Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск

НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ ТР53 НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ЛИМФОМЫ ИЗ КЛЕТОК МАНТИИ. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТОКОЛА «ЛКМ-2016»

https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-3-256-273

Полный текст:

Аннотация

Введение. Прогноз лимфомы из клеток мантии (ЛКМ) определяется не только интенсификацией первой линии терапии, но и биологическими характеристиками опухоли.

Цель: оценить частоту встречаемости и выживаемость больных ЛКМ с мутациями в гене TP53.

Материалы и методы. В рамках проспективного исследования «ЛКМ-2016» с января 2016 г. по декабрь 2018 г. проведено исследование по определению мутации гена TP53 у 24 больных с ЛКМ. Скрининг мутаций гена ТР53 проводили с помощью секвенирования ДНК по Сэнгеру (экзоны 1(2)–11). Идентифицировали 20 больных без мутаций в гене TP53 (20 mut p53–) и 4 — с мутацией TP53 (4 mut p53+).

Результаты. 17 больным ЛКМ (mut p53–) было проведено два цикла R-BAC (ритуксимаб, бендамустин, цитарабин) и два цикла R-HA (ритуксимаб, цитарабин 12 г/м2 ) с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). После окончания терапии у всех 17 больных минимальная остаточная болезнь (МОБ) не определялась, у 3 больных продолжается терапия. Все больные, которые полностью завершили терапию, остаются в полной ремиссии с медианой наблюдения пять месяцев после ауто-ТГСК (от 1 до 17 месяцев). У больных ЛКМ с мутациями TP53 прогноз был хуже. Несмотря на использование интенсивной терапии, 2 больных с мутациями TP53 в данном исследовании умерли от прогрессии ЛКМ. Двум больным с мутацией TP53 была выполнена трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) от неродственных полностью идентичных доноров. При сроках наблюдения 3 и 27 месяцев после алло-ТГСК больные живы, сохраняется полная ремиссия.

Заключение. Программа R-BAC/R-HA позволила достичь полной клинической и МОБ-негативной ремиссии у всех больных в группе mut p53–, с приемлемым профилем токсичности. Для больных ЛКМ с мутациями гена TP53 аллоТГСК является единственным вариантом излечения. 

Для цитирования:


Королева Д.А., Габеева Н.Г., Кузьмина Л.А., Цыганкова С.В., Булыгина Е.С., Расторгуев С.М., Недолужко А.В., Саенко С.С., Нарайкин О.С., Гаврилина О.А., Бидерман Б.В., Гальцева И.В., Ковригина А.М., Обухова Т.Н., Звонков Е.Е. НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ ТР53 НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ЛИМФОМЫ ИЗ КЛЕТОК МАНТИИ. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТОКОЛА «ЛКМ-2016». Гематология и трансфузиология. 2019;64(3):256-273. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-3-256-273

For citation:


Koroleva D.A., Gabeeva N.G., Kuzmina L.A., Tsygankova S.V., Bulygina E.S., Rastorguev S.M., Nedoluzhko A.V., Saenko S.S., Naraikin O.S., Gavrilina O.A., Biderman B.V., Galtseva I.V., Kovrigina A.M., Obukhova T.N., Zvonkov E.E. NEGATIVE IMPACT OF THE TP53 GENE MUTATIONS ON THE EFFICACY OF THE THERAPY OF MANTLE CELL LYMPHOMA. INTERIM RESULTS OF THE MCL-2016 PROTOCOL. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(3):256-273. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-3-256-273

Введение

Лимфома из клеток мантии (ЛКМ) составляет око­ло 7—9 % от всех неходжкинских лимфом (НХЛ), что соответствует примерно 8—10 новым случаям на 1 млн населения в год. Клинические характери­стики ЛКМ подробно описаны в литературе, но оста­ется много неясного в правильном выборе терапии и оценке прогноза [1—6]. По данным проведенных ис­следований [7—10], определяющими в прогнозе ЛКМ являются не только интенсификация первой линии терапии, но и биологические характеристики опухо­ли. Применяемые в повседневной практике между­народные прогностические индексы для ЛКМ (MIPI, MIPIb MIPIJ), основанные на клинических и проли­феративных особенностях опухоли, позволяют толь­ко приблизительно оценить прогноз [11, 12]. Такие важные молекулярно-генетические характеристики, как комплексный кариотип, делеция локусов генов СДКМЛ/9р21 и TP57/17q32, перестройки гена c-Myc, мутации в генах Notch1/2 и TP53, в настоящее время не учитываются в большинстве работ, посвященных терапии ЛКМ [2, 3, 13-17].

Если обнаружение мутаций в гене ТР53 как факто­ра крайне неблагоприятного прогноза подробно опи­сано при В-клеточном хроническом лимфолейкозе и диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДВККЛ), то сведения о мутациях в гене TP53 при ЛКМ крайне ограничены [7, 8, 10, 18-20]. По данным ретроспек­тивного исследования, опубликованного в 2017 г. Скандинавской группой по изучению ЛКМ (Nordic MCL group) [7], у 19 из 183 больных выявлена мута­ция в гене ТР53 (mut p53+). Проведение интенсивной химиотерапии (ХТ) не повлияло на их крайне не­благоприятный прогноз. Медиана беспрогрессивной выживаемости (БПВ) и общей выживаемости (ОВ) в этой когорте больных не превышала 0,9 и 1,8 года соответственно. Для сравнения, в группе больных ЛКМ без мутации в гене ТР53 (mut р53—) БПВ и ОВ составили 8,2 и 12,5 года, соответственно [7]. При про­ведении многофакторного анализа достоверное про­гностическое значение имело только наличие мута­ций в гене ТР53 по отношению к другим традиционно применяемым факторам (MIPI, del17p, бластоидный вариант и т. д.). После дополнительного анализа дру­гих работ, связанных с исследованием мутаций в гене ТР53 при ЛКМ, также прослеживается аналогичная тенденция. От 10 до 20 % больных ЛКМ с мутациями в гене ТР53 при крайне агрессивном клиническом те­чении заболевания проявляли резистентность к про­водимой ХТ [7].

Целью настоящей работы явилось проведение про­спективной оценки влияния мутаций в гене ТР53 на результаты лечения ЛКМ, а также поиск эффектив­ной терапии данной прогностически неблагоприятной группы больных.

Материалы и методы

В ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в период с января 2016 г. по декабрь 2018 г. в рамках проспективного исследования «ЛКМ-2016» 24 боль­ным ЛКМ было выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене ТР53 (секвенирование ДНК по Сэнгеру в 1(2)-11 экзонах).

Анализ мутаций гена TP53 проводили по протоко­лам IARC (International Agency for Research on Cancer) [21]. ПЦР-продукты секвенировали с использова­нием набора Big Dye Terminator v1.1 (Thermofisher Scientific, USA) на автоматическом анализаторе ну­клеиновых кислот Нанофор 05 (ФГБУН ИАП РАН, Россия). Полученные последовательности анали­зировали на наличие мутаций в онлайн-програм­ме GLASS [22]. Вероятную патогенность проверяли в онлайн-базах данных мутаций гена IARC, SESHAT [23] и COSMIC [24].

В НИЦ «Курчатовский институт» ДНК из пери­ферической крови и костного мозга выделяли с ис­пользованием наборов OIAamp DNA Blood Mini Kit (QIAGEN, США) согласно рекомендациям произво­дителя. ДНК из тканей выделяли с помощью обра­ботки протеиназой К при 50 °С в течение 16—20 часов с последующей очисткой смесью фенолхлороформа. ДНК из парафиновых блоков выделяли с использова­нием набора Extract DNA FFPE (Евроген, РФ) соглас­но рекомендациям производителя. Амплификацию 1(2)-11 экзонов гена ТР53 проводили с использованием ранее опубликованных праймеров [8]. Выравнивание и анализ полученных последовательностей проводили с использованием программы BioEdit v.3. Вероятную патогенность проверяли в онлайн-базах данных мута­ций гена IARC [21].

Были проанализированы результаты обследова­ний больных, включенные в стандартный прото­кол [1]: клинико-лабораторные (активность сыворо­точной лактатдегидрогеназы (ЛДГ); концентрация β-микроглобулина; иммуногистохимическое исследо­вание биоптатов опухоли с антителами к CD5, CD20, CD23, cyclin D1, SOX11, Ki67, р53; 6-цветная проточ­ная цитофлуориметрия c использованием антител к CD45/CD19/CD5/CD20/K/A; иммунохимическое ис­следование сыворотки крови и мочи); инструменталь­ные (ультразвуковые исследования, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография, сов­мещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия); цитогенетические (стандартное цитогенетическое исследование, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) для детекции транслокации t(11;14)(q13;q32), делеции 17p, перестройки гена c-Myc) и другие моле­кулярно-генетические характеристики опухоли (В- клеточная клональность, мутационный статус генов вариабельных участков тяжелых цепей иммуноглобу­линов (IgHV)).

