Ранние и поздние рецидивы множественной миеломы после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

Введение

За последние полвека достигнут значительный успех в лечении множественной миеломы (ММ): в 2–3 раза увеличились показатели общей (ОВ) и выживаемости без прогрессии (ВБП) больных ММ. Во многом это произошло благодаря внедрению высокодозных трансплантационных методик, новых лекарственных препаратов и улучшению сопроводительной терапии [1]. Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) является эффективным методом лечения ММ. Возможность максимально уменьшить опухолевую массу при проведении высокодозной химиотерапии с последующей аутоТГСК позволила выделить новую категорию противоопухолевого ответа при ММ, а именно — полный ответ (ПО). Существовавшие ранее методы химиотерапии не позволяли обеспечить такой глубины ответа [2]. Для адекватной оценки эффективности аутоТГСК необходимо длительное наблюдение в течение 10–12 лет и более за больными ММ ввиду большой ожидаемой продолжительности жизни, особенно у молодых больных [3]. Проведение высокодозной химиотерапии с последующей ауто-ТГСК позволяет значительно углубить гематологический ответ, характеризующийся отсутствием минимальных остаточных признаков болезни (МОБ), что сопровождается не только увеличением ОВ, но и улучшением качества жизни больных ММ. Это подтверждают результаты рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность ауто-ТГСК с бортезомибсодержащими схемами (VMP) [4], с леналидомидсодержащими схемами (CRD и MPR) [5],[6], со схемами, включающими сочетание бортезомиба и леналидомида [7].

Большей эффективностью в сравнении с одиночной ауто-ТГСК обладает тандемная ауто-ТГСК. Особенно эффективна тандемная ауто-ТГСК в группах больных с высоким цитогенетическим риском и с неблагоприятными прогностическими факторами, такими как увеличение концентрации β₂ -микроглобулина, наличие более 60 % плазматических клеток в костном мозге, повышенная концентрация лактатдегидрогеназыв сыворотке крови [8]. Вгруппе больных, достигших очень хорошего частичного ответа (ОХЧО) или ПО, вторая ауто-ТГСК достоверно увеличивала показатели выживаемости, а в группе больных, не достигших ОХЧО, в большинстве случаев позволяла углубить гематологический ответ, что также способствовало увеличению показателей ВБП и ОВ [9]. Кроме того, тандемная ауто-ТГСК улучшала ВБП в группе больных с высоким цитогенетическим риском и III стадией по ISS, не достигших ПО на индукционном этапе [8].

Противоопухолевый ответ является значимым прогностическим фактором при ММ. Исследовательская группа GEM/PETHEMA показала, что параметры 12-летней ВБП и ОВ больных, достигших ПО (28 и 35 % соответственно), значительно выше таковых у больных, достигших или частичного ответа (ЧО) (11 и 16 %), или ОХЧО (10 и 16 %) [10]. При оценке результатов длительного наблюдения за больными ММ в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, перенесшими ауто-ТГСК, 10-летняя ВБП больных ММ, достигших ПО и ОХЧО перед аутоТГСК, составила 35 и 15 % соответственно, а 10-летняя ОВ — 60 и 48 % соответственно [11]. Однако у большинства больных в различные сроки после ауто-ТГСК развивается рецидив заболевания. Обсуждаются различные факторы, которые могут определять сроки развития рецидива, — параметры заболевания в дебюте, цитогенетические аномалии, индукционная или поддерживающая терапия, достигнутый противоопухолевый ответ, МОБ-негативный статус.

В работе A. Alegre и соавт. [12] описана гетерогенность клинического течения рецидива ММ после аутоТГСК. Авторы выделили четыре типа клинического течения рецидива:
1) классический тип, при котором прогредиентный рост парапротеина сопровождался симптомокомплексом CRAB (Calcium elevation, Renal failure, Anemia, Bone disease): гиперкальциемией, почечной недостаточностью, анемией, поражением костей;
2) экстрамедуллярный тип, основным клиническим проявлением которого было появление множественных, преимущественно экстрамедуллярных, плазмоцитом без секреции парапротеина;
3) плазмоклеточный лейкоз;
4) «коварный» или индолентный иммунохимический рецидив, отличающийся появлением и/или ростом секреции парапротеина, протекающий без признаков симптомокомплекса CRAB.

