Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск

НАЛИЧИЕ КЛОНА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИИ И ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ

https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-3-342-352

Полный текст:

Аннотация

Введение. В основе патогенеза приобретенной апластической анемии (АА) лежит иммуноопосредованное развитие костномозговой недостаточности. Отсутствие однозначных причин развития иммунной агрессии делает актуальными исследования, направленные на изучение генетических нарушений в оставшемся пуле гемопоэтических стволовых клеток, в кроветворной нише, а также механизмов срыва иммунологической толерантности.

Цель настоящего обзора литературы — описание наиболее актуальных маркеров, позволяющих охарактеризовать больных АА в зависимости от возможного ответа на ИСТ и сформировать группы риска развития рефрактерности и клональной эволюции.

Основные сведения. Вероятность общей выживаемости больных АА, которым проведена программная иммуносупрессивная терапия (ИСТ), сопоставима с результатами трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток крови (алло-ТГСК) от родственного донора в первой линии терапии. Согласно современным отечественным и международным рекомендациям, выбор тактики лечения больных АА определяется возрастом больного и наличием HLA-идентичного сиблинга. Методом выбора лечения больных младше 40 лет является алло-ТГСК от родственного HLA-идентичного донора, но возможность проведения алло-ТГСК ограничена наличием донора. Несмотря на то что вероятность бессобытийной выживаемости при проведении ИСТ уступает результатам алло-ТГСК, для большинства больных АА ИСТ остается основным методом лечения. С целью минимизации неблагоприятных исходов необходимо учитывать наличие предикторов эффективности лечения и вероятность развития поздней клональной эволюции уже на этапе диагностики АА. Оценка и формирование групп риска больных позволит на этапе планирования выбрать оптимальный подход, включающий добавление к ИСТ агонистов тромбопоэтиновых рецепторов, или поиск неродственного HLA-совместимого донора и переход к алло-ТГСК в более ранние сроки. 

Для цитирования:


Фидарова З.Т., Абрамова А.В., Лучкин А.В. НАЛИЧИЕ КЛОНА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИИ И ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ. Гематология и трансфузиология. 2019;64(3):342-352. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-3-342-352

For citation:


Fidarova Z.T., Abramova A.V., Luchkin A.V. CLONE OF PAROXYSMAL NOCTURNAL HAEMOGLOBINURIA AND OTHER PREDICTORS OF THE RESPONSE TO IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPY IN PATIENTS WITH IDIOPATHIC APLASTIC ANAEMIA. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(3):342-352. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-3-342-352

Введение

Приобретенная апластическая анемия (АА) явля­ется редким, жизнеугрожающим заболеванием, ха­рактеризующимся иммуноопосредованной аплазией костного мозга [1, 2]. В исследованиях последних лет выявлены и другие патогенетические механизмы за­болевания, связанные с клональными перестройками в гемопоэтических стволовых клетках (ГСК) в резуль­тате хромосомных аномалий, геномной нестабиль­ности, истощения теломерных участков ДНК в ство­ловых кроветворных клетках и персистирующими соматическими мутациями, характерными для миелоидных заболеваний [3, 4].

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) является эф­фективным методом лечения больных приобретен­ной АА. Однако прогнозировать ответ на проводимую ИСТ и долгосрочные результаты лечения не представ­ляется возможным ввиду риска развития рефрактерности, рецидивов и появлением аберрантных клонов [5—7]. В качестве маркеров эффективного исхода лече­ния предложено большое количество параметров (воз­раст, пол, показатели гемограммы на момент установ­ки диагноза, наличие и размер клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), длина теломерных участков ДНК и др.). В настоящем обзоре представле­на значимость и возможность практического примене­ния этих параметров.

Целью настоящем обзора литературы является опи­сание наиболее актуальных маркеров, позволяющих охарактеризовать больных АА в зависимости от воз­можного ответа на ИСТ и сформировать группы риска развития рефрактерности и клональной эволюции.

Возраст и показатели гемограммы

Возрастной пик заболеваемости АА приходится на два периода: 15—25 и 60—65 лет [8]. Возраст явля­ется значимым фактором, определяющим вероятность ответа на ИСТ. В различных исследованиях [7, 9, 10] показано, что больные АА младше 18 лет отвечают на лечение не только лучше, но и быстрее. P. Scheinberg и соавт. [8] показали, что ответ на ИСТ больных до 18, от 18 до 60 и более 60 лет к шестому месяцу лечения составил 74,4, 58,3 и 52,9 % соответственно. Кумуля­тивная частота достижения ответа на ИСТ достоверно выше среди молодых взрослых (15—25 лет) в сравнении со взрослыми старше 25 лет и нивелируется при со­поставлении результатов лечения молодых взрослых с детьми (младше 15 лет) [11]. Это позволяет рассма­тривать возраст на момент заболевания менее 25 лет как фактор эффективности ответа на ИСТ.