Нуклеотидные последовательности генов IgHV опре­деляли согласно методике, описанной ранее в статье [25]. ПЦР-продукты секвенировали с использованием набора Big Dye Terminator vl.1 (Thermofisher Scientific, USA) на автоматическом анализаторе нуклеиновых кислот «Нанофор 05» (ФГБУН ИАП РАН, Россия). Полученные последовательности сравнивали с име­ющимися в базе данных IMGT [26]. Если последова­тельность клонального IgHV-гена совпадала с после­довательностью одного из герминальных IgHV генов на 98 % и более, считали, что данный IgHV-ген сома­тической гипермутации не подвергался. При условии сходства последовательности клонального IgHV-гена менее 97,9 % считали, что опухолевая клетка — пред­шественница клона у данного больного подвергалась соматической гипермутации.

Больным ЛКМ (mut р53—) проведено лечение по протоколу «ЛКМ-2016» [1], который включал в себя 4 ротирующих курса R-BAC/R-HA, с последу­ющей высокодозной консолидацией по схеме СЕАМ с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) и дальнейшей поддер­живающей терапией ритуксимабом 1 раз в 3 месяца в стандартных дозах (375 мг/м2) в течение двух лет. Всем больным было показано проведение ХТ в со­ответствии с установленными критериями [27]. Все больные перед госпитализацией и началом ХТ под­писывали информированное согласие. Спленэктомия выполнена только 3 больным. В остальных случаях с целью нормализации размеров селезенки и показа­телей крови больным проводилась терапия ибрутини- бом в дозе 560 мг/сутки в среднем от 10 до 25 дней, с по­следующей ХТ по программе «ЛКМ-2016» [1].

В группе ЛКМ (mut p53+) проводили различные схемы ХТ (R-EPOCH, R-DHAP, R-BAC, R-BAC с ок- салиплатином, R-HMA, R-GIDIOX [1], непрограмм­ная ХТ с включением леналидомида, бортезомиба, обинутузумаба, ибрутиниба). Двум больным ЛКМ (mut p53+) выполнена трансплантация аллогенных ге- мопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) от не­родственных полностью идентичных доноров (одной больной после протокола «ЛКМ-2016» с ауто-ТГСК).

Оценку клинического ответа проводили с помощью стандартных лабораторных и инструментальных ме­тодов, а также ПЭТ/КТ-исследования.

Оценку минимальной остаточной болезни (МОБ) проводили с помощью морфологического и кариологического исследований костного мозга, полимераз­ной цепной реакции (ПЦР), исследования В-клеточной клональности и 6-цветной проточной цитометрии. Сбор CD34+-аутологичных стволовых клеток крови проводился после достижения МОБ-негативности в костном мозге по стандартному протоколу [1].

Контрольное обследование с оценкой МОБ проводи­ли каждые 3 месяца в течение первых 2 лет наблюде­ния, далее — 1 раз в полгода.

Статистический анализ данных проводили с ис­пользованием анализа выживаемости. Для расчетов использованы статистические программы StatView и 4 SAS 9.4. Для бессобытийной выживаемости со­бытием являлись прогрессия заболевания, рецидив или смерть от любой причины, время отсчитывалось от начала ХТ. Для общей выживаемости событием яв­лялась смерть от любой причины, время отсчитыва­лось от начала ХТ.

Результаты

Характеристика больных

В исследование включено 24 больных (15 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 33 лет до 71 года (средний возраст 53 года). Клиническая характеристика и ре­зультаты проведенных исследований раздельно пред­ставлены в группе 1 (20 больных mut p53—) и в группе 2 (4 больных mut p53+) (табл. 1).

 

Таблица 1. Исходные характеристики больных в группе 1 и группе 2

Table 1. Baseline patient characteristics in group I and group 2

Характеристики

Characteristics

Группа 1 (mut p53-), η = 20

Group 1 (mut p53-), η = 20

Группа 2 (mut p53+), η = 4

Group 2 (mut p53+), η = 4

Возраст, диапазон (годы)

Age, range (years) Медиана (годы)

Median (years)

<60

≥60

33-68

51

9

4

44-71

61

1

3

Пол (мужчины/женщины)

Gender (males/females)

13/7

2/2

Активность сывороточной ЛДГ, ед/л

Serum LDH activity, IU/mL

Активность сывороточной ЛДГ выше нормы, n (%)

Serum LDH activity higher normal ranges, n (%)

650 (328-1953)

17 (85 %)

1752(571-4329)

4 (100 %)

Стадия по Ann Arbor:

Ann Arbor stage:

I–III, n

IV, n

-

20

-

4

Общее состояние по шкале ECOG

ECOG Perfomance status

0–1, n

≥2, n

20

-

2

2

Экстранодальные локализации, n (%)

Extranodal involvement, n (%)

9 (45 %)

4 (100 %)

Спленомегалия >130 мм, n (%)

Splenomegaly >130 mm, n (%)

10 (50 %)

3 (75 %)

Вовлечение костного мозга, n (%)

Bone marrow involvement, n (%)

20 (100 %)

4 (100 %)

Морфология:

Morphology:

Классический вариант, n (%)

Classic variant, n (%) Бластоидный вариант, n (%)

Blastoid variant, n (%)

16 (80 %)

4 (20 % )

1 (25 %)

3 (75 %)

CD5, n (%)

Cyclin D1, n (%)

20 (100 %)

20 (100 %)

4 (100 %)

4 (100 %)

Ki-67:

≤10, n

11–29, n

≥30, n

13/20

1

10

2

3/4

-

1

2

Концентрация ß2-микроглобулина, мг/л

ß2-microglobulin concentrations, mg/L

2.8

(2.27-4.78)

9

(3.66-18.8)

Количество лейкоцитов:

WBC:

<10 × 109 /л/l, n (%)

10–20 × 109 /л/l, n (%)

> 20 × 109 /л/l, n (%)

13 (65 %)

2 (10 %)

5 (25 %)

1 (25 %)

1  (25 %)

2   (50 %)

Риск по шкале MIPI: Низкий, n (%)

Low, n (%)

Промежуточный, n (%)

Intermediate, n (%) Высокий, n (%)

High, n (%)

7 (35 %)

10 (50 %)

3 (15 %)

-

-

4 (100 %)

Комплексный кариотип, n (%)

Complex karyotype, n (%)

5 (25 %)

3 (75 %)

Результаты цитогенетического исследования:

t(11;14), n (%) del17p, n (%)

перестройка c-Myc, n (%)

c-Myc rearrangement, n (%)

20 (100 %)

1 (5 %)

1 (5 %) дупликация

1 (5 %) duplication

4 (100 %)

3 (75 %)

1 (25 %) дупликация

1 (25 %) duplication

Мутационный статус, n (%)

Mutational status, n (%)

17 (85 %)

4 (100 %)

Мутированный вариант, n (%)

Mutated variant, n (%)

5 (30 %)

-

Немутированный вариант, n (%)

Unmutated variant, n (%)

12 (70 %)

4 (100 %)

Моноклональная секреция, n(%)

Monoclonal secretion, n (%)

4 (20 %)

2 (50 %)

Примечание. ЛДГ — лактатдегидрогеназа.

Note. LDH — lactate dehydrogenase.

 

В группу 1 было включено 20 больных в возрасте от 33 до 68 лет (медиана 51 год): 13 (65 %) мужчин и 7 (35 %) женщин. В этой группе распределение боль­ных, согласно критериям MIPI [11], было следующим: 35 % больных были отнесены к группе низкого риска, 50 % — промежуточного риска и 15 % — высокого ри­ска. Оценка соматического статуса для всех больных не превышала 0—1 балла по шкале ECOG [28]. 19 боль­ным перед началом терапии было выполнено ПЭТ/ КТ-исследование с 18Р-фтордезоксиглюкозой: среднее значение максимального стандартизированного уров­ня захвата (SUVmax — standart uptake value) составило 5,0 (от 1,7 до 15,42). Наибольшее значение SUVmax было выявлено у больного с бластоидной морфологией опу­холи, наличием лейкоцитоза и комплексными наруше­ниями кариотипа.

Вовлечение костного мозга было выявлено в 100 % случаев, количество лейкоцитов свыше 20 х 109/л было отмечено у 25 % больных. Из 20 больных у 9 (45 %) выявлено вовлечение экстранодальных органов: 4 — желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), 2 — ЖКТ и пе­чени, 1 — поражение ЖКТ, миндалин, почек и кожи, 1 — ЖКТ и миндалин, 1 — ЖКТ и орбиты.

У 85 % больных обнаружено повышение в сыворот­ке крови концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ), в среднем до 650 (328—1953) ед/л.

