Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск

Система мер, обеспечивающая безопасность трансфузий компонентов крови

https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-3-321-334

Полный текст:

Аннотация

Введение. Основными возбудителями инфекций с парентеральным путем передачи являются вирусы иммунодефицита человека 1-го и  2-го типов, а  также вирус гепатита В  и  вирус гепатита С. Невозможность замены донорской крови на  синтетические компоненты и  широкое распространение инфекций с  парентеральным путем передачи обусловливает актуальность повышения безопасности трансфузий.

Цель  — описать многокомпонентную систему мониторинга вирусной безопасности трансфузий компонентов донорской крови.

Основные сведения. Система обеспечения безопасности трансфузий крови включает работу с  донорскими кадрами, первичный лабораторный и вирусологический скрининг, заготовку, хранение и клиническое использование компонентов донорской крови, мониторинг результатов трансфузий и  расследование случаев вероятного инфицирования. Административные меры по отбору доноров среди лиц низкого риска инфицирования повышают безопасность трансфузий еще до  донации и  этапов лабораторных исследований образцов донорской крови. Необходимым условием повышения безопасности трансфузий является дополнительное исследование образцов крови доноров на антитела к ядерному антигену вируса гепатита В. Описаны алгоритмы проведения расследования случаев первичного появления у реципиентов инфекционных маркеров, ретроспективного расследования в случае выявления маркеров вирусных инфекций у  повторного донора, а  также мониторинга вирусологического статуса больных заболеваниями системы крови с целью реализации повышения безопасности трансфузий.

Для цитирования:


Тихомиров Д.С., Туполева Т.А., Гуляева А.А., Старкова О.Г., Абакаров Р.Р., Куликов С.М., Гапонова Т.В. Система мер, обеспечивающая безопасность трансфузий компонентов крови. Гематология и трансфузиология. 2020;65(3):312-334. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-3-321-334

For citation:


Tikhomirov D.S., Tupoleva T.A., Gulyaeva A.A., Starkova O.G., Abakarov R.R., Kulikov S.M., Gaponova T.V. A comprehensive measures ensuring the safety of blood component transfusions. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(3):312-334. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-3-321-334

Введение

Неотъемлемыми частями системы безопасности трансфузий являются административные меры по се­лекции донорских кадров, технологии, повышающие безопасность донорской крови при заготовке, дости­жения лабораторной диагностики вирусных инфек­ций, а также обоснованное клиническое применение компонентов. Основными возбудителями инфекций с парентеральным путем передачи являются виру­сы иммунодефицита человека (ВИЧ) 1-го и 2-го ти­пов, а также вирус гепатита В (ВГВ) и вирус гепа­тита С (ВГС). Почти 40 миллионов человек живет с ВИЧ-инфекцией [1][2], 248 миллионов — с хрони­ческой ВГВ-инфекцией [3] и 110 миллионов человек имеют антитела к ВГС, из которых у 80 миллионов вирус находится в стадии активной репликации [4]. По сравнению с ВИЧ-инфекцией вирусные гепатиты В и С являются более распространенной инфекцией, в 6,7 и 3 раза, соответственно. ВГВ и ВГС, несмотря на одинаковые клетки-мишени и сходство клиниче­ских проявлений инфекций, вызванных этими пато­генами, обладают рядом фундаментальных отличий. Это влечет за собой различия в стратегии реализации генетической информации и, соответственно, в патоге­незе инфекции как на уровне пораженной клетки, так и всего организма в целом. Острый гепатит B характе­ризуется симптомами острого поражения печени и ин­токсикации, может протекать с желтухой или без нее, отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания [5]. Острый гепатит С может проявляться общим недомоганием, повышенной утом­ляемостью, отсутствием аппетита, реже — тошнотой, рвотой, желтухой и сопровождается повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови [5]. Хронический гепатит B (ХГВ), как и хронический ге­патит С (ХГС), — это длительное воспалительное по­ражение печени, которое может приводить к циррозу и первичному раку печени. Клинически ХГВ и ХГС проявляются слабостью, общим недомоганием, сниже­нием аппетита, чувством тяжести в правом подреберье, увеличением размеров печени, желтухой, повышением активности аминотрансфераз, однако в большинст­ве случаев симптомы заболевания слабо выражены. Особый интерес представляют латентные формы забо­левая, о чем свидетельствует рост количества публика­ций, посвященных латентным ВГВ-и ВГС-инфекциям в базах данных научной литературы с 2000 по 2018 г. (рис. 1).

 

Рисунок 1. Количество публикаций, посвященных латентной ВГВ- и ВГС-инфекции в PubMed с 2000 до 2018 г.

Figure 1. Number of publications on Occult Hepatitis B virus infection and Occult Hepatitis C virus infection in PubMed during 2000-2018

 

Впервые латентная ВГВ-инфекция описана в 1978 г., когда у реципиента после переливания крови, содер­жащей антитела к core-антигену ВГВ (анти-НВс) в от­сутствие HBsAg и антител к нему (анти-HBs), развился острый гепатит В [6]. В 2008 г. Европейской ассоциа­цией по изучению печени (The European Association for the Study of the Liver) было введен термин «латентная ВГВ-инфекция», под которым понималось присут­ствие ДНК ВГВ в печени, независимо от ее наличия в сыворотке крови, у больных, у которых в крови до­ступными методами не обнаруживается HBsAg [7]. При стандартном вирусологическом скрининге ла­тентная форма гепатита В у донора крови и ее компо­нентов может быть не выявлена и компоненты крови, заготовленные от такого донора, могут быть перелиты реципиенту.

