Эссенциальная тромбоцитемия у детей и подростков — анализ 31 случая

Введение

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) — болезнь крови, относящаяся к группе Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (МПЗ), проявляющаяся увеличением количества тромбоцитов в периферической крови за счет избыточной клональной пролиферации мегакариоцитарного ростка кроветворения. Распространенность ЭТ составляет 1,03 на 100 000 (95 % доверительный интервал: 0,58–1,80) взрослого населения в год, тогда как у детей (до 16 лет включительно) встречается намного реже: 0,004–0,11 на 100 000 населения в год [1], [2], [3]. Исследования последних лет показали связь ЭТ, как и других Ph-негативных МПЗ, с соматическими, «драйверными» мутациями генов JAK2 [4], [5], MPL [6] и CALR [7], [8]. У взрослых больных причиной ЭТ являются мутации JAK2 в 50–60 % случаев, CALR — в 15–24 % случаев, MPL — в 4 % случаев, оставшиеся 10–20 % случаев относятся к «тройным негативным» случаям [9], [10]. Доля больных ЭТ среди детей и подростков, не имеющих мутаций ни JAK2, ни CALR, ни MPL генов, существенно больше [1], [10]. Вместе с тем у детей c ЭТ, в отличие от взрослых, крайне редко встречаются тромбозы [1], [10], [11].

Современная медикаментозная терапия ЭТ не является радикальной и не увеличивает продолжительность жизни. Клональная пролиферация гемопоэтической стволовой клетки при ЭТ является относительно стабильной, поэтому риск фиброзной трансформации достаточно низкий и составляет менее 10 % в течение 20– 40 лет заболевания, за исключением больных с мутацией гена MPL [12]. Основным показанием для лечения ЭТ является предотвращение тромботических и геморрагических событий, однако риск таких осложнений у педиатрических больных, по данным систематического обзора, составляет не более 5 % (3,8 % — для тромбозов, 5 % — для кровотечений) [10]. Для большинства молодых больных ЭТ на сегодняшний день ведущими специалистами в области хронических МПЗ рекомендовано наблюдение или применение ацетилсалициловой кислоты (больным с мутированным JAK2/MPL) [13]. В случае назначения циторедуктивной терапии эксперты рекомендуют избегать применения новых лекарств, действие которых доказанно не меняет течение болезни, а последствия долгосрочного применения являются достаточно тревожными (например, руксолитиниб) [13]. Однако данные рекомендации основаны на анализе выборок больных, которые в большей части получали циторедуктивную терапию, следовательно достоверно судить о выживаемости без нее на сегодняшний день невозможно.

В связи с редкостью патологии в детском и подростковом возрасте нет каких-либо рекомендаций по диагностике и лечению ЭТ у больных молодого возраста. В клинической практике приходится использовать предложенные для взрослых больных клинические рекомендации [13], [14].

Цель настоящего исследования — анализ клинических особенностей течения ЭТ у детей и подростков, возможной терапии и ответа на нее.

Материалы и методы

Больные. Данное исследование одобрено Ученом советом и поддержано локальным этическим комитетом НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. В исследование включен 31 больной в возрасте 0,5–21 год (медиана — 10,5 года), из них 17 мальчиков и 14 девочек. Диагноз ЭТ устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ 2016 г. [15]. Всем больным проведено обследование, исключившее вторичный генез увеличения количества тромбоцитов крови и семейную тромбоцитемию. Настоящее заболевание выявлено случайно при проведении планового исследования общего анализа крови, при сохранении количества тромбоцитов крови более 450 × 10 ⁹/л в трех последовательных анализах, больной направлялся на консультацию и обследование к гематологу.

