НАЛИЧИЕ КЛОНА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИИ И ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ

Введение

Приобретенная апластическая анемия (АА) явля­ется редким, жизнеугрожающим заболеванием, ха­рактеризующимся иммуноопосредованной аплазией костного мозга [1, 2]. В исследованиях последних лет выявлены и другие патогенетические механизмы за­болевания, связанные с клональными перестройками в гемопоэтических стволовых клетках (ГСК) в резуль­тате хромосомных аномалий, геномной нестабиль­ности, истощения теломерных участков ДНК в ство­ловых кроветворных клетках и персистирующими соматическими мутациями, характерными для миелоидных заболеваний [3, 4].

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) является эф­фективным методом лечения больных приобретен­ной АА. Однако прогнозировать ответ на проводимую ИСТ и долгосрочные результаты лечения не представ­ляется возможным ввиду риска развития рефрактерности, рецидивов и появлением аберрантных клонов [5—7]. В качестве маркеров эффективного исхода лече­ния предложено большое количество параметров (воз­раст, пол, показатели гемограммы на момент установ­ки диагноза, наличие и размер клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), длина теломерных участков ДНК и др.). В настоящем обзоре представле­на значимость и возможность практического примене­ния этих параметров.

Целью настоящем обзора литературы является опи­сание наиболее актуальных маркеров, позволяющих охарактеризовать больных АА в зависимости от воз­можного ответа на ИСТ и сформировать группы риска развития рефрактерности и клональной эволюции.

Возраст и показатели гемограммы

Возрастной пик заболеваемости АА приходится на два периода: 15—25 и 60—65 лет [8]. Возраст явля­ется значимым фактором, определяющим вероятность ответа на ИСТ. В различных исследованиях [7, 9, 10] показано, что больные АА младше 18 лет отвечают на лечение не только лучше, но и быстрее. P. Scheinberg и соавт. [8] показали, что ответ на ИСТ больных до 18, от 18 до 60 и более 60 лет к шестому месяцу лечения составил 74,4, 58,3 и 52,9 % соответственно. Кумуля­тивная частота достижения ответа на ИСТ достоверно выше среди молодых взрослых (15—25 лет) в сравнении со взрослыми старше 25 лет и нивелируется при со­поставлении результатов лечения молодых взрослых с детьми (младше 15 лет) [11]. Это позволяет рассма­тривать возраст на момент заболевания менее 25 лет как фактор эффективности ответа на ИСТ.

Некоторые показатели гемограммы, определенные в дебюте АА, выделены в ряде исследований как зна­чимые факторы прогноза ответа на лечение. Наибо­лее благоприятный ответ на ИСТ продемонстрирован у больных нетяжелой формой АА по сравнению с тяже­лой (95 и 81,8 % соответственно) [5]. P. Scheinberg и соавт. [8] в ретроспективном исследовании с помощью мультивариантного анализа установили, что наряду с гранулоцитами прогностическое значение имеет аб­солютное число ретикулоцитов (АЧР) и лимфоцитов (АЧЛ). Согласно этому исследованию [8], у больных АА, у которых АЧР >25 х 10⁹/л и АЧЛ >1 х 10⁹/л, веро­ятность ответа к шестому месяцу лечения составляет 83,1 % по сравнению 40,7 % ответа у больных АА с АЧР ≤25 х 10⁹/л и АЧЛ <1 х 10⁹/л. Связь между эффектив­ностью ИСТ и показателями гемограммы, характери­зующими пролиферативную активность остаточного кроветворения (АЧР, АЧЛ), отмечена в нескольких ра­ботах [8, 12, 13]. Однако данный факт подтверждается не во всех исследования. Исследование, проведенное в Японии [12], показало, что у больных АА с количе­ством лейкоцитов крови менее 2,0 х 10⁹/л ответ на ИСТ был лучше, чем у больных с большим количеством лей­коцитов крови (р = 0,0003). Медиана АЧЛ у не ответив­ших на ИСТ больных была выше и составила 2,0 х 10⁹/л против 1,6 х 10⁹/л у ответивших больных. В данном ис­следовании был выделен фактор «интервал времени» от момента установления диагноза и до начала ИСТ, который у ответивших на лечение больных был коро­че. Возможно, решение о начале ИСТ принимали в от­ношении больных, у которых была более выраженная цитопения, тем самым больные, которым ИСТ начата более чем через 90 дней от постановки диагноза, име­ли необратимые повреждения гемопоэтической тка­ни. Сверхтяжелая форма АА (АЧН менее 0,2 х 10⁹/л) ассоциируется с большим числом жизнеугрожающих инфекционных осложнений и ранней смерти, и к мо­менту оценки ответа на ИСТ значение данного факто­ра нивелируется [13].