Латентная ВГС-инфекция впервые была описа­на в 2004 г. испанским ученым I. Castillo и соавт. [8], на основании обследования 100 больных с поражени­ем печени и длительными устойчивыми отклонения­ми в биохимическом анализе крови. У всех больных, включенных в исследование, была выполнена био­псия печени, и в 57 % случаев методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с предварительной обрат­ной транскрипцией в ткани печени была обнаружена РНК ВГС. При этом результаты были подтвержде­ны методом гибридизации in situ: у 48 из 58 больных в ткани печени была обнаружена минус-цепь вирус­ной РНК. Поскольку ВГС обладает положительно на­правленным геномом, факт обнаружения минус-цепи как стадии синтеза вирусной геномной РНК подтвер­ждал наличие вирусной репликации. Латентная фор­ма ВГС-инфекции определяется наличием РНК ВГС в ткани печени и/или мононуклеарных клетках пери­ферической крови при многократных отрицательных результатах выявления в периферической крови анти- ВГС и РНК ВГС и может протекать бессимптомно.

Спектр исследований, которые входят в стандартный скрининг донорской крови, указан в нормативной доку­ментации [9], регламентирующей работу службы кро­ви, и включает в себя определение следующих вирусных маркеров: для ВИЧ это комбинированное определение антител и антигена р24/25, для ВГВ — определение поверхностного антигена (HBsAg), для ВГС — опре­деление суммарных антител (анти-ВГС). Тестирование на наличие нуклеиновых кислот вирусов (РНК ВИЧ, РНК ВГС и ДНК ВГВ) также является обязательным. В отличие от ВИЧ и ВГС, для ВГВ при обследовании доноров определяются антиген и вирусная нуклеиновая кислота, но не определяются антитела, которые явля­ются долгосрочным, а в некоторых случаях — пожиз­ненным свидетельством контакта организма с вирусом в прошлом. Очевидно, что такая схема обследования донора является неполной. Согласно нормативной документации [9], вирусный гепатит в анамнезе являет­ся абсолютным противопоказанием к донорству крови и ее компонентов, независимо от давности заболева­ния и результатов лечения. Таким образом, тестирова­ние на анамнестические антитела как на однозначный факт перенесенного вирусного гепатита В является очевидной необходимостью, требующей пересмотра по­рядка обследования доноров крови и ее компонентов. Выявление в крови анти-HBs в качестве единственно­го маркера может являться результатом специфической вакцинации против ВГВ. Антитела к е-антигену ВГВ со временем пропадают из кровотока, поэтому также не могут служить анамнестическим маркером перене­сенного гепатита В. Таким образом, из всего спектра антител к ВГВ наиболее перспективными в отноше­нии детекции перенесенного ВГВ являются анти-НВс. Эти антитела вырабатываются в организме в течение 2—3 месяцев после первичного инфицирования и при­сутствуют в крови пожизненно (рис. 2).

 

Рисунок 2. Профиль серологических маркеров ВГВ при первичном инфицировании

Figure 2. Profile of HBV serological markers after primary infection

 

Согласно современным представлениям о патогене­зе вирусных гепатитов, после первичного инфициро­вания элиминации ВГВ из организма не происходит [10]. Вирусный геном сохраняется в гепатоцитах чаще в виде стабилизированной хроматином кольцевой ковалентной замкнутой молекулы ДНК либо в интегри­рованном в геном хозяина виде, что происходит реже [10]. Вопрос об элиминации ВГС из организма окон­чательно не решен, поскольку есть данные как в поль­зу эрадикации вируса после спонтанного выздоровле­ния, так и в пользу сохранения вируса в ткани печени или мононуклеарных клетках крови [11].

Диагностика латентных форм ВГВ - и ВГС-инфекций является необходимым этапом для определенных про­грамм лечения, включающих химиотерапию и/или иммуносупрессивную терапию. При стандартном лабораторном скрининге, часто основанном только на диагностике HBsAg, реже — ДНК ВГВ, латент­ная форма ВГВ у больного может быть не выявлена. Проведение специфического лечения основного забо­левания, включающего применение цитостатических препаратов, моноклональных антител и иммуносу­прессоров прямого действия, может провоцировать реактивацию ВГВ и переход инфекции из латентной формы в остро манифестирующую, зачастую вызыва­ющую необходимость прерывания терапии основного заболевания [12][13]. Проведение адекватного вирусологического скрининга у больного является важным аспектом оказания качественной и эффективной меди­цинской помощи как при первичном обращении в ста­ционар, так и во время лечения.

Цель настоящей работы — описать многокомпо­нентную систему мониторинга вирусной безопасности трансфузий компонентов донорской крови.

Многокомпонентная система мониторинга вирусной безопасности трансфузий

Разработка системы повышения безопасности транс­фузий компонентов донорской крови носит комплекс­ный характер и затрагивает различные этапы, начиная от работы с донорами еще до заготовки компонентов и заканчивая расследованием случаев возможной трансфузионной передачи инфекции. Описывая все этапы, на которых могут быть предприняты меры и си­стемные решения по повышению безопасности, можно условно выделить шесть основных из них, представ­ленных на рисунке 3.