Некоторые показатели гемограммы, определенные в дебюте АА, выделены в ряде исследований как зна­чимые факторы прогноза ответа на лечение. Наибо­лее благоприятный ответ на ИСТ продемонстрирован у больных нетяжелой формой АА по сравнению с тяже­лой (95 и 81,8 % соответственно) [5]. P. Scheinberg и соавт. [8] в ретроспективном исследовании с помощью мультивариантного анализа установили, что наряду с гранулоцитами прогностическое значение имеет аб­солютное число ретикулоцитов (АЧР) и лимфоцитов (АЧЛ). Согласно этому исследованию [8], у больных АА, у которых АЧР >25 х 109/л и АЧЛ >1 х 109/л, веро­ятность ответа к шестому месяцу лечения составляет 83,1 % по сравнению 40,7 % ответа у больных АА с АЧР ≤25 х 109/л и АЧЛ <1 х 109/л. Связь между эффектив­ностью ИСТ и показателями гемограммы, характери­зующими пролиферативную активность остаточного кроветворения (АЧР, АЧЛ), отмечена в нескольких ра­ботах [8, 12, 13]. Однако данный факт подтверждается не во всех исследования. Исследование, проведенное в Японии [12], показало, что у больных АА с количе­ством лейкоцитов крови менее 2,0 х 109/л ответ на ИСТ был лучше, чем у больных с большим количеством лей­коцитов крови (р = 0,0003). Медиана АЧЛ у не ответив­ших на ИСТ больных была выше и составила 2,0 х 109/л против 1,6 х 109/л у ответивших больных. В данном ис­следовании был выделен фактор «интервал времени» от момента установления диагноза и до начала ИСТ, который у ответивших на лечение больных был коро­че. Возможно, решение о начале ИСТ принимали в от­ношении больных, у которых была более выраженная цитопения, тем самым больные, которым ИСТ начата более чем через 90 дней от постановки диагноза, име­ли необратимые повреждения гемопоэтической тка­ни. Сверхтяжелая форма АА (АЧН менее 0,2 х 109/л) ассоциируется с большим числом жизнеугрожающих инфекционных осложнений и ранней смерти, и к мо­менту оценки ответа на ИСТ значение данного факто­ра нивелируется [13].

Таким образом, показатели гемограммы могут ассо­циироваться с остаточной кроветворной способностью гемопоэтических стволовых клеток и рассматриваться как фактор прогноза ответа на ИСТ.

Иммунные механизмы развития аплазии костного мозга

Аплазия костного мозга при АА развивается как след­ствие иммуноопосредованного повреждения гемопоэ- за. Патогенез развития приобретенной АА включает нарушения регуляции С08+-цитотоксических Т-лим- фоцитов, С04+Т-лимфоцитов, в том числе Т-хелперов (Th) 1 -го типа, Тһ2-типа, регуляторных Т-лимфоцитов и Тһ17-типа, NK-клеток и NK-T-клеток, которые по­средством аномальной продукцией цитокинов, таких как интерферон (ИНФ)-ү, фактор некроза опухоли альфа (ФНО)-а, трансформирующий фактор роста бета (ТФР)-β, активируют апоптоз стволовых клеток крови или снижают их пролиферацию [14]. Измене­ния в полиморфизме генов ИНФ-ү, ФНО-α, ТФР-β, так же как и аллелей главного комплекса гистосовме­стимости (HLA), могут способствовать развитию им- муноопосредованной гибели клеток-предшественниц кроветворения и неэффективности гемопоэза [14].

В результате изучения факторов иммунной и генети­ческой предрасположенности к развитию АА в каче­стве значимых выделены система главного комплекса гистосовместимости (HLA) и полиморфизм генов цитокинов [15]. В нескольких исследованиях показана связь полиморфизма нуклеотидных последовательно­стей генных фрагментов определенных молекул HLA с развитием приобретенной АА [16]. На основании существующих данных удалось выделить потенциаль­ное влияние полиморфизма генов HLA на развитие приобретенной АА. Несмотря на то, что проведение исследований в данном направлении ограничивается небольшими объемами выборок больных, различиями полиморфизма генов в этнических популяциях и воз­растом, Y. Zeng и E. Katsanis [3] опубликовали дан­ные о наиболее часто встречающихся HLA-аллелях, ассоциирующихся или не имеющих связи с развитием АА и являющихся предикторами ответа на ИСТ. Про­тиворечивы на сегодняшний день и данные о хорошем прогностическом ответе на ИСТ при сочетании HLA- DRB1*1501 и ПНГ-клона [15, 16].

В исследовании S. Nakao и соавт. [15] показано, что сочетание аллелей HLA человека могут играть роль в активации аутореактивных Т-клонов у больных АА. Более того, защитные эффекты HLA молекул не­достаточны вследствие снижения генерации Т-регуляторных клеток Тreg), подавляющих аутоиммунитет.

Полногеномный транскрипционный анализ Т-клеток больных АА выявил большое количество аномаль­ных генов в CD4+- и CD8+Т-клетках [18]. В сочетании с аномальной экспансией Тһ1, Тһ2 и Тһ17 снижение или изменение иммунофенотипа и функции Treg яв­ляется определяющей характеристикой тяжести прио­бретенной АА [19].