Терапия. В соответствии с клиническими рекомендациями [14], больным с количеством тромбоцитов крови менее 1000 × 10 ⁹/л проводили антиагрегантную терапию. Циторедуктивную терапию проводили только в случае развития кровоточивости или неэффективности антиагрегантной профилактики при микроциркуляторных нарушениях. Препаратами выбора для проведения циторедуктивной терапии у больных ЭТ являлись: пегелированный интерферон альфа-2а (Peg-INF), гидроксикарбамид (HU), анагрелид (ANA). Учитывая детский возраст, предпочтение отдавалось препаратам из группы интерферонов (INF) и ингибиторам фосфодиэстеразы. При отсутствии гематологического ответа или непереносимости одного из препаратов проводили альтернативную терапию первой линии (одним из вышеперечисленных) или их комбинацией. Peg-INF назначали в начальной дозе 3 мкг/кг еженедельно (максимальная разовая доза — 180 мкг), что сопоставимо с дозой, применяемой у больных гепатитом С до 18 лет. Больным с любым гематологическим ответом в результате терапии INF, назначенной по месту жительства, для уменьшения инъекционной нагрузки и лучшей переносимости производили смену получаемого препарата на пегелированную форму. При достижении любого гематологического ответа проводили постепенное уменьшение дозы до минимально эффективной. HU назначали в стандартной стартовой дозе 10–30 мг/кг/сут., округляя до целой капсулы по 500 мг. В дальнейшем производили коррекцию дозы до достижения гематологического ответа. ANA назначали больным старше 7 лет в стандартной начальной дозе по 0,5 мг 2 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу до получения гематологического ответа и контролируя побочные эффекты.

Критерии ответа на терапию. В данном исследовании использовали критерии ответа на терапию ЭТ, предложенные European LeukemiaNet и International Working Group-Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment [16] для взрослых больных, т. к. критериев ответа на терапию у больных детского и подросткового возраста на сегодняшний момент нет.

Критериями полного ответа (ПО) являлись:
- значительное улучшение или полное отсутствие симптомов заболевания, включая пальпаторное увеличение размеров печени и селезенки в течение 12 недель;
- устойчивая ремиссия по данным общего анализа крови, определяемая как: количество тромбоцитов ≤ 400 × 10 ⁹/л, количество лейкоцитов ≤ 10 × 10 ⁹/л, отсутствие лейкоэритробластоза в течение 12 нед.;
- отсутствие признаков прогрессии заболевания и каких-либо геморрагических или тромботических событий;
- гистологическая ремиссия костного мозга, определяемая как исчезновение гиперплазии мегакариоцитов и отсутствие ретикулинового фиброза более 1-й степени.

Частичный ответ (ЧО) устанавливали при соблюдении всех критериев, характерных для ПО без гистологической ремиссии по данным трепанобиопсии костного мозга. Отсутствие ответа (НО) устанавливали в случае любого ответа, не удовлетворявшего критериям ПО и ЧО [16].

Первую оценку ответа производили через 12 нед. от начала терапии, затем — через 6 мес. и далее 1 раз в 6 мес.

Исследование коагуляции. Исследования протромбина по Квику, фибриногена по Клауссу, международного нормализованного отношения, протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, гомоцистеина, D-димера, активности фактора Виллебранда проводили на автоматическом коагулометре ACL TOP 700 (Werfen, США) с использованием наборов согласно инструкции производителя.

Цитогенетическое исследование. Кариотипирование проводили после краткосрочного культивирования согласно общепринятым методам [17]. Исследование методом флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization — FISH) с использованием ДНК-зонда Vysis LSI BCR/ABL dual color dual fusion translocation probe согласно инструкции фирмыпроизводителя (Abbott Molecular Inc, США).

Выделение ДНК. Родители как законные представители больных подписали информированное согласие на выделение и анализ ДНК. ДНК выделяли из нормализованных до 2 × 10⁶ клеток суспензии мононуклеаров периферической крови и костного мозга на приборе MagNa Pure LC 2.0 с использованием набора MagNa Pure LC DNA Isolation Kit I и с помощью набора InnuPrep (Analytic Jena, Германия). Концентрацию ДНК измеряли с использованием набора dsDNA HS Assay Kit на флуориметре Qubit («Invitrogen»).

