Иммунная тромбоцитопеническая пурпура и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — сложности и ошибки диагностики

   Введение. При диагностике впервые выявленной тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) возможно ошибочно диагностировать другие заболевания, протекающие с тромбоцитопенией.

   Цель: анализ ошибок и сложностей, возникающих при диагностике ТТП.

   Материалы и методы. В исследование включены 54 больных (44 женщины и 10 мужчин) в возрасте от 18 до 83 лет (медиана 33 года), у которых был установлен диагноз ТТП с 2019 по 2023 гг. Анализировали анамнез, исходные показатели гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов, концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и билирубина сыворотки, предварительно установленные диагнозы, проводимое лечение, исходы.

   Результаты. Лишь у 19 (35 %) больных первоначально сразу была заподозрена ТТП. Наиболее часто (у 12 из 54 больных) первоначально ошибочно диагностировали иммунную тромбоцитопению (ИТП). Еще у 3 больных ошибочно был заподозрен синдром Фишера — Эванса. В единичных случаях первоначально были заподозрены миелодиспластический синдром, системная красная волчанка / антифосфолипидный синдром, аутоиммунная гемолитическая анемия. Среди 15 женщин с дебютом ТТП во время беременности у 8 (53,3 %) первоначально предполагали HELLP-синдром. Умерли 12 (22,2 %) из 54 больных ТТП. У 11 из 12 умерших больных так и не было начато лечение ТТП, поскольку врачи, заподозрив ТТП, ожидали результатов исследования активности ADAMTS13. В то же время у больного с длительным течением ИТП заболевание может осложниться ТТП. Приведено клиническое наблюдение.

   Заключение. При сочетании тромбоцитопении с гемолизом и при отсутствии полиорганной патологии без исследования плазменной активности ADAMTS113 сложно дифференцировать ИТП и ТТП. При сочетании ИТП и ТТП у одного и того же больного исследование плазменной активности ADAMTS13 позволяет выявить ведущий механизм
тромбоцитопении и выбрать тактику лечения.

1. Jones H.W., Tocantins L.M. The history of purpura hemorrhagica. Ann Med Hist. 1933; 5: 349–59.

2. Lusitanus A. Curationum medicinalium centuriae duae tertia et quanta. In: Major RH, editor. Classic Descriptions of Disease. 3^rd ed. Lyons, Rouillium: Springfield, IL, CC Thomas; 1965. P. 254.

3. Riverius L. Praxis Medica or the Compleat Practice of Physick. London: Streator; 1668. 618 p.

4. Werlhof P.G. Opera omnia. In: Major RH, editor. Classic Descriptions of Disease. 3^rd ed. Hanover, Helwing: Springfield, IL, CC Thomas; 1965. P. 618.

5. Moschcowitz E. An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries. An undescribed disease. Am J Med. 1952; 13(5): 567–9. DOI: 10.1016/0002-9343(52)90022-3.

6. Frank E. Die essentielle thrombopenie (Konstitutionelle Purpura-Pseudohamophilie). Berl Klin Wochenschr. 1915; 52: 454–8.

7. Minot G.R. Studies on a case of idiopathic purpura hemorrhagica. Am J Med Sci. 1916; 152: 48–65.

8. Kaznelson P. Verschwinden der hämorrhagischen Diathese bei einem Falle von “essentieller Thrombopenie”. Wien Klin Wochenschr. 1916; 29: 1451–4.

9. Troland C.E., Lee F.C. Thrombocytopen, a substance in the extract from the spleen of patients with idiopathic thrombocytopenic purpura that reduces the number of blood platelets. JAMA. 1938; 111: 221–6.

10. Dameshek W., Miller E.B. The megakaryocytes in idiopathic thrombocytopenic purpura, a form of hypersplenism. Blood. 1946; 1: 27–50.

11. Harrington W.J., Minnich V., Hollingsworth J.W., et al. Demonstration of a thrombocytopenic factor in the blood of patients with thrombocytopenic purpura. J Lab Clin Med. 1951; 38: 1–10.

12. Evans R.S., Kazuyuki T., Duane R.T., et al. Primary thrombocytopenic purpura and acquired hemolytic anemia: Evidence for a common etiology. Arch Intern Med. 1951; 87: 48–65.

13. Furlan M., Robles R., Lämmle B., et al. Partial purification and characterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis. Blood. 1996; 87(10): 4223–34. DOI: 10.1182/blood.v87.10.4223.bloodjournal87104223.