Увеличение размеров селезенки наблюдалось у 10 больных, у 5 больных со спленомегалией более 25 см отмечалась тромбоцитопения. Одному больному была выполнена лечебно-диагностическая спленэкто- мия (размеры селезенки 290 х 170 х 60 мм).

Гистологическая картина в 16 (80 %) случаях была представлена классическим вариантом, и лишь у 4 (20 %) больных был выявлен бластоидный вариант опухоли. Иммуногистохимическое исследование вы­полнено всем больным, в 100 % случаев определялась экспрессия CD20+, CD5+, CyclinDP и отсутствие экс­прессии CD23-. Оценка индекса пролиферативной ак­тивности Ki-67 была возможна только у 13 из 20 боль­ных. Индекс пролиферативной активности Ki-67 <30 % был отмечен у 11 больных и в 2 случаях — при бластоидном варианте — ЛКМ Ki-67 составлял >40 %.

В 100 % случаев диагноз ЛКМ был подтвержден обна­ружением транслокации t(11;14)(q13;q32) при стандарт­ном цитогенетическом исследовании или методом FISH.

Комплексные нарушения кариотипа, выявленные у 5 (25 %) больных, наблюдались как при бластоидной (2), так и при классической (3) морфологии ЛКМ.

17 больным было выполнено определение мутацион­ного статуса генов вариабельных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов (IgHV). У 5 больных доля гомологии герминальным VH генам составила менее 98 % и была определена как мутированный вариант, у 12 больных составила более 98 % (от 98,3 до 100 %) и определена как немутированный вариант. У всех 5 больных ЛКМ с мутированным вариантом отмече­на низкая метаболическая активность (SUVmax от 1,9 до 4,3), отсутствие комплексных нарушений кариотипа, а бластоидная морфология — только в одном случае.

Моноклональная секреция была выявлена у 4 (20 %) больных. В одном случае в сыворотке была выявлена секреция парапротеина Mk 3,2 г/л и следовая секреция белка Бенс-Джонса К в моче. В трех случаях в моче определялась только следовая секреция белка Бенс-Джонса К. Средняя концентрация һ2-микроглобулина составила 2,8 (2,27—4,78) мг/л.

Во вторую группу было включено 4 больных (2 муж­чин и 2 женщины), в возрасте от 44 лет до 71 года (ме­диана — 61 год). Все больные были отнесены в группу высокого риска. У 2 больных соматический статус со­ответствовал 3—4 баллам по шкале ECOG [28]. У всех больных при обследовании было выявлено вовлечение костного мозга, в 3 случаях — с лейкемизацией (сред­нее количество лейкоцитов крови составляло 66 х 109/л (12,24—124,8 х 109/л). У всех 4 больных было выявлено вовлечение экстранодальных органов: 1 — ЖКТ, 1 — инфильтрация склер и вовлечение печени, 1 — печени и почек, 1 — поражение ЖКТ, кожи, печени и плевры. Спленомегалия наблюдалась у 3 больных, двоим из ко­торых была выполнена лечебно-диагностическая спле- нэктомия (размеры селезенки составляли 328 х 117 х 90 и 208 х 100 х 89 мм). Повышение концентрации ЛДГ в сыворотке было выявлено у всех 4 больных, в сред­нем до 1752 (от 571 до 4329) ед./л.

Морфологическая картина у 3 больных была пред­ставлена бластоидным вариантом, с высоким уровнем пролиферативной активности по экспрессии Ki-67 (до 90 %), наличием комплексных нарушений карио- типа и del17p. У одной больной морфологически опре­делялся классический вариант ЛКМ, с индексом про­лиферативной активности Ki-67 25 %, комплексным кариотипом и делецией 13q и 17р хромосом.

У 2 больных в моче была обнаружена следовая се­креция белка Бенс-Джонса К и λ. У всех больных была отмечена высокая концентрация һ2-микроглобулина, в среднем 9 (3,66—18,8) мг/л.

При анализе мутационного статуса у всех 4 больных доля гомологии VH генам составил более 98 %, что со­ответствует немутированному варианту.

При секвенировании гена ТР53 (1(2)-11 экзоны) у 4 больных были выявлены миссенс-мутации, распо­ложенные в ДНК-связывающем домене (экзон 5 и сайт сплайсинга 6 интрона по одному случаю и экзон 7 в 2 случаях). В 2 из 4 случаев мутации были выявле­ны не только в одном 7-м экзоне, но и в одной 248-й позиции, где наблюдалась замена аргинина на трип­тофан и на глутамин соответственно. Проанализиро­вана ассоциация мутаций в гене ТР53 с другими кли­нико-лабораторными данными. Выявление мутаций в гене ТР53 в 3 случаях соответствовало бластоидной морфологии и в 1 — классическому варианту ЛКМ. Комплексный кариотип и делеция 17р были выявле­ны у 3 из 4 больных ЛКМ с мутациями в гене ТР53. У 1 больного наличие мутации в сайте сплайсинга 6-го интрона сочеталось с выявлением дупликации гена c-Myc, бластоидным вариантом морфологии опухоли, комплексным кариотипом и отсутствием del17р.

Результаты лечения и оценка токсичности

Результаты лечения и характеристика гемато­логической и негематологической токсичности в группе 1 приведена в таблицах 2 и 3. Оценку ток­сичности проводили по шкале токсичности NCIC- CTC (National Cancer Institute — Common Toxicity Criteria) [29]. Полностью лечение по протоколу R-BAC/R-HA с последующей ауто-ТГСК проведено у 17 из 20 больных. Трое больных продолжают лече­ние. Всем больным из группы высокого риска были выполнены диагностические люмбальные пункции, признаков нейролейкемии выявлено не было. С про­филактической целью интратекально вводились 3 препарата (метотрексат 15 мг, цитарабин 30 мг, дексаметазон 4 мг ) [1].

 

Таблица 2. Гематологическая токсичность в группе 1 (согласно критериям токсичности по шкале NCIC-CTC) [29]

Table 2. Hematological toxicity in group 1 (NCIC-CTC) [29]

Параметры

Parameters

Степень токсичности Toxicity grading

R-BAC, %

R-HA, %

Ауто-ТГСК/СЕАМ, % Auto-HSCT/СЕАМ, %

Лейкопения

Leukopenia

III-IV

95

100

100

Тромбоцитопения

Thrombocytopenia

III-IV

100

100

100

Анемия

Anemia

III-IV

40

40

50

 

Таблица 3. Негематологическая токсичность в группе 1 (согласно критериям токсичности по шкале NCIC-CTC) [29]

Table 3. Non-hematological toxicity in group 1 (NCIC-CTC) [29]

Нежелательные эффекты

Adverse events

R-BAC, %

R-HA, %

Ауто-ТГСК/СЕАМ, %

Auto-HSCT/СЕАМ, %

Тошнота/рвота

Nausea/vomiting

90

30

100

«Цитарабиновый синдром»

"Сytarabine syndrome"

-

35

6

Мукозит

Mucositis

-

47

100

Энтеропатия

Enteropathy

-

6

60

Анальные трещины

Anal fissure

6

12

12

Пневмония

Pneumonia

6

12

-

Лихорадка

Fever

18

30

70

Сепсис

Sepsis

-

12

6

Вирусные инфекции

Viral infections

-

-

23

Увеличение сывороточной концентрации трансаминаз

Increased levels of transaminases

35

30

12

После проведения курсов R-BAC развитие миелоток- сического агранулоцитоза наблюдалось в 95 % случа­ев, тромбоцитопении и анемии III-IV степени — в 100 и 40 % соответственно. Медиана длительности агранулоцитоза составила 5 дней (от 0 до 19 дней), тромбоцитопении — 8 дней (5-17 дней). Тяжелых геморрагиче­ских осложнений отмечено не было. 

Гематологическая токсичность после проведе­ния курсов по программе R-HA развивалась у всех больных. Миелотоксический агранулоцитоз был зарегистрирован в 100 % случаев, медиана длитель­ности — 8 дней (от 0 до 12 дней). Тромбоцитопения наблюдалась также у всех больных, длительность составила в среднем 8 дней (4-15 дней). Анемия III- IV степени отмечалась в 40 % случаев. Дозы цитара- бина уменьшали на 25-50 % на 4-м индукционном курсе у 4 больных в связи с развитием инфекционных осложнений (катетер-ассоциированный сепсис, пнев­мония) либо длительной лейкопении после предшест­вующего курса ХТ.

Из других осложнений было отмечено транзиторное повышение сывороточной концентрации аминотрансфераз у 35 % больных при проведении ХТ по схеме R-BAC и в 30 % случаев — по схеме R-HA, без клини­ческих проявлений гепатотоксичности.