Секвенирование по Сэнгеру и фрагментный анализ. Для подтверждения выявленных при секвенировании следующего поколения мутаций проводили секвенирование по Сэнгеру на приборе ABI PRISM 3500 (Applied Biosystems) с использованием стандартного протокола (BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit, Applied Biosystems). Для обнаружения делеций/инсерций в 9-м экзоне гена CALR был выполнен фрагментный анализ с использованием GeneScan 500 LIZ Size Standard (Applied Biosystems).

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени. Для исследования протромботических полиморфизмов G20210A гена F2 и G1691A (Leiden) гена F5 использовали периферическую кровь. Исследование было проведено на амплификаторе Rotor Gene Q (QIAGEN, Германия) с использованием реагентов rs 6025 для гена F5, rs 1799963 — для гена F2 (Синтол, Россия).

Статистический анализ. Описательная статистика включала расчет и сравнение средних величин и медиан с определением минимальных и максимальных значений, расчет процентных соотношений для разных категорий данных при помощи программ Microsoft Excel и XLSTAT by Addinsoft. Для визуального отображения результатов использовали диаграммы и ящичковые диаграммы. Ввиду несимметричности распределения лабораторных показателей для проверки гипотез о различии между выборками использовали непараметрический критерий Манна — Уитни. Уровень значимости принимали равным 0,05.

Результаты

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Первые проявления заболевания в виде увеличения количества тромбоцитов в клиническом анализе периферической крови более 450 × 10 ⁹/л в возрасте до 5 лет были отмечены у 9 из 31 больного (6 мес. — 5 лет), 6–14 лет — у 12 больных, 15–16 лет — у 6 подростков, 17–21 лет — у 4 больных. С момента возникновения клинических проявлений до постановки диагноза прошло 1–10 лет (медиана — 1,5 года). На момент данного исследования медиана длительности наблюдения составила 4 года (1–14 лет).

Типичная мутация гена JAK2 выявлена у 3 из 31 (9,7 %) больных с возрастом дебюта заболевания 1, 2 и 8 лет, все мальчики. Из них у одного больного (АИ, мальчик 8 лет) отмечались носовые кровотечения и мелалгии, у оставшихся 2 больных заболевание протекало бессимптомно. Спленомегалия зарегистрирована лишь у 1 больного, у которого выявили мутацию гена JAK2 (больной АИ). В общем анализе крови у данных больных отмечалось большее количество эритроцитов — 5,24–5,52 × 10 ¹²/л (p = 0,008 и 0,009) (рис. 1). Во всех случаях — типичная мутация JAK2V617F (с. 1849G>T). Аллельная нагрузка на момент диагностики заболевания составила 12,5 %, 15 % и 25 % соответственно.

Мутация гена CALR обнаружена у 9 из 31 (29,0 %) больных с возрастом дебюта ЭТ от 6 мес. до 21 года (медиана — 15 лет), из них 5 мальчиков и 4 девочки. Нарушения микроциркуляции в виде головных болей, мелалгии, головокружений отмечены у 4 больных с возрастом дебюта заболевания 15–21 год, эпизоды кровоточивости (спонтанные экхимозы, носовые кровотечения, длительное кровотечение при экстракции зуба) — у одного больного с возрастом дебюта ЭТ 9 лет, сочетанные микроциркуляторные нарушения и носовые кровотечения — у одного больного с возрастом дебюта заболевания 15 лет, бессимптомное течение ЭТ — у 3 больных с возрастом дебюта 6 мес., 4 года и 6 лет. Спленомегалия различной выраженности выявлена у 5 больных, из них у 3 — в сочетании с незначительной гепатомегалией, у 1 больной (БВ, девочка) — незначительная гепатомегалия, данная больная также страдала синдромом Жильбера. У 3 больных (БА, ГМ и КЯ) органомегалии при обследовании не выявлено. В гемограмме у всех больных отмечено увеличение количества тромбоцитов крови (950–3300 × 10 ⁹/л) и нейтрофилов (3,76–10,91 × 10 ⁹/ л), у 3 больных (БА, К-С и КС) — также увеличение количества лейкоцитов (10,71–16,03 × 10 ⁹/л). У 3 больных (БВ, ГМ, КС, КЯ, ТД) выявлена мутация гена CALR 1-го типа (c.1099–1148del52). Аллельная нагрузка не могла быть достоверно определена в связи с ограничением методики фрагментного анализа. У больной БВ обнаружена дополнительная мутация гена CALR (c.1090_1091delinsAG), приводящая к изменению аминокислоты в последовательности белка E364R. Мутация гена CALR 2-го типа обнаружена у 2 больных (АА, ПЮ) с аллельной нагрузкой 28 и 19 % соответственно. У больной К-С выявлен тип 2-подобная мутация (type 2-like) c.1143_1154delinsTCCTTGTC, приводящая к изменению белка E383fs*48 с аллельной нагрузкой 25 %; у больного БА — c.1135delG, которая приводит к сдвигу рамки считывания при трансляции триплетов в белке E379fs*40 с аллельной нагрузкой ~59 %. Таким образом, 78 % больных, у которых выявлены мутации гена CALR, имели стандартные мутации 1-го и 2-го типов (делеция 52 п. н., инсерция 5 п. н.), что соизмеримо со взрослой популяцией.