В группе больных с индолентным рецидивом показатели ВБП и ОВ были выше по сравнению с больными, у которых выявлялись клинические симптомы комплекса CRAB. Эти особенности позволили авторам сравнить течение индолентного иммунохимического рецидива с моноклональной гаммапатией неясного значения (МГНЗ). Кроме того, на развитие того или иного типа рецидива не влияли схема индукционной терапии, проведение или отсутствие поддерживающей терапии, концентрации С-реактивного белка и β₂ -микроглобулина в сыворотке крови.

При анализе долгосрочных результатов трех клинических исследований группы GEM/PETHEMA было отмечено, что 11 % больных после ауто-ТГСК наблюдались более 10 лет без развития рецидива или летального исхода. У больных этой группы чаще подтверждали МОБ-негативный статус, а профиль экспрессии генов в плазматических клетках совпадал с профилем экспрессии генов при МГНЗ. На срок развития рецидива не оказывали влияние параметры заболевания в дебюте, наличие цитогенетических аномалий из группы высокого риска и ответ на противоопухолевую терапию [13]. Подобные результаты получили исследователи из университета Арканзаса. Проанализировав результаты лечения больных ММ, перенесших аутоТГСК за последние 25 лет, они обнаружили, что у 10 % больных за время наблюдения не развился рецидив заболевания. Через 10 лет после выполнения ауто-ТГСК кривая ВБП почти переходит в плато. Исследователи высказали предположение, что существует некая «точка невозврата» — в случае длительности ремиссии ММ более 10 лет болезнь можно назвать излеченной. Однако факторы, способствующие столь длительной ремиссии, не были установлены [14].

Цель — сопоставить клиническое течение рецидивов ММ, возникших на различных сроках после аутоТГСК.

Больные и методы

В ретроспективное исследование включено 65 больных ММ (31 мужчина и 34 женщины) в возрасте от 39 до 64 лет (медиана — 55 лет). Всем больным была выполнена ауто-ТГСК в период с 2009 по 2019 г. По окончании трансплантационного лечения все больные достигли ПО или ОХЧО, при этом секреция парапротеина при ОХЧО не превышала следовых значений.

На момент установки диагноза стадия заболевания по системе стадирования ISS [15] была определена как I у 20 больных (30,8 %), II — у 24 (36,9 %), III — у 21 больного (32,3 %). 11 больным (17 %) в дебюте заболевания было выполнено цитогенетическое исследование клеток костного мозга методом флуоресцентной гибридизацией in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH) и у 7 из них были выявлены хромосомные аберрации, относящиеся к группе высокого цитогенетического риска. Все больные на этапе индукции получали бортезомибсодержащие схемы, у 9 % больных лечение проводили с использованием бортезомиба и иммуномодулирующих препаратов (леналидомид и талидомид). После завершения индукционнойтерапииу 21 (32,3 %) больногобылдостигнут ПО, у 38 (58,5 %) — ОХЧО, у 6 (9,2 %) больных — ЧО. Ответ на терапию оценивался согласно Единым критериям ответа на терапию множественной миеломы, разработанным IMWG [16]. 46 % больных была выполнена тандемная ауто-ТГСК, 54 % больных — однократная ауто-ТГСК. Предтрансплантационное кондиционирование проводили мелфаланом в дозе 200 мг/м ². Медиана количества перелитых CD34+ клеток составила 5,4 × 10 ⁶ клеток/кг (2–15,6 × 10 ⁶ клеток/кг). На +100-й день ауто-ТГСК у 32 (49,2 %) больных был подтвержден ПО, у 33 (50,8 %) — ОХЧО. Консолидирующая терапия (2 курса VRD) выполнена 4 (6,2 %) больным. Локальная лучевая терапия на область костных плазмоцитом применена у 2 (3,1 %) больных. Поддерживающую терапию проводили у 27 (41,5 %) больных: в 8 (12,3 %) случаях — леналидомидом, в 19 (29,2 %) случаях — бортезомибом. У части больных поддерживающую терапию не проводили по следующим причинам: на основании условий протокола рандомизации больных при проведении поддерживающей терапии, ввиду длительной цитопении после выполнения ауто-ТГСК, тяжелой сопутствующей патологии, кумулятивной токсичности предшествующей терапии (периферическая полинейропатия).