14. Меликян А.Л., Пустовая Е.И., Егорова Е.К. и др. Дифференциальная диагностика тромбоцитопений. Онкогематология. 2017; 12(1): 78–87. DOI: 10.17650/1818-8346-2017-12-1-78-87.

15. Меликян А.Л., Пустовая Е.И., Цветаева Н.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичной иммунной тромбоцитопении) у взрослых (редакция 2016 г.). Гематология и трансфузиология. 2017; 62(1) (прил. 1): 1–60. URL: https://elibrary.ru/item.asp?edn=trkdhd&ysclid=lozphz3rer621730405.

16. Scully M., Hunt B.J., Benjamin S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012; 158(3): 323–35. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2012.09167.x.

17. Mariotte E., Azoulay E., Galicier L., et al. Epidemiology and pathophysiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (thrombotic thrombocytopenic purpura): a cross-sectional analysis of the French national registry for thrombotic microangiopathy. Lancet Haematol. 2016; 3(5): e237–45. DOI: 10.1016/S2352-3026(16)30018-7.

18. Rudowski W.J. Accessory spleens: Clinical significance with particular reference to the recurrence of idiopathic thrombocytopenic purpura. World J Surg. 1985; 9: 422–30.

19. Кулагин А.Д., Климова О.У., Добронравов А.В. и др. Клиническая манифестация и ошибки диагностики классической пароксизмальной ночной гемоглобинурии: анализ 150 наблюдений. Клиническая онкогематология. 2017;10(3):333–41. DOI: 10.21320/2500-2139-2017-10-3-333-341.

20. Coppo P., Schwarzinger M., Buffet M., et al. Predictive features of severe acquired ADAMTS13 deficiency in idiopathic thrombotic microangiopathies: The French TMA reference center experience. PLoS One. 2010; 5(4): e1028. DOI: 10.1371/journal.pone.0010208.

21. Bendapudi P.K., Hurwitz S., Fry A., et al. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study. Lancet Haematol. 2017; 4(4): e157–64. DOI: 10.1016/S2352-3026(17)30026-1.

22. Галстян Г.М., Клебанова Е.Е., Мамлеева С.Ю. и др. Неврологические нарушения у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Клиническая медицина. 2023; 101(1): 41–9. DOI: 10.30629/0023-2149-2023-101-1-41-49.

23. Lim M.Y., Abou-Ismail M.Y., Branch D.W. Differentiating and Managing Rare Thrombotic Microangiopathies During Pregnancy and Postpartum. Obstet Gynecol. 2023; 141(1): 85–108. DOI: 10.1097/AOG.0000000000005024.

24. Fakhouri F., Scully M., Provot F., et al. Management of thrombotic microangiopathy in pregnancy and postpartum: Report from an international working group. Blood. 2020; 136(19): 2103–17. DOI: 10.1182/BLOOD.2020005221.

25. Yamada Y., Ohbe H., Yasunaga H., et al. Clinical Practice Pattern of Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura in Japan: A nationwide Inpatient Database Analysis. Blood. 2019; 134(Suppl 1): 2374. DOI: 10.1182/blood-2019-125170.

26. Kremer Hovinga J.A., Vesely S.K., Terrell D.R., et al. Survival and relapse in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2010; 115(8): 1500–11. DOI: 10.1182/blood-2009-09-243790.

27. Zacharski L.R., Lusted D., Glick J.L. Thrombotic thrombocytopenic purpura in a previously splenectomized patient. Am J Med. 1976; 60(7): 1061–3. DOI: 10.1016/0002-9343(76)90581-7.

28. Stein R.S., Flexner J.M. Idiopathic thrombocytopenic purpura during remission of thrombotic thrombocytopenic purpura. South Med J. 1984; 77(12): 1599–601. DOI: 10.1097/00007611-198412000-00034.

29. Meisenberg B.R., Robinson W.L., Mosley C.A., et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura in human immunodeficiency (HIV)‐seropositive males. Am J Hematol. 1988; 27(3): 212–5. DOI: 10.1002/ajh.2830270312.

30. Krupsky M., Sarel R., Hurwitz N., et al. Late appearance of thrombotic thrombocytopenic purpura after autoimmune hemolytic anemia and in the course of chronic autoimmune thrombocytopenic purpura: two case reports. Acta Haematol. 1991; 85: 139–42. DOI: 10.1159/000204876.

