Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск

АЛГОРИТМЫ РАЗРЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ ПРЕДТРАНСФУЗИОННОГО ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-2-222-233

Полный текст:

Аннотация

Введение. Скрининг и идентификация антиэритроцитарных аллоиммунных антител у реципиентов необходимы при переливании компонентов крови и являются важным элементом тестирования перед проведением гемотрансфузии.

Цель работы — составить алгоритмы предтрансфузионного иммуногематологического тестирования.

Основные сведения. Данные исследования позволяют предупредить развитие посттрансфузионных реакций и осложнений. Присутствие в исследуемой крови аллоантител разных специфичностей, а также аутоантител может затруднить предтрансфузионное тестирование и потребовать применения дополнительных методов (адсорбция, элюция и др.) исследования. Автором предложена эффективная система алгоритмов проведения иммуногематологических исследований, которая будет способствовать выявлению больных группы риска развития иммунных посттрансфузионных реакций и осложнений и обеспечит выполнение индивидуального подбора совместимых донорских гемотрансфузионных сред.

Для цитирования:


Пашкова И.А. АЛГОРИТМЫ РАЗРЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ ПРЕДТРАНСФУЗИОННОГО ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ. Гематология и трансфузиология. 2019;64(2):222-233. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-2-222-233

For citation:


Pashkova I.A. ALGORITHMS FOR SOLVING PROBLEMS OF PRE-TRANSFUSION IMMUNOHEMATOLOGICAL TESTING. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(2):222-233. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-2-222-233

Введение

При проведении трансфузий эритроцитсодержащих компонентов могут возникать проблемы, обусловлен­ные присутствием в крови реципиентов и доноров аллоиммунных антиэритроцитарных антител (антител, синтезируемых при попадании в кровь данного лица внешнего чужеродного эритроцитарного антигена, т.е. антигена, которого нет на эритроцитах этого челове­ка) и/или аутоиммунных антиэритроцитарных анти­тел (антител, синтезируемых при ряде заболеваний против собственных антигенов эритроцитов данно­го человека) [1—3]. Аллоантитела нередко являются клинически значимыми, так как могут вызывать ге­молиз донорских эритроцитов. При этом аллоанти­тела разных специфичностей имеют разные свойст­ва, что требует дифференцированного подхода к их детекции. Аутоантитела, вызывая панагглютинацию, могут затруднять определение группы крови и ре­зус-фенотипа, маскировать присутствие аллоантител. Предтрансфузионные скрининг и идентификация антиэритроцитарных аллоантител, их дифференциров- ка от аутоантител и на этой основе подбор совмести­мой донорской крови необходимы для профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений [4—6]. Автором совместно с сотрудниками были проведены исследования антител у более чем 200 тысяч больных и более чем 100 тысяч доноров. Результаты исследова­ний опубликованы ранее [7, 8].

Цель работы — составить алгоритмы предтрансфузионного иммуногематологического тестирова­ния. Разработанные алгоритмы будут способствовать повышению качества иммуносерологического об­следования и снижению риска развития иммунных посттрансфузионных реакций и осложнений после ге­мотрансфузий.

Скрининг и идентификация аллоиммунных антиэритроцитарных антител

Клинически значимыми антиэритроцитарными аллоантителами являются такие антитела, которые приводят к уменьшению срока жизни донорских эри­троцитов или могут быть причиной гемолитическо­го трансфузионного осложнения (ГТО). Некоторые аллоантитела вызывают разрушение несовместимых эритроцитов в течение нескольких часов или минут (острый гемолиз), другие снижают продолжительность жизни эритроцитов на несколько дней (отсроченный гемолиз), третьи не влияют на срок жизни перелитых эритроцитов. То же касается и антител при гемолити­ческой болезни плода и новорожденного (ГБН): одни могут стать причиной ГБН, другие дают положитель­ный прямой антиглобулиновый тест (ПАГТ) у плода при отсутствии клинической картины, а третьи во­обще не вызывают этого патологического состояния. Важнейшими трансфузионно опасными антигена­ми эритроцитов являются антигены систем АВО, Rh (прежде всего D и c), а также антиген K системы Kell. К антигенам некоторых других антигенных систем эритроцитов (Kidd, Duffy и др.) также могут выраба­тываться клинически значимые антитела [9, 10].

