ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ РЕЖИМ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ I ТИПА: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Введение

Болезнь Гоше (БГ) — наиболее распространенное заболевание из группы лизосомных болезней нако­пления, развивающееся вследствие наследственного дефицита активности лизосомного фермента кислой β-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы) [1, 2]. Сниже­ние или отсутствие каталитической активности глюкоцереброзидазы приводит к накоплению в клетках моноцитарно-макрофагальной системы неутилизированного субстрата — глюкоцереброзида. Следстви­ем данного процесса является нарушение зависимой от макрофагов регуляции кроветворения, стимуляция провоспалительной активности макрофагов и увели­чение их количества в селезенке, печени и костном мозге. Типичными клиническими проявлениями БГ являются цитопения, спленомегалия и гепатомегалия, поражение костно-суставной системы [3].

Заместительная ферментная терапия (ЗФТ), доступ­ная с 1991 г. [4], является современным стандартом лечения БГ и заключается в пожизненном внутривен­ном введении рекомбинантного аналога человеческой глюкоцереброзидазы, компенсирующего функцио­нальную недостаточность собственного фермента [3]. Применение ЗФТ кардинально изменило клиниче­ский фенотип БГ, переведя тяжелое прогрессирующее заболевание в статус бессимптомного метаболическо­го дефекта: у многих больных, длительно получающих ЗФТ, отсутствуют любые клинические, а также лабо­раторно и инструментально выявляемые проявления заболевания. В то же время общепринятые междуна­родные рекомендации по заместительной ферментной терапии при БГ, базирующиеся на результатах ис­следований 20—25-летней давности, не предусматри­вают возможности коррекции дозировки и частоты введения рекомбинантного фермента у больных с ми­нимальными остаточными накоплениями сфинголи- пидов [5].

Поддерживающий режим ЗФТ до настоящего вре­мени не разработан. И хотя первые предположения о целесообразности использования меньших доз и уве­личенных интервалов инфузий ЗФТ у больных с лег­кими проявлениями БГ относятся к 1994 г. [6], систе­матического исследования редуцированных режимов терапии до настоящего времени не проводилось. Еди­ничные публикации на данную тему приводят проти­воречивые результаты [7, 8].

В Российской Федерации лечение больных БГ с 2007 г. финансируется из средств федерального бюджета в рамках программы «7 высокозатратных нозологий». На октябрь 2018 г. в РФ зарегистрирова­но 350 взрослых больных БГ, большинство которых достигли целей лечения. Разработка поддерживаю­щего режима ЗФТ для данной категории больных является актуальной научной и практической за­дачей.

Цель работы — разработка оптимального, научно и экономически обоснованного режима поддерживаю­щей заместительной ферментной терапии у взрослых больных БГ I типа.

Материалы и методы

Проведен анализ эффективности и безопасности применения поддерживающего режима ЗФТ рекомби­нантной глюкоцереброзидазы у взрослых больных БГ I типа, достигших целей лечения на фоне как мини­мум двух лет заместительной терапии в стандартном режиме. У всех больных диагноз БГ был верифици­рован результатами энзимодиагностики (снижение активности глюкоцереброзидазы в лейкоцитах) и мо­лекулярно-генетического анализа (биаллельная мута­ция гена глюкоцереброзидазы).

В соответствии с общепринятыми международными критериями [5] цели лечения БГ включали:

• стабильное повышение концентрации гемоглоби­на в течение 12—24 месяцев >110 г/л у женщин и детей и >120 г/л — у мужчин;
• повышение количества тромбоцитов:
• для больных, перенесших спленэктомию, — норма­лизация количества тромбоцитов;
• для больных без спленэктомии в анамнезе с уме­ренной исходной тромбоцитопенией — достижение субнормального количества тромбоцитов без спон­танного геморрагического синдрома (>100 х 10⁹/л);
• для больных без спленэктомии в анамнезе с исходно глубокой тромбоцитопенией — поддержание стабиль­ного количества тромбоцитов, достаточного для про­филактики геморрагического синдрома;
• уменьшение размеров печени на 30—40 %;
• уменьшение размеров селезенки до объема, не пре­вышающего норму более чем в 2—8 раз;
• прекращение костных кризов и болей в костях, по­вышение минеральной плотности кости, предотвраще­ние развития остеонекрозов.

