Влияние предоперационного латентного дефицита железа на госпитальные результаты лечения кардиохирургических больных

Введение. Гипоферремия является недооцененным клинико-лабораторным синдромом. Ее рутинные маркеры, такие как концентрация ферритина, коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), подвержены влиянию разных факторов и не всегда позволяют дать объективную оценку обмену железа.

Цель: оценить влияние предоперационной гипоферремии на развитие неблагоприятных послеоперационных исходов у больных, подвергшихся плановой кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения.

Материалы и методы. В ретроспективное когортное исследование включены 233 больных без анемии (концентрация гемоглобина более 130 г/л), перенесших кардиохирургические вмешательства. Проведена оценка изолированного влияния концентрации ферритина и НТЖ на исходы после операции. В зависимости от концентрации ферритина (<30 или ≥30 нг/мл) и НТЖ (<20 % или ≥20 %) больные были стратифицированы на 4 группы. Первичными конечными точками являлись летальность и комбинированная конечная точка, включавшая летальность, острые коронарные и цереброваскулярные события, сердечную, почечную и дыхательную недостаточность. Вторичными конечными точками являлись длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии и общая продолжительность госпитализации.

Результаты. Изолированный анализ ферритина и НТЖ не показал значимого влияния на риск неблагоприятных исходов. При стратификации выявлено, что группа с ферритином < 30 нг/мл и НТЖ < 20 % имела статистически значимо более высокий риск острого почечного повреждения по сравнению с референтной группой (p = 0,001). После объединения групп II–IV (при отсутствии различий между ними) и проведения многофакторного анализа установлено, что гипоферремия ассоциировалась с увеличением риска наступления комбинированной конечной точки (отношение шансов (ОШ) 3,317; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,024–10,750; p = 0,045), развития острой сердечной недостаточности (ОШ 4,784; 95 % ДИ 1,169–19,582; p = 0,030), острого почечного повреждения (ОШ 6,868; 95 % ДИ 1,550–30,460; p = 0,011), а также трансфузии эритроцитов (ОШ 3,407; 95 % ДИ 1,002–11,579; p = 0,050). Влияние на вторичные исходы: также выявлено, что гипоферремия была ассоциирована с увеличением продолжительности ИВЛ и госпитализации.

Заключение. Гипоферремия ассоциирована с повышенным риском неблагоприятных госпитальных исходов у больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство. Целесообразно включение оценки статуса железа в предоперационную стратификацию риска, что позволяет выявлять и корректировать латентный дефицит железа до операции.

1. Camaschella C. Iron deficiency. Blood. 2019;133(1):30–9. DOI: 10.1182/blood-2018-05-815944.

2. von Haehling S., Ebner N., Evertz R., et al. Iron Deficiency in Heart Failure: An Overview. JACC Heart Fail. 2019;7(1):36–46. DOI: 10.1016/j.jchf.2018.07.015.

3. Купряшов А.А., Ривняк М.И. Гипоксия и дефицит железа: синергичные эффекты на организм. Клиническая физиология кровообращения. 2022;19(1):57–69. DOI: 10.24022/1814- 6910-2022-19-1-57-69.

4. Хастиева Д.Р., Хасанов Н.Р. Дефицит железа у больных с ишемической болезнью сердца. Российский кардиологический журнал. 2022;27(4S):4962. DOI: 10.15829/1560-4071-2022-4962.

5. Rössler J., Schoenrath F., Seifert B., et al. Iron deficiency is associated with higher mortality in patients undergoing cardiac surgery: a prospective study. Br J Anaesth. 2020;124(1):25–34. DOI: 10.1016/j.bja.2019.09.016.

6. Tramarin R., Pistuddi V., Maresca L., et al. Patterns and determinants of functional and absolute iron deficiency in patients undergoing cardiac rehabilitation following heart surgery. Eur J Prevent Cardiol. 2017;24(8):799–807. DOI: 10.1177/2047487317689975.

7. Kim H.B., Shim J.K., Ko S.H., et al. Effect of iron deficiency without anaemia on days alive and out of hospital in patients undergoing valvular heart surgery. Anaesthesia. 2022;77(5):562–9. DOI: 10.1111/anae.15681.