R.P. De Latour и соавт. [20], изучив патофизиологию АА, пришли к выводу, что Тһ17-иммунный ответ име­ет значение в развитии АА. Интерлейкин (ИЛ)-17А, продуцируемый ТҺ17, играя значимую роль в разви­тии воспалительной реакции, индуцирует гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимули­рующий фактор (ГМ-КСФ) и молекулы адгезии, при­водящие к усилению гранулоцитопоэза. Однако сни­жение в плазме концентрации ИЛ-17А не наблюдалось у больных с нетяжелой АА, в то время как у больных с тяжелой АА этот цитокин практически не опреде­лялся. Таким образом, иммунный ответ через Тһ1/ Тһ17 приводит к развитию костномозговой недоста­точности, что наряду с одновременным снижением Treg приводит к увеличению активности аутореактив­ных Т-клеток и к клиническим проявлениям АА [21].

Цитогенетические аберрации при АА

АА сложно дифференцировать с гипопластическими вариантами миелодиспластического синдрома (МДС), поскольку характерные морфологические признаки дисплазии кроветворения трудно выявить в условиях низкой клеточности образцов костного моз­га [22]. В 12 % случаев у больных АА могут выявлять­ся цитогенетические аберрации, такие как трисомия 8, трисомия 6, трисомия 15, del(13q) [23]. Эти измене­ния кариотипа рассматриваются в качестве косвенных маркеров аутоиммунной агрессии [24, 25].

Выявление трисомии 8 (+8) у больных АА и гипопла- стическим вариантом МДС ассоциируется с хорошим ответом на ИСТ [25]. Клетки-предшественницы кро­ветворения у больных с клоном +8 характеризуются повышенной экспрессией гена WT1. Активация специ­фического Т-клеточного ответа к WTd белку в качестве побочного эффекта приводит к супрессии нормальных клеток-предшественниц кроветворения. В то же время клон с +8 получает пролиферативное преимущество, избегая иммунной атаки за счет повышенной экспрес­сии антиапоптотического белка cyclin D1, и реализует пролиферативный потенциал за счет повышенной экс­прессии c-myc [26].

Утрата гетерозиготности без изменения числа ко­пий (copy-neutral LOH) короткого плеча хромосомы 6 — приобретенное генетическое событие в гемопоэ- тических клеточных линиях, в том числе и в ранних предшественницах (CD34+), за исключением CD3+X- лимфоцитов. На клетках-предшественницах кровет­ворения с LOH6р отсутствуют мишени для иммунной атаки, которыми являются молекулы I класса HLA, так как LOH приводит к потере экспрессии HLA-А- антигенов. Таким образом, появляется ростовое и про­лиферативное преимущество, приводящее к экспан­сии патологического клона [27].

К аномалиям кариотипа, при которых признаки дисплазии, характерные для МДС, могут не обнару­живаться, относят del(13q). K. Hosokawa и соавт. [24] на репрезентативной выборке продемонстрировали эфф ективность ИСТ больных с костномозговой не­достаточностью и del(13q). Среди больных с наличи­ем только del(13q) или в сочетании с мутацией гена PIGA прогрессия в МДС или ОМЛ не выявлена, тогда как сочетание del(13q) с другими аномалиями кариотипа у 2 из 6 больных ассоциировалось с развитием ОМЛ.

Соматические мутации

АА необходимо дифференцировать от других за­болеваний, проявляющихся костномозговой недоста­точностью, но имеющих клональное происхождение. При ПНГ и МДС происходит «ускользание» кло­нального кроветворения от иммунной агрессии, в ре­зультате которой патологический клон получает пре­имущество в выживании перед нормальным клоном. Совершенствование методов диагностики, как, напри­мер, секвенирования ДНК нового поколения (NGS- next generation sequencing), позволило в условиях аплазии костного мозга, т.е. при низкой клеточности образцов костного мозга, выявить комплекс мутаций у больных АА в дебюте заболевания. Частота выявле­ния соматических мутаций составляла 33 %. Отмече­на невысокая аллельная нагрузка выявленных мута­ций [28, 29]. Выявленные мутации охарактеризованы как «благоприятные» и «неблагоприятные». К «благо­приятной» группе отнесены мутации, ассоциирующи­еся с лучшим ответом на ИСТ и длительной беспро- грессивной выживаемостью, к ним относятся мутации в генах PIGA, BCOR и BCORL1. К «неблагоприятным» мутациям, с высокой частотой обнаруживаемым при АА, относят DNMT3A и ASXL1 [30].

По данным Королевского колледжа Лондона (King's College Hospital, London), медиана аллельной нагруз­ки выявленных мутаций невелика и составила 20 % [31]. Однако наличие мутаций увеличивает риск про­грессии в МДС с 6 % (при отсутствии соматических мутаций) до 38 %. При отсутствии ответа на лечение к шестому месяцу риск развития поздних клональных осложнений возрастает до 40 %, что достоверно выше в сравнении с таковым при отсутствии соматических мутации — 4 % (р < 0,001) [31].