При поиске эритроцитарных антител необходимо учитывать их принадлежность к классу и субклассу иммуноглобулинов. Антиэритроцитарные антитела могут быть иммуноглобулинами классов IgM, IgG, IgA и субклассами IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 [2, 11, 12]. Важно учитывать также различия физических и химических свойств разных антител [9, 13—15]. К таким показате­лям относится температурный оптимум реагирования. Некоторые антитела можно обнаружить при помощи антиглобулиновых сывороток в непрямом антиглобулиновом тесте (НАГТ) разной модификации, другие выявляются лишь на холоде в реакции солевой агглю­тинации. Существуют антитела, которые становятся биологически активными только в кислой среде или же после добавления к ним свежей сыворотки, содержащей комплемент. Некоторые антитела можно обнаружить после обработки эритроцитов ферментами (папаином, бромелином и др.) или в присутствии раствора низкой ионной силы (РНИС-LISS (low ionic strength solution).

При определении аллоантител должен быть выпол­нен ряд требований:

  1. Требования к образцу крови при скрининге антител

А.      Образец крови должен быть взят не более чем за 2 дня до исследования и храниться при температуре +4...+8 °С.

Б. Тест может быть выполнен как с сывороткой, так и с плазмой, но при использовании плазмы существует опасность не выявления слабоактивных антител из-за разведения стабилизирующим раствором.

В.    Гемолизированная и хилезная кровь не использу­ются.

  1. Требования к проведению скрининга антител

Методы, применяемые для скрининга антител, должны выявлять все клинически значимые антитела и включать:

А.    для выявления неполных антител:

  • непрямой антиглобулиновый тест в гелевом методе (инкубация при 37 °С) или его модификацию анало­гичной чувствительности (РНИС-LISS);
  • желатиновый метод (применяется 10 % желатин; инкубация при 48 °С) с микроскопированием ре­зультата;
  • полиглюкиновый экспресс-метод с 33 % полиглюки- ном в пробирках без подогрева.

Б. для выявления полных антител:

  • метод агглютинации в солевой среде.

Для скрининга должна применяться панель стандарт­ных эритроцитов, включающая не менее 3 видов стан­дартных эритроцитов, содержащих все трансфузион­но опасные антигены в гомозиготном состоянии.

  1. Требования к проведению идентификации аллоиммунных антител

Для установления специфичности антител, выявлен­ных при первичном скрининге, необходимо использо­вать панель стандартных эритроцитов, включающую не менее 11 образцов. Применяются те же методы, что и для скрининга антител.

Если в анамнезе у больного уже обнаруживались аллоиммунные антитела какой-либо специфичности, каждый раз перед предполагаемой трансфузией необ­ходимо перепроверять специфичность, чтобы исклю­чать присутствие антител, которые могли выработать­ся дополнительно.

Для идентификации антиэритроцитарных антител необходим выбор адекватных методов исследования с учетом различия свойств разных антител. Например, антитела системы Duffy, Kidd не выявляются методом агглютинации в солевой среде, в полиглюкиновом и желатиновом тестах, но хорошо определяются в не­прямом антиглобулиновом тесте в геле [11, 13]. Совре­менные данные об эффективности различных методов в исследовании антител различных специфичностей представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Методы выявления антител

Table 1. Antibody detection methods

Примечание. * ГТР — гемолитические трансфузионные реакции. ** ГБН — гемолитическая болезнь новорожденных. *** АГС — антиглобулиновая сыворотка.

Note. * HTR — hemolytic transfusion reactions. ** HDN — hemolytic disease of the newborn. *** AGS — antiglobulin serum.

 

Основным тестом, позволяющим обнаружить все клинически значимые аллоантитела в исследуемой сыворотке, является непрямой антиглобулиновый тест, в том числе в гелевом методе.

Для скрининга аллоантител в непрямом антиглобулиновом тесте могут быть использованы гелевые карты ID Card Liss/Coombs, ID Card IgG фирмы GRIFOLS (Испания). Для первичного скрининга антител могут применяться стандартные эритроциты Seraskan Diana GRIFOLS I+II+III+IV (фенотипы: CCDee; ccDEE; ccdee; CwCDee). Идентификацию антител можно про­водить в том числе в гелевых картах Liss/Coombs, ID Card IgG с использованием 15 образцов стандартных эритроцитов (фирма GRIFOLS), фенотипированных по 36 антигенам.

Аутоконтроль

Аутоконтроль — тест на взаимодействие сыворот­ки и эритроцитов исследуемой крови. При скрининге и идентификации аллоантител аутоконтроль необхо­димо проводить во всех случаях. В норме сыворотка крови не может вызывать агглютинацию собственных эритроцитов. Отрицательный аутоконтроль при опре­делении аллоантител подтверждает специфичность реакций исследуемой сыворотки с тестовыми эритро­цитами. Положительный аутоконтроль доказывает присутствие в тестируемой крови аутоантител. В этом случае следует проверить, есть ли в крови кроме ау­тоантител также и аллоантитела, т.е. провести дифференцировку (иногда аутоконтроль позволяет сделать предварительные предположения по этому вопросу путем сравнения реакции агглютинации с аутологич­ными и стандартными эритроцитами).