 

Рисунок 3. Элементы системы повышения вирусной безопасности трансфузий крови и ее компонентов

Figure 3. A system for ensuring the viral safety of blood transfusions

 

  1. Работа с донорскими кадрами, позволяющая повысить инфекционную безопасность трансфузий компонентов донорской крови

Административные меры по отбору доноров сре­ди лиц низкого риска инфицирования являются действенным методом, повышающим безопасность трансфузий еще до лабораторных исследований. К таким мерам относятся: привлечение безвозмезд­ных доноров, разработка политики по созданию комфортных условий на всех этапах прохождения донации (уменьшение очередей, наличие беспро­водных сетей в местах ожидания, информирование после донации посредством SMS и/или электронной почты об отсутствии отклонений в результатах ла­бораторных исследований и факте клинического ис­пользования заготовленных компонентов, что также дополнительно ориентирует доноров на повторный визит). Все указанные меры создают среду для фор­мирования целевой группы повторных доноров, за­готовка компонентов от которых является предпоч­тительной.

  1. Первичное клинико-лабораторное исследование крови как часть системы повышения безопасности трансфузий

Первичное клинико-лабораторное исследование проводится до сдачи крови и ее компонентов, а его ре­зультаты позволяют не допустить до донации доноров с отклонениями от нормы каких-либо показателей пе­риферической крови. Данные отклонения являются временным противопоказанием к донорству, за исклю­чением повторного повышения сывороточной актив­ности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 2 и более раз. Помимо рутинных исследований, значение могут иметь и дополнительные лабораторные исследования. Отклонения в лейкоцитарной формуле могут указы­вать на начало инфекционного заболевания, вызван­ного возбудителем с парентеральным путем передачи. Ниже приведено описание наблюдения, иллюстриру­ющего данное предположение.

Наблюдение № 1

Повторный донор Д., мужчина в возрасте 33 лет, у которого было выполнено 8 донаций в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (3 дона­ции цельной крови, 2 — аппаратных плазмафереза, 3 — аппаратных тромбоцитафереза), после 8-й дона­ции (16.02.2016) был отстранен от донорства на осно­вании выявления ДНК ВГВ. Предпоследняя донация состоялась 15.01.2016, при этом в общем анализе крови отмечались отклонения от нормы содержания моноци­тов и лимфоцитов. Результаты общего анализа крови донора Д. при последних двух донациях перед отстра­нением от донорства представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Результаты общего анализа крови донора Д. при последних двух донациях перед отстранением от донорства

Table 1. Donor D's blood count results for the last two donations before withdrawal

Параметры

Parameters

Результаты

Results

Референсные значения

References

15.01.2016 (предпоследняя донация)

(penultimate donation)

16.02.2016 (последняя донация)

(last donation)

Гемоглобин, г/л

Hemoglobin, g/l

156

147

130-160

АЛТ, ед

ALT, U

19

13

0-41

Лейкоциты, ×10 9

WBC, × 109 per l

4,1

8,3

4-9

Тромбоциты, ×10 9

PLT, x 109 per l

252

254

180-320

СОЕ, мм/ч

ESR, mm per hour

4

4

2-10

Гематокрит

Hematocrit

45

44,1

40-49

Эритроциты, ×10 12

RBC, x 1012 per l

5,16

5,15

4-5,5

Лейкоцитарная формула

WBС count

Моноциты, %

Monocytes, %

13,8

8,7

2-10

Лимфоциты, %

Lymphocytes, %

51,6

35,7

18–38

В общем анализе крови в день предпоследней донации (15.01.2016) у донора при нормальных значениях основ­ных показателей крови наблюдался относительный моноцитоз и относительный лимфоцитоз. В результатах общего анализа крови, исследованном при последней донации (16.02.2016), эти показатели уже находились в пределах нормальных значений. Поскольку откло­нения в лейкоцитарной формуле были незначительны­ми, донор 15.01.2016 был допущен к донации. При те­стировании мини-пула из 6 образцов, в который попал образец донора Д., методом ПЦР была выявлена ДНК ВГВ. Распулирование и исследование образца в инди­видуальной постановке показало низкую концентра­цию вирусной ДНК (менее 150 МЕ/мл). Таким образом, у донора был заподозрен первичный вирусный гепатит В. Донор был отстранен от донорства, компоненты кро­ви, заготовленные от донации 16.02.2016 (тромбоцитный концентрат) и 15.01. 2016 (плазма свежезаморожен­ная из цельной крови), были утилизированы. Проверка всех реципиентов, получивших когда-либо трансфузии от этого донора, показала, что никто не был инфици­рован трансфузионным путем. Наблюдение за донором выявило дальнейшую сероконверсию, увеличение ви- ремии и клиническую картину острого вирусного ге­патита В, потребовавшего госпитализации донора в ин­фекционное отделение больницы.

Данный случай демонстрирует, что незначитель­ное отклонение от нормы в лейкоцитарной форму­ле уже может быть первым симптомом инфициро­вания донора гемотрансмиссивными инфекциями. При этом сывороточная активность АЛТ была в пре­делах нормальных значений как при предпослед­ней, так и при последней донациях. Показательно, что ни добровольность, ни условная безвозмездность донаций, ни тот факт, что донор является повтор­ным, не гарантируют ответственного отношения к донорству. В описанном случае донор сдавал кровь в раннем периоде после инфицирования, не распоз­нав или проигнорировав факторы риска. В поведе­нии донора прослеживается вероятная материаль­ная заинтересованность, поскольку позднее, после выздоровления, донор обратился в следственные ор­ганы с обвинением персонала отдела заготовки кро­ви в инфицировании его в момент донации и требо­ванием денежной компенсации.