Таким образом, показатели гемограммы могут ассо­циироваться с остаточной кроветворной способностью гемопоэтических стволовых клеток и рассматриваться как фактор прогноза ответа на ИСТ.

Иммунные механизмы развития аплазии костного мозга

Аплазия костного мозга при АА развивается как след­ствие иммуноопосредованного повреждения гемопоэ- за. Патогенез развития приобретенной АА включает нарушения регуляции С08⁺-цитотоксических Т-лим- фоцитов, С04⁺Т-лимфоцитов, в том числе Т-хелперов (Th) 1 -го типа, Тһ2-типа, регуляторных Т-лимфоцитов и Тһ17-типа, NK-клеток и NK-T-клеток, которые по­средством аномальной продукцией цитокинов, таких как интерферон (ИНФ)-ү, фактор некроза опухоли альфа (ФНО)-а, трансформирующий фактор роста бета (ТФР)-β, активируют апоптоз стволовых клеток крови или снижают их пролиферацию [14]. Измене­ния в полиморфизме генов ИНФ-ү, ФНО-α, ТФР-β, так же как и аллелей главного комплекса гистосовме­стимости (HLA), могут способствовать развитию им- муноопосредованной гибели клеток-предшественниц кроветворения и неэффективности гемопоэза [14].

В результате изучения факторов иммунной и генети­ческой предрасположенности к развитию АА в каче­стве значимых выделены система главного комплекса гистосовместимости (HLA) и полиморфизм генов цитокинов [15]. В нескольких исследованиях показана связь полиморфизма нуклеотидных последовательно­стей генных фрагментов определенных молекул HLA с развитием приобретенной АА [16]. На основании существующих данных удалось выделить потенциаль­ное влияние полиморфизма генов HLA на развитие приобретенной АА. Несмотря на то, что проведение исследований в данном направлении ограничивается небольшими объемами выборок больных, различиями полиморфизма генов в этнических популяциях и воз­растом, Y. Zeng и E. Katsanis [3] опубликовали дан­ные о наиболее часто встречающихся HLA-аллелях, ассоциирующихся или не имеющих связи с развитием АА и являющихся предикторами ответа на ИСТ. Про­тиворечивы на сегодняшний день и данные о хорошем прогностическом ответе на ИСТ при сочетании HLA- DRB1*1501 и ПНГ-клона [15, 16].

В исследовании S. Nakao и соавт. [15] показано, что сочетание аллелей HLA человека могут играть роль в активации аутореактивных Т-клонов у больных АА. Более того, защитные эффекты HLA молекул не­достаточны вследствие снижения генерации Т-регуляторных клеток Тreg), подавляющих аутоиммунитет.

Полногеномный транскрипционный анализ Т-клеток больных АА выявил большое количество аномаль­ных генов в CD4+- и CD8⁺Т-клетках [18]. В сочетании с аномальной экспансией Тһ1, Тһ2 и Тһ17 снижение или изменение иммунофенотипа и функции Treg яв­ляется определяющей характеристикой тяжести прио­бретенной АА [19].

R.P. De Latour и соавт. [20], изучив патофизиологию АА, пришли к выводу, что Тһ17-иммунный ответ име­ет значение в развитии АА. Интерлейкин (ИЛ)-17А, продуцируемый ТҺ17, играя значимую роль в разви­тии воспалительной реакции, индуцирует гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимули­рующий фактор (ГМ-КСФ) и молекулы адгезии, при­водящие к усилению гранулоцитопоэза. Однако сни­жение в плазме концентрации ИЛ-17А не наблюдалось у больных с нетяжелой АА, в то время как у больных с тяжелой АА этот цитокин практически не опреде­лялся. Таким образом, иммунный ответ через Тһ1/ Тһ17 приводит к развитию костномозговой недоста­точности, что наряду с одновременным снижением Treg приводит к увеличению активности аутореактив­ных Т-клеток и к клиническим проявлениям АА [21].

Цитогенетические аберрации при АА

АА сложно дифференцировать с гипопластическими вариантами миелодиспластического синдрома (МДС), поскольку характерные морфологические признаки дисплазии кроветворения трудно выявить в условиях низкой клеточности образцов костного моз­га [22]. В 12 % случаев у больных АА могут выявлять­ся цитогенетические аберрации, такие как трисомия 8, трисомия 6, трисомия 15, del(13q) [23]. Эти измене­ния кариотипа рассматриваются в качестве косвенных маркеров аутоиммунной агрессии [24, 25].