8. Ranucci M., Baryshnikova E., Castelvecchio S., Pelissero G. Surgical and Clinical Outcome Research (SCORE) Group. Major bleeding, transfusions, and anemia: the deadly triad of cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2013;96(2):478–85. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2013.03.015.

9. Klip I.T., Comin-Colet J., Voors A.A., et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J. 2013;165(4):575–82.e3. DOI: 10.1016/j.ahj.2013.01.017.

10. von Haehling S., Jankowska E.A., van Veldhuisen D.J., et al. Iron deficiency and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2015;12(11):659–69. DOI: 10.1038/nrcardio.2015.109.

11. McDonagh T., Damy T., Doehner W., et al. Screening, diagnosis and treatment of iron deficiency in chronic heart failure: putting the 2016 European Society of Cardiology heart failure guidelines into clinical practice. Eur J Heart Fail. 2018;20(12):1664–72. DOI: 10.1002/ejhf.1305.

12. Ward D.M., Cloonan S.M. Mitochondrial Iron in Human Health and Disease. Ann Rev Physiol. 2019;81:453–82. DOI: 10.1146/annurev-physiol-020518-114742.

13. Zhang H., Jamieson K.L., Grenier J., et al. Myocardial Iron Deficiency and Mitochondrial Dysfunction in Advanced Heart Failure in Humans. J Am Heart Assoc. 2022;11(11):e022853. DOI: 10.1161/JAHA.121.022853.

14. Cappellini M.D., Comin-Colet J., de Francisco A., et al. Iron deficiency across chronic inflammatory conditions: International expert opinion on definition, diagnosis, and management. Am J Hematol 2017;92:1068–78. DOI: 10.1002/ajh.24820.

15. Hoes M.F., Grote Beverborg N., Kijlstra J.D., et al. Iron deficiency impairs contractility of human cardiomyocytes through decreased mitochondrial function: Impaired contractility in iron-deficient cardiomyocytes. European Journal of Heart Failure. 2018;20(5):910–9. DOI: 10.1002/ejhf.1154.

16. Stugiewicz M., Tkaczyszyn M., Kasztura M., et al. The influence of iron deficiency on the functioning of skeletal muscles: experimental evidence and clinical implications. Eur J Heart Fail. 2016;18(7):762–73. DOI: 10.1002/ejhf.467.

17. Peri V., Devlin P., Perry L., et al. Associations Between Nonanemic Iron Deficiency and Postoperative Outcomes in Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Anesth Analg. 2024;139(1):47–57. DOI: 10.1213/ANE.0000000000006822.

18. Al-Naseem A., Sallam A., Choudhury S., Thachil J. Iron deficiency without anaemia: a diagnosis that matters. Clin Med. 2021;21(2):107–13. DOI: 10.7861/clinmed.2020-0582.

19. Muñoz M., Acheson A.G., Auerbach M., et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017;72(2):233–47. DOI: 10.1111/anae.13773.

20. Голухова Е.З. Выживаемость после реваскуляризации миокарда у больных стабильной ишемической болезнью сердца — результаты 7-летних промежуточных исследований ISCHEMIA. Креативная кардиология. 2023;17(1):7–10. DOI: 10.24022/1997-3187-2023-17-1-7-10.

21. Corwin H.L., Shander A., Speiss B., et al. Management of Perioperative Iron Deficiency in Cardiac Surgery: A Modified RAND Delphi Study. Ann Thorac Surg. 2022;113(1):316–23. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2020.11.031.

22. WHO Guideline on Use of Ferritin Concentrations to Assess Iron Status in Individuals and Populations. World Health Organization; 2020.

23. Anker S.D., Comin Colet J., Filippatos G., et al. FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med. 2009;361(25):2436–48. DOI: 10.1056/NEJMoa0908355.

24. Koch C.G., Li L., Duncan A.I., et al. Transfusion in coronary artery bypass grafting is associated with reduced long-term survival. Ann Thorac Surg. 2006;81(5):1650–7. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.12.037.

25. Nashef S.A., Sharples L.D., Roques F., Lockowandt U. EuroSCORE II and the art and science of risk modelling. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(4):695–6. DOI: 10.1093/ejcts/ezs468.

26. Kossman C.E. Nomenclature and criteria for the diagnosis of cardiovascular diseases. Circulation. 1964;30(3):321–5. DOI: 10.1161/01.cir.30.3.321.