Прямой антиглобулиновый тест

Прямой антиглобулиновый тест, в том числе в геле, проводят для определения фиксированных на поверх­ности эритроцитов антител и/или компонентов ком­племента. Положительный результат ПАГТ бывает при недавно проведенных трансфузиях эритроцитсодер­жащих компонентов, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или солидных органов, при гемоли­тической болезни плода и новорожденного (вследствие присутствия у матери аллоантител IgG класса, про­ходящих через плаценту), наличии антител, направ­ленных к лекарственным препаратам, при некоторых аутоиммунных заболеваниях и др. Наиболее часто как самостоятельное исследование ПАГТ применяется для выявления неполных аутоантител на эритроцитах при аутоиммунных гемолитических анемиях.

Наиболее частые ошибки при скрининге аллоантител

  1. Применение низкочувствительного метода исследо­вания.
  2. Стандартные эритроциты, выбранные для исследо­вания, не содержат необходимый антиген.
  3. Неправильное соотношение сыворотки и тестовых эритроцитов (при слишком высокой или слишком низ­кой концентрации стандартных эритроцитов происхо­дят слабые реакции).
  4. Исследуемая сыворотка не добавлена в пробу.
  5. Неправильное хранение стандартных эритроцитов и исследуемой сыворотки.
  6. Низкое качество антиглобулиновой сыворотки (в частности, реактивы теряют активность вследствие бактериальной контаминации или контаминации сы­вороткой человека).
  7. Некоторые образцы антител можно детектировать только в присутствии активного комплемента.

Алгоритм действий врача по профилактике ошибок

  1. Уточнить диагноз, трансфузионный и акушерский анамнез.
  2. Устранить возможные технические ошибки:

а) проверить качество реагентов: срок годности, нали­чие гемолиза стандартных эритроцитов, карты Кумбса (не высох ли гель);

б) центрифугирование выполнять строго по инструк­ции;

в) соблюдать регламентированное соотношение сыво­ротки и тест-эритроцитов.

  1. В сомнительных случаях изменить условия прове­дения реакции агглютинации (в том числе с целью воз­действия на возможные неспецифические факторы):

а) при исследовании антител низкой активности (если реакция была на 1+, 2+) использовать избыток антител по отношению к эритроцитам;

б) увеличить время инкубации;

в) повторить скрининг антител в непрямом антиглобу- линовом тесте, если ранее применялся другой метод;

г)    повысить уровень экспрессии антигенов стандарт­ных эритроцитов, проведя энзимирование тестовых эритроцитов растворами протеолитических фермен­тов (бромелин, папаин), РНИС (необходимо учиты­вать, что некоторые эритроцитарные антигены при об­работке ферментом могут быть разрушены, например Fya, Fyb, S, вследствие чего возможен ложноотрица­тельный результат);

д)    учитывать возможность появления комплементсвязывающих антител (например к системам Rh, Duffy, U, Kidd); если ранее скрининг и идентификацию про­водили в гелевых картах с Anti-IgG, провести повтор­ное исследование в картах Anti-IgG + комплемент (DG Gel LISS/Coombs).

Алгоритм действий врача при идентификации аллоантител в сложных случаях

  1. Алгоритм при наличии в исследуемой крови только антиэритроцитарных аллоантител (ПАГТ и аутоконтроль — отрицательные).

Сложные проблемы при идентификации аллоантител могут возникать, если в сыворотке крови содержатся антитела разных специфичностей (две или более разновидности антител) или если имеет место эффект «дозы» антигена (как отмечалось ранее, некоторые виды антител, например антитела к антигенам систем Kidd, Duffy, MNS, вызывают слабую реакцию при гетерозиготности тест-эритроцитов по данным антигенам).