После достижения вышеуказанных целей лечения больным выполнялось скрининг-обследование, вклю­чавшее:

• физикальное обследование;
• клинический анализ крови;
• биохимическое исследование крови;
• иммунохимическое исследование белков сыворотки крови;
• определение концентрации хемокина CCL18 в сыво­ротке крови;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (оценка размеров печени и селе­зенки);
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) бед­ренных костей, тазобедренных и коленных суставов.

Критериями исключения являлись: возраст моло­же 18 лет, БГ III типа, отсутствие достижения целей лечения БГ, тяжелые сопутствующие или интеркур- рентные заболевания, беременность или кормление грудью.

После включения в исследование больные продол­жали получать ЗФТ в рамках государственной про­граммы «7 высокозатратных нозологий» препаратами рекомбинантной глюкоцереброзидазы (имиглюцераза или велаглюцераза) с увеличенным до 4 недель ин­тервалом между инфузиями в дозе 15—20 ед/кг массы тела. Лечение проводилось в соответствии с протоко­лом клинической апробации «Заместительная фер­ментная терапия взрослых пациентов с болезнью Гоше I типа с использованием поддерживающего режима» (№ 18-1, 2015 г.).

Оценка эффективности поддерживающего режима ЗФТ проводилась с интервалом в 12 месяцев и вклю­чала основные показатели активности БГ: количество тромбоцитов, концентрацию гемоглобина, размеры селезенки (по данным УЗИ) и степень специфиче­ской инфильтрации костного мозга бедренных костей (по данным МРТ).

В исследование включено 100 больных БГ I типа в возрасте от 19 до 84 лет, при этом 89 % составля­ли трудоспособные больные моложе 60 лет (медиана возраста — 36 лет), из них 67 % — женщины, 33 % — мужчины. У 42 % больных в прошлом, до поступле­ния под наблюдение, была выполнена спленэктомия. На момент включения в исследование у 84 % больных длительность предшествующей ЗФТ составляла более 5 лет, у 32 % — более 10 лет. Больные включались в ис­следование на протяжении 3 лет: в период с IV квар­тала 2015 г. по IV квартал 2017 г. У 67 больных про­ведена оценка активности БГ через 12 месяцев ЗФТ в поддерживающем режиме (группа «12 месяцев»), у 33 больных — через 24 месяца (группа «24 месяца») и у 5 больных — через 36 месяцев (группа «36 меся­цев»). Часть больных (п = 33), включенных в исследова­ние в конце 2017 г., не вошла в анализ, поскольку про­должительность поддерживающего режима лечения у них составляет менее 12 месяцев. Двое больных были исключены из исследования через 12 месяцев терапии в поддерживающем режиме. Причинами исключения явились: у одного больного — развитие медуллярных и кортико-медуллярных остеонекрозов левой больше­берцовой кости в отсутствии специфической инфиль­трации костного мозга, у другого больного — смена места жительства.

Статистическая обработка. Для статистической об­работки данных использовались методы описатель­ной статистики (для контрольных точек 12 и 24 меся­ца), а также регрессионный анализ с использованием метода повторных наблюдений (для всех контроль­ных точек: 12, 24 и 36 месяцев). Выбор метода обус­ловлен необходимостью анализа данных больных с разной длительностью наблюдения и разным коли­чеством контрольных точек. Регрессионный анализ осуществлялся с помощью процедуры Mixed SAS v. 9.4. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался рав­ным или менее 0,05.

Результаты

1. Динамика показателей гемоглобина

Предварительный анализ продемонстрировал от­сутствие различий в показателях гемоглобина в груп­пах больных, перенесших спленэктомию, и у больных без спленэктомии в анамнезе, в связи с чем дальней­шая статистическая обработка проводилась в общей группе больных.

Для анализа динамики показателей гемоглобина были построены регрессионные зависимости с уче­том повторных измерений. Визуальный анализ ин­дивидуальных показателей гемоглобина показал од­нонаправленность кривых изменения концентрации гемоглобина во времени. Угол наклона усредненной линии регрессии, построенной с помощью процедур линейной модели на повторных измерениях, соста­вил —0,001 г/л/мес и значимо не отличался от 0 (р = 0,9) (рис. 1). Таким образом, можно сделать вывод об от­сутствии существенного положительного или отрица­тельного тренда изменения концентрации гемоглоби­на с течением времени.