ПНГ-клон

ПНГ-клон — это клон стволовой клетки крови с му­тацией в PIGA гене, в результате которой нарушается синтез гликозилфосфоинозитола (ГФИ) — гликоли­пида, с помощью которого к мембранам клеток крепят­ся белки ГФИ-комплекса, защищающего мембраны клеток крови от воздействия терминальных компонен­тов собственной системы комплемента [32, 33].

Наличие ПНГ-клона еще не означает заболевание ПНГ. Болезнь ПНГ характеризуется не только нали­чием ПНГ-клона, но и яркой клинической картиной (гемолитические кризы, тромбозы, почечная недоста­точность).

В настоящее время продолжается поиск причин­ных связей между развитием и эволюцией ПНГ-клона у больных с костномозговой недостаточностью. Различные исследования свидетельствуют о наличии внутренних факторов эволюции ПНГ-клона [34]. Принимая гипотезу иммунной привилегированно­сти, позволяющей ГФИ-дефицитному клону клеток посредством отсутствия на их поверхности мишеней избежать иммуноопосредованной атаки на костномоз­говое кроветворение, причины эволюционного тече­ния ПНГ-клона с развитием гемолитической формы ПНГ остаются неизвестными [35]. Увеличение разме­ра ПНГ-клона может продолжаться у некоторых боль­ных АА при проведении ИСТ и даже после достиже­ния ремиссии, а у больных с гемолитической формой ПНГ клиническая манифестация не всегда сочетается с клиническими проявлениями костномозговой недо­статочности [36]. Более того, у здоровых людей могут определяться небольшие популяции PIGA мутантных клеток, что свидетельствует о наличии дополнитель­ных внутренних факторов, способствующих экспан­сии ГФИ-дефектного клона [37].

В различных исследованиях [38, 39] было показано сочетание ПНГ-клона с редкими хромосомными ано­малиями или соматическими мутациями генов NRjAS и JAK2. Наибольший интерес представляют данные, полученные W. Shen и соавт. [40], выдвинувшими идею наличия внутреннего преимущества роста у кло­на клеток ПНГ. После предварительного разделения гемопоэтических клеток-предшественниц на клетки с ПНГ-фенотипом и «нормальным» фенотипом прове­дено полногеномное секвенирование ДНК, получен­ной из клеток костного мозга 12 больных ПНГ, и секвенирование по методу Сенгера с подбором праймеров для 61 гена, мутации которых специфичны для злока­чественных миелоидных заболеваний. Обнаружено большое количество мутаций совместно с мутациями PIGA, ранее не ассоциировавшихся с ПНГ. Более того, данные дополнительные мутации возникали либо как субклон в пределах PIGA-мутантной клеточной популяции, или в качестве инициального генетиче­ского случая до приобретения мутации в гене PIGA. У 83 % (10 из 12) больных ПНГ выявлены дополнитель­ные соматические мутации, такие как TET2, MAGEC1, BRPF1, KDM3B, STAC3. Данные мутации выявлены во фракции ПНГ, а не в фенотипически нормальных клетках. Все дополнительные мутации гетерозиготны без потери гетерозиготности в пострадавших локусах. Наличие дополнительной соматической мутации в ПНГ-клетках, по мнению авторов, наиболее вероят­но является причиной внутреннего ростового преиму­щества для экспансии ПНГ-клона. Однако наличие внутреннего преимущества не исключает значимости механизмов избегания иммунной атаки.

Анализ профиля экспрессии генов в ГФИ-пози- тивных («нормальных»)  0034+-клетках костного мозга больных ПНГ показал повышение регуляции экспрессии генов, участвующих в иммунном отве­те, тогда как в ГФИ-негативных 0034+-паттерн экс­прессии не отличался от здоровых доноров. Экс­прессия генов, ответственных за пролиферацию, не отличалась в популяциях CD34+ ГФИ-позитивных и ГФИ-негативных [41]. Наличие пролиферативно­го дефекта в ГФИ-позитивных (нормальных) CD34+, выделенных у больных ПНГ, показано в исследовани­ях J.P. Maciejewski и соавт. [41], R. Chen и соавт. [42], что, в дополнение к предыдущему исследованию, сви­детельствует в пользу внутриклеточных механизмов экспансии ПНГ-клона.