В связи с этим врач должен помнить ряд правил:

  1. У людей не вырабатываются аллоантитела против имеющихся у них антигенов.
  2. В сложных случаях следует руководствоваться «правилом трех» для подтверждения специфично­сти антител: сыворотка больного должна давать по­ложительную реакцию с 3 образцами стандартных эритроцитов, содержащих один и тот же антиген, и отрицательную с 3 образцами тестовых эритроцитов, не имеющих этого антигена. Если в панели недостаточ­но образцов стандартных эритроцитов для выполне­ния правила, могут быть использованы дополнитель­ные образцы тестовых эритроцитов из другой панели.
  3. Сила реакции может быть обусловлена эфф ектом «дозы»: если тестовые эритроциты какого-либо образ­ца панели имеют данный антиген в гомозиготном со­стоянии, может наблюдаться сильная реакция агглю­тинации; если тестовые эритроциты этого образца панели гетерозиготны по данному антигену, реакция может быть слабой или даже отрицательной (систе­мы Rh, Duffy, MNS, Kidd). Следует проверить по ин­струкции, имеющейся в панели тестовых эритроцитов, гомозиготность или гетерозиготность нужных для со­ответствующего исследования антигенов.
  4. Фенотипирование, помогающее подтвердить спе­цифичность аллоантител (см. правило 1), может быть проведено, если больному не переливались донор­ские эритроциты в течение срока жизни эритроцитов перед исследованием, т. к. донорские эритроциты мо­гут дать ложно положительный или ложно отрица­тельный результат фенотипирования [16].

Для идентификации антител разных специфично­стей можно выполнить несколько процедур.

  1. Выбрать дополнительные образцы стандартных эритроцитов из других идентификационных пане­лей. Каждый образец должен быть положительным для одного из вариантов антител и отрицательным для остальных вариантов антител.
  2. Энзимирование стандартных эритроцитов протеолитическими ферментами (фицин, бромелин, папаин) для усиления или уничтожения определенных груп­повых антигенов крови. Ферменты удаляют сиаловую кислоту из мембраны эритроцитов, «разрушая» неко­торые антигены и «усиливая» другие (разрушают ан­тигены систем MNSs, Duffy, усиливают антигены сис­тем Rh, Kidd, Lewis, I и P).
  3. Химическая обработка тестовых эритроцитов суль- фгидрильными реагентами, ZZAP (комбинированный реагент, содержащий дитиотреитол, папаин, акти­вированный цистеином). Сульфгидрильные реаген­ты (дитиотреитол (DTT), 2-меркаптоэтанол (2-ME), унитиол) чаще используются для дифференцировки антител классов IgM и IgG. Используя их, необходи­мо помнить, что DTT денатурирует антигены системы Kell. ZZAP хорошо подходит для адсорбционных ме­тодов исследования аутоантител.

При невозможности идентификации аллоантител необходимо провести прямой антиглобулиновый тест и аутоконтроль. Положительный ПАГТ свидетельствует о наличии фиксированных на эритроцитах аутоантител, положительный аутоконтроль свидетельствует о нали­чии аутоантител в сыворотке. Аутоантитела могут быть как специфическими, так и неспецифическими.

  1. Алгоритм действий при положительном прямом антиглобулиновом тесте (НАГТ и аутоконтроль .— положительные или отрицательные)

Положительный прямой антиглобулиновый тест (реакция эритроцитов исследуемой крови с антиглобулиновыми сыворотками) может предоставить цен­ную информацию о реципиенте. ПАГТ может стать положительным по целому ряду причин:

А.    Если реципиенту были перелиты несовместимые донорские эритроциты. При развитии аллоиммуни­зации и гемолитической трансфузионной реакции (посттрансфузионного осложнения) у реципиента в первые часы (дни) после гемотрансфузии НАГТ мо­жет оставаться отрицательным, так как антител еще мало и они все фиксируются на донорских эритроци­тах, не оставаясь в плазме, вследствие чего ПАГТ ста­новится положительным раньше, чем НАГТ.

Б. При трансплантации костного мозга или солид­ных органов лимфоциты, передающиеся с трансплан­татом, могут вырабатывать антитела, направленные против антигенов системы АВО и других антигенных систем эритроцитов реципиента (чаще всего это бы­вает при несовместимых по ABO трансплантациях). Фиксация антител на эритроцитах реципиента может сопровождаться появлением положительного ПАГТ, а иногда даже приводит к гемолитическому кризу.

В.    При аутоиммунной гемолитической анемии. Если у реципиента в анамнезе нет трансфузий эритроцитсо­держащих компонентов, у него могут быть аутоантите­ла, фиксированные на собственных эритроцитах. Это будет влиять на интерпретацию результатов серологи­ческого тестирования реципиента и проб на совмести­мость. Аутоантитела могут «маскировать» клинически значимые аллоантитела, поэтому важно различать ауто- и аллоантитела [1, 2, 17]. В этом, в частности, могут помочь лабораторные данные о признаках ге­молиза и анамнестические сведения о заболеваниях, при которых возможно развитие аутоиммунных про­цессов: системная красная волчанка, антикардиоли- пиновый синдром, лимфопролиферативные заболева­ния (хронический лимфоцитарный лейкоз, лимфома и др.), злокачественные новообразования.