Негематологическая токсичность при проведении ХТ по схеме R-BAC/R-HA была в основном представ­лена появлением тошноты при введении бендамусти- на, несмотря на проводимую терапию антиэметиками, и развитием «цитарабинового синдрома» — повышение температуры тела до фебрильных значений, купиро­вавшихся введением небольших доз глюкокортикосте­роидов. Инфузионные реакции, связанные с введени­ем ритуксимаба, в виде болей за грудиной, повышения температуры тела наблюдались у 1 больного.

Развитие хотя бы одного эпизода инфекционных осложнений во время миелотоксического агранулоци- тоза определялось у всех больных. Фебрильная лихо­радка отмечена у 18 и 30 % больных после ХТ по схе­ме R-BAC и высоких доз цитарабина соответственно. Пневмония была выявлена у одного больного на пер­вом курсе индукции, и у 2 больных — после курсов R-HA. У 2 больных развились септические осложне­ния грамотрицательной этиологии в период между курсами ХТ R-HA.

После каждого индукционного курса ХТ всем боль­ным проводили промежуточное стадирование с обяза­тельным исследованием МОБ (гистологическое и ци­тологическое исследования костного мозга, проточная цитометрия, цитогенетический анализ и определение В-клеточной клональности).

МОБ-негативность в костном мозге в 1-й группе боль­ных ЛКМ была достигнута после 1-го курса индукции у 7 больных, после 2-го курса — у 9 больных и только в одном случае — после 3-го курса ХТ. Мобилизация и сбор аутологичных стволовых кроветворных клеток выполнены всем больным. Среднее количество CD34+- клеток составило 8,6 х 106/кг (2,6-17,5 х 106/л). Для мо­билизации аутологичных стволовых кроветворных клеток использовали гранулоцитарный колониести­мулирующий фактор (Г-КСФ), и лишь в одном случае возникла необходимость применения плериксафора.

После 4 индукционных курсов для оценки клиниче­ской ремиссии всем больным 1-й группы было выпол­нено контрольное ПЭТ/КТ-исследование. Во всех слу­чаях удалось достичь полного метаболического ответа (1-2 балла по шкале Deaville) [30].

При анализе случаев с бластоидной морфологией, наличием комплексных нарушений кариотипа, деле- цией 17р и высокой пролиферативной активностью значимых отличий в эффективности терапии по про­грамме R-BAC/R-HA/СЕАМ не выявлено.

При достижении полной клинической и МОБ-нега- тивной ремиссии больным выполнялась ауто-ТГСК с кондиционированием в режиме СЕАМ. Гематологи­ческая токсичность III-IV степени развивалась у всех больных после ауто-ТГСК. Лейкопения III-IV степе­ни была зарегистрирована в 100 % случаев. Медиа­на длительности лейкопении составила 9 (от 7 до 15) дней. Всем больным, начиная с + 1-го дня после ау­то-ТГСК, проводили стимуляцию лейкопоэза Г-КСФ в стандартных дозах (5 мг/кг) [1]. Тромбоцитопения III-IV степени выявлялась у 100 % больных. Медиа­на длительности тромбоцитопении составила 14 дней (от 8 до 28). Тяжелых геморрагических осложнений на фоне тромбоцитопении зарегистрировано не было. Анемия III-IV степени наблюдалась у половины боль­ных. Несмотря на проводимую профилактическую терапию антибактериальными, противовирусными и противогрибковыми препаратами, инфекционные осложнения на фоне нейтропении после ауто-ТГСК развились в 100 % случаев. Из наиболее частых ослож­нений были стоматит (100 %), энтеропатия (60 %), фебрильная лихорадка наблюдалась в 70 % случаев. В 23 % в образцах крови, слюны и мочи методом по­лимеразной цепной реакции были обнаружены ДНК герпесвирусов (вирусов простого герпеса 1, 2 и 6-го типов, цитомегаловируса). Ни в одном случае ослож­нения не требовали перевода больных в отделение реа­нимации. При среднем сроке наблюдения 8 (1-20) ме­сяцев после ауто-ТГСК, у всех больных сохранялась МОБ-негативная ремиссия. Всем больным проводи­лась поддерживающая терапия ритуксимабом начи­ная с 3-го месяца после ауто-ТГСК. Кривые общей вы­живаемости представлены на рисунке 1.

 

Рисунок 1. Общая выживаемость в группе 1 (mut53-) и группе 2 (mut53+). Различие в группах 1 и 2 статистически значимо (p = 0,004, логранговый критерий)

Figure 1. Overall survival in group 1 (mut53-) and group 2 (mut53 +). The difference in groups 1 and 2 is statistically significant (p = 0.004, log-rank test) 

 

Результаты лечения в группе 2 приведены в табли­це 4. Двум больным выполнена алло-ТГСК от неродст­венных полностью идентичных доноров.

 

Таблица 4. Результаты лечения в группе 2

Table 4. Treatment results in group 2 

Примечание. П-прогрессия; С — стабилизация, R-EPOCH (ритуксимаб, этопозид, преднизолон, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин); R-BAC (ритуксимаб, бендамустин, цитарабин).

R-HA (ритуксимаб, цитарабин); R-GIDIOX (ритуксимаб, гемцитабин, иринотекан, дексаметазон, ифосфамид, оксалиплатин); PEP-C (преднизолон, прокарбазин, этопозид, циклофосфамид).

Note. PD — progression of the disease, SD — stabilization of the disease, R-EPOCH (rituximab, etoposide, prednisone, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin);

R-BAC (rituximab, bendamustine, cytarabine); R-HA (rituximab, cytarabine); R-GIDIOX (rituximab, gemcitabine, irinotecan, dexamethasone , ifosfamide, oxaliplatin); PEP-C (prednisone, procarbazine, etoposide, cyclophosphamide).

 

Первой больной было проведено несколько различ­ных схем ХТ (R-EPOCH, R-BAC, платиносодержащие курсы) с кратковременным эффектом, были использо­ваны различные варианты таргетной терапии: ибру- тиниб, обинутузумаб в комбинации с бортезомибом и леналидомидом, что позволило достичь лишь стаби­лизации заболевания. За время лечения произведен поиск неродственного полностью идентичного донора. В октябре 2016 г. больной была выполнена алло-ТГСК в режиме кондиционирования пониженной интенсив­ности: флударабин 50 мг — с -9 по -4 дни, треосуль- фан 2500 мг — с -6 по -4 дни, мелфалан 150 мг — в -3 и -2 дни, антитимоцитарный глобулин 2500 мг — с -4 по -1 дни, циклофосфамид 3260 мг — в +3 и +4 дни. Суммарно было перелито 4,0 х 106/кг CD34+-клеток. Восстановление показателей крови отмечено на +18-й день после алло-ТГСК. На +1,2 месяца после алло-ТГСК отмечалось развитие острой реакции «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) 2-3-й степени с пораже­нием кожи и ЖКТ, проводилась терапия глюкокор­тикостероидами и, учитывая резистентное течение оРТПХ ЖКТ, терапия второй линии — метотрексатом. На +180-й день после алло-ТГСК больная была госпи­тализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с развитием пневмококкового сепсиса и септического шока, сопровождавшихся полиорганной недостаточностью и пневмококк-индуцированным гемолитико-уремическим синдромом. Проводилась антибиотическая терапия, сеансы плазмообмена, заместительной почечной терапии, в результате которых от­мечался полный регресс инфекционных осложнений. В настоящее время больная остается в полной ремис­сии заболевания, срок наблюдения составляет 27 мес.

Второй больной алло-ТГСК была выполнена в пери­од частичной ремиссии заболевания, после полностью завершенного протокола «ЛКМ-2016». По данным ПЭТ/КТ-исследования, сохранялась лимфаденопа- тия в брюшной полости, по результатам исследования костного мозга у больной определялась МОБ, трансло­кация t(11;14)(q31;q32) и del 17p. В качестве «мостика» к алло-ТГСК в течение двух недель был применен ибру- тиниб в дозе 280 мг/сутки, в результате чего удалось достичь незначительной положительной динамики. В октябре 2018 г. больной была выполнена алло-ТГСК от неродственного полностью идентичного донора. Ре­жим кондиционирования пониженной интенсивности включал флударабин 180 мг/м2 + бусульфан 8 мг/кг + антитимоцитарный глобулин 40 мг/кг. Суммарно было перелито 4 х 108/кг миелокариоцитов. Восстановление показателей крови произошло на +18-й день. С целью профилактики оРТПХ была выполнена трансфузия мезенхимальных стромальных клеток донора в коли­честве 1,4 х 106/кг. На сроке +2 месяца после алло-ТГСК на фоне 100 % донорского кроветворения достигнута МОБ-негативность. В настоящее время больной про­должается иммуносупрессивная терапия циклоспо­рином А и преднизолоном в дозе 1 мг/кг массы тела, лечение осложнений оРТПХ печени II степени.