Внедрение высокочувствительных методов анализа с помощью проточной цитометрии, а также открытие патогенетических механизмов развития ПНГ стали толчком для ранней диагностики ПНГ, основанной на выявлении дефицита ГФИ-связанных белков CD55 и CD59 на поверхности эритроцитов [43, 44]. Истори­чески первым вариантом поиска ПНГ-клона было ис­следование популяции эритроцитов, что делало подход ограниченным из-за нестабильности популяции ПНГ- эритроцитов, подвергающихся постоянному гемолизу, а также невозможности динамического наблюдения за течением заболевания. Включение в анализ лей­коцитарной популяции, не подвергающейся комплемент-опосредованному лизису, стало необходимым для более точной диагностики [45]. Однако приме­нение разных протоколов диагностики ПНГ-клона, основанных на выявлении дефицита различных ГФИ- связанных белков на поверхности разных популяций лейкоцитов, не позволяло достоверно сравнивать по­лученные результаты [46, 47]. Инициативной группой исследователей Международной ассоциации клини­ческой цитометрии (International Clinical Cytometry Society) был создан и опубликован в 2010 г. протокол, в котором был детально описан метод и предложен на­бор реагентов [47]. Данный протокол в настоящий мо­мент широко применяется по всему миру, позволяя до­стоверно сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях. Многоцентровое исследование, прове­денное в России, показало валидизацию полученных результатов по выявлению минорных и значительных ПНГ-клонов во всех сертифицированных лаборатори­ях, независимо от вида цитометра [48].

Высокая частота выявления ПНГ-клона у больных с костномозговой недостаточностью, в частности АА, привела к необходимости поиска связей между этими заболеваниями и маркерами эффективности иммуносупрессивного воздействия на костномозговое кро­ветворение. Являясь косвенным маркером иммунной депрессии кроветворения, ПНГ-клон может рассма­триваться как прогностически благоприятный маркер ответа больных АА на ИСТ [7]. Результаты сущест­вующих на сегодняшний день крупных исследований не позволяют сделать однозначные выводы о значении наличия ПНГ-клона и ответа на ИСТ. Сопоставление полученных данных ограничивается не только воз­растом больных и формой АА, но и различием диаг­ностических протоколов по определению ПНГ-клона и нижнего предела выявления ГФИ-негативных кле­ток. Ретроспективное исследование группы NIH [49], включавшее 76 больных АА, не подтвердило большую эфф ективность ИСТ у больных с ПНГ-клоном (60,6 % больных АА без ПНГ-клона ответили на ИСТ против 58,9 % больных АА с ПНГ-клоном, р = 0,89). Диаме­трально противоположные данные получены группой исследователей из Японии, по данным которых нали­чие ПНГ-клона у больных АА ассоциировалось с луч­шим ответом на ИСТ [50].

Наиболее крупное проспективное исследование, в котором изучалось прогностическое значение вы­явления ПНГ-клона у больных АА, было проведено в нашей стране А.Д. Кулагиным и соавт. [51]. Исследо­вание включало 125 больных АА, частота выявления ПНГ-клона у которых составила 59 %. Полученные результаты свидетельствуют, что наличие ПНГ-клона является благоприятным признаком не только дости­жения гематологического ответа на ИСТ к шестому месяцу лечения (у 67,6 % больных АА-ПНГ+ против 45,1 % больных АА-ПНГ—, р= 0,0164), но также в груп­пе больных АА-ПНГ+ была достоверно выше частота достижения полного ответа (41,9 % против 15,7 % АА- ПНГ—). Ответ на второй курс терапии антитимоцитар- ным глобулином также достоверно чаще развивался у больных с ПНГ-клоном (73 % против 27 % больных без ПНГ-клона).

L. Zhao и соавт. [52], проанализировав ответ на ИСТ 97 больных тяжелой АА, показали отсутствие разли­чий в достижении общего ответа у больных АА-ПНГ+ и АА-ПНГ—, однако достоверные различия получены при оценке развития полной ремиссии к шестому ме - сяцу (66,7 % против 31,5 % соответственно, р < 0,002) и к 12-му месяцу ИСТ (75,0 % против 46,6 %, р < 0,015).

По данным З.Т. Фидаровой и соавт. [53], ПНГ-клон выявлен у 59 % больных приобретенной АА, при этом у 68 % АА-ПНГ+ значение ПНГ-клона не превыша­ло 10 %. Первоначальный ответ к третьему месяцу от начала ИСТ, определенный как гематологическое улучшение, был достигнут у 47,4 % больных АА-ПНГ+ и лишь у 26,3 % больных АА-ПНГ—.

Наличие ПНГ-клона и АЧР более 30 X 109/л выде­лены в качестве положительного прогностического индекса в исследовании А.Д. Кулагина и соавт. [51]. Частота достижения частичного ответа к шестому месяцу при совокупности двух параметров до прове­дения первого курса терапии антитимоцитарным гло­булином (АТГ) составила 85 %, при наличии одного из выбранных параметров — 71,7 %, при отсутствии обоих факторов — 35,9 % (р = 0,00001) [51].

Выявление ПНГ-клона может исключать диагноз конституциональной АА, а его отсутствие диктует не­обходимость дальнейшей дифференциальной диагно­стики [54]. В представленном исследовании авторами проанализировано 20 больных с установленным ди­агнозом конституциональной АА, ни у одного из них не был выявлен ПНГ-клон.

Таким образом, выявление ПНГ-клона у больных АА нельзя однозначно отнести к прогностическим критериям эффективности ИСТ, однако можно счи­тать положительным фактором высокой частоты и бы­строты развития ответа на ИСТ, дифференциальной диагностики с конституциональной АА. Возможно, первоначальный фактор аутоагрессии при АА-ПНГ+ и определяет чувствительность к ИСТ.