С целью определения диапазона изменения индиви­дуальных трендов для каждого больного вычислены значения относительного изменения концентрации гемоглобина для контрольных точек в 12 и 24 месяца. Была выполнена оценка параметров распределения данных характеристик. В контрольной точке 12 меся­цев среднее значение относительного изменения кон­центрации гемоглобина, равное —0,1 %, статистически значимо не отличалось от 0 (р = 0,8963). Разброс инди­видуальных значений относительного изменения мож­но охарактеризовать (5—95 %) интепроцентильным ин­тервалом, т.е. интервалом значений, содержащим 90 % распределения. 90 % интервал для первой контрольной точки находился в диапазоне от —9,7 до 10,6 % (рис. 2). В контрольной точке 24 месяца среднее значение отно­сительного изменения концентрации гемоглобина статистически значимо отличалось от 0 (р = 0,02), среднее 1,048 %. 90 % интервал находился в диапазоне от —2,5 до 5,8 % (рис. 3). Полученные данные позволяют сде­лать вывод об отсутствии систематического снижения концентрации гемоглобина, разброс индивидуальных приростов незначителен и лежит в пределах физиоло­гических флуктуаций.

2. Динамика показателей тромбоцитов

Количество тромбоцитов является одним из наиболее чувствительных параметров, отражающих активность БГ. Уменьшение количества тромбоцитов наблюдали у большинства больных через 6 месяцев после отме­ны ЗФТ [10—12]. Для оценки динамики показателей тромбоцитов больные были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия спленэктомии в анамнезе (перенесшие спленэктомию, и больные без спленэктомии в анамнезе).

При построении регрессионных зависимостей с уче­том повторных измерений было отмечено значитель­ное различие как исходных показателей тромбоцитов в двух группах (в группе больных, перенесших спленэктомию, медиана тромбоцитов была в 2,2 выше, чем в группе больных без спленэктомии в анамнезе), так и динамики на фоне поддерживающего режима лече­ния (рис. 4). Визуальный анализ кривых изменения ко­личества тромбоцитов во времени продемонстрировал отсутствие однородности индивидуальных трендов.

Угол наклона усредненной линии регрессии, постро­енной с помощью процедур общей линейной модели на повторных измерениях, в группе больных, перенес­ших спленэктомию, составил —1,38 х 10⁹/л/мес (р < 0,01), что свидетельствует о наличии тенденции к медлен­ному снижению количества тромбоцитов. В группе больных без спленэктомии в анамнезе угол наклона усредненной линии регрессии был меньше и составил —0,35 х 10⁹/л/мес (р = 0,005).

С целью определения диапазона изменения индиви­дуальных трендов для каждого больного были вычи­слены значения относительного изменения количества тромбоцитов для контрольных точек в 12 и 24 месяца. Была выполнена оценка параметров распределения данных характеристик. У больных, перенесших сплен- эктомию, в контрольной точке 12 месяцев среднее зна­чение относительного изменения количества тромбо­цитов статистически значимо отличалось от 0 (р = 0,02) и составило —7,9 %. 90 % интервал распределения на­ходился в диапазоне от —33 до +27 % (рис. 5).

В группе больных без спленэктомии в анамнезе в контрольной точке 12 месяцев среднее значение от­носительного изменения количества тромбоцитов статистически значимо не отличалось от 0 (р = 0,06) и составило —1,1 %. 90 % интервал распределения на­ходился в диапазоне от —21 до +28 % (рис. 6). У боль­ных, перенесших спленэктомию, в контрольной точке 24 месяца среднее значение относительного изменения количества тромбоцитов статистически значимо от­личалось от 0 (р = 0,01) и составило —4,6 %. 90 % ин­тервал распределения находился в диапазоне от —29,5 до +18,5 % (рис. 7).

В группе больных без спленэктомии в анамнезе в контрольной точке 24 месяца среднее значение отно­сительного изменения количества тромбоцитов стати­стически значимо отличалось от 0 ( р = 0,04) и соста­вило —2,3 %. 90 % интервал распределения находился в диапазоне от —14 до +27,9 % (рис. 8).

Таким образом, при статистическом анализе выяв­лена тенденция к медленному снижению количества тромбоцитов при проведении поддерживающего ре­жима ЗФТ. Данное снижение расценено как клини­чески незначимое. Ни у одного больного не отмечено развития глубокой тромбоцитопении и/или спонтан­ного геморрагического синдрома. Для окончательных выводов требуется продолжение данного клиническо­го исследования и оценка долгосрочных результатов.

3. Динамика размеров селезенки

В качестве параметра контроля для оценки динами­ки размеров селезенки использовался вертикальный размер селезенки (длина), определяемый при УЗИ. Для анализа динамики размеров селезенки были по­строены регрессионные зависимости с учетом повтор­ных измерений. Визуальный анализ кривых изменения размера селезенки во времени показал практически полное отсутствие трендов. Угол наклона усредненной линии регрессии, построенной с помощью процедур линейной модели на повторных измерениях, значи­мо не отличался от нуля и составил —0,0001 мм/мес ( р = 0,98) (рис. 9).