Каждые 3 месяца у всех больных проводили контрольное обследование, включавшее иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи, цитологическое исследование костного мозга. У всех больных через 3,9–66,7 мес. (медиана — 22,4 мес.) после ауто-ТГСК было отмечено увеличение секреции парапротеина. Поскольку в настоящем исследовании ОХЧО на +100-й день ауто-ТГСК характеризовался исключительно следовыми значениями секреции, которые определялись только высокочувствительным методом иммунофиксации, увеличение секреции парапротеина после ОХЧО рассматривали как посттрансплантационный рецидив ММ. Рецидив ММ после достижения ОХЧО подтверждали согласно следующим критериям: увеличение концентрации М-протеина от следового значения более, чем на 5 г/л, изменение разницы на 25 % между «вовлеченными» и «невовлеченными» свободными легкими цепями (СЛЦ) иммуноглобулинов при абсолютном повышении уровня «вовлеченных» СЛЦ более 100 мг/л, увеличение экскреции М-протеина с мочой более 200 мг/сутки. Иммунохимический рецидив после ПО определяли как повторное выявление М-протеина в сыворотке крови или моче при наличии в костном мозге менее 5 % плазматических клеток и отсутствии симптомокомплекса CRAB.

По времени развития иммунохимического рецидива больные были разделены на две группы: с ранним рецидивом, развившимся в течение 12 мес. после аутоТГСК, и поздним (более чем через 12 мес.) рецидивом после ауто-ТГСК. В качестве клинического рецидива определяли следующие проявления заболевания: удвоение М-градиента в течение 2 месяцев, значения секреции парапротеина более 25 г/л, содержание плазматических клеток в пунктате костного мозга более 10 %, наличие симптомокомплекса CRAB. При подтверждении признаков, указанных выше, начинали специфическую терапию.

Было предложено рассчитать такой параметр, как выживаемость без иммунохимического рецидива, т. е. время от ауто-ТГСК до развития иммунохимического рецидива. Также рассчитаны общая выживаемость, т. е. время от ауто-ТГСК до даты смерти или даты последнего контакта, время до следующей линии терапии, т. е. время от ауто-ТГСК до клинического рецидива и начала противорецидивной терапии или даты последнего контакта с больным.

Статистический анализ. Статистический анализ выполнен с использованием программного пакета Statistica 10, непараметрических критериев χ² для качественных переменных и U-критерия Манна — Уитни для количественных переменных. Данные представлены как медиана ± стандартная ошибка среднего. Проведен многофакторный регрессионный анализ Кокса. Кривые общей выживаемости, выживаемости без иммунохимического рецидива, времени до следующей линии терапии построены по методу Каплана — Мейера. Оценку статистически значимых различий кривых выживаемости оценивали с помощью log-rank критерия. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным p < 0,05.

Результаты

На момент выполнения анализа (январь 2020 г.) живы 57 (87,7 %) больных. Период наблюдения за больными после завершения трансплантационного этапа составил 5,7–124,2 мес. (медиана — 49,3 мес.). Ранний иммунохимический рецидив был диагностирован у 13 (20 %) больных и развился в период от 3,9 до 11,8 мес. (медиана — 7,1 мес.). Поздний иммунохимический рецидив — у 52 (80 %) больных в период от 12,6 до 66,7 мес. (медиана — 29,2 мес.) (р = 0,00023). Пятилетняя ОВ составила 93,0 % в группе с поздним рецидивом заболевания, а в группе с ранним рецидивом заболевания — 58,2 % (медиана не достигнута, log-rank критерий, p = 0,0039) (рис. 1). Проведено сопоставление сроков развития посттрансплантационных рецидивов в зависимости от клинических и лабораторных параметров (табл. 1).