  1. Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови на этапе вирусологического скрининга

Одним из наиболее объективных методов обеспече­ния безопасности трансфузий является вирусологиче­ский скрининг образцов донорской крови. Как было указано ранее, для ВГВ у доноров при декретирован­ном исследовании не определяются какие-либо анти­тела. Для устранения этого несоответствия был разра­ботан и в 2014 г. внедрен в практику ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России «Порядок обследо­вания донорской крови и выбраковки компонентов по результатам лабораторного исследования на инфекционные маркеры», включающий в себя скрининг донорской крови на анти-НВс при каждой донации и отстранение от донорства на основании выявления этого маркера. Введение данного протокола позволило исключить передачу ВГВ больным с вторичным имму­нодефицитом, несмотря на высокую трансфузионную нагрузку [14]. С марта 2014 г. по январь 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России было вы­полнено 54 007 трансфузий 3526 больным: 4609 транс­фузий плазмы, 20 785 — эритроцитной взвеси, 27 257 — концентрата тромбоцитов и 1356 — криопреципитата. Для оценки частоты выявления маркеров инфекций в рамках действующего протокола было проанали­зировано 26 113 донаций: 8134 (31,1 %) от первичных и 17979 (68,9 %) от повторных доноров соответствен­но. В 6 образцах крови повторных доноров, ранее уже обследованных на анти-НВс, было зафиксировано по­явление этого маркера. При этом в 3 случаях это был единственный маркер ВГВ. В 2 образцах были выяв­лены и другие маркеры ВГВ, в том числе вирусная ДНК, и в 1 образце также были обнаружены маркеры ВИЧ-инфекции. Одновременное обнаружение у неко­торых доноров анти-НВс и других маркеров инфекций указывает на возможную роль данного маркера в по­вышении чувствительности всего комплекса тестов на возможное инфицирование компонентов крови. Одновременное выявление нескольких маркеров ин­фекций является надежным свидетельством рискован­ного поведения донора в целом. Анализ индикаторов риска ко- или суперинфицирования показал, что по­ложительный анти-НВс тест повышает вероятность обнаружения и других маркеров в 3—100 раз, данные представлены на рисунке 4.

 

Рисунок 4. Анализ сопряженности выявления различных маркеров гемотранс- миссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов

Figure 4. Contingency analysis of blood-borne infection markers detection in blood donors

 

  • 3.1. Проведение ретроспективного расследования при отводе повторного донора крови и ее компонентов по маркерам инфекции

Повторное многократное обследование донора не исключает риск передачи инфекции с компонен­тами крови. Минимальный допустимый период между донациями крови и ее компонентов состав­ляет от двух недель до месяца, а «негативное окно» для некоторых гемотрансмиссивных инфекций — от нескольких недель до месяца при условии выпол­нения молекулярных исследований. Если маркеры инфекций выявляются у повторных доноров, часто сдающих кровь и ее компоненты, возникает риск передачи инфекции реципиенту, если донация осу­ществлялась в период «негативного окна». Отделом вирусологической диагностики ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был разработан и с 01.12.2018 внедрен в рутинную практику прото­кол ретроспективного расследования при отводе по­вторного донора крови и ее компонентов по маркерам инфекции. Согласно этому протоколу, после отстра­нения проводится поиск ранее заготовленных ком­понентов крови и их утилизация. После этого осу­ществляется поиск реципиентов, ранее получивших трансфузии компонентов крови от отстраненного донора, ревизия их вирусологического статуса и мо­ниторинг в течение года после «рискованной» транс­фузии. Всего проведено 18 расследований: в 7 случа­ях у повторных доноров были выявлены анти-ВГС, в 6 — маркеры ВИЧ, в 4 — РНК ВГС и в 1 случае — ДНК ВГВ. В ходе выполнения расследований была утилизирована 71 единица продукции, находившая­ся на хранении. В период «негативного окна» все­го было выполнено 118 «рискованных» трансфузий 96 реципиентам. При выполнении расследований выяснилось, что 17 реципиентов умерли во время пе­риода возможного «негативного окна» после «риско­ванной» трансфузии от прогрессии основного забо­левания либо от септического шока и инфекционных осложнений, 46 успешно проведена ревизия вирусо­логического статуса. Оставшимся 32 реципиентам провести ревизию не удалось (больные были выпи­саны из стационара еще до окончания возможного периода «негативного окна»), что является основным затруднением в проведении таких расследований. По этой причине расследование не удалось завер­шить в 9 из 18 случаев. В остальных 9 случаях уда­лось исключить факт передачи инфекции при перели­вании ранее заготовленных компонентов от доноров, отведенных впоследствии по маркерам инфекции.

Пример проведения ретроспективного вирусологического расследования

Донор Ф., статус — резервный, повторный, воз­раст — 27 лет. 17.11.2016 был отстранен от донорства в связи с выявлением маркеров ВИЧ-инфекции (ре­зультат подтвержден в иммуноблоте в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борь­бе со СПИДом). Поиск компонентов, находившихся на длительном хранении, позволил утилизировать 2 единицы свежезамороженной плазмы. Всего было проведено 2 «рискованные» трансфузии компонентов крови от этого донора 2 реципиентам и 2 трансфузии вне зоны возможного «негативного окна» (в более ран­ний период) 1 реципиенту. Ревизия вирусологического статуса была проведена у всех реципиентов и показала отсутствие маркеров ВИЧ. Таким образом, расследо­вание было успешно завершено, передача инфекции трансфузионным путем исключена. Схема данного расследования отображено на рисунке 5.