Выявление трисомии 8 (+8) у больных АА и гипопла- стическим вариантом МДС ассоциируется с хорошим ответом на ИСТ [25]. Клетки-предшественницы кро­ветворения у больных с клоном +8 характеризуются повышенной экспрессией гена WT1. Активация специ­фического Т-клеточного ответа к WTd белку в качестве побочного эффекта приводит к супрессии нормальных клеток-предшественниц кроветворения. В то же время клон с +8 получает пролиферативное преимущество, избегая иммунной атаки за счет повышенной экспрес­сии антиапоптотического белка cyclin D1, и реализует пролиферативный потенциал за счет повышенной экс­прессии c-myc [26].

Утрата гетерозиготности без изменения числа ко­пий (copy-neutral LOH) короткого плеча хромосомы 6 — приобретенное генетическое событие в гемопоэ- тических клеточных линиях, в том числе и в ранних предшественницах (CD34+), за исключением CD3+X- лимфоцитов. На клетках-предшественницах кровет­ворения с LOH6р отсутствуют мишени для иммунной атаки, которыми являются молекулы I класса HLA, так как LOH приводит к потере экспрессии HLA-А- антигенов. Таким образом, появляется ростовое и про­лиферативное преимущество, приводящее к экспан­сии патологического клона [27].

К аномалиям кариотипа, при которых признаки дисплазии, характерные для МДС, могут не обнару­живаться, относят del(13q). K. Hosokawa и соавт. [24] на репрезентативной выборке продемонстрировали эфф ективность ИСТ больных с костномозговой не­достаточностью и del(13q). Среди больных с наличи­ем только del(13q) или в сочетании с мутацией гена PIGA прогрессия в МДС или ОМЛ не выявлена, тогда как сочетание del(13q) с другими аномалиями кариотипа у 2 из 6 больных ассоциировалось с развитием ОМЛ.

Соматические мутации

АА необходимо дифференцировать от других за­болеваний, проявляющихся костномозговой недоста­точностью, но имеющих клональное происхождение. При ПНГ и МДС происходит «ускользание» кло­нального кроветворения от иммунной агрессии, в ре­зультате которой патологический клон получает пре­имущество в выживании перед нормальным клоном. Совершенствование методов диагностики, как, напри­мер, секвенирования ДНК нового поколения (NGS- next generation sequencing), позволило в условиях аплазии костного мозга, т.е. при низкой клеточности образцов костного мозга, выявить комплекс мутаций у больных АА в дебюте заболевания. Частота выявле­ния соматических мутаций составляла 33 %. Отмече­на невысокая аллельная нагрузка выявленных мута­ций [28, 29]. Выявленные мутации охарактеризованы как «благоприятные» и «неблагоприятные». К «благо­приятной» группе отнесены мутации, ассоциирующи­еся с лучшим ответом на ИСТ и длительной беспро- грессивной выживаемостью, к ним относятся мутации в генах PIGA, BCOR и BCORL1. К «неблагоприятным» мутациям, с высокой частотой обнаруживаемым при АА, относят DNMT3A и ASXL1 [30].

По данным Королевского колледжа Лондона (King's College Hospital, London), медиана аллельной нагруз­ки выявленных мутаций невелика и составила 20 % [31]. Однако наличие мутаций увеличивает риск про­грессии в МДС с 6 % (при отсутствии соматических мутаций) до 38 %. При отсутствии ответа на лечение к шестому месяцу риск развития поздних клональных осложнений возрастает до 40 %, что достоверно выше в сравнении с таковым при отсутствии соматических мутации — 4 % (р < 0,001) [31].

ПНГ-клон

ПНГ-клон — это клон стволовой клетки крови с му­тацией в PIGA гене, в результате которой нарушается синтез гликозилфосфоинозитола (ГФИ) — гликоли­пида, с помощью которого к мембранам клеток крепят­ся белки ГФИ-комплекса, защищающего мембраны клеток крови от воздействия терминальных компонен­тов собственной системы комплемента [32, 33].

Наличие ПНГ-клона еще не означает заболевание ПНГ. Болезнь ПНГ характеризуется не только нали­чием ПНГ-клона, но и яркой клинической картиной (гемолитические кризы, тромбозы, почечная недоста­точность).