Г. В сыворотке исследуемой крови могут содержаться им­мунные комплексы различных специфичностей, не име­ющие отношения к эритроцитарным антигенам, которые могут активировать компоненты комплемента, неспеци­фически адсорбируемые на эритроциты. Но могут быть и комплементсвязывающие антитела, специфичные по от­ношению к какому-либо эритроцитарному антигену.

Д. У реципиентов, принимающих лекарственные препараты, возможно появление ассоциированного с приемом лекарств положительного ПАГТ, в основе чего лежат 4 механизма: адсорбция лекарственных препаратов (пенициллины), образование иммунно­го комплекса (хинидин, тетрациклин, хлорпромазин, р-аминосалициловая ксилота и др.), образование ле­карственных аутоантител (метилдопа, леводопа, про- каинамид, диклофенак, интерферон и др.) и неспеци­фическая адсорбция (цефалотин и др.).

С учетом этих факторов, целесообразным представ­ляется следующий алгоритм действий при положи­тельном ПАГТ:

  1. Сбор анамнестических данных, которые помогут определить, какие дальнейшие тесты необходимы
  2. Переливались ли больному компоненты крови в по­следнее время и когда именно?

Б. Выполнялась ли больному трансплантация костно­го мозга или солидных органов?

  1. Есть ли у больного признаки гемолиза (ретикулоцитоз, гемоглобинемия, гемоглобинурия, повышенные концентрации непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы)?

Г. Принимает ли больной лекарственные препараты: хинидин, прокаинамид, α-метилдопа, антибиотики (пенициллин, цефалоспорины), антилимфоцитарный или антимоноцитарный иммуноглобулины и др.?

  1. Серологическое тестирование с целью опреде­ления класса иммуноглобулинов или компонентов комплемента (карты DC-Screening I: IgG, IgM, IgA, C3c, C3d, ctl)

В зависимости от конкретной причины (патоло­гического состояния) ПАГТ может быть положи­тельным с одними антиглобулиновыми реагентами и отрицательным с другими, что можно использовать для дифференциальной диагностики. В таблице 2 представлены результаты, которые можно получить при использовании моно- и полиспецифических антиглобулиновых реактивов [2, 9].

 

Таблица 2. Результаты использования антиглобулиновых реагентов

Table 2. Results of applying antiglobulin reagents

Примечание. ГБН — гемолитическая болезнь новорожденных, ПТР — посттрансфузионные реакции.

Note. HDN — hemolytic disease of the newborn, PTR — post-transfusion reactions.

  1. Применение метода элюции для скрининга ан­тител при положительном ПАГТ

Фиксированные на эритроцитах антитела при элю- ции высвобождаются с поверхности сенсибилизиро­ванных эритроцитов в функционально активной фор­ме и поэтому могут быть идентифицированы. Принцип элюции — разрыв нековалентных связей, удерживаю­щих комплексы «антиген—антитело» на поверхности эритроцитов. Это может быть достигнуто нагревани­ем, замораживанием-оттаиванием, использованием кислот. Скрининг и идентификацию антител проводят с элюатом. Можно увеличить реактивность элюата, те­стируя его с энзимированными эритроцитами скри­нинговой или идентификационной панели (но следует помнить, что некоторые антигены эритроцитов разру­шаются ферментами).

Если причиной положительного ПАГТ является ГТР или ГБН, то в элюате обычно удается детектиро­вать специфические антитела, их же обнаруживают в сыворотке реципиента или в сыворотке крови матери (иногда реакция в НАГТ может быть слабой).

Если элюат реагирует со всеми тестовыми эритроци­тами, вероятной причиной этого являются аутоантитела.

В случае положительного ПАГТ, если в сыворотке не обнаружено аллоантител (НАГТ отрицательный) и больному не проводились трансфузии эритроцитсо­держащих компонентов в течение последних 2 меся­цев, можно сделать вывод о присутствии только ауто­антител. Дальнейшие исследования этих аутоантител проводить не нужно.