Соматическая мутация гена MPL (p.Trp515_ Pro518delinsLysThr) выявлена только у одной больной (КА, девочка) с возрастом дебюта ЭТ в 16 лет и бессимптомным течением. В гемограмме — тромбоциты 1050 × 10 ⁹/л, остальные показатели были в пределах референсных значений.

Группу «тройных негативных» составили 18 больных, у которых отсутствовали мутации генов JAK2, CALR и MPL, с медианой возраста дебюта заболевания 10 лет (1 год — 17 лет), из них 9 мальчиков и 9 девочек. Бессимптомное течение ЭТ было у 7 больных с медианой возраста дебюта 5 лет (1–15 лет), проявления нарушений микроциркуляции (головные боли, головокружения, мелалгии) отмечены у 6 больных с медианой возраста дебюта 11 лет (8–17 лет), у 3 больных были геморрагические проявления в виде посттравматических кровотечений, меноррагий, носовых кровотечений с возрастом дебюта 10, 13 и 14 лет, у одного больного (ЧД, мальчик) были посттравматическая кровоточивость и микроциркуляторные нарушения (головокружения, головные боли). В гемограмме у всех больных отмечен тромбоцитоз до 1000–3450 × 10 ⁹/л, увеличение количества лейкоцитов более референсных значений (11,02–13,58 × 10 ⁹/л) — у 4 больных, увеличение количества гранулоцитов (6,32–8,32 × 10 ⁹/л) — у 8 больных.

При исследовании пунктатов костного мозга (каждому больному выполнена пункция костного мозга из 2 точек) не было отмечено ни в одном случае сочетания выраженной гиперплазии кроветворной ткани с резким увеличением количества мегакариоцитов, как и у большинства взрослых больных ЭТ.

Выраженная гиперплазия тромбоцитарного ростка, представленная наличием массивных агрегатов тромбоцитов, расположенных преимущественно в дорожках мазка (рис. 2), расположением мегакариоцитов плотными группами на фоне тромбоцитарных агрегатов и скоплений миелокариоцитов (рис. 3), наличием множественных разрозненно расположенных мегакариоцитов (рис. 4) отмечалась у 5 больных (МВ, КС, ПЮ, ФА и ТР), имевших различную клеточность пунктатов костного мозга.

У 1 больного (КС) оба исследованных пунктата имели повышенную клеточность, у 2 больных (ПЮ и ТР) оба пунктата были нормоклеточные, и у 2 больных (МВ, ФА) один из пунктатов — со сниженной клеточностью. Во всех пунктатах количество мегакариоцитов было более 100–200 в препарате.