В настоящее время продолжается поиск причин­ных связей между развитием и эволюцией ПНГ-клона у больных с костномозговой недостаточностью. Различные исследования свидетельствуют о наличии внутренних факторов эволюции ПНГ-клона [34]. Принимая гипотезу иммунной привилегированно­сти, позволяющей ГФИ-дефицитному клону клеток посредством отсутствия на их поверхности мишеней избежать иммуноопосредованной атаки на костномоз­говое кроветворение, причины эволюционного тече­ния ПНГ-клона с развитием гемолитической формы ПНГ остаются неизвестными [35]. Увеличение разме­ра ПНГ-клона может продолжаться у некоторых боль­ных АА при проведении ИСТ и даже после достиже­ния ремиссии, а у больных с гемолитической формой ПНГ клиническая манифестация не всегда сочетается с клиническими проявлениями костномозговой недо­статочности [36]. Более того, у здоровых людей могут определяться небольшие популяции PIGA мутантных клеток, что свидетельствует о наличии дополнитель­ных внутренних факторов, способствующих экспан­сии ГФИ-дефектного клона [37].

В различных исследованиях [38, 39] было показано сочетание ПНГ-клона с редкими хромосомными ано­малиями или соматическими мутациями генов NR_jAS и JAK2. Наибольший интерес представляют данные, полученные W. Shen и соавт. [40], выдвинувшими идею наличия внутреннего преимущества роста у кло­на клеток ПНГ. После предварительного разделения гемопоэтических клеток-предшественниц на клетки с ПНГ-фенотипом и «нормальным» фенотипом прове­дено полногеномное секвенирование ДНК, получен­ной из клеток костного мозга 12 больных ПНГ, и секвенирование по методу Сенгера с подбором праймеров для 61 гена, мутации которых специфичны для злока­чественных миелоидных заболеваний. Обнаружено большое количество мутаций совместно с мутациями PIGA, ранее не ассоциировавшихся с ПНГ. Более того, данные дополнительные мутации возникали либо как субклон в пределах PIGA-мутантной клеточной популяции, или в качестве инициального генетиче­ского случая до приобретения мутации в гене PIGA. У 83 % (10 из 12) больных ПНГ выявлены дополнитель­ные соматические мутации, такие как TET2, MAGEC1, BRPF1, KDM3B, STAC3. Данные мутации выявлены во фракции ПНГ, а не в фенотипически нормальных клетках. Все дополнительные мутации гетерозиготны без потери гетерозиготности в пострадавших локусах. Наличие дополнительной соматической мутации в ПНГ-клетках, по мнению авторов, наиболее вероят­но является причиной внутреннего ростового преиму­щества для экспансии ПНГ-клона. Однако наличие внутреннего преимущества не исключает значимости механизмов избегания иммунной атаки.

Анализ профиля экспрессии генов в ГФИ-пози- тивных («нормальных»)  0034+-клетках костного мозга больных ПНГ показал повышение регуляции экспрессии генов, участвующих в иммунном отве­те, тогда как в ГФИ-негативных 0034+-паттерн экс­прессии не отличался от здоровых доноров. Экс­прессия генов, ответственных за пролиферацию, не отличалась в популяциях CD34⁺ ГФИ-позитивных и ГФИ-негативных [41]. Наличие пролиферативно­го дефекта в ГФИ-позитивных (нормальных) CD34+, выделенных у больных ПНГ, показано в исследовани­ях J.P. Maciejewski и соавт. [41], R. Chen и соавт. [42], что, в дополнение к предыдущему исследованию, сви­детельствует в пользу внутриклеточных механизмов экспансии ПНГ-клона.

Внедрение высокочувствительных методов анализа с помощью проточной цитометрии, а также открытие патогенетических механизмов развития ПНГ стали толчком для ранней диагностики ПНГ, основанной на выявлении дефицита ГФИ-связанных белков CD55 и CD59 на поверхности эритроцитов [43, 44]. Истори­чески первым вариантом поиска ПНГ-клона было ис­следование популяции эритроцитов, что делало подход ограниченным из-за нестабильности популяции ПНГ- эритроцитов, подвергающихся постоянному гемолизу, а также невозможности динамического наблюдения за течением заболевания. Включение в анализ лей­коцитарной популяции, не подвергающейся комплемент-опосредованному лизису, стало необходимым для более точной диагностики [45]. Однако приме­нение разных протоколов диагностики ПНГ-клона, основанных на выявлении дефицита различных ГФИ- связанных белков на поверхности разных популяций лейкоцитов, не позволяло достоверно сравнивать по­лученные результаты [46, 47]. Инициативной группой исследователей Международной ассоциации клини­ческой цитометрии (International Clinical Cytometry Society) был создан и опубликован в 2010 г. протокол, в котором был детально описан метод и предложен на­бор реагентов [47]. Данный протокол в настоящий мо­мент широко применяется по всему миру, позволяя до­стоверно сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях. Многоцентровое исследование, прове­денное в России, показало валидизацию полученных результатов по выявлению минорных и значительных ПНГ-клонов во всех сертифицированных лаборатори­ях, независимо от вида цитометра [48].