 

Рисунок 5. Проведение ретроспективного расследования после отстранения повторного донора Ф. по маркерам ВИЧ

Figure 5. Retrospective investigation of donor F. after suspension due to HIV detection

 

  1. Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови на стадии заготовки и хранения

Компоненты донорской крови, заготавливаемые для больных, страдающих опухолевыми заболевани­ями системы крови, подвергаются лейкоредукции, что значительно повышает как инфекционную, так и иммунологическую безопасность трансфузий [15][16]. Дополнительными методами повышения безопас­ности являются редукция патогенов и облучение ком­понентов донорской крови [17]. Наибольшая концен­трация вирусных частиц содержится в плазме крови донора, поэтому получение компонентов крови с ча­стичным замещением плазмы добавочными или взве­шивающими растворами позволяет повысить не толь­ко безопасность этих компонентов, но и увеличить сроки их хранения [16][18][19][20][21].

Другим действенным способом повышения вирусной безопасности компонентов донорской крови является карантинизация плазмы — хранение при температу­ре минус 20 °С не менее 120 суток и недопущение ее для клинического использования до получения ре­зультатов повторного скрининга донора на маркеры гемотрансмиссивных инфекций. Методы криокон­сервирования и декриоконсервирования разработа­ны и апробированы как для эритроцитсодержащих компонентов [19], так и для концентратов донорских

тромбоцитов [18][20][21]. Однако карантинизация этих компонентов донорской крови практически не осу­ществляется из-за неизбежного уменьшения количе­ства функционально активных тромбоцитов и лизиса эритроцитов при хранении и декриоконсервировании и материальных и трудозатрат.

  1. Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови при клиническом использовании

Действенной мерой повышения безопасности транс­фузий является их назначение только в случае наличия объективных показаний у потенциального реципиента. Появление в крови реципиента маркеров парентераль­ных вирусных гепатитов в первую очередь связывают именно с фактом переливания. Однако источником инфекции не всегда является донор. Важным услови­ем корректного осуществления мониторинга вирус­ных инфекций является необходимый и достаточный первичный вирусологический скрининг, проведенный до трансфузий. В случае латентной формы инфекции у больного применение стандартного вирусологическо­го исследования (ВИЧ, HBsAg и анти-ВГС) при гос­питализации не позволяет выявить факт инфициро­вания больного. После заражения ВГС в большинстве случаев происходит хронизация вирусного процесса, однако описаны случаи спонтанного клиренса ви­руса после первичной острой ВГС-инфекции [23]. J. M. Micallef и соавт. привели данные о персистенции ВГС преимущественно в гепатоцитах и дендритных клетках после первичной инфекции даже в случае ис­чезновения вирионов из крови [22]. Единого мнения о возможности полной эрадикации ВГС после инфици­рования нет. Установление иммунологического конт­роля над активной инфекцией влечет за собой переход вируса в латентное состояние. В пользу этого факта говорит наличие CD4 и CD8 лимфоцитов, т. е. клеток «длительной памяти», специфичных против антигенов ВГВ, которые обнаруживаются и через несколько лет после первичной инфекции. В латентной фазе инфек­ции вирус синтезирует незначительное количество антигенов, которые не обнаруживаются с помощью су­ществующих лабораторных методов, но их достаточно для поддержания ВГВ-специфического T-клеточного ответа [24]. В печени инфицированных лиц могут быть обнаружены, помимо молекул ковалентно замкнутой кольцевой ДНК ВГВ, все вирусные транскрипты [24]. При помощи количественной ПЦР в режиме реально­го времени детектируются небольшие, но все же зна­чимые количества мРНК вируса. Таким образом, кли­ническое выздоровление при ВГВ-инфекции отражает не полную эрадикацию вируса, а лишь способность иммунной системы контролировать репродукцию ви­руса в печени после клинического выздоровления [24].

Характерной особенностью латентных форм ВГВ-инфекции и ВГС-инфекции является возможность активации на фоне вторичного иммунодефицита и раз­вития острой инфекции [12, 13]. Это может произойти при применении цитостатических препаратов, глюко­кортикостероидных гормонов, моноклональных антител и иммуносупрессоров прямого действия. Таким обра­зом, определение вирусологического статуса больного при поступлении в стационар и регулярный мониторинг являются крайне актуальными. Согласно разработан­ному протоколу [25], при госпитализации проводится обследование всех больных на наличие анти-НВс, анти- HBs, ДНК ВГВ в дополнение к регламентированным. В случае обнаружения у больного HBsAg проводится дополнительное исследование на наличие е-антигена ВГВ (HBеAg). Если у больного при госпитализации в крови обнаружены анти-HBс проводится дополни­тельное исследование на наличие анти-НВс IgM. При получении отрицательного результата исследования на наличие анти-HB с и анти-HBs в крови больных пока­зан мониторинг этих маркеров не реже 1 раза в 3—6 меся­цев в зависимости от динамики клинико-лабораторных показателей. Выявление в крови анти-HBs может быть как результатом вакцинации, так и свидетельством кон­такта организма с вирусом, поэтому больным, в крови которых выявлены только эти антитела, показано иссле­дование на наличие антител к е-антигену ВГВ для под­тверждения инфицированности ВГВ. Если основное за­болевание и/или его лечение предполагает трансфузии компонентов донорской крови, трансплантацию органов и тканей или пребывание в стационаре более одного ме­сяца, то показано ежемесячное исследование наличия HBsAg, анти-ВГС, ДНК ВГВ и РНК ВГС. Остальные контингенты больных, вне зависимости от результатов тестирования при поступлении, обследуются на инфек­ционные маркеры ВГВ и ВГС по клиническим и эпиде­миологическим показаниям.