При анализе сохранных клеток активно выраженное явление «отшнуровки» тромбоцитарных пластин с выраженной гиперплазией тромбоцитарного ростка отмечено у 3 больных, в остальных случаях явление «отшнуровки» было в небольшой доле мегакариоцитов. У большинства больных в составе преобладали мегакариоциты средних размеров (30–80 мкм), крупные мегакариоциты, средний объем которых превышал 110–120 мкм, и микроформы с очень плотным и часто разделенным на доли ядром. В 50 % случаев встречались немногочисленные мононуклеарные формы и мегакариоциты с двудольчатым ядром.

При анализе морфологических особенностей клеток нейтрофильного ряда отмечалась тенденция к гипогранулярности. Размеры эритроидного ростка оставались в пределах референсных значений или имелась тенденция к их сужению.

С целью исключения миелодиспластического синдрома/МПЗ с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом выполнили цитохимическое исследование костного мозга на негемовое железо в нормобластах — кольцевые сидеробласты не обнаружили ни у одного больного.

Всем больным провели стандартное кариотипирование костного мозга и цитогенетическое исследование методом FISH t(9:22). Лишь у одной девочки (СВ) с возрастом манифестации заболевания 11 лет выявлена цитогенетическая аномалия при нормальном кариотипе: 46, XX, t(12;12)(q21;q24), что составило 3,2 % случаев выборки.

При гистологических и гистохимических исследованиях костного мозга межтрабекулярные пространства были заполнены гиперклеточной гемопоэтической тканью (общая клеточность составила 60–100 %), жировые клетки неравномерно распределялись по всем костномозговым пространствам. Клеточный состав был представлен всеми ростками кроветворения вплоть до зрелых форм, в основном расположенных в виде небольших скоплений. Клетки эритропоэза располагались разрозненно и в виде небольших островков эритрона, часто отмечался левый сдвиг созревания с наличием промежуточных форм без нарушения цитологии. Мегакариоциты были увеличены в количестве, неравномерно распределялись по всем межтрабекулярным пространствам, очень часто формировали скопления до 10–15 штук, имели признаки нарушения ядерной организации с наличием гиперлобулированных форм, ядер в виде «оленьих рогов». Гранулоцитарный пул был представлен зрелыми нейтрофилами и эозинофилами, а также промежуточными формами. При импрегнации солями серебра трепанобиоптата костного мозга на момент постановки диагноза у всех больных степень ретикулинового фиброза не превышала стадии миелофиброза (МФ) 1. Однако у 3 больных (ЕА, КЕ, СВ) на фоне терапии INF при повторном гистологическом исследовании выявлен миелофиброз (МФ) 2 до 30 % и в одном (СР) — МФ 2 до 50 %. Данные больные относились к группе «тройных негативных», один из них имел цитогенетическую транслокацию t(12:12). Эти данные могут свидетельствовать о наличии у больных префиброзной/ранней стадии первичного МФ, тем не менее у 2 больных (СР, ЕА) была произведена смена терапии на HU, и при повторном гистологическом исследовании через 6 мес. отмечена регрессия степени миелофиброза до МФ 1. Еще 2 больных (КЕ, СВ) продолжили терапию INF, у них отмечен хороший гематологический ответ (нормальные показатели периферической крови, отсутствие увеличения сывороточной концентрации лактатдегидрогеназы и органомегалии), в связи с чем было принято решение о дальнейшем наблюдении без изменения диагноза и лечебной тактики.

Больным проводили исследования гемостаза на различных этапах наблюдения. Отмечена обратная зависимость ристоцетин кофакторной активности фактора фон Виллебранда (vWF:RCo) от количества тромбоцитов. Больные были разделены на 2 когорты в зависимости от референсных значений vWF:RCo: с группой крови 0 (I) и с группами крови A (II), B (III), AB (IV). В первой когорте были проанализированы 28 измерений у 14 больных ЭТ и группой крови 0 (I). Корреляция между значениями vWF:RCo и количеством тромбоцитов составила –0,65. Проведен линейный регрессионный анализ значений vWF:RCo и количества тромбоцитов, который показал линейную связь между величинами: –0,041 (95 % доверительный интервал (ДИ): [–0,06; –0,022]; р < 0,0001) (рис. 5), уравнение регрессии: vWF:RCo = 90,4–0,041 × PLT.