Высокая частота выявления ПНГ-клона у больных с костномозговой недостаточностью, в частности АА, привела к необходимости поиска связей между этими заболеваниями и маркерами эффективности иммуносупрессивного воздействия на костномозговое кро­ветворение. Являясь косвенным маркером иммунной депрессии кроветворения, ПНГ-клон может рассма­триваться как прогностически благоприятный маркер ответа больных АА на ИСТ [7]. Результаты сущест­вующих на сегодняшний день крупных исследований не позволяют сделать однозначные выводы о значении наличия ПНГ-клона и ответа на ИСТ. Сопоставление полученных данных ограничивается не только воз­растом больных и формой АА, но и различием диаг­ностических протоколов по определению ПНГ-клона и нижнего предела выявления ГФИ-негативных кле­ток. Ретроспективное исследование группы NIH [49], включавшее 76 больных АА, не подтвердило большую эфф ективность ИСТ у больных с ПНГ-клоном (60,6 % больных АА без ПНГ-клона ответили на ИСТ против 58,9 % больных АА с ПНГ-клоном, р = 0,89). Диаме­трально противоположные данные получены группой исследователей из Японии, по данным которых нали­чие ПНГ-клона у больных АА ассоциировалось с луч­шим ответом на ИСТ [50].

Наиболее крупное проспективное исследование, в котором изучалось прогностическое значение вы­явления ПНГ-клона у больных АА, было проведено в нашей стране А.Д. Кулагиным и соавт. [51]. Исследо­вание включало 125 больных АА, частота выявления ПНГ-клона у которых составила 59 %. Полученные результаты свидетельствуют, что наличие ПНГ-клона является благоприятным признаком не только дости­жения гематологического ответа на ИСТ к шестому месяцу лечения (у 67,6 % больных АА-ПНГ+ против 45,1 % больных АА-ПНГ—, р= 0,0164), но также в груп­пе больных АА-ПНГ+ была достоверно выше частота достижения полного ответа (41,9 % против 15,7 % АА- ПНГ—). Ответ на второй курс терапии антитимоцитар- ным глобулином также достоверно чаще развивался у больных с ПНГ-клоном (73 % против 27 % больных без ПНГ-клона).

L. Zhao и соавт. [52], проанализировав ответ на ИСТ 97 больных тяжелой АА, показали отсутствие разли­чий в достижении общего ответа у больных АА-ПНГ+ и АА-ПНГ—, однако достоверные различия получены при оценке развития полной ремиссии к шестому ме - сяцу (66,7 % против 31,5 % соответственно, р < 0,002) и к 12-му месяцу ИСТ (75,0 % против 46,6 %, р < 0,015).

По данным З.Т. Фидаровой и соавт. [53], ПНГ-клон выявлен у 59 % больных приобретенной АА, при этом у 68 % АА-ПНГ+ значение ПНГ-клона не превыша­ло 10 %. Первоначальный ответ к третьему месяцу от начала ИСТ, определенный как гематологическое улучшение, был достигнут у 47,4 % больных АА-ПНГ+ и лишь у 26,3 % больных АА-ПНГ—.

Наличие ПНГ-клона и АЧР более 30 X 10⁹/л выде­лены в качестве положительного прогностического индекса в исследовании А.Д. Кулагина и соавт. [51]. Частота достижения частичного ответа к шестому месяцу при совокупности двух параметров до прове­дения первого курса терапии антитимоцитарным гло­булином (АТГ) составила 85 %, при наличии одного из выбранных параметров — 71,7 %, при отсутствии обоих факторов — 35,9 % (р = 0,00001) [51].

Выявление ПНГ-клона может исключать диагноз конституциональной АА, а его отсутствие диктует не­обходимость дальнейшей дифференциальной диагно­стики [54]. В представленном исследовании авторами проанализировано 20 больных с установленным ди­агнозом конституциональной АА, ни у одного из них не был выявлен ПНГ-клон.