Данный протокол был введен в рутинную практи­ку ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с 10.01.2017 [25]. Его применение позволило получить более полную информацию об инфицированности больных, поступивших в стационар. Результаты ви­русологического первичного исследования (до начала специфической и гемокомпонентной терапии) крови больных, поступивших на лечение в 2018 г. и начале 2019 г., представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Частота выявления маркеров ВГВ и ВГС при первичном обследовании больных за период 09.01.2018-11.03.2019

Table 2. Detection rate of HBV and HCV markers before treatment in patients administered over the 09.01.2018-11.03.2019 period

Вирус

Virus

Исследуемые маркеры

Investigated markers

Обследованные больные до начала лечения гематологического заболевания и гемокомпонентной терапии

Patients screened before treating the hematologic disorder and blood component treatment

общее количество обследованных больных

total number of screened patients

больные с положительными результатами

patients with positive results

n

доля обследованных больных на маркер, %

% of screened patients for marker

n

%

ВГВ

HBV

HBsAg

465

100,00

5

1,08

ДНК ВГВ

HBV DNA

70

15,05

2

2,86

анти-НВс

a-HBc

404

86,88

83

20,54

анти-HBs

a-HBs

404

86,88

117

28,96

ВГС

HCV

анти-ВГС

a-HCV

465

100,00

44

9,46

РНК ВГС

HCVRNA

71

15,27

6

8,45

Согласно таблице 2, у 83 из 404 больных, обследо­ванных до начала лечения гематологического забо­левания и гемокомпонентной терапии на дополни­тельные маркеры ВГВ (анти-НВс и анти-HBs), были выявлены анти-HBc, что свидетельствовало об инфи- цированности ВГВ, но при этом только у 5 из них был выявлен HBsAg, у 2 из которых также была выявлена ДНК ВГВ в низкой концентрации (менее 150 МЕ/мл). Таким образом, у 78 из 404 (19,31 %) обследованных больных анти-HBc оказался единственным маркером ВГВ. Появление у реципиентов трансфузий компо­нентов донорской крови или реципиентов органов и тканей признаков активной ВГВ-инфекции расцени­вается как первичное инфицирование в процессе лече­ния, в то время как данный факт мог быть результатом реактивации латентного или малоактивного ВГВ.

Наблюдение № 2

В марте 2016 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был госпитализирован больной М., страдавший множественной миеломой. Диагноз у него был установлен на основании данных клинико-лабо­раторного обследования: инфильтрация плазматиче­скими клетками костного мозга (10 %), моноклональ­ная секреция белка G-каппа и протеинурия BJ-каппа, почечная недостаточность (креатинин 200 мкмоль/л), гиперкальциемия 3,9 мкмоль/л. При стандартном ви­русологическом скрининге были получены отрица­тельные результаты. С 16.03.2016 ему были проведены множественные курсы химиотерапии. В марте 2017 г. проведена терапия высокими дозами мелфалана, трансплантация аутологичных стволовых кроветвор­ных клеток.

После внедрения протокола «Протокол мониторинга вирусологического статуса больных заболеваниями си­стемы крови с целью реализации повышения безопас­ности трансфузий» [25] в практику ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в марте 2017 г. у боль­ного при отрицательных результатах стандартного ви­русологического скрининга и отсутствии клинических признаков поражения печени в течение всего химио­терапевтического лечения впервые проведено иссле­дование на расширенный спектр маркеров ВГВ: анти- НВс (результат положительный), анти-HBs (результат 179 Е/л) и анти-НВе (результат отрицательный), а также на ДНК ВГВ (результат положительный, концентрация 260 МЕ/мл). Полученный спектр маркеров соответству­ет неактивной фазе хронического вирусного гепатита В.

В июле 2018 г. после очередного курса химиотера­пии у больного были выявлены признаки прогрес­сии основного заболевания, в связи с чем ему были проведено симптоматическое лечение, приведшее к улучшению самочувствия. Ухудшение состояния наступило 20.10.2018, больной был госпитализирован в экстренном порядке в связи с длительным носовым кровотечением, анемическим синдромом, выражен­ной тромбоцитопенией. Проводилась заместительная гемотрансфузионная терапия, носовое кровотечение было остановлено. При вирусологическом исследова­нии 22.10.2018 выявлены HBsAg и ДНК ВГВ в концен­трации более 108 МЕ/мл, что позволило констатиро­вать реактивацию хронического гепатита В на фоне прогрессии резистентной к терапии множественной миеломы. В результате специфического поражения печени и активного вирусного гепатита В развилась печеночная дисфункция с выраженной гипоальбуминемией до 16 г/л, гипопротромбинемией, повышением печеночных трансаминаз до 15—20 норм и лактатдегидрогеназы до 20 норм. Состояние больного прогрессив­но ухудшалось, и 07.11.2017 он умер от полиорганной недостаточности в результате прогрессии основного заболевания и вирусного гепатита В.