ПНГ-клон как косвенный маркер иммунной агрес­сии, направленной против собственного кроветворе­ния, вместе с показателями пролиферативного потен­циала оставшегося пула ГСК могут рассматриваться как значимые факторы прогноза ответа на ИСТ.

Длина теломерных участков ДНК

Укорочение теломерных участков ДНК (теломер) как фактор, приводящий к ранней клональной трансформации, может определяться у 30 % больных приобретенной АА. Теломеры представляют собой концевые участки хромосом, состоящие из повторя­ ющихся небелковых кодирующих последовательно­стей ДНК, которые покрыты белковым комплексом. У людей теломерная ДНК состоит из тандемных повторов нуклеотидов «TTAGGG». Основная функ­ция теломер заключается в сохранении смысловой последовательности ДНК, так как при каждом деле­нии клетки в результате «концевой недорепликации» происходит уменьшение длины концевых фрагмен­тов ДНК. Критически короткие теломеры активиру­ют р53-опосредованный апоптоз, приводя к органной недостаточности, злокачественной трансформации и развитию ряда заболеваний у человека [55]. Про­грессирующее укорочение теломер у больных АА приводит к снижению пула кроветворных стволовых клеток, геномной нестабильности, повышению риска развития аномалий 7-й хромосомы, соматических мутаций, злокачественной трансформации в МДС/ ОМЛ [56, 57].

Предполагается, что у больных идиопатической АА выраженное укорочение длины теломерных районов ДНК является следствием пролиферативного гемопоэтического стресса стволовых клеток-предшественниц [58]. Обнаружение мутаций в генах, кодирующих белки теломеразного комплекса, может свидетельст­вовать в пользу конституционального характера забо­левания. Значимое укорочение теломерных участков ДНК у больных с врожденным дискератозом может быть единственным косвенным признаком врожден­ной апластической анемии [59]. В исследовании N.S. Young и соавт. [60] выявлена связь между выявлени­ем более коротких теломер и развитием рецидива АА, клональной трансформацией и низкой вероятностью общей выживаемости, но не с ответом на лечение. Воз­раст является значимым фактором при интерпретации результатов измерения теломер, так как с возрастом происходит их естественное укорочение. В отечест­венной публикации не получено достоверных доказа­тельств значимости укорочения теломер для прогноза ответа на лечение [61].

Японскими исследователями [62] в мультивариантном анализе с логистической регрессией выделено три независимых фактора неблагоприятного ответа на ИСТ к шестому месяцу лечения: низкое количе­ство ретикулоцитов крови, отсутствие ПНГ-клона, короткие теломеры. При распределении больных АА на группы благоприятного (ПНГ-клон и длинные те- ломеры) и неблагоприятного прогноза (отсутствие ПНГ-клона и короткие теломеры) качество ответа к шестому месяцу терапии была значимо выше в пер­вой группе (70 % против 19 %, p < 0,001). Не получено достоверных различий в пятилетней кумулятивной частоте развития рецидива (0 % против 16 %, р = 0,392) и клональной эволюции (5 % против 3 %, р = 0,849) в группе неблагоприятного и благоприятного прогно­за соответственно. Значимо выше в группе благопри­ятного прогноза оказалась вероятность выживаемости без ТГСК и выживаемости, свободной от неудач лече­ния (72 % против 48 %, р = 0,003, и 52 % против 22 %, р < 0,001 соответственно).

Таким образом, за последние десятилетия АА пере­шла из группы редких заболеваний с крайне плохим исходом в группу излечимых болезней, с высокой ве­роятностью длительной ремиссии. Современная гема­тология ставит задачи не только снижения количества рефрактерных больных и частоты развития клональ­ной эволюции, но и улучшения качества жизни боль­ных АА, раннее достижение ответа на лечение с целью минимизации последствий сопроводительной терапии и инфекционных осложнений. Формирование про­граммы лечения с дифференцированным подходом, основанным на оценке риска на момент первичной прицельной диагностики, позволит улучшить результаты лечения и снизит количество абсолютно рефрак­терных больных АА.

Список литературы

1. Bacigalupo A. Aplastic anemia: pathogenesis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007: 23–8. DOI: 10.1182/asheducation-2007.1.23

2. Young N.S. Pathophysiologic mechanisms in acquired aplastic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006:72–7. DOI: 10.1182/asheducation-2006.1.72

3. Zeng Y., Katsanis E. The complex pathophysiology of acquired aplastic anaemia. Clin Exp Immunol. 2015; 180: 361–70. DOI: 10.1111/cei.12605

4. Babushok D.V., Perdigones N., Perin J.C. et al. Emergence of clonal hematopoiesis in the majority of patients with acquired aplastic anemia. Cancer Genet. 2015; 208: 115–28. DOI: 10.1016/j.cancergen.2015.01.007

5. Михайлова Е.А. Фидарова З.Т. Устинова Е.Н. и др. Комбинированная иммуносупрессивная терапия больных апластической анемией: повторные курсы антитимоцитарного глобулина. Гематология и трансфузиология. 2014; 59: 11–8.

