDA около 41,7 % доноров-мужчин и 58,3 % доноров-женщин, подобное соотношение отмечается и в объединенной базе регистров РФ: доноров-мужчин 46,9 %, а доноров-женщин 53,1 % [18].

Была проанализирована общая выживаемость боль­ных острыми лейкозами в первой полной ремиссии (n = 116) в зависимости от выполнения алло-ТГСК от донора из регистров РФ или зарубежных реги­стров. Характеристика групп сравнения представлена в таблице 4.

Показатели 5-летней общей выживаемости при ис­пользовании ГСК от российских и зарубежных доноров оказались одинаковыми (рис. 5). Следовательно, при на­личии у больного донора как в российском, так и зару­бежных регистрах предпочтение должно отдаваться донору из регистров РФ, что связано не только с нацио­нально-этническими особенностями, территориальной близостью донора, но и с финансовыми затратами.

Обсуждение

За последние 20 лет в мире отмечается увеличение количества алло-ТГСК, несмотря на быструю эволю­цию и развитие таргетной терапии, клеточных тех­нологий и иммуномодулирующих препаратов [5, 19]. В НМИЦ гематологии увеличение количества алло- ТГСК началось с 2012 г. после появления возможно­сти поиска неродственных доноров в международной, а с 2014 г. — в объединенной базе неродственных до­норов РФ. Около 30—40 % алло-ТГСК от всех нерод­ственных доноров выполнялись от доноров из объеди­ненной базы РФ. Аналогичные данные были получены и в НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой [6]. С увеличе­нием численности локальных российских регистров открываются все большие возможности подбора сов­местимого донора, и в 2018 г. в НМИЦ гематологии около 70 % неродственных доноров, ГСК которых были использованы для алло-ТГСК, были донорами из России. При работе с донорами отделы рекрутинга регистров обращают внимание, что кадровые доноры крови являются более информированными и ответст­венно подходят к вопросу донации ГСК; в нашем ис­следовании из 27 доноров, от которых произведена за­готовка ГСК, 41 % были кадровыми донорами крови.

Несмотря на увеличивающуюся от года к году чи­сленность как объединенной базы неродственных доноров РФ, так и международной базы для 12 % больных, которым проводился поиск неродственного донора в НМИЦ гематологии, донор не был найден ни в одном из существующих регистров. В этих слу­чаях алло-ТГСК от гаплоидентичного донора явля­ется альтернативной опцией [5]. Однако численность и этнический состав объединенной базы регистров РФ еще крайне малы: из 107 обращений по поиску донора только для 35,5 % больных найден полностью совместимый донор, в то время как в более обширных базах эта вероятность намного больше. Например, при обращении в японскую базу данных неродст­венных доноров для 2201 (96 %) из 2297 больных был найден совместимый донор, численность этой базы данных составляет 460 тысяч доноров, а поиск осу­ществлялся по 4 локусам HLA-A*, -B*, -C*, -DRB1* [20]. При обращении в NMDP (National Marrow Donor Program Национальная программа доноров костного мозга США) для 75 % представителей европеоидной расы можно найти донора совместимого по 4 локусам HLA-A*, -B*, -C*, -DRB1*, в то время как для других этнических групп эта вероятность значительно ниже, и для афроамериканцев составляет только 19 %, притом что NMDP является одной из самых крупных баз данных, в 2014 г. в нее входило более 10 млн доноров [21].

При сравнении основных параметров неродственных доноров, от которых была выполнена донация ГСК больным НМИЦ гематологии, не выявлено достовер­ных различий по группе крови и источнику транс­плантата. Однако при гендерном анализе установлено, что среди состоявшихся доноров из международно­го регистра мужчины преобладали над женщинами, в то время как в нашей работе донорами из объединен­ной базы РФ являлось примерно одинаковое количе­ство мужчин и женщин (50,7 и 49,3 % соответственно). Ограниченное количество доноров в регистрах РФ не позволяет отдавать предпочтение при выборе до­нора мужчинам, хотя известно, что при проведении алло-ТГСК реципиентам-мужчинам при выборе донора-женщины увеличивается вероятность развития острой РТПХ [22]. В работе О. А. Макаренко и соавт. [23] из НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой, выполнен­ной в начале 2016 г., среди 33 российских доноров ГСК преобладали мужчины (61,8 %).

Нами не выявлено значимого различия в 5-летней общей выживаемости у больных острыми лейкозами в первой полной ремиссии в зависимости от выполне­ния алло-ТГСК от донора из регистров РФ или зару­бежных регистров. Однако в данном сравнении ко­личество доноров из международного регистра было больше. В работах D. Furst и соавт. [13] и Y. Morishima и соавт. [14] было показано, что общая выживаемость больных после алло-ТГСК от доноров из националь­ного регистра оказалась лучше, чем у больных, у которых для алло-ТГСК ГСК были получены от зару­бежных доноров. Авторы объясняют эти различия тем, что доля больных с редкими генотипами HLA значительно выше у больных, получивших трансплан­таты от зарубежных доноров, и иммунологически ре­левантные локусы HLA, даже при полной совмести­мости, иногда находятся за пределами классически типичных локусов, что и может приводить к разви­тию смертельных осложнений [13]. При выборе доно­ров из разных этнических групп на исход алло-ТГСК может повлиять разнообразие «иммуногенетического фона». Дополнительный риск может быть связан с длительным поиском донора, что может привести к прогрессии заболевания [13].

Важным моментом при поиске неродственного до­нора является и стоимость, включающая затраты на активацию и доставку трансплантата, полученного от зарубежного донора, которая превышает более чем в 5 раз на аналогичную активацию и доставку транс­плантата от донора из РФ [6]. Учитывая отсутствие различий в общей выживаемости больных после алло- ТГСК в зависимости от вида донора (международный или национальный), а также значительно меньшие за­траты на активацию донора из РФ, очевидно, что пред­почтение должно отдаваться донору из РФ.

Неуклонный рост количества алло-ТГСК, в том чи­сле выполненных от неродственных и гаплоидентичных доноров, отражает повышение качества оказа­ния медицинской помощи больным с заболеваниями крови, а также развитие необходимой инфраструк­туры трансплантационных центров, что определяет необходимость расширения регистра типированных доноров костного мозга в РФ, но не только количе­ственно, но и увеличения этнического разнообразия. В 2018 г. 70 % алло-ТГСК от неродственных доноров выполнено в НМИЦ гематологии от доноров из РФ, что демонстрирует эффективность работы системы поиска и активации неродственных доноров, а также приверженность врачей, отдающих предпочтение оте­чественным донорам. В то же время для 12 % россий­ских больных не удается найти донора ни в россий­ском, ни в международном регистре, что может быть решено в случае пополнения российского регистра донорами различных этнических групп или проведе­нием гапло-ТГСК.