III. Алгоритм действий при положительном ауто­контроле (НАГТ и ПАГТ — положительные или от­рицательные)

Положительный аутоконтроль позволяет отличить аутоантитела от специфических аллоантител. Если проба проводится при комнатной или более низкой температурах, положительный результат позволяет предположить присутствие в исследуемой крови холо­довых аутоантител, которые, вызывая при рутинных исследованиях панагглютинацию, могут приводить к ошибочным заключениям о группе системы АВО и резус-фенотипах, а также иногда маскировать кли­нически значимые антитела (IgG). Тепловые аутоан­титела активны при более высокой температуре. При­сутствие в сыворотке тепловых аутоантител может затруднить детекцию аллоантител и интерпретацию проб на совместимость.

При положительном аутоконтроле для дальнейшего исследования на возможное наличие аллоантител не­обходимо удалить или снизить активность неспецифи­ческих аутоантител в исследуемой сыворотке. С этой целью применяются различные методы адсорбции.

Необходимо прежде всего выяснить трансфузионный анамнез реципиента:

  1. При отсутствии трансфузий эритроцитсодержа­щих компонентов в анамнезе и наличии холодовых ау­тоантител для выявления аллоантител можно исполь­зовать следующие методики.

а) процедура предварительного нагревания, когда те­стируемые сыворотки и эритроциты инкубируются при температуре 30—37 °С перед их смешиванием;

б) использование моноспецифической АГС с анти- IgG антителами вместо полиспецифической антигло- булиновой сыворотки;

в) холодовая аутоадсорбция для удаления холодовых аутоантител;

г) нейтрализация холодовых антител, для чего могут быть использованы следующие вещества: субстанция P1, субстанция Lea и Leb (растворимый антиген, обнаруженный в плазме и слюне), субстанция I (можно найти в грудном молоке), субстанция Sda, полученная из мочи человека или морской свинки.

  1. При отсутствии трансфузий эритроцитсодержа­щих компонентов в анамнезе и наличии тепловых аутоантител для выявления аллоантител следует использовать аутологичную или аллогенную адсорб­цию. Методы аутологичной адсорбции предпочти­тельны для определения аллоантител у больных, которым трансфузии эритроцитсодержащих компо­нентов не проводились в течение 2—4 месяцев. При ау­тоадсорбции используются собственные эритроциты больного.
  2. Недавние трансфузии эритроцитсодержащих ком­понентов и наличие тепловых аутоантител.

Аутоадсорбция не проводится, если больному про­водились трансфузии эритроцитсодержащих компо­нентов в течение последних 2 месяцев и в исследуе­мом образце отмечается положительный ПАГТ, часто с появлением смешанной агглютинации. В этом слу­чае целесообразно провести элюцию, особенно если при идентификации антител получают неопределен­ные результаты. В этом случае аутоконтроль у боль­ного может быть положительным, а сыворотка может реагировать слабоположительно с большинством те­стовых клеток.

Если ПАГТ и НАГТ положительны со всеми те­стируемыми клетками, необходимо провести алло­адсорбцию. Методы аллогенной адсорбции предпоч­тительны для определения аллоантител у больных, которым в течении последних 2—4 месяцев проводи­лись трансфузии эритроцитсодержащих компонентов. При аллоадсорбции, поскольку специфичность алло­антител неизвестна, сыворотка разливается на алик­воты, и для адсорбции разных аликвот используются эритроциты нескольких фенотипов. Если известен фе­нотип реципиента, число подбираемых эритроцитов для адсорбции можно сократить.

Были разработаны схемы, определяющие алгоритм действий врача-лаборанта, врача-трансфузиолога при возникающих проблемах серологического тести­рования (рис. 1, 2).

 

Рисунок 1. Схема алгоритма действий врача при серологическом тестировании антител Примечание. ПАГТ — прямой антиглобулиновый тест, НАГТ — непрямой антиглобулиновый тест.

Figure 1. The scheme of the algorithm of the doctor's actions in the serological testing of antibodies Note. DAGT — Direct antiglobulin test, IAGT — indirect antiglobulin test.

 

 

Рисунок 2. Алгоритм действий врача при идентификации антител

Примечание. ПАГТ — прямой антиглобулиновый тест, НАГТ — непрямой антиглобулиновый тест.

Figure 2. The scheme of the algorithm of the doctor's actions in the serological testing of antibodies

Note. DAGT — Direct antiglobulin test, IAGT — indirect antiglobulin test, AB — antibodys, AG — antigen, HLA — histocompatibility antigens.