6. Scheinberg P., Nunez O., Wu C., Young N.S. Treatment of severe aplastic anaemia with combined immunosuppression: anti-thymocyte globulin, ciclosporin and mycophenolate mofetil. Br J Haematol. 2006; 133: 606–11. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2006.06085.x

7. Marsh J. Making therapeutic decisions in adults with aplastic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006: 78–85. DOI: 10.1182/asheducation-2006.1.78

8. Scheinberg P., Wu C.O., Nunez O., Young N.S. Long-Term Outcome of Pediatric Patients with Severe Aplastic Anemia Treated with Antithymocyte Globulin and Cyclosporine. J Pediatr. 2008; 153: 814–9. DOI: 10.1016/j.jpeds.2008.06.004

9. Bacigalupo A., Giammarco S., Sica S. et al. Bone marrow transplantation versus immunosuppressive therapy in patients with acquired severe aplastic anemia. Int J Hematol. 2016; 104: 168–74. DOI: 10.1007/s12185-016-2037-8

10. Dufour C., Pillon M., Sociè G. et al. Outcome of aplastic anaemia in children. A study by the severe aplastic anaemia and paediatric disease working parties of the European group blood and bone marrow transplant. Br J Haematol. 2015; 169: 565–73. DOI: 10.1111/bjh.13297

11. Cabannes-Hamy A., Boissel N., Peffault De Latour R. et al. The effect of age in patients with acquired aplastic anaemia treated with immunosuppressive therapy: comparison of Adolescents and Young Adults with children and older adults. Br J Haematol. 2018; 183(5): 766–74. DOI: 10.1111/bjh.15650

12. Yoshida N., Yagasaki H., Hama A. et al. Predicting response to immunosuppressive therapy in childhood aplastic anemia. Haematologica. 2011; 96: 771– 4. DOI: 10.3324/haematol.2010.032805

13. Scheinberg P., Wu C.O., Nunez O., Young N.S. Predicting response to immunosuppressive therapy and survival in severe aplastic anaemia. Br J Haematol. 2009; 144: 206–16. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2008.07450.x

14. Zeng W., Chen G., Kajigaya S. et al. Gene expression profi ling in CD34 cells to identify differences between aplastic anemia patients and healthy volunteers. Blood. 2004; 103: 325–32. DOI: 10.1182/blood-2003-02-0490

15. Nakao S., Takami A., Takamatsu H. et al. Isolation of a T-cell clone showing HLA-DRB1*0405-restricted cytotoxicity for hematopoietic cells in a patient with aplastic anemia. Blood. 1997; 89: 3691–9.

16. Sugimori C., Yamazaki H., Feng X. et al. Roles of DRB1 *1501 and DRB1 *1502 in the pathogenesis of aplastic anemia. Exp Hematol. 2007; 35: 13–20. DOI: 10.1016/j.exphem.2006.09.002

17. Nakao S., Takami A., Sugimori N. et al. Response to immunosuppressive therapy and an HLA-DRB1 allele in patients with aplastic anaemia: HLA-DRB1*1501 does not predict response to antithymocyte globulin. Br J Haematol. 1996; 92: 155–8.

18. Zeng W., Kajigaya S., Chen G. et al. Transcript profi le of CD4+ and CD8+ T cells from the bone marrow of acquired aplastic anemia patients. Exp Hematol. 2004; 32: 806–14. DOI: 10.1016/j.exphem.2004.06.004

19. Ren J., Hou X.Y., Ma S.H. et al. Elevated expression of CX3C chemokine receptor 1 mediates recruitment of T cells into bone marrow of patients with acquired aplastic anaemia. J Intern Med. 2014; 276: 512–24. DOI: 10.1111/joim.12218

20. De Latour R., Visconte V., Takaku T. et al. Th17 immune responses contribute to the pathophysiology of aplastic anemia. Blood. 2010; 116: 4175–84. DOI: 10.1182/blood-2010-01-266098

21. Gu Y., Hu X., Liu C. et al. Interleukin (IL)-17 promotes macrophages to produce IL-8, IL-6 and tumour necrosis factor-alpha in aplastic anaemia. Br J Haematol. 2008; 142: 109–14. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2008.07161.x

22. Ольшанская Ю.В. Михайлова Е.А. Домрачева Е.В. и др. Клональные хромосомные перестройки у больных апластической анемией в начале заболевания и при трансформации. Терапевтический архив. 2006; 78: 31–7.