Таким образом, у больного наблюдалась активация ВГВ, осложнившая течение множественной миеломы. Без дополнительных исследований на анти-НВс и анти-HBs данная картина могла быть расценена как пер­вичное инфицирование.

  • 5.1. Проведение расследования случаев возможного инфицирования реципиента компонентов донорской крови вирусом гепатита В или С

Внедрение протокола вирусологического обследова­ния больных при госпитализации позволяет выявить больных, инфицированных ВГВ и/или ВГС, что дает возможность далее проводить адекватный монито­ринг, отслеживать реактивацию вирусного процесса и планировать специфическую противовирусную те­рапию. Следствием внедренного протокола является мониторирование первичного появления маркеров ВГВ или ВГС у ранее неинфицированных больных. В настоящее время нормативные документы, описывающие алгоритм действий при выявлении инфекци­онных маркеров, разработан и применяется для ВИЧ- инфекции [26]. В рамках трансфузиологической службы ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был предложен, апробирован и с 01.11.2013 вве­ден в практику алгоритм проведения расследования случаев первичного выявления маркеров ВГВ или ВГС у ранее неинфицированных реципиентов компонен­тов донорской крови, состоящий из трех этапов [27]. Согласно предложенному протоколу [27], после первичного выявления маркеров вирусных инфекций проводится исследование архивных образцов крови и определение/коррекция даты первичного выявления, исходя из которой рассчитывается период вероятного инфицирования больного, после чего проводятся сбор трансфузиологического анамнеза и поиск возможных источников инфекции среди доноров. Всего с момента внедрения протокола с 2013 по 2018 г. было проведено 10 расследований. В 7 случаях был исключен транс- фузионный путь передачи инфекции, 2 случая завер­шить не удалось, поскольку некоторые включенные в расследование первичные доноры отказались от про­ведения контрольного обследования, и в 1 случае бо­лее детальное исследование архивных образцов крови и костного мозга больного позволило констатировать у него не первичное инфицирование ВГС, а реакти­вацию хронической инфекции на фоне прогрессии основного заболевания и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Таким образом, вероятность передачи инфекций с донорской кровью и ее компонентами сохраняется, поскольку не существует способа, гарантирующего полную эрадикацию инфекционных агентов. В то же время существует комплекс мер повышения вирусной безопасности трансфузий. Мероприятия, проводимые на разных этапах, существенно отличаются как по ха­рактеру, так и по ресурсо- и трудозатратам. Однако все существующие меры являются не взаимоисключа­ющими, а взаимодополняющими, создающими общую систему повышения вирусной безопасности трансфу­зий крови и ее компонентов. Введение новых диагно­стических маркеров, в частности анти-НВс, способст­вует выявлению скрыто инфицированных лиц среди доноров крови и ее компонентов, что снижает риск трансфузионной передачи инфекций, в том числе ре­ципиентами множественных трансфузий, которые на­ходятся в состоянии иммунодефицита. Непременным условием эффективного мониторирования безопас­ности трансфузий является полноценное выявление первично инфицированных лиц среди реципиен­тов компонентов крови и выполнение комплекса мер по расследованию возможных причин появления ин­фекции.

Список литературы

1. Global health sector response to HIV, 2000–2015: focus on innovations in Africa: progress report. Geneva: World Health Organization; 2016.

2. Stover J., Andreev K., Slaymaker E. et al. Updates to the Spectrum model to estimate key HIV indicators for adults and children. AIDS. 2014; 28: 427–34. DOI: 10.1097/QAD.0000000000000483.

3. Schweitzer A., Horn J., Mikolajczyk R.T. et al. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet. 2015; 386: 1546–55. DOI: 10.1016/S0140- 6736(15)61412-X.

4. Blach S., Zeuzem S., Manns M. et al. Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017; 2(3): 161–76. DOI: 10.1016/S2468-1253(16)30181-9.

5. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О. и др. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С. Рос ж гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. 2010; 20(6): 4–60.

6. Hollinger F.B. Hepatitis B virus infection and transfusion medicine: science and the occult. Transfusion. 2008; 48(5): 1001–26. DOI: doi.org/10.1111/j.1537- 2995.2008.01701.x.

7. European Association For The Study Of The Liver (EASL) 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017; 67(2): 370–98. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.03.021.

8. Castillo I., Pardo M., Bartolomé J. et al. Occult hepatitis C virus infection in patients in whom the etiology of persistently abnormal results of liver-function tests is unknown. J Infect Dis. 2004; 189(1): 7–14. DOI: 10.1086/380202.

9. Приказ МЗ РФ N364 от 14 сентября 2001 г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 № 175н и от 06.06.2008 № 261н.

10. Tu T., Budzinska M., Shackel N., Urban S. HBV DNA integration: molecular mechanisms and clinical implications. Viruses. 2017; 9(4): 75. DOI: 10.3390/ v9040075.

11. Hanno A., Mohiedeen K., Alshayeb A., Deghedy A. HCV RNA in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) as a predictor of the response to antiviral therapy in chronic hepatitis C. Alexandria J Med. 2014; 50: 317–22. DOI: 10.1016/j. ajme.2013.05.004.