 

Пример 1. Больная О., ИБ № 111827, 81 год. Посту­пила с жалобами на периодические боли в правом подреберье, слабость в течение последней недели, кожный зуд. В течение последнего месяца отмечала желтушность кожных покровов. Цвет кала и мочи, со слов больной, не менялись. Температура тела оста­валась нормальной. В анамнезе — холецистэктомия в 1995 г. Гемотрансфузии отрицала. Акушерский анамнез: 10 беременностей, 2 родов, 8 медицинских абортов. Больной в связи с нормоцитарной гипохром- ной анемией (эритроциты 2,1х1012/л, гемоглобин 48 г/л, гематокрит 19,4) показано переливание эритроцит­содержащих компонентов крови. Было выполнено стандартное иммуногематологическое обследование больной: определена группа крови по системам АВО и резус, проведен скрининг антител в гелевых картах в НАГТ(I–IV). Сыворотка больной агглютинировала все стандартные эритроциты, силу реакции оценили на 3+. Идентифицировать антитела не удалось, так как сыворотка больной агглютинировала все стан­дартные клетки (I—XV), на 3+. На собственных эри­троцитах выявлены фиксированные антитела: ПАГТ 4+, класс иммуноглобулинов IgG. Реакция собствен­ной сыворотки с аутологичными эритроцитами (ау­токонтроль) была положительной на 4+. Проведены дополнительные клинико-лабораторные исследования для выявления причины анемии. В анализах крови были идентифицированы признаки гемолиза: ретикулоциты 18,3 % (норма 0,20—2,05), или 312,3х109/л (норма 7,00—104,50), гипербилирубинемия (билирубин общий 103,5 мкмоль/л, билирубин непрямой 94,2 мкмоль/л), лактатдегидрогеназа 1212,00 ед/л. Кроме того, был выявлен дефицит витамина В12 —  111,00 пмоль/л (норма 142,00—725,00). На основании результатов вы­полненных исследований был установлен диагноз: аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антиэритроцитарными антителами класса IgG, В -де­фицитная анемия. Отсутствие в течение 2 месяцев трансфузий эритроцитсодержащих компонентов по­зволило выполнить адсорбцию тепловых аутоантител собственными эритроцитами больной (аутологичная адсорбция). Скрининг аллоиммунных антител был выполнен после проведения аутоадсорбции сыворотки в НАГТ (I—IV). Был получен отрицательный резуль­тат, свидетельствующий об отсутствии аллоиммунных антител у больной. Пробы на совместимость с донор­скими эритроцитами были проведены с сывороткой после аутоадсорбции. Подобранные 4 дозы аллогенных эритроцитов были перелиты без осложнений.

Пример 2. Больной Л., 31 год. Диагноз: Гемоли­тическая анемия неясного генеза, спленомегалия. В анамнезе было переливание донорских эритро­цитов за 3 недели до обследования. Планировалась спленэктомия. Были выполнено стандартное иммуно- гематологическое обследование больного: определена группа крови систем АВО и Резус, проведен скрининг антител в гелевых картах в НАГТ(I–IV). Сыворотка больного агглютинировала все стандартные эритро­циты, силу реакции оценили на 4+. Идентифициро­вать специфичность антител не удалось, так как сы­воротка больного агглютинировала все стандартные клетки (I-XV) на 4+. На собственных эритроцитах выявлены фиксированные антитела: ПАГТ 4+, класс иммуноглобулинов IgG. Реакция собственной сы­воротки с аутологичными эритроцитами (аутокон­троль) была положительной на 4+. Для проведения аллогенной адсорбции, учитывая недавнюю трансфу­зию эритроцитсодержащих компонентов, определяли расширенный фенотип реципиента по клинически значимым антигенам систем Rh, Kell, Duffy Kidd, MNS, Lutheran, Lewis, P. Фенотип был определен как: D+, С+, с+, Е-, е+, К-, k+, Kpa-, Kpb+, S+, s+, Fya+, Fyb+, Lea-, Leb+, P1+, Lua-, Jka +, Jkb +, антигены M, N, Lub определить не удалось, т. к. выявлены две популяции эритроцитов. Проводили адсорбцию сыворотки боль­ного донорскими эритроцитами (аллогенная адсорб­ция), учитывая результаты расширенного фенотипирования. Оценить результаты аллогенной адсорбции не представлялось возможным из-за гемолизиро- ванной сыворотки больного. Тогда была проведена тепловая элюция фиксированных на аутологичных эритроцитах антител. С полученным элюатом был выполнен скрининг антиэритроцитарных антител со стандартными эритроцитами I-IV при температуре 37 °С, были выявлены аллоиммунные антитела. Спе­цифичность выявленных аллоантител определена с помощью 15-клеточной панели стандартных эри­троцитов как анти-М, -S. Из базы данных банка за­мороженных донорских эритроцитов были подобра­ны донорские эритроциты, не содержащие антигены М и S. Перед трансфузией пробы на совместимость были проведены с элюатом, результаты которых были отрицательные, то есть совместимы с донорскими эритроцитами. Проведена трансфузия эритроцитсо­держащих компонентов без осложнений.