Двое больных ЛКМ с мутациями в гене ТР53 умерли в результате прогрессии заболевания, несмотря на не­сколько линий ХТ и применение таргетных препаратов. У одного больного после завершения протокола «ЛКМ- 2016» была выявлена прогрессия заболевания, подтвер­жденная данными ПЭТ/КТ и исследованием костного мозга. Несмотря на попытку использования ибрутини- ба, у больного не удалось достичь даже стабилизации болезни, и он умер от резистентного течения основного заболевания. Второму больному в связи с быстрой про­грессией заболевания не удалось выполнить программу лечения по протоколу «ЛКМ-2016». После завершения всего лишь двух курсов ХТ у больного была выявлена резистентная нейролейкемия. Среди пяти имеющихся сиблингов при выполнении генотипирования не оказа­лось ни одного полностью идентичного донора. Выпол­нение люмбальных пункций, использование платиносо­держащих курсов, введений бортезомиба не позволило достичь даже незначительного эффекта, и больной умер от прогрессии болезни.

Обсуждение

Благодаря работам D. Weissenburger и соавт. [4, 5], которые описали характерный изолированный рост опухолевых клеток в мантийной зоне вторичных фол­ликулов, ЛКМ в дальнейшем и получила свое назва­ние, а в 1994 г. была выделена в отдельную нозологи­ческую форму. В основе опухолевого патогенеза лежит гиперпродукция В-клеткой белка cyclin D1, обычно в результате транслокации t(11;14)(q13;q32). Однако это не только не первое, но и не единственное событие в развитии ЛКМ. Клиническим проявлениям обычно предшествует многолетний период бессимптомного те­чения ЛКМ [31,32]. У больных ЛКМ, даже с клиниче­скими проявлениями, могут выявляться разные этапы эволюции опухоли. Точная оценка биологии опухоли в момент диагностики будет определять выбор такти­ки лечения и возможность проведения прогноза ЛКМ. Любая индолентно текущая ЛКМ (даже при использо­вании практики наблюдения) неизбежно прогрессиру­ет, приобретая негативные для прогноза «генетические изменения» [31, 32]. Это заложено в патогенезе ЛКМ. Возможно, приобретение таких «генетических анома­лий», как мутации в генах ТР53, Notch1/2, перестройка гена с-Myc в конечном счете не только разделит ЛКМ на две радикально разные по клиническому течению и ответу на терапию группы опухолей, но и сделает проведение ХТ абсолютно неэффективным [7-9]. Со­ответственно, потребуется поиск дифференцирован­ных подходов и в терапии этих двух групп ЛКМ.

В первой группе ЛКМ без мутаций в гене ТР53 был применен протокол лечения, который включает ос­новные принципы ХТ этих опухолей, разработанные в последние годы. Ранняя интенсификация ХТ с целью достижения клинической ПЭТ-негативной ремиссии и МОБ-негативности в костном мозге, высокодозная консолидация и проведение 2-3-летней поддерживаю­щей терапии ритуксимабом доказали свое преимуще­ство [33-37]. С целью повышения эффективности те­рапии, а, возможно, в дальнейшем и излечения ЛКМ необходимо включать в терапию все новые и новые компоненты.

В ряде исследований была доказана рациональность включения бендамустина в первую линию терапии ЛКМ [15, 38-39]. В 2005 г. M.J. Rummel и соавт. [15] показали увеличение медианы БРВ с 22 до 35 месяцев при применении схемы ритуксимаб + бендамустин (R-B), в сравнении с программой R-CHOP, длительное время считавшейся стандартом лечения ЛКМ.

Северно-западной онкологической группой (SWOG) в исследовании S1106 [38] при сравнении схемы R-B и R-hyperCVAD, не было выявлено отличий в эфф ек- тивности, оцененной по МОБ, при снижении токсич­ности при применении бендамустина. Кроме того, возможности заготовки аутологичных стволовых ге- мопоэтических клеток оказались существенно выше при использовании схемы RB [38].

Существенным вкладом в повышение эффективно­сти результатов терапии ЛКМ можно считать работу P. Armand и соавт. [17], которые в схеме лечения по­следовательно применили режимы R-B и R-HA (ци­тарабин в высоких дозах, максимально до 12 г/м2). По данным многочисленных проспективных и ран­домизированных исследований [13, 14, 16, 17, 33, 35, 39], при оценке МОБ терапия цитарабином в высо­ких дозах имела явные преимущества по сравнению с другими интенсивными режимами ХТ в лечении ЛКМ. Сочетание режимов R-B и R-HA (ритуксимаб + высокие дозы цитарабина) с последующей высоко- дозной ХТ у 23 больных в возрасте от 42 до 69 лет позволило добиться трехлетней БРВ 85 %, причем МОБ-негативность по костному мозгу была достиг­нута у 93 % больных при чувствительности метода 10-6 (секвенирование высокого разрешения с детек­цией свободно циркулирующей опухолевой ДНК плазмы) [39]. Терапия была применена в основном у больных группы низкого риска без бластоидной морфологии ЛКМ. Недостатком работ, связанным с применением этого режима, являлось отсутствие информации о результатах терапии больных ЛКМ с мутацией в гене ТР53. Несмотря на это, в насто­ящее время режим R-B/R-HA является наиболее распространенной схемой индукционной терапии ЛКМ в США [39].

Синергический эффект бендамустина и цитарабина был сначала доказан в доклинических экспериментах на опухолевых линиях клеток ЛКМ, а потом успешно внедрен в клиническую практику [16, 17, 39]. С. Visco и соавт. [16] отметили высокую эффективность соче­танного применения ритуксимаба, бендамустина и ци­тарабина в средних дозах в режиме R-BAC (2-летняя БПВ в первой линии терапии достигала 95 %). Режим R-BAC сохранял свою эффективность даже у боль­ных ЛКМ с рецидивом после терапии R-hyperCVAD (2-летняя БПВ достигала 70 %), но оказался недоста­точно эффективным у больных в группе высокого ри­ска (2-летняя БПВ составила только 50 %) [16].

Проанализировав полученные данные, был разрабо­тан исследовательский протокол терапии, включающий в себя ротирующую терапию R-BAC/R-HA. С учетом интенсификации лечения (замены R-B на R-BAC) в дан­ном протоколе было уменьшено количество курсов до 4, что имеет преимущество для повседневной клинической практики, поскольку позволяет уменьшить отсроченную токсичность. По данным ПЭТ-контроля клиническо­го ответа и оценки МОБ-негативности в костном мозге удалось доказать отсутствие потери эффективности те­рапии при сравнении с историческими 6-8-курсовыми контролями ХТ. Аналогичные работы по сокращению индукционной терапии ЛКМ до 4 курсов уже проводи­лись французской группой по изучению лимфом LYSA без заметного снижения э фф ективности [40].

Программа, использованная в данной работе (роти­рование режимов R-BAC и в высоких дозах цитараби- на с последующей высокодозной и поддерживающей терапией), возможно, нивелирует недостатки описан­ных выше режимов и схем ХТ ЛКМ. По результатам лечения 17 больных (3 продолжают терапию), МОБ- негативность по костному мозгу достигнута после 1-го курса у 7 больных, после 2-го у 9 больных, и только у 1 после 3-го курса ХТ. Полные ПЭТ-негативные ре­миссии заболевания получены у всех 17 больных уже после окончания терапии R-BAC/R-HA. В дальнейшем им всем была успешно проведена ауто-ТГСК. По ре­зультатам ПЦР-исследования, В-клеточная клональ- ность не выявлена ни в одном из 17 исследованных лейкоконцентратов после сбора аутологичных стволо­вых гемопоэтических клеток.

Подробно дана оценка гематологической и негема­тологической токсичности режимов R-BAC, R-HA и СЕАМ. Смертность, связанная с лечением, равна 0. Кроме того, как «суррогатный» маркер костномозго­вой токсичности можно использовать показатель эф­фективности сбора аутологичных стволовых клеток крови при проведении терапии R-BAC/R-HA. Эффек­тивность адекватных сборов аутологичных стволовых клеток крови была 100 %, только в 1 случае был исполь­зован плериксафор. Проведенный анализ токсично­сти показал возможность проведения индукционного режима R-BAC/R-HA в большинстве гематологиче­ских клиник России. Снижение доз цитарабина было у 4 больных, выполняемость режима — 100 %.

Недостатками проведенного протокола являются не­большие сроки наблюдения и число больных. Если ори­ентироваться на данные Р. Armand и соавт. [17] и R.W. Merryman и соавт. [39] и воспользоваться критериями МОБ-негативности по костному мозгу, используемы­ми в данной работе, с чувствительностью 10-4 степени, можно предположить 3-летнюю БРВ около 90 % в груп­пе больных ЛКМ без мутаций в гене ТР53.