Во второй когорте больных проанализированы 34 измерения у 16 больных с группами крови A (II), B (III) и AB (IV). Корреляция между vWF:RCo и количеством тромбоцитов составила –0,78, т. е. имелась сильная обратная связь. Регрессионный анализ также выявил сильную линейную связь между этими показателями: коэффициент корреляции составил –0,051 (95 % ДИ: [–0,066; –0,037]; р < 0,0001) (рис. 6). Уравнение регрессии: vWF:RCo = 122,5–0,051 × PLT. Выборки, по которым строились регрессионные модели, являлись смещенными, т. к. в когортах было несколько значений одних и тех же больных.

Проявлениями геморрагического синдрома были посттравматические экхимозы, кровоточивость после экстракции зубов, частые носовые и обильные менструальные кровотечения. Кровоточивость была у 6 (19,4 %) больных с глубоким уменьшением vWF:RCo (не более 15 %), увеличением количества тромбоцитов более 2000 × 10 9/л (рис. 7).

Все больные получили циторедуктивную терапию, в результате проведения которой отмечено нивелирование кровоточивости, нормализация количества тромбоцитов и vWF:RCo. Больной АИ с мутацией гена JAK2, страдавший от носовых кровотечений и микроциркуляторных нарушений, был исключен из данной группы, т. к. кровоточивость у него была обусловлена патологической извитостью сосудов в зоне Киссельбаха. Однако у данного больного было зарегистрировано значительное уменьшение vWF:RCo до 9,1 %, что связано с длительностью тромбоцитоза (9,5 года). Оценить эффект циторедукции и ее значимость в нивелировании геморрагического синдрома в связи с отказом больного и его законного представителя от лечения не удалось.

Таким образом, кровоточивость в детском возрасте возникает при более выраженном тромбоцитозе, соответственно, более низких показателях vWF:RCo, чем у взрослых больных [13]. Данное наблюдение показывает также важность изменений не только тромбоцитарного, как было показано ранее [18], но и плазменного звеньев гемостаза. Геморрагический синдром у данных больных не являлся жизнеугрожающим, не требовал госпитализации в стационар и переливаний компонентов крови, что представляет большой интерес, учитывая выраженное уменьшение vWF:RCo, и требует дальнейшего изучения.

От микроциркуляторных нарушений, проявлявшихся интенсивными головными болями, головокружениями, нарушениями зрения, периодически возникающими болями и жжением в пальцах верхних конечностей, страдали 12 (38,7 %) больных. Из них у 4 (33,3 %) больных не получен ответ на антиагрегантную терапию. При назначении циторедуктивной терапии все больные отметили исчезновение симптомов. Четверо (33 %) больных не получали циторедуктивную терапию и регистрировали исчезновение симптомов в результате приема ацетилсалициловой кислоты. В анализах крови у большинства больных с нарушениями микроциркуляции количество тромбоцитов находилось в интервале от 1000 до 2000 × 10 ⁹/л, что соизмеримо с тромбоцитозом у больных с бессимптомным течением ЭТ. Значения vWF:RCo у данной группы больных не были менее 22 %, кроме больного АИ (9,8 %).

Тромбозов у больных в исследуемой выборке не было, несмотря на выявленную тромбофилию у 2 больных, страдавших микроциркуляторными нарушениями. Эти больные не получали первичную антитромботическую профилактику антиагрегантами ввиду отсутствия мутаций генов JAK2 и MPL (законные представители первого больного подписали информированное согласие на проведение терапии PEG-INF, второй больной отказался от любой терапии). У больного ТД выявлена гипергомоцистеинемия, у больной ВА — гетерозиготное носительство мутации гена F5 Leiden.