При наличии у больных костных плазмоцитом в дебюте заболевания иммунохимический рецидив после ауто-ТГСК вдвое чаще развивался в ранние сроки (84,6 % против 42,3 %, р = 0,01). Срок развития иммунохимического рецидива зависел от глубины противоопухолевого ответа после ауто-ТГСК: в группе с поздним рецидивом ММ доля больных с ПО после ауто-ТГСК была больше, чем в группе с ранним рецидивом (55,8 % против 23 %, р = 0,04), в то время как в группе с ранним рецидивом была больше доля больных, достигших ОХЧО после ауто-ТГСК (77 % против 44,2 %, р = 0,03). Не выявлено зависимости сроков выявления иммунохимического рецидива от применения иммуномодулирующих препаратов в качестве второй линии индукционной терапии, глубины противоопухолевого ответа перед ауто-ТГСК, выполнения однократной или двойной ауто-ТГСК, применения поддерживающей терапии. Прослеживалась тенденция к увеличению частоты ранних рецидивов у больных с III стадией по системе ISS по сравнению с поздними рецидивами (53,8 % против 26,9 %, p = 0,09). Достоверным фактором риска (табл. 2) раннего рецидива оказалась III стадия по ISS (отношение рисков — 0,516, р = 0,043). Выявлена положительная корреляция между достижением ПО после завершения трансплантационного этапа и развитием позднего иммунохимического рецидива.

За время наблюдения 60 больным (92,3 %) была начата противорецидивная терапия. Среди них — все больные с ранним рецидивом (лечение начато в период от 5,6 до 10,1 мес.) и 90,3 % больных с поздним рецидивом (лечение начато в период от 13,3 мес. до 105,5 мес.). Медиана времени до следующей линии терапии больных с ранним иммунохимическим рецидивом составила 9,1 мес., а медиана времени больных с поздним иммунохимическим рецидивом — 39,9 мес. (рис. 2). Таким образом, у больных с поздним рецидивом позже возникала потребность в начале противоопухолевой терапии (р = 0,0023).

За 5 больными с поздним иммунохимическим рецидивом ММ в настоящее время продолжается наблюдение. У них в течение 10,1–44,8 мес. отмечался медленный рост секреции парапротеина. Ввиду отсутствия проявлений CRAB терапия не проводилась. У 1 больной в дебюте заболевания при цитогенетическом исследовании клеток костного мозга была выявлена транслокация (4;14) (p16; q32), свидетельствующая о высоком цитогенетическом риске. После выполнения ауто-ТГСК у нее был достигнут ПО, который сохранялся в течение 29,2 мес. С момента развития иммунохимического рецидива больная наблюдается 19 мес. без терапии. В таблице 3 представлены результаты сопоставления сроков начала противоопухолевой терапии у больных с ранними и поздними рецидивами ММ.

При ранних посттрансплантационных рецидивах сроки начала терапии были в четыре раза короче, чем при поздних рецидивах. Особенно выраженные различия отмечены при сравнении сроков начала противорецидивной терапии при отсчете от даты выполнения ауто-ТГСК (табл. 3). При позднем иммунохимическом рецидиве медленный рост патологической секреции и отсроченное появление CRAB-синдрома позволяли больным наблюдаться без терапии в течение 41,1 ± 2,8 мес. после выполнения ауто-ТГСК.

Установлена зависимость показателей времени до следующей линии терапии от глубины противоопухолевого ответа, достигнутого после ауто-ТГСК. У больных с ПО на +100-й день ауто-ТГСК не только в более поздние сроки развивался иммунохимический рецидив (24 мес. против 19,9 мес. для больных с ОХЧО, р = 0,08), но и достоверно более медленное увеличение концентрации парапротеина позволяет начинать противорецидивную терапию через 39,1 мес. по сравнению с 23,3 мес. для больных с ОХЧО (р = 0,014) (рис. 3).