Необходимо учитывать « топическую гетерогенность» ЛКМ. Например, отсутствие мутаций в гене ТР53, де­тектируемых с помощью молекулярных исследований низкого разрешения в образцах крови или костного мозга, не исключает их наличие в селезенке или лим­фатических узлах у одного и того же больного [8]. Перспективна разработка и внедрение в практику де­текции мутаций в гене ТР53 с помощью методов высо­кого разрешения (секвенирование нового поколения) на «универсально доступном материале» — свободной опухолевой ДНК плазмы [41, 42].

Во второй группе ЛКМ с мутациями в гене ТР53 ре­зультаты лечения хуже, но полученный опыт позволяет построить новую тактику лечения этих опухолей, ре­зистентных к обычной ХТ. Несмотря на интенсивную ХТ, ни у одного из 4 больных ЛКМ (mut p53+) не было получено не только МОБ-негативности, но даже кли­нической ремиссии заболевания. Низкий процент полных ремиссий и МОБ-негативности был отмечен и в исследовании Nordic MCL group даже после ин­тенсивной индукции и высокодозной консолидации [34, 36]. Поэтому отсутствие клинической ремиссии и МОБ-негативности у больных ЛКМ (mut p53+), является предвестником быстрого прогрессирования опухоли и маркером крайне неблагоприятного про­гноза [43]. В работе С. Eskelund и соавт. [7] несколь­ко больных ЛКМ с мутацией в гене ТР53 пережили 3 года без рецидива заболевания. Этот факт подробно не обсуждается в этом исследовании, но, по данным других работ, вероятно, на прогноз заболевания влия­ет не только обнаружение мутаций в гене ТР53, но и их расположение в определенных экзонах, отвечающих за контакт белка р53 с ДНК, а также приобретение му­тированным белком р53 онкогенных функций (gain of function) [20]. Преимущественное значение (77 % всех случаев) при ЛКМ имеют миссенс-мутации, обычно возникающие в области 5-го и 8-го экзонов, в 176, 248 и 273-й позициях [10, 18, 19]. Обнаружение 2 из 4 му­таций в одном 7-м экзоне и в одной 248-й позиции подтверждает важность не столько наличия мутации в гене ТР53, сколько ее «качества».

Если при хроническом лимфолейкозе ассоциация между del17p и мутацией в гене ТР53 встречается пример­но в 85 % случаев [44], то при ЛКМ эти данные ограни­ченны и противоречивы [10, 45]. По данным T.C. Greiner и соавт. [45], у 82 больных ЛКМ мутации в гене TP53 обнаружены в 19,5 % случаев (16/82), а делеция локуса 17р была выявлена только в 9,8 % (8/82) случаев. Только в 3,7 % случаев определялось сочетание мутации в гене TP53 и делеции 17р [45]. По данным A.M. Halldorsdottir и соавт. [10], только в 8 % случаев были выявлены однов­ременно делеция 17р и мутация в гене ТР53. Кроме того, ассоциации между вариантом морфологии и наличием мутации в гене ТР53 получено не было. Делеция 17р так­же была в равном проценте случаев как при бластоидной, так и при классической морфологии заболевания, но существенно не влияла на прогноз ЛКМ [11].

В настоящей работе только у троих из 4 больных с делецией 17р выявлена мутация в гене ТР53. Еще у 1 больного ЛКМ с мутацией в гене ТР53 делеции 17р не выявлено. Бластоидная морфология выявлена у 3 из 4 больных ЛКМ с мутацией в гене ТР53 и у 4 из 20 больных без мутаций. Таким образом, у больных с бластоидной морфологией ЛКМ и del17p необходимо выполнять молекулярно-генетическое исследование для детекции мутаций в гене ТР53, хотя последняя мо­жет быть обнаружена и при классической морфологии опухоли, и без del17p.

Двое больных ЛКМ с мутациями в гене ТР53 в ис­следовании умерли в ранние сроки после завершения ХТ, несмотря на применение интенсивной ХТ и «тар- гетной» терапии. Двум больным ЛКМ (mut p53+) уда­лось выполнить алло-ТГСК в первой линии терапии. По данным литературы [46—48], в большинстве слу­чаев алло-ТГСК используется уже при рецидиве забо­левания, при рефрактерном течении или неэффектив­ности нескольких линий терапии, однако при явных преимуществах ее проведения в первой линии [49, 50]. Проведение алло-ТГСК ЛКМ сопряжено с большим количеством трудностей: не решена проблема ранней летальности, осложнений РТПХ, а также остается высоким риск рецидива. Однако алло-ТГСК на сегод­няшний день — единственная возможность полного излечения ЛКМ, даже с мутацией в гене ТР53 [47, 48]. По данным R. Lin и соавт. [48], у 19 больных с реф­рактерными/рецидивными формами ЛКМ (3 c del17p, 7 с мутациями в гене ТР53, 9 с гиперэкспрессией бел­ка р53) после выполнения алло-ТГСК 2-летняя ОВ и БПВ выживаемость составила 78 и 61 % соответст­венно. Смертность, не связанная с рецидивом, соста­вила 20 % в течение двух лет. Острая РТПХ II-IV сте­пени была у 43 % больных на 180-й день, хроническая РТПХ — в 33 % на сроке 2 года [48].

Выявление неблагоприятных форм ЛКМ с мутацией в гене ТР53 в дебюте заболевания позволяет обеспечить своевременный поиск донора и провести алло-ТГСК в момент максимальной редукции опухоли, после проведения индукционной ХТ. Проведение таргетной (в виде «мостиков») или сочетанной с ней ХТ является достойной альтернативой интенсивной высокодозной ХТ с возможностями сохранения «биологического ре­зерва» для последующей алло-ТГСК.

Представляется перспективным применение таргет- ной терапии в первой линии терапии ЛКМ, позволяю­щей достичь уничтожения опухолевой В-клетки в об­ход сигнальных путей, ассоциированных с белком р53. Такие препараты, как ингибиторы сигнальных путей В-клеточного рецептора и циклин-зависимых киназ, индукторы апоптоза, иммуномодуляторы, ингибиторы контрольных точек иммунологического синапса, а так­же моноклональные антитела нового поколения, доказа­ли свою эффективность в группе больных с рецидивны­ми и резистентными формами ЛКМ, даже с мутациями в гене ТР53 [51-55]. Длительность ответа при примене­нии различных таргетных препаратов при рецидиве опухоли пока кратковременная, но это дает основание для использования этой терапии в первой линии у боль­ных ЛКМ с мутациями в гене ТР53. Перспективно соче­танное применение ибрутиниба и венетоклакса — пре­паратов, показавших свою эффективность в лечении В-клеточных лимфом с мутациями в гене ТР53, и ХТ в первой линии терапии ЛКМ с мутациями в гене ТР53 [53]. Возможно, это станет альтернативой проведению алло-ТГСК либо позволит более эффективно выпол­нить последнюю.

Высокая эффективность применения ибрутиниба в первой линии терапии была показана у 5 больных, у которых была спленомегалия, позволив достичь максимального уменьшения размеров селезенки, вос­становить количество тромбоцитов крови, провести биологический прайминг и в дальнейшем успешно вы­полнить программу «ЛКМ-2016». Аналогичные рабо­ты по применению таргетной терапии в первой линии больных ЛКМ уже проводятся в ряде клинических исследований, однако без указаний на анализ мута­ций в гене ТР53 [52].

Таким образом, по результатам проведенной работы можно сформулировать несколько выводов.

  1. У больных из группы высокого риска, при на­личии бластоидной морфологии ЛКМ, комплексно­го кариотипа, гиперлейкоцитоза, del 17p необходимо проведение молекулярно-генетического исследования на детекцию мутаций в гене ТР53.
  2. Перспективна разработка методов молекулярной диагностики высокого разрешения с использованием свободной опухолевой ДНК плазмы с целью более точной детекции мутаций в гене ТР53 при ЛКМ.
  3. При обнаружении мутации в гене ТР53 необходимо проведение поиска совместимого донора костного моз- га/гемопоэтических стволовых кроветворных клеток.
  4. При наличии совместимого донора, отсутствии клинической ремиссии и позитивности МОБ после проведенной ХТ показано выполнение алло-ТГСК.
  5. У больных без мутации в гене ТР53 применение протокола «ЛКМ-2016» показало высокую эффектив­ность в достижении ремиссии, МОБ-негативности при приемлемой токсичности и возможности заго­товки аутологичных стволовых клеток, что диктует необходимость увеличения числа больных, включае­мых в исследование, и сроков наблюдения для фор­мирования окончательных выводов.
  6. Необходима разработка альтернативных вариан­тов лечения больных ЛКМ с мутациями в гене ТР53 с применением сочетанной таргетной терапии и ХТ.