Для каждого больного были вычислены значе­ния относительного изменения размеров селезенки для контрольных точек в 12 и 24 месяца. Была выпол­нена оценка параметров распределения данных харак­теристик. В контрольной точке 12 месяцев среднее зна­чение относительного изменения размеров селезенки статистически значимо не отличалось от 0 (р = 0,6) и со­ставило 0,7 %. 90 % интервал распределения находил­ся в диапазоне от —15 до +11 % (рис. 10). В контрольной точке 24 месяца среднее значение относительного из­менения размеров селезенки также статистически зна­чимо не отличалось от 0 (р = 0,9) и составило —0,08 %. 90 % интервал распределения находился в диапазоне от —5,0 до +5,5 % (рис. 11).

Полученные данные позволяют сделать вывод об от­сутствии изменений размеров селезенки на фоне 12 и 24 месяца ЗФТ в поддерживающем режиме, разброс индивидуальных изменений размеров селезенки не­значителен.

4. Динамика специфической инфильтрации костного мозга

Поражение костной системы является типичным проявлением БГ и характеризуется исключительным разнообразием радиологических проявлений. По ха­рактеру поражения костно-суставной системы выде­ляют обратимые и необратимые изменения. К обрати­мым радиологическим признакам поражения костей относят специфическую инфильтрацию костного мозга клетками Гоше, которая может ассоциировать­ся с развитием остеопении или остеопороза, а также с отеком костного мозга. К характерным необратимым изменениям костей относят медуллярные остеонекро­зы и кортико-медуллярные (асептические) некрозы, ведущие к развитию вторичных остеоартрозов [9].

Специфической инфильтрацией называют патоло­гическую перестройку костного мозга бедренных ко­стей, обусловленную замещением жирового костного мозга клетками Гоше, что выявляется с помощью МРТ у взрослых, как правило, старше 25 лет, больных. МРТ позволяет не только выявить инфильтрацию костного мозга, но и проводить динамический контроль состоя­ния костного мозга при проведении патогенетической терапии. У больных, не получавших лечение, у кото­рых имеются развернутые клинические проявления БГ, степень специфической инфильтрации значитель­но варьирует: от резко выраженной (рис. 12) до пол­ного отсутствия (рис. 13). На фоне ЗФТ структура костного мозга восстанавливается, наблюдается посте­пенное уменьшение степени специфической инфиль­трации вплоть до частичного или полного ее регресса.

Критерием включения больных в настоящее иссле­дование служило полное отсутствие инфильтрации или наличие резидуальной (остаточной) инфильтра­ции костного мозга по данным МРТ бедренных костей. Резидуальной считали слабовыраженную инфильтра­цию костного мозга у больных, длительно (>5 лет) по­лучающих ЗФТ и не имевших клинических проявле­ний поражения костно-суставной системы (костных кризов, хронических болей).

Оценка наличия и степени выраженности специфи­ческой инфильтрации костного мозга бедренных ко­стей по данным МРТ проводилась у больных до вклю­чения в исследование и каждые 12 месяцев в ходе исследования.

В группе «12 месяцев» (п = 66) при включении в про­токол специфическая инфильтрация костного мозга отсутствовала у 44 % больных, у 56 % — определялась в резидуальной (остаточной) степени. При контроле через 12 месяцев ЗФТ в поддерживающем режиме инфильтрация костного мозга отсутствовала у 53 % больных, у 44 % — сохранялась в прежней степени или уменьшилась.

В группе «24 месяца» (п = 30) у 57 % больных спе­цифическая инфильтрация на момент включения от­сутствовала, у 43 % — определялась в резидуальной степени. Через 24 месяца поддерживающей ЗФТ ин­фильтрация костного мозга отсутствовала у 73 % больных, у 23 % — сохранялась прежней степени или уменьшилась.

В группе «36 месяцев» (n = 5) специфическая инфиль­трация костного мозга отсутствовала исходно у 3 из 5 больных, у 2 — определялась в резидуальной степе­ни. Через 36 месяцев ЗФТ в поддерживающем режиме специфическая инфильтрация отсутствовала у 4 боль­ных, у одного сохранялась в резидуальной степени.