Эффект противорецидивной терапии оценен у 10 больных с ранним и 43 больных с поздним рецидивом. Среди больных с ранним рецидивом противоопухолевый ответ достигнут в 6 (60 %) случаях: 2 (20 %) больных достигли ПО, 3 (30 %) больных — ОХЧО, 1 (10 %) больной — ЧО. Прогрессия заболевания на фоне противорецидивной терапии была у 4 больных. Среди больных с поздним рецидивом противоопухолевый ответ достигнут в 23 (53,4 %) случаях: 6 (14 %) больных достигли ПО, 8 (19 %) больных — ОХЧО, 9 (21 %) больных — ЧО. Стабилизация заболевания на фоне противоопухолевой терапии констатирована у 2 больных, прогрессия — у 17 больных. За время наблюдения умерло 8 больных: 4 (30,7 %) больных с ранним и 4 (7,7 %) больных с поздним рецидивом.

Обсуждение

В клинических исследованиях установлено, что ответ на противоопухолевую терапию является важным прогностическим фактором течения ММ [10],[17],[18],[19]. Достижение ПО после завершения индукционного этапа терапии рассматривается как благоприятный фактор прогноза [20]. Пятилетняя ОВ больных с ПО статистически значимо выше у больных, достигших ОХЧО и ЧО. Кроме того, выживаемость в случае достижения ОХЧО в индукции выше, чем при достижении ОХЧО после ауто-ТГСК [18],[19].

A. Caraux и соавт. [21] показали, что достижение МОБ-негативного ПО способствует восстановлению популяции нормальных плазматических клеток, которые занимают костномозговые ниши, ранее заполненные клетками опухолевого клона. Была высказана гипотеза, что при МОБ-позитивности после ауто-ТГСК генетические аномалии присутствуют не только в плазматических клетках, но и в клетках костномозгового микроокружения, которое способствует выживанию опухолевого клона, а не нормальных плазматических клеток.

Описан феномен, когда у части больных после аутоТГСК, не достигших ПО на +100-й день ауто-ТГСК и не получавших поддерживающую терапию, при дальнейшем наблюдении концентрация М-градиента в сыворотке крови продолжала уменьшаться. При этом минимальные значения парапротеина отмечались на +9 месяце после ауто-ТГСК, а на +1 год после аутоТГСК 67 % больных достигли более глубокого ответа, чем на +100-й день [22]. В описанной когорте больных рецидив также развивается позже и медленнее. Авторы объясняют выявленный феномен тем, что длительное уменьшение количества парапротеина связано с более «зрелой» популяцией плазматических клеток, малопролиферирующих и, следовательно, менее чувствительных к алкилирующим препаратам. Нельзя исключить, что такой клон плазматических клеток без возобновления может самопроизвольно регрессировать без лечения.

В нашем наблюдении у 2 больных на +100-й день после ауто-ТГСК был подтвержден ОХЧО, а через 1 год после выполнения ауто-ТГСК у них был констатирован ПО. Поддерживающая терапия не проводилась. Впоследствии у этих больных развился поздний индолентный рецидив через 33,4 и 22,4 мес. после аутоТГСК.

F. van Rhee и соавт. [23] отметили, что, напротив, быстрый ответ на индукционную терапию (достижение ОХЧО после 2 курсов) является прогностически неблагоприятным фактором. Авторы высказали мнение, что больные с быстрым глубоким ответом на индукционную химиотерапию имели в качестве субстрата опухоли менее дифференцированные плазматические клетки с высоким пролиферативным индексом. Несмотря на высокую чувствительность недифференцированных клеток к алкилирующим агентам, в данной группе больных чаще развивались ранние рецидивы и отмечена более низкая выживаемость.

Неблагоприятным фактором течения ММ является наличие плазмоцитом в дебюте заболевания. По данным М. В. Фирсовой [24], сроки наступления рецидива ММ у больных с наличием костных и экстрамедуллярных плазмоцитом и без плазмоцитом в дебюте заболевания различались — 8 и 14 мес. соответственно. При этом 4-летняя ОВ больных с костными и экстрамедуллярными плазмоцитомами была меньше, чем у больных без плазмоцитом в дебюте ММ (38 % против 92 %, р = 0,009). У больных с костными плазмоцитомами рецидивы ММ не были резистентными, а 4-летняя ОВ больных с костными плазмоцитомами была больше в сравнении с показателями выживаемости больных с экстрамедуллярными плазмоцитомами (80 % против 18 %, р = 0,0001). Предположено, что аутоТГСК позволяет улучшить прогноз у больных с костными плазмоцитомами [25].