Список литературы

1. Королева Д.А., Звонков Е.Е., Габеева Н.Г. и др. Исследовательский протокол лечения лимфомы из клеток мантийной зоны у больных в возрасте до 65 лет. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови, под ред. академика РАН В.Г. Савченко. М., 2018; 2: 531.

2. Воробьев В.И., Кравченко С.К., Гемджян Э.Г. и др. Мантийноклеточная лимфома: программное лечение первичных больных в возрасте до 65 лет. Клиническая онкогематология. 2013; 6 (3): 274–81.

3. Воробьев В.И., Лорие Ю.Ю., Мангасарова Я.К. и др. Возможности терапии рецидивов и резистентного течения лимфомы из клеток мантийной зоны. Гематология и трансфузиология. 2011; 56 (1): 34–7.

4. Weisenburger D.D., Vose J.M., Greiner T.C. et al. Mantle Cell Lymphoma. A Clinicopathologic study of 68 Cases from the Nebraska Lymphoma Study Group. Am. J. Hematol. 2000; 64:190–6.

5. Weisenburger D.D., Nathwani B.N., Diamond L.W. et al. Malignant lymphoma, intermediate lymphocytic type: A clinicopathologic study of 42 cases. Cancer. 1981; 48: 1415–25.

6. McGowan-Jordan J., Simons A., Schmid M. An International System for Human Cytogenetic Nomenclature. ISCN. 2016; 1–140.

7. Eskelund C.W., Dah C, Hansen J. et al. TP53 mutations identify younger mantle cell lymphoma patients who do not benefi t from intensive chemoimmunotherapy. Blood. 2017; 130: 1903–10. DOI: 10.1182/blood-2017-04-779736.

8. Beà S., Valdés-Mas R., Navarro A. et al. Landscape of somatic mutations and clonal evolution in mantle cell lymphoma. PNAS USA. 2013; 110 (45): 18250–5. DOI: 10.1073/pnas.1314608110.

9. Hu Z, Medeiros L.J, Chen Z et al. Mantle Cell Lymphoma with MYC Rearrangement: A Report of 17 Patients. Am J Surg Pathol. 2017; 41(2): 216–24. DOI: 10.1097/PAS.0000000000000860.

10. Halldorsdottir A.M., Lundin A., Murray F. et al. Impact of TP53 mutation and 17p deletion in mantle cell lymphoma. Leukemia. 2011; 25: 1904–8. DOI:10.1038/leu.2011.162.

11. Geisler C.H., Kolstad A., Laurell A. et al. The Mantle Cell Lymphoma International Prognostic Index (MIPI) is superior to the International Prognostic Index (IPI) in predicting survival following intensive fi rst-line immunochemotherapy and autologous stem cell transplantation (ASCT). Blood. 2010; 8: 1530–3. DOI: 10.1182/blood-2009-08-236570.

12. Hoster E., Dreyling M., Klapper W. et al. A new prognostic index (MIPI) for patients with advanced-stage mantle cell lymphoma. Blood. 2008; 111(2): 558– 65. DOI: 10.1182/blood-2007-06-095331.

13. Khouri I.F., Romaguera J., Kantarjian H. et al. Hyper-CVAD and high-dose methotrexate/cytarabine followed by stem-cell transplantation: an active regimen for aggressive mantle-cell lymphoma. J Clin Oncol. 1998; 16: 3803–9. DOI: 10.1200/JCO.1998.16.12.3803.

14. Romaguera J.E., Fayad L.E., Feng L. et al. Ten-year follow-up after intense chemoimmunotherapy with Rituximab-HyperCVAD alternating with Rituximabhigh dose methotrexate/cytarabine (R-MA) and without stem cell transplantation in patients with untreated aggressive mantle cell lymphoma. Br J Haematol. 2010; 150: 200–8. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2010.08228.

15. Rummel M.J., Al-Batran S.E., Kim S.Z. et al. Bendamustine plus rituximab is effective and has a favorable toxicity profi le in the treatment of mantle cell and lowgrade non-Hodgkin’s lymphoma. J. Clin. Oncol. 2005; 23(15): 3383–9. DOI: 10.1200/JCO.2005.08.100.

16. Visco C., Finotto S., Zambello R. et al. Combination of rituximab, bendamustine, and cytarabine for patients with mantle-cell non-Hodgkin lymphoma ineligible for intensive regimens or autologous transplantation. J Clin Oncol. 2013; 31(11): 1442–9. DOI: 10.1200/JCO.2012.45.9842.

17. Armand P., Redd R., Bsat J. et al. A phase 2 study of Rituximab-Bendamustine and Rituximab-Cytarabine for transplant-eligible patients with mantle cell lymphoma. Br J Haematol. 2016; 173(1): 89–95. DOI: 10.1111/bjh.13929.

18. Halldorsdottir A.M., Sander B., Goransson H. et al. High-resolution genomic screening in mantle cell lymphoma—specifi c changes correlate with genomic complexity, the proliferation signature and survival. Genes Chromosomes Cancer. 2010; 50(2): 113–21. DOI: 10.1002/gcc.20836.

19. Hernandez L., Fest T., Cazorla M. et al. p53 gene mutations and protein overexpression are associated with aggressive variants of mantle cell lymphomas. Blood. 1996; 87(8): 3351–9.

20. Young K.H., Leroy K., Møller M.B. et al. Structural profi les of TP53 gene mutations predict clinical outcome in diffuse large B-cell lymphoma: an international collaborative study. Blood. 2008; 112(8): 3088–98. DOI: 10.1182/ blood-2008-01-129783.

21. http://p53.iarc.fr/Download/TP53_DirectSequencing_IARC.pdf 22. http://station2.arrest.tools/glass/

22. http://vps338341.ovh.net/

23. https://cancer.sanger.ac.uk/cosmic.

24. Бидерман Б.В., Никитин Е.А., Сергиенко Т.Ф. и др. Репертуар генов тяжелой цепи иммуноглобулинов при В-клеточном хроническом лимфолейкозе в России и Беларуси. Онкогематология. 2012 (3): 38–43.

25. http://www.imgt.org/IMGT_vquest/vquest.

26. Cheah C.Y., Seymour J.F., Wang M.L. Mantle Cell Lymphoma. Clin. Oncol. 2016; 34:1256–69. DOI: 10.1200/JCO.2015.63.5904.

27. Oken M., Creech R., Tormey D. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am. J. Clin. Oncol. 1982; 5: 649–55.

28. https://www.eortc.be/services/doc/ctc/CTCAE_v5_Quick_Reference_5x7.pdf.

29. Barrington S.F., Mikhaeel N. G., Kostakoglu L. et al. Role of Imaging in the Staging and Response Assessment of Lymphoma: Consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014; 32(27): 3048–58. DOI: 10.1200/JCO.2013.53.5229.

30. Carvajal-Cuenca A., Sua L.F., Silva N.M. et al. In situ mantle cell lymphoma: clinical implications of an incidental fi nding with indolent clinical behavior. Нaematologica. 2012; 97(2): 270–8. DOI: 10.3324/haematol.2011.052621

31. Devine S.M., Racke F., Blum K.A. Mantle Cell Lymphoma 12 Years after Allogeneic Bone Marrow Transplantation Occurring Simultaneously in Recipient and Donor. J Clin Oncol. 2010; 28 (31): 629–32. DOI: 10.1200/JCO.2010.29.8992.

32. Hermine O., Hoster E., Walewski J. et al. Addition of high-dose cytarabine to immunochemotherapy before autologous stem-cell transplantation in patients aged 65 years or younger with mantle cell lymphoma (MCL Younger): a randomized, open-label, phase 3 trial of the European Mantle Cell Lymphoma Network. Lancet. 2016; 388 (10044): 565–75. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00739-X.

33. Geisler C.H., Kolstad A., Laurell A. et al. Nordic MCL2 trial update: six-year follow-up after intensive immunochemotherapy for untreated mantle cell lymphoma followed by BEAM or BEAC + autologous stem-cell support: still very long survival but late relapses do occur. Br J Haematol. 2012; 158(3): 355–62. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2012.09174.x.

34. Hermine O., Hoster E., Walewski J. et al. Alternating courses of 3x CHOP and 3x DHAP plus rituximab followed by a high dose ARA-C containing myeloablative regimen and autologous stem cell transplantation (ASCT) increases overall survival when compared to 6 courses of CHOP plus rituximab followed by myeloablative radiochemotherapy and ASCT in mantle cell lymphoma: fi nal analysis of the MCL Younger Trial of the European Mantle Cell Lymphoma Network (MCL net). Blood. 2012; 120(21): 151.

35. Kolstad A., Laurell A., Jerkeman M. et al. Nordic MCL3 study: 90Y-ibritumomab-tiuxetan added to BEAM/C in non-CR patients before transplant in mantle cell lymphoma. Blood. 2014; 123(19): 2953–9. DOI: 10.1182/blood-2013-12-541953.