12. Chen K. L., Chen J., Rao H. L. et al. Hepatitis B virus reactivation and hepatitis in diffuse large B-cell lymphoma patients with resolved hepatitis B receiving rituximab-containing chemotherapy: risk factors and survival. Chin J Cancer. 2015; 34(3); 18. DOI: 10.1186/s40880-015-0015-9.

13. Paul S., Saxena A., Terrin N. et al. Hepatitis B Virus Reactivation and Prophylaxis During Solid Tumor Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016; 164: 30–40. DOI:10.7326/M15-1121.

14. Туполева Т.А., Романова Т.Ю., Абакаров Р.Р. и др. Лабораторные инструменты обеспечения вирусной безопасности компонентов донорской крови. Сборник трудов сборник трудов IХ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика». 2017. С. 271–272.

15. Зарубин М.В., Губанова М.Н., Гапонова Т.В. и др. Обеспечение эффективности и безопасности переливания тромбоцитов. Вест. Нац. мед-хир. центра им. Н.И. Пирогова. 2016; 11(3): 118–25.

16. Ганапиев А.А., Будько О.А., Кононенко С.Н. Применение современных технологий, обеспечивающих качество и безопасность гемокомпонентной терапии в многопрофильном стационаре МЧС России. Мед-биол. соц-психол. пробл. безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2016; 4: 28–34.

17. Азимова М.Х., Гапонова Т.В., Галстян Г.М. и др. Изменения маркеров активации донорских тромбоцитов при хранении после проведения инактивации патогенов с помощью технологии амотосален и ультрафиолетовое облучение спектра А. Гематол. трансфузиол. 2017; 62(4): 197–203.

18. Marini I., Aurich K., Jouni R. et al. Cold storage of platelets in additive solution: the impact of residual plasma in apheresis platelet concentrates. Haematologica. 2019; 104(1): 207–14. DOI: 10.3324/haematol.2018.195057.

19. Кирьянова Г.Ю., Волкова С.Д., Касьянов А.Д. и др. Криоконсервирование эритроцитов при температурах –40 и –80 °С. Вестн. международной академии холода. 2017; 1: 72–8.

20. Шерстнев Ф.С., Утемов С.В., Костяев А.А. и др. Эффективность криоконсервирования при –80 град. С тромбоцитных концентратов для клинического применения. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 3: 53–64.

21. Slichter S.J., Dumont L.J., Cancelas J.A. et al. Safety and effi cacy of cryopreserved platelets in bleeding patients with thrombocytopenia. Transfusion. 2018; 58(9): 2129–38. DOI: 10.1111/trf.14780.

22. Micallef J.M., Kaldor J.M., Dore G.J. Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infection: a systematic review of longitudinal studies. J Viral Hepat. 2006; 13(1): 34–41. DOI: 10.1111/j.1365-2893.2005.00651.x.

23. Pham T.N., MacParland S.A., Mulrooney P.M. et al. Hepatitis C virus persistence after spontaneous or treatment-induced resolution of hepatitis C. J Virol. 2004; 78(11): 5867–74. DOI: 10.1128/JVI.78.11.5867-5874.2004.

24. Туполева Т.А. Латентная форма инфекции, вызванная вирусом гепатита В. Гематология и трансфузиология. 2018; 62(2): 166–73.

25. Савченко В.Г. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови. В 2 томах. М.: Практика, 2018.

26. СП 3.1.5.2826-10 от 11.01.2011 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (в ред. Изменений № 1, утв. Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 21.07.2016 № 95).

27. Романова Т.Ю., Туполева Т.А., Тихомиров Д.С. и др. Проведение эпидемиологического расследования случаев возможного инфицирования реципиента трансфузий компонентов донорской крови вирусом гепатита B и/или C. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2017; 22(5): 228–38.


Об авторах

Д. С. Тихомиров
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Тихомиров Дмитрий Сергеевич, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник научной лаборатории вирусной безопасности трансфузий крови и ее компонентов


Т. А. Туполева
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Туполева Татьяна Алексеевна, доктор медицинских наук, заведующая отделом вирусологической диагностики


А. А. Гуляева
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Гуляева Анна Андреевна, заведующий отделением контроля крови на вирусные гепатиты, СПИД, сифилис


О. Г. Старкова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Старкова Оксана Газимагомедовна, врач КЛД отделения контроля крови на вирусные гепатиты, СПИД


Р. Р. Абакаров
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Абакаров Руслан Рамазанович, биолог отделения контроля крови на вирусные гепатиты, СПИД, сифилис


С. М. Куликов
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Куликов Сергей Михайлович, кандидат технических наук, заведующий лабораторией биостатистики


Т. В. Гапонова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Гапонова Татьяна Владимировна, кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора по трансфузиологии


Для цитирования:


Тихомиров Д.С., Туполева Т.А., Гуляева А.А., Старкова О.Г., Абакаров Р.Р., Куликов С.М., Гапонова Т.В. Система мер, обеспечивающая безопасность трансфузий компонентов крови. Гематология и трансфузиология. 2020;65(3):312-334. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-3-321-334

For citation:


Tikhomirov D.S., Tupoleva T.A., Gulyaeva A.A., Starkova O.G., Abakarov R.R., Kulikov S.M., Gaponova T.V. A comprehensive measures ensuring the safety of blood component transfusions. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(3):312-334. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-3-321-334

Просмотров: 108


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)