Несмотря на значительное увеличение частоты достижения глубоких ответов, улучшение показателей ОВ больных ММ в результате внедрения в клиническую практику новых препаратов и выполнения консолидации мелфаланом в высоких дозах ранние рецидивы ММ остаются значимой проблемой в клинической практике. В 12-летнем наблюдении S. K. Kumar и соавт. [26] за больными ММ после ауто-ТГСК было отмечено, что частота развития рецидивов в первые 2 посттрансплантационных года остается стабильной в пределах 35–38 %, несмотря на то что в последние годы наблюдения доля больных с III стадией по ISS значительно уменьшилась. В качестве причины авторы рассматривали трансформацию опухолевого клона на фоне лечения и изменение его чувствительности к химиопрепаратам. Предполагалось, что внутриопухолевая гетерогенность, а именно сосуществование субклонов, отличающихся лекарственной устойчивостью, является возможной причиной неизлечимости ММ. Этот феномен был доказан с помощью полногеномного секвенирования опухолевых клеток на различных стадиях заболевания: минимальные изменения генома обнаруживались на самых ранних стадиях, а наиболее тяжелые генетические дефекты отмечались в образцах при симптоматической ММ. В частности, геном опухолевых клеток при МГНЗ значительно отличался от генома плазматических клеток при симптоматической ММ, чей профиль почти не отличался от генома плазматических клеток при «тлеющей» ММ. Высказано предположение, что на ранних стадиях плазматические клетки взаимодействуют с микроокружением, приспосабливая его к собственным потребностям. Показано, что на всех стадиях заболевания опухолевые клоны развиваются не линейно, как предполагалось, а соревнуются в условиях ограниченных ресурсов. Кроме того, и прогрессия заболевания связана не с одним доминирующим клоном, а с несколькими клонами [27],[28]. В результате лечения по схемам, включающим 2–3 препарата, наблюдается уменьшение количества доминирующих субклонов с каждым последующим рецидивом [29]. B. Barlogie и соавт. указали, что согласно теории эволюции Дарвина, происходит селекция наиболее приспособленного клона под влиянием движущих сил эволюции, а именно — под воздействием лекарственных препаратов с разными точками приложения. В дальнейшем быстрая экспансия доминантного клона, вероятно, вызывает агрессивный, бурно протекающий рецидив [30].

В некоторых публикациях показано, что введение мелфалана в высоких дозах вызывает в организме развитие «цитокинового шторма»: на +7-й день ауто-ТГСК зафиксировано значительное увеличение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины 5, 6, 8, 15, фактор роста эндотелия сосудов и фактор, активирующий В-клетки [21]. Все эти цитокины являются «ростовыми факторами» для плазматических клеток и могут способствовать выживанию даже неизмеряемо малого клона [31]. Но «цитокиновый шторм» способен запустить и значительный противоопухолевый ответ: в экспериментальной модели на мышах показана активация Т-зависимого иммунного контроля ММ, отчасти за счет присутствующих в лейкоконцентрате Т-клеток памяти, отчасти — за счет наивных Т-клеток после ауто-ТГСК. Нарушить иммунный контроль над опухолью после ауто-ТГСК может реконституция популяции Th17, секретирующей интерлейкин 17 А — один из «ростовых факторов» ММ, и подавляющей секрецию интерферона-γ, что в дальнейшем приводит к истощению Т-клеточного звена иммунитета и уходу опухоли из-под иммунного контроля [32]. Большие дозы мелфалана могут как способствовать выживанию плазматических клеток, так и индуцировать иммунный противоопухолевый ответ.

Таким образом, ауто-ТГСК является эффективным методом лечения ММ, позволяющим добиться длительного контроля над заболеванием. Значимым прогностическим фактором является ответ на +100-й день ауто-ТГСК. У больных, достигших ПО, рецидив развивается позже и протекает подобно МГНЗ. Течение рецидива ММ вероятно обусловлено свойствами остаточного клона плазматических клеток.