Под наблюдением без каких-либо назначений без ухудшения состояния находится 8 больных с бессимптомным течением ЭТ.

ANA в качестве первой линии терапии получали 5 больных (рис. 8), из них 2 (АА иБВ) — с мутацией гена CALR и аллельной нагрузкой у АА 28 % — достигли полного ответа, оставшихся 2 больных (К-С — с мутацией гена CALR и аллельной нагрузкой 25 % и ВЭ — с тройным негативным мутационным статусом) не достигли гематологического ответа, что потребовало смену терапии на INF в одном случае (ВЭ) с достижением полного ответа и на HU (дефицит лекарственного обеспечения у К-С) с сохранением частичного ответа и полным купированием геморрагического синдрома. У больного ПЮ с мутацией гена CALR (аллельная нагрузка 19%) достигнут частичный гематологический ответ и купирование геморрагических проявлений, в связи с чем продолжена терапия ANA.

Терапию INF в первой линии получили 18 больных (рис. 9), из них полного ответа достигли 8 больных, частичного ответа — 5 больных, не ответили на терапию 5 больных. В качестве терапии второй линии у этих неответивших больных был HU, что позволило у 1 больного достичь полного ответа и в 4 случаях — частичного ответа. У 2 больных отмечено достижение полного гематологического в результате терапии INF. При отмене терапии, связанной с плохой переносимостью PEG-INF (у ВЭ — развитие ревматоидного заболевания, у ВА — системная лимфаденопатия, плохо купируемый гриппоподобный синдром, психические нарушения), у больных на протяжении длительного времени (более 3 лет) количество тромбоцитов в последующих исследования сохранялось менее 500 × 10 ⁹/л, при повторных гистологических исследованиях костного мозга данных за наличие хронического МПЗ не получено.

В результате терапии HU отмечен быстрый регресс (в течение 6 мес.) степени ретикулинового фиброза в костном мозге у больных с МФ 1–2. У больных, получавших терапию INF, зарегистрирована только стабилизация ретикулинового фиброза или его прогрессия (СР, СВ, ЕА, КЕ).

Обсуждение

Клинические проявления ЭТ у включенных в исследование больных были идентичны ранее описанным [19]. В обследованной когорте у 1 больного (ПЮ) развилась лимфома Ходжкина, что составляет 3,2 % и соизмеримо с данными, приведенными F. Giona и соавт. [20], согласно которым при анализе 34 больных ЭТ в возрасте младше 19 лет у 1 из 34 (2,6 %) больных развилась солидная опухоль. У больных с мутацией гена JAK2 количество тромбоцитов было меньше, чем в группах больных, имевших мутации гена CALR, или которые относились к «тройному негативному» мутационному статусу, но вместе с этим отмечалось существенное увеличение гематокрита и концентраций гемоглобина, эритроцитов. Интересным оказалось примерно одинаковое значение всех параметров в группах с мутациями гена CALR и «тройным негативным» мутационным статусом. Аллельная нагрузка была более значима у больных с более длительным «стажем» болезни.

В терапии больных ЭТ ацетилсалициловую кислоту рекомендовали при выявлении микроциркуляторных нарушений и/или мутаций генов JAK2 или MPL. Терапию рекомендовали проводить с осторожностью у больных с экстремальным тромбоцитозом (≥ 1500 × 10 ⁹/л) и/или со сниженной vWF:RCo < 30 % ввиду крайне высокого риска жизнеугрожающих кровотечений, а также лицам младше 12 лет, учитывая риск развития синдрома Рея, ввиду крайне высокого риска жизнеугрожающих кровотечений [20],[21],[22],[23]. Однако полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о необходимости пересмотреть вышеописанные показатели для больных детского возраста.