36. Dietrich S., Weidle J., Meissner J. et al. Rituximab Maintenance Therapy After Autologous Stem Cell Transplantation Prolongs Progression Free Survival In Patients With Mantle Cell Lymphoma. Leukemia. 2013; 28: 708–9. DOI: 10.1038/leu.2013.332.

37. Chen R., Li H., Bernstein S.H., Kahwash S. et al. RB but not R-HCVAD is a feasible induction regimen prior to auto-HCT in frontline MCL: results of SWOG Study S1106. Br J Haematol. 2017; 176(5): 759–69. DOI: 10.1111/bjh.14480

38. Merryman R.W., Kahl B.S, Redd R.A. et al. Rituximab/Bendamustine and Rituximab/Cytarabine (RB/RC) Induction Chemotherapy for Transplant-Eligible Patients with Mantle Cell Lymphoma: A Pooled Analysis of Two Phase 2 Clinical Trials and Off-Trial Experience. ASH. 2018.

39. Augustin A., Gouill S.L., Gressin R. et al. Survival benefi t of mantle cell lymphoma patients enrolled in clinical trials; a joint study from the LYSA group and French cancer registries. J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2018; 144(4): 629–35. DOI: 10.1007/s00432-017-2529-9.

40. Long X., Gu J., Lou Y et al. Droplet Digital PCR Monitoring of TP53 Mutated Circulating Tumor DNA Levels in Lymphoma Patients. 60th ASH. 2018. DOI: 10.1182/blood-2018-99-113825.

41. Lakhotia R., Melani C., Pittaluga S. et al. Circulating Tumor DNA Dynamics during Therapy Predict Outcomes in Mantle Cell Lymphoma. 60th ASH. 2018. DOI: 10.1182/blood-2018-99-112573.

42. Ferrero S. and Dreyling M. Minimal residual disease in mantle cell lymphoma: are we ready for a personalized treatment approach? Haematologica. 2017; 102(7): 1133–6. DOI: 10.3324/haematol.2017

43. Stilgenbauer S., Schnaiter A., Paschka P. et al. Gene mutations and treatment outcome in chronic lymphocytic leukemia: results from the CLL8 trial. Blood. 2014; 123(21): 3247–54. DOI: 10.1182/blood-2014-01-546150.

44. Greiner T.C., Moynihan M.J., Chan W.C. et al. p53 mutations in mantle cell lymphoma are associated with variant cytology and predict a poor prognosis. Blood. 1996; 87 (10): 4302–10.

45. Fenske T.S., Zhang M.J., Carreras J. et al. Autologous or Reduced-Intensity Conditioning Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation for ChemotherapySensitive Mantle-Cell Lymphoma: Analysis of Transplantation Timing and Modality. J Clin Oncol. 2014; 32(4): 273–81. DOI: 10.1200/JCO.2013.49.2454.

46. Lin R.J, Ho C., Hilden P. et al. Allogeneic Stem Cell Transplantation Overcomes the Negative Prognostic Impact of TP53 Alterations in Mantle Cell Lymphoma. 60th ASH. 2018.

47. Lin R.J, Ho C., Hilden P.D. et al. Allogeneic haematopoietic cell transplantation impacts on outcomes of mantle cell lymphoma with TP53 alterations. Br J Haematol. 2018; 184(6): 1006–10. DOI: 10.1111/bjh.15721.

48. Sandoval-Sus J.D., Faramand R., Chavez J. et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation is potentially curative in mantle cell lymphoma: results from a single institution study. Leuk lymphoma. 2018; 60(2): 309–16. DOI:10.1080/10428194.2018.1468894.

49. Rule S., Cook G., Russell N.H. et al. Allogeneic stem cell transplantation as part of front line therapy for Mantle cell lymphoma. Br J Haematol. 2018; 184(6): 999–1005. DOI: 10.1111/bjh.15723.

50. Dreger P., Michallet M., Bosman P. et al. Ibrutinib for bridging to allogeneic hematopoietic cell transplantation in patients with chronic lymphocytic leukemia or mantle cell lymphoma: a study by the EBMT Chronic Malignancies and Lymphoma Working Parties. Bone Marrow Transplant. 2019; 54(1): 44–52. DOI: 10.1038/s41409-018-0207-4.

51. Wang M.L., Lee H., Thirumurthi S. et al. Ibrutinib — Rituximab followed by reduced chemoimmunotherapy consolidation in young, newly diagnosed mantle cell lymphoma patients a window of opportunity to reduce chemo. Hematol Oncol. 2017; 35(2): 142–3. DOI: org/10.1002/hon.2437_132.

52. Tam C.S., Anderson M.A., Pott C. et al. Ibrutinib plus Venetoclax for the Treatment of Mantle-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2018; 378: 1211–22. DOI: 10.1056/NEJMoa171551.

53. Eyre T.A., Walter H. S., Iyengar S. et al. Effi cacy of venetoclax monotherapy in patients with relapsed, refractory mantle cell lymphoma after BTK inhibitor therapy. Haematologica. 2018; 104: 68–71. DOI: 10.3324/haematol.2018.198812

54. Mori S., Patel R.D., Ahmad S. et al. Aggressive Leukemic Non-Nodal Mantle Cell Lymphoma with P53 Gene Rearrangement/Mutation is Highly Responsive to Rituximab/Ibrutinib Combination Therapy. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2018; 19(2): 93–7. DOI: 10.1016/j.clml.2018.11.007.


Об авторах

Д. А. Королева
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации 125167, Москва
Россия

врач-гематолог отделения интенсивной высокодозной химиотерапии лимфом с круглосуточным стационаром,

125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, 4



Н. Г. Габеева
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

кандидат медицинских наук, врач-гематолог отделения интенсивной высокодозной химиотерапии лимфом с круглосуточным стационаром,

125167, Москва



Л. А. Кузьмина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

кандидат медицинских наук, заведующая отделением интенсивной высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга с круглосуточным стационаром,

125167, Москва



С. В. Цыганкова
Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт»
Россия

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории палео- и этногенетики Курчатовского комплекса НБИКС-природноподобных технологий,

123182, Москва



Е. С. Булыгина
Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт»
Россия

кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник ресурсного центра молекулярно-клеточной биологии Курчатовского комплекса НБИКС-природоподобных технологий,

123182, Москва



С. М. Расторгуев
Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт»
Россия

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории палео- и этногенетики Курчатовского комплекса НБИКС-природоподобных технологий,

123182, Москва



А. В. Недолужко
Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт»
Россия

кандидат биологических наук, руководитель лаборатории палео- и этногенетики Курчатовского комплекса НБИКС-природоподобных технологий,

123182, Москва



С. С. Саенко
Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт
Россия

лаборант-исследователь в лаборатории палео- и этногенетики Курчатовского комплекса НБИКС-природноподобных технологий,

123182, Москва



О. С. Нарайкин
Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт»
Россия

доктор технических наук, профессор, членкорреспондент РАН, заместитель директора по научной работе и связям с органами государственной власти,

123182, Москва



О. А. Гаврилина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга,

125167, Москва



Б. В. Бидерман
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории молекулярной гематологии,

125167, Москва



И. В. Гальцева
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга,

125167, Москва



А. М. Ковригина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

доктор биологических наук, заведующая патологоанатомическим отделением,

125167, Москва



Т. Н. Обухова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией кариологии,

125167, Москва



Е. Е. Звонков
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

доктор медицинских наук, заведующий отделением интенсивной высокодозной химиотерапии лимфом с круглосуточным и дневным стационарами,

125167, Москва



Для цитирования:


Королева Д.А., Габеева Н.Г., Кузьмина Л.А., Цыганкова С.В., Булыгина Е.С., Расторгуев С.М., Недолужко А.В., Саенко С.С., Нарайкин О.С., Гаврилина О.А., Бидерман Б.В., Гальцева И.В., Ковригина А.М., Обухова Т.Н., Звонков Е.Е. НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ ТР53 НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ЛИМФОМЫ ИЗ КЛЕТОК МАНТИИ. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТОКОЛА «ЛКМ-2016». Гематология и трансфузиология. 2019;64(3):256-273. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-3-256-273

For citation:


Koroleva D.A., Gabeeva N.G., Kuzmina L.A., Tsygankova S.V., Bulygina E.S., Rastorguev S.M., Nedoluzhko A.V., Saenko S.S., Naraikin O.S., Gavrilina O.A., Biderman B.V., Galtseva I.V., Kovrigina A.M., Obukhova T.N., Zvonkov E.E. NEGATIVE IMPACT OF THE TP53 GENE MUTATIONS ON THE EFFICACY OF THE THERAPY OF MANTLE CELL LYMPHOMA. INTERIM RESULTS OF THE MCL-2016 PROTOCOL. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(3):256-273. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-3-256-273

Просмотров: 455


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)