Таким образом, выявление ПНГ-клона у больных АА нельзя однозначно отнести к прогностическим критериям эффективности ИСТ, однако можно счи­тать положительным фактором высокой частоты и бы­строты развития ответа на ИСТ, дифференциальной диагностики с конституциональной АА. Возможно, первоначальный фактор аутоагрессии при АА-ПНГ+ и определяет чувствительность к ИСТ.

ПНГ-клон как косвенный маркер иммунной агрес­сии, направленной против собственного кроветворе­ния, вместе с показателями пролиферативного потен­циала оставшегося пула ГСК могут рассматриваться как значимые факторы прогноза ответа на ИСТ.

Длина теломерных участков ДНК

Укорочение теломерных участков ДНК (теломер) как фактор, приводящий к ранней клональной трансформации, может определяться у 30 % больных приобретенной АА. Теломеры представляют собой концевые участки хромосом, состоящие из повторя­ ющихся небелковых кодирующих последовательно­стей ДНК, которые покрыты белковым комплексом. У людей теломерная ДНК состоит из тандемных повторов нуклеотидов «TTAGGG». Основная функ­ция теломер заключается в сохранении смысловой последовательности ДНК, так как при каждом деле­нии клетки в результате «концевой недорепликации» происходит уменьшение длины концевых фрагмен­тов ДНК. Критически короткие теломеры активиру­ют р53-опосредованный апоптоз, приводя к органной недостаточности, злокачественной трансформации и развитию ряда заболеваний у человека [55]. Про­грессирующее укорочение теломер у больных АА приводит к снижению пула кроветворных стволовых клеток, геномной нестабильности, повышению риска развития аномалий 7-й хромосомы, соматических мутаций, злокачественной трансформации в МДС/ ОМЛ [56, 57].

Предполагается, что у больных идиопатической АА выраженное укорочение длины теломерных районов ДНК является следствием пролиферативного гемопоэтического стресса стволовых клеток-предшественниц [58]. Обнаружение мутаций в генах, кодирующих белки теломеразного комплекса, может свидетельст­вовать в пользу конституционального характера забо­левания. Значимое укорочение теломерных участков ДНК у больных с врожденным дискератозом может быть единственным косвенным признаком врожден­ной апластической анемии [59]. В исследовании N.S. Young и соавт. [60] выявлена связь между выявлени­ем более коротких теломер и развитием рецидива АА, клональной трансформацией и низкой вероятностью общей выживаемости, но не с ответом на лечение. Воз­раст является значимым фактором при интерпретации результатов измерения теломер, так как с возрастом происходит их естественное укорочение. В отечест­венной публикации не получено достоверных доказа­тельств значимости укорочения теломер для прогноза ответа на лечение [61].

Японскими исследователями [62] в мультивариантном анализе с логистической регрессией выделено три независимых фактора неблагоприятного ответа на ИСТ к шестому месяцу лечения: низкое количе­ство ретикулоцитов крови, отсутствие ПНГ-клона, короткие теломеры. При распределении больных АА на группы благоприятного (ПНГ-клон и длинные те- ломеры) и неблагоприятного прогноза (отсутствие ПНГ-клона и короткие теломеры) качество ответа к шестому месяцу терапии была значимо выше в пер­вой группе (70 % против 19 %, p < 0,001). Не получено достоверных различий в пятилетней кумулятивной частоте развития рецидива (0 % против 16 %, р = 0,392) и клональной эволюции (5 % против 3 %, р = 0,849) в группе неблагоприятного и благоприятного прогно­за соответственно. Значимо выше в группе благопри­ятного прогноза оказалась вероятность выживаемости без ТГСК и выживаемости, свободной от неудач лече­ния (72 % против 48 %, р = 0,003, и 52 % против 22 %, р < 0,001 соответственно).

Таким образом, за последние десятилетия АА пере­шла из группы редких заболеваний с крайне плохим исходом в группу излечимых болезней, с высокой ве­роятностью длительной ремиссии. Современная гема­тология ставит задачи не только снижения количества рефрактерных больных и частоты развития клональ­ной эволюции, но и улучшения качества жизни боль­ных АА, раннее достижение ответа на лечение с целью минимизации последствий сопроводительной терапии и инфекционных осложнений. Формирование про­граммы лечения с дифференцированным подходом, основанным на оценке риска на момент первичной прицельной диагностики, позволит улучшить результаты лечения и снизит количество абсолютно рефрак­терных больных АА.