27. Vlot E.A., Verwijmeren L., van de Garde E.M.W., et al. Intra-operative red blood cell transfusion and mortality after cardiac surgery. BMC Anesthesiology. 2019;19(1):65. DOI: 10.1186/s12871-019-0738-2.

28. Зюзин В.С., Шнейдер Ю.А. Современная стратегия применения аллогенной крови в кардиохирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2024;66(3):282–90. DOI: 10.24022/0236-2791-2024-66-3-282-290.

29. Padmanabhan H., Brookes M.J., Nevill A.M., Luckraz H. Association between anemia and blood transfusion with long-term mortality after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2019;108(3):687–92. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2019.04.044.

30. Cavalcante Dos Santos E., Orbegozo D., Mongkolpun W., et al. Systematic review and meta-analysis of effects of transfusion on hemodynamic and oxygenation variables. Crit. Care Med. 2020;48(2):241–8. DOI: 10.1097/CCM.0000000000004115.

31. Shander A., Corwin H.L., Meier J., et al. Recommendations From the International Consensus Conference on Anemia Management in Surgical Patients (ICCAMS). Ann Surg. 2023;277(4):581–90. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005721.

32. Голухова Е.3. Отчет о лечебной и научной работе Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России за 2024 год. Перспективы дальнейшего развития. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2025;26(Спецвыпуск). DOI: 10.24022/1810-0694-2025-26S.

33. Cleland S.R., Thomas W. Iron homeostasis and perioperative management of iron deficiency. BJA Educ. 2019;19(12):390–7. DOI: 10.1016/j.bjae.2019.09.003.

34. Мареев В.Ю., Кобалава Ж.Д., Мареев Ю.В. и др. Связь дефицита железа, анемии и сочетания дефицита железа с анемией с тяжестью проявлений хронической сердечной недостаточности. Дополнительный анализ исследования «Распространенность дефицита железа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Российской Федерации (ДЖ-ХСН-РФ)». Кардиология. 2024;64(11):62–75. DOI: 10.18087/cardio.2024.11.n2786.

35. Rusch J.A., van der Westhuizen D.J., Gill R.S., Louw V.J. Diagnosing iron deficiency: Controversies and novel metrics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2023;37(4):451–67. DOI: 10.1016/j.bpa.2023.11.001.

36. Hoenemann C., Ostendorf N., Zarbock A., et al. Reticulocyte and Erythrocyte Hemoglobin Parameters for Iron Deficiency and Anemia Diagnostics in Patient Blood Management. A Narrative Review. J Clin Med. 2021;10(18):4250. DOI: 10.3390/jcm10184250.

37. Camaschella C. New insights into iron deficiency and iron deficiency anemia. Blood Rev. 2017;31(4):225–33. DOI: 10.1016/j.blre.2017.02.004.

38. Gelaw Y., Woldu B., Melku M. The Role of Reticulocyte Hemoglobin Content for Diagnosis of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia, and Monitoring of Iron Therapy: a Literature Review. Clin Lab. 2019;65(12). DOI: 10.7754/Clin.Lab.2019.190315.

39. Shin D.H., Kim H.S., Park M.J., et al. Utility of Access Soluble Transferrin Receptor (sTfR) and sTfR/log Ferritin Index in Diagnosing Iron Deficiency Anemia. Ann Clin Lab Sci. 2015;45(4):396–402.

40. Infusino I., Braga F., Dolci A., Panteghini M. Soluble transferrin receptor (sTfR) and sTfR/log ferritin index for the diagnosis of iron-deficiency anemia. A meta-analysis. Am J Clin Pathol. 2012 Nov;138(5):642–9. DOI: 10.1309/AJCP16NTXZLZFAIB.

41. Spahn D.R., Schoenrath F., Spahn G.H., et al. Effect of ultra-short-term treatment of patients with iron deficiency or anaemia undergoing cardiac surgery: a prospective randomised trial. Lancet. 2019;393(10187):2201–12. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32555-8.

42. Anker S.D., Kirwan B.A., van Veldhuisen D.J., et al. Effects of ferric carboxymaltose on hospitalisations and mortality rates in iron-deficient heart failure patients: an individual patient data meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2018;20(1):125–33. DOI: 10.1002/ejhf.823.