Таким образом, целью предтрансфузионного те­стирования реципиентов и доноров является подбор совместимых компонентов донорской крови, который может представлять трудности, обусловленные забо­леванием больного, особенностями его генетической или иммунной системы, влиянием различных анам­нестических факторов (беременностей, предыдущих гемотрансфузий и др.). Врач-иммуногематолог должен максимально полно провести иммуносерологические исследования перед трансфузией, чтобы избежать возможных осложнений. Представленные в настоящей работе алгоритмы помогут систематизировать дейст­вия по повышению иммунологической безопасности трансфузионной терапии.

Список литературы

1. Garratty G., Arndt P.A. Positive direct antiglobulin tests and hemolytic anemia following therapy with beta-lactamase inhibitor containing drugs may be associated with nonimmunologic adsorption of protein onto red blood cells. Br J Haematology.1998; 100: 777–83.

2. Issitt P.D., Anstree D.J. Applied blood group serology. 4th ed. Montgomery: Scientific Publications; 1998. 1208 p.

3. Milkins C., Berryman J., Cantwell C., et. al. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion laboratories. British Committee for Standards in Haematology. Transfusion Medicine. 2013; 23(1): 3–35.

4. Минеева Н.В., Бодрова Н.Н., Заварзина О.А. и др. Анализ ошибок при проведении иммуногематологических исследований. Вестник службы крови. 2007; 2: 3–5.

5. Минеева Н.В. Совершенствование системы обеспечения трансфузий, совместимых по антигенам эритроцитов. Здравоохранение и медицинская техника. 2004; 5(9): 25–7.

6. Минеева Н.В., Бутина Е.В. Иммуногематологическое обследование доноров крови и (или) ее компонентов и реципиентов. Методические указания МУ ФМБА России 11.6.1-2017.

7. Пашкова И.А., Рыжанова Л.Г., Федоренко Т.В. и др. Анализ специфичности аллоиммунных антител, выявленных у реципиентов. Гематология и трансфузиология. 2009; 54(5): 31–4.

8. Pashkova I., Porhanov V., Gilevich I., et al. Surgeon patients and Transfusion in a Krasnodar regional hospital. Vox Sanguinis. 2013; 105(1): 266.

9. Brecher M.E. (editor). Technical Manual AABB, 15th Edition. 2005. 407–81 p.

10. Haas F.J.L.M., van Rhenen D.J., de Vries R.R.P. Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfusion Medicine. 2004; 14: 59–73.

11. Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммунологии. СПб.; 2004. 188 с.

12. Прокоп О., Гелер В. Группы крови человека. М.: Медицина; 1991. 511 с.

13. Минеева Н.В. Антитела к антигенам эритроцитов и методы их выявления. Методические рекомендации. СПб.; 2000. 14 с.

14. Минеева Н.В., Бодрова H.H., Трофимова С.А. Значение ферментного метода для выявления клинически значимых антиэритроцитарных антител. Новое в трансфузиологии. 2001; 29: 55–8.

15. Klapper E., Zhang Y., Figueroa P., et. al. Toward extended phenotype matching: a new operational paradigm for the transfusion service. Transfusion. 2010; 50(3): 536–46.

16. Sapatnekar S., Figueroa P.I. How do we use molecular red blood cell antigen typing to supplement pretransfusion testing? Transfusion. 2014; 54(6): 1452–8.

17. Garratty G., Postoway N., Nance S., Brunt D. Spontaneous agglutination of red cells with a positive direct antiglobulin test in various media. Transfusion. 1984; 24: 214–7


Об авторе

И. А. Пашкова
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края; ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Пашкова Ирина Анатольевна, доктор медицинских наук, заведующая отделением переливания крови  

тел.: +7(861)252-52-59, +7(906)187-21-81; 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167



Для цитирования:


Пашкова И.А. АЛГОРИТМЫ РАЗРЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ ПРЕДТРАНСФУЗИОННОГО ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ. Гематология и трансфузиология. 2019;64(2):222-233. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-2-222-233

For citation:


Pashkova I.A. ALGORITHMS FOR SOLVING PROBLEMS OF PRE-TRANSFUSION IMMUNOHEMATOLOGICAL TESTING. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(2):222-233. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-2-222-233

Просмотров: 2262


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)