Таким образом, при контрольных исследованиях через 12, 24 и 36 месяцев поддерживающего режима ЗФТ ни у одного из обследованных больных не было зафиксировано увеличения степени специфической инфильтрации костного мозга бедренных костей, тог­да как у части больных отмечено дальнейшее умень­шение степени инфильтрации или ее полный регресс.

Обсуждение

ЗФТ рекомбинантной глюкоцереброзидазой при­меняется с 1994 г. и кардинально изменила течение и прогноз БГ. Своевременное назначение ЗФТ пре­дотвращает необратимое поражение внутренних органов и костно-суставной системы. ЗФТ назна­чается пожизненно в виде внутривенных инфузий 1 раз в 2 недели. Начальные дозы варьируют от 15 до 60 ед/кг массы тела больного в зависимости от тя­жести заболевания.

Общепринятый режим поддерживающей терапии до настоящего времени не разработан. Продолжение терапии высокими дозами фермента у больных, име­ющих минимальные остаточные накопления сфинго- липидов, патофизиологически не обосновано. В то же время очевидно отрицательное влияние частых вене­пункций на сосудистую стенку, что со временем за­трудняет венозный доступ. Кроме того, для многих молодых и социально активных больных необходи­мость пожизненных внутривенных инфузий является своего рода психологическим бременем, в том числе в связи с низким распространением в нашей стране «терапии на дому». Нередко это является причиной самостоятельного изменения режима ЗФТ и бессис­темного пропуска плановых инфузий.

Увеличивать интервалы между инфузиями фермен­та допустимо не у всех больных. Начальная терапия у больных с выраженными проявлениями БГ должна осуществляться со стандартной частотой инфузий. На последующих этапах, при оценке возможности пе­ревода больных на поддерживающий режим терапии, решающее значение имеет комплексное обследование и оценка критериев достижения целей лечения БГ. В программу обследования обязательно включает­ся МРТ бедренных костей с оценкой степени специ­фической инфильтрации костного мозга. Отсутствие специфической инфильтрации является важным критерием эффективности лечения, особенно у больных, перенесших спленэктомию, и, как правило, ассоции­руется с достижением всех остальных целей лечения. Сформировавшиеся необратимые изменения костно­суставной системы определяют исходную тяжесть за­болевания (количество состоявшихся в прошлом осте­онекрозов и их последствия для функционирования костно-суставной системы), но не отражают актив­ность БГ и не являются основанием для ЗФТ, особенно высокими дозами фермента.

Учитывая неопухолевую природу БГ, медленный темп как прогрессии заболевания, так и регресса сим­птоматики при проведении патогенетической терапии, решение вопроса о переводе больных на поддерживаю­щий режим лечения необходимо принимать, опираясь на динамику лабораторных и инструментальных по­казателей, а не на абсолютные значения тех или иных параметров, исследованных в определенный момент. К примеру, сохранение значительной спленомегалии при длительной ЗФТ может быть обусловлено наличи­ем в селезенке множественных гошером — очаговых скоплений клеток Гоше и/или очагов фиброза, раз­меры которых не подвергаются регрессу независимо от дозы фермента. Наличие увеличенной за счет мно­жественных гошером селезенки при отсутствии специ­фической инфильтрации костного мозга не является противопоказанием к переводу больных на поддержи­вающий режим ЗФТ.

Таким образом, ключевым фактором, определяю­щим успешность применения поддерживающего ре­жима заместительной ферментной терапии, является отбор больных, имеющих минимальные остаточные накопления сфинголипидов и, следовательно, прибли­женную к норме функциональную активность макро- фагальной системы. В этом случае увеличение интер­валов между инфузиями рекомбинантного фермента до 4 недель не приводит к прогрессии заболевания и является патогенетически обоснованным и эконо­мически рациональным режимом пожизненной ЗФТ у взрослых больных БГ, достигших целей лечения при стандартном лечении.

Таким образом, предварительные результаты кли­нической апробации поддерживающего режима ЗФТ у взрослых больных БГ I типа показали, что увеличе­ние до 4 недель интервалов между инфузиями реком­бинантной глюкоцереброзидазы на протяжении 12—36 месяцев не привело к клинически значимому ухудше­нию лабораторных и инструментальных показателей, ассоциированных с активностью БГ. Окончательные выводы об эффективности поддерживающего режи­ма ЗФТ у взрослых больных БГ могут быть сделаны через 48 месяцев, когда все 98 больных пройдут три контрольные точки обследования: через 12, 24 и 36 ме­сяцев поддерживающей терапии.