31. Routy J. P., Beaulieu R., Monte M., et al. Immunologic thrombocytopenia followed by thrombotic thrombocytopenic purpura in two HIV1 patients. Am J Hematol. 1991; 38(4): 327–8. DOI: 10.1002/ajh.2830380414.

32. Shivaram U., Cash M. Purpura fulminans, metastatic endophthalmitis, and thrombotic thrombocytopenic purpura in an HIV-infected patient. NY State J Med. 1992; 92(7): 313–4.

33. Olenich M., Schattner E. Postpartum thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) complicating pregnancy-associated immune thrombocytopenic purpura (ITP). Ann Intern Med. 1994; 120(10): 845–7. DOI: 10.7326/0003-4819-120-10-199405150-00005.

34. Yospur L.S., Sun N.C.J., Figueroa P., et al. Concurrent thrombotic thrombocytopenic purpura and immune thrombocytopenic purpura in an HIV-positive patient: Case report and review of the literature. Am J Hematol. 1996; 51(1): 73–8. DOI: 10.1002/(SICI)1096-8652(199601)51:1<73::AID-AJH12>3.0.CO;2-C.

35. Manner C.E., Gathe J.J., Novak I., et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) in a man with AIDS and prior idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Int Conf AIDS. 1993; 9(1): 451.

36. Prasad V.K., Kim I.K., Farrington K., et al. TTP following ITP in an HIV-positive boy. J Pediatr Hematol Oncol. 1996; 18(4): 384–6. DOI: 10.1097/00043426-199611000-00010.

37. Baron B.W., Martin M. Saint, Sucharetza B.S., et al. Four patients with both thrombotic thrombocytopenic purpura and autoimmune thrombocytopenic purpura: The concept of a mixed immune thrombocytopenia syndrome and indications for plasma exchange. J Clin Apher. 2001; 16(4): 179–85. DOI: 10.1002/jca.1031.

38. Bayraktar S., Eileen B., Shariatmadar S., et al. Concurrent thrombotic thrombocytopenic purpura and immune thrombocytopenic purpura in a patient with metastatic neuroendocrine tumour successfully treated with rituximab-CVP. BMJ Case Rep. 2010; 2010: 1–3. DOI: 10.1136/bcr.07.2010.3144.

39. Changela A., Jagarlamudi K., Villani G., et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura complicating immune thrombocytopenic purpura-A case report. Am J Hematol. 2011; 86(4): 383. DOI: 10.1002/ajh.21971.

40. Farhat M.H., Kuriakose P., Jawad M., et al. Sequential occurrence of thrombotic thrombocytopenic purpura, essential thrombocythemia, and idiopathic thrombocytopenic purpura in a 42-year-old African-American woman: A case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2012; 6(1): 93. DOI: 10.1186/1752-1947-6-93.

41. Al-Husban N., Al-Kuran O. Post-Partum Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) in a Patient with known Idiopathic (Immune) Thrombocytopenic Purpura: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2018; 12: 147. DOI: 10.1186/s13256-018-1692-1.

42. Miller D.D., Krenzer J.A., Kenkre V.P., et al. Sequential Immune Thrombocytopenia (ITP) and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) in an Elderly Male Patient with Primary Sjogren’s Syndrome: When in Doubt, Use the PLASMIC Score. Case Rep Med. 2021; 2021. DOI: 10.1155/2021/6869342.

43. Ge H., Shi Z., Zheng Z., et al. Coexistence of thrombotic thrombocytopenic purpura and immune thrombocytopenic purpura in an Asian woman: a case report. J Int Med Res. 2022; 50(3): 1–8. DOI: 10.1177/03000605221085127.

44. Lin H.C., Huang J., Huang J., et al. Concurrence of immune thrombocytopenic purpura and thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2023; 17(1): 10–7. DOI: 10.1186/s13256-023-03762-y.

45. Zini G., D’Onofrio G., Erber W.N., et al. 2021 update of the 2012 ICSH Recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes: Impact and revisions. Int J Lab Hematol. 2021; 43(6): 1264–71. DOI: 10.1111/ijlh.13682.

46. Cuker A., Cataland S.R., Coppo P., et al. Redefining Outcomes in Immune TTP: an International Working Group Consensus Report. Blood. 2021; 137(14): 1855–61. DOI: 10.1182/blood.2020009150.