При анализе ответа на терапию оказалось, что использование в первой линии INF было сопоставимо с ANA (44,4 % против 40 % полного ответа, соответственно). Несколько меньший ответ на терапию ANA по сравнению со взрослыми больными объясняется особенностями фармакокинетики препарата у детей. Проведенные исследования фармакокинетики ANA при приеме натощак детьми и подростками с ЭТ в возрасте 7–14 лет показали меньшие величины C_max в плазме крови и площади под кривой «концентрация — время» (AUC), нормализованные по дозе и массе тела, у детей/подростков, чем у взрослых больных [24]. Была выявлена тенденция к меньшему уровню воздействия активного метаболита [24]. Эти отличия свидетельствуют о более эффективном метаболическом клиренсе ANA в молодом возрасте. Возможно увеличение риска прогрессии миелофиброза, отмеченное после одобрения ANA Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США с 1997 г., уменьшение общей выживаемости и выживаемости без прогрессии МФ при применении данного препарата [25]. Поэтому рационально не рассматривать в дальнейшем ANA как препарат первой линии терапии ЭТ у больных детского и подросткового возраста.

Частота отмены Peg-INF из-за нежелательных побочных эффектов составила 11,1 %. Однако данные больные достигли полного гематологической ремиссии после отмены препарата. У 100 % больных отмечались нежелательные явления в виде гриппоподобного синдрома, данное состояние было купировано в течение месяца терапии самостоятельно, за исключением одной больной, описанной ранее. Другие побочные реакции, проявлявшиеся токсическим гепатитом, болями в животе, психологическими нарушениями (депрессиями), выявлены у 9 (50 %) больных, являлись дозозависимыми, слабовыраженными, хорошо корригировались сопроводительной терапией (гепатопротекторы, антидепрессанты) и не требовали отмены препарата. Все больные, использовавшие INF, были переведены на лечение пролонгированной формой препарата, что уменьшило количество побочных эффектов и инъекционную нагрузку.

В исследовании 8 больных с медианой количества тромбоцитов 1175 × 10 ⁹/л (1000–1600 × 10 ⁹/л) не получали ни какой-либо терапии, из них у 4 больных (ХП, МА, БАГ и КА) с длительностью заболевания 1–3,5 года не было каких-либо клинических проявлений заболевания, у 2 больных (ЕВ и КЯ) с длительностью заболевания 1 год и 1,5 года соответственно были эпизоды микроциркуляторных нарушений, купировавшиеся приемом антиагрегантов, 2 больных (АИ и ТД) с длительностью заболевания 14 лет и 1 год соответственно отказались от лечения, несмотря на имевшуюся у них органомегалию и клинические появления в виде мелалгии или эпизодов головной боли и головокружений. При последующем наблюдении ни у кого из этих больных не отмечено ухудшения состояния.

Таким образом, у детей в отличие от взрослых больных ЭТ протекает чаще всего с экстремальным тромбоцитозом, что потенциально сопровождается более высоким риском кровоточивости вследствие более глубокого дефицита фактора фон Виллебранда. Несмотря на данный феномен, течение ЭТ в детском и подростковом возрасте более мягкое, тромботические и геморрагические состояния, требующие госпитализации/переливания компонентов крови, наблюдаются реже, поэтому целесообразно придерживаться выжидательной тактики. На сегодняшний день исследователи предполагают, что показаниями к проведению циторедуктивной терапии являются: геморрагические осложнения; микроциркуляторные нарушения, не купирующиеся приемом антиагрегантов, степень миелофиброза в костном мозге ≥ МФ 1–2 и более. В качестве терапии первой линии целесообразно использовать препараты INF, отдавая предпочтение пегелированным формам, что минимизирует дискомфорт ребенка от лечения. Исключение составляют больные младше 3 лет, учитывая данные из официальной инструкции к препарату (бензиловый спирт, входящий в состав препарата, может вызвать неврологические и другие осложнения, иногда фатальные). При непереносимости/отсутствии эффекта от INF, а также больным до 3 лет лучше предлагать HU. Канцерогенность, как и риск снижения фертильности при использовании данного препарата, не доказаны и маловероятны [26],[27].

Не стоит забывать и о тератогенном эффекте данного препарата при назначении его девушкам подросткового возраста, учитывая длительность предполагаемой терапии.