23. Stanley N., Olson T.S., Babushok D.V. Recent advances in understanding clonal haematopoiesis in aplastic anaemia. Br J Haematol. 2017; 177: 509–25. DOI: 10.1111/bjh.14510

24. Hosokawa K., Katagiri T., Sugimori N. et al. Favorable outcome of patients who have 13q deletion: A suggestion for revision of the WHO «MDS-U» designation. Haematologica 2012; 97: 1845–9. DOI: 10.3324/haematol.2011.061127

25. Maciejewski J.P., Risitano A., Sloand E.M. et al. Distinct clinical outcomes for cytogenetic abnormalities evolving from aplastic anemia. Blood 2002; 99: 3129–35. DOI: 10.1182/blood.V99.9.3129

26. Sloand E.M., Pfannes L., Chen G. et al. CD34 cells from patients with trisomy 8 myelodysplastic syndrome (MDS) express early apoptotic markers but avoid programmed cell death by up-regulation of antiapoptotic proteins. Blood. 2007;109:2399–405. DOI: 10.1182/blood-2006-01-030643

27. Katagiri T., Sato-Otsubo A., Kashiwase K. et al. Frequent loss of HLA alleles from hematopoietic stem cells in patients with hepatitis-associated aplastic anemia. Blood 2011; 118 (21): 6601–10. DOI: 10.1182/blood-2011-07-365189

28. Lane A.A., Odejide O., Kopp N. et al. Low frequency clonal mutations recoverable by deep sequencing in patients with aplastic anemia. Leukemia. 2013; 27: 968–71. DOI: 10.1038/leu.2013.30

29. Heuser M., Schlarmann C., Dobbernack V. et al. Genetic characterization of acquired aplastic anemia by targeted sequencing. Haematologica. 2014; 99(9): 165–7. DOI: 10.3324/haematol.2013.101642

30. Yoshizato T., Dumitriu B., Hosokawa K. et al. Somatic mutations and clonal hematopoiesis in aplastic anemia. N Engl J Med. 2015; 373: 35–47. DOI: 10.1056/NEJMoa1414799

31. Kulasekararaj A.G., Jiang J., Smith A.E. Somatic mutations identify a subgroup of aplastic anemia patients who progress to myelodysplastic syndrome. Blood. 2014; 124: 2698–704. DOI: 10.1182/blood-2014-05-574889

32. Цветаева Н.В. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. В кн: Руководство по гематологии. Ред. Воробьев А.И. М.: Ньюдиамед, 2007; 797–805.

33. Parker C.J. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Exp Hematol. 2007; 35: 523–33. DOI: 10.1016/j.exphem.2007.01.046

34. Bessler M., Mason P.J., Hillmen P. et al Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (PNH) is caused by somatic mutations in the PIG-A gene. EMBO J. 1994; 13: 110–7.

35. Inoue N., Izui-Sarumaru T., Murakami Y. et al. Molecular basis of clonal expansion of hematopoiesis in 2 patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood. 2006; 108: 4232–6. DOI: 10.1182/blood-2006-05-025148

36. Miano M., Dufour C. The diagnosis and treatment of aplastic anemia: a review. Int J Hematol. 2015; 101: 527–35. DOI: 10.1007/s12185-015-1787-z

37. Hu R., Mukhina G.L., Piantadosi S. et al. PIG-A mutations in normal hematopoiesis. Blood. 2005; 105: 3848–54. DOI: 10.1182/blood-2004-04-1472

38. Mortazavi Y., Tooze J.A., Gordon-Smith E.C., Rutherford T.R. N-RAS gene mutation in patients with aplastic anemia and aplastic anemia/paroxysmal nocturnal hemoglobinuria during evolution to clonal disease. Blood. 2000; 95: 646–50.

39. Fouassier M., Girodon F., Cleyrat C. et al. Absence of JAK2-V617F in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria-associated thrombosis. Thromb Haemost. 2009; 102: 180–2. DOI: 10.1160/TH09-03-0140

40. Shen W., Clemente M.J., Hosono N. et al. Deep sequencing reveals stepwise mutation acquisition in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. J Clin Invest. 2014; 124: 4529–38. DOI: 10.1172/JCI74747

41. Maciejewski J.P., Tiu R.V., O’Keefe C. Application of array-based whole genome scanning technologies as a cytogenetic tool in haematological malignancies. Br J Haematol. 2009; 146: 479–88. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2009.07757.x

42. Chen G., Zeng W., Maciejewski J.P. et al. Differential gene expression in hematopoietic progenitors from paroxysmal nocturnal hemoglobinuria patients reveals an apoptosis/immune response in «normal» phenotype cells. Leukemia. 2005; 19: 862–8. DOI: 10.1038/sj.leu.2403678

43. Venneker G.T., Asghar S.S. CD59: A molecule involved in antigen presentation as well as downregulation of membrane attack complex. Exp Clin Immunogenet. 1992; 9: 33–47.

44. Richards S.J., Rawstron A.C., Hillmen P. Application of fl ow cytometry to the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cytometry. 2000; 42: 223–33.

45. Sutherland D.R., Illingworth A., Keeney M., Richards S.J. High-Sensitivity Detection of PNH Red Blood Cells, Red Cell Precursors, and White Blood Cells. Curr Protoc Cytom. 2015; 72: 6.37.1–30. DOI: 10.1002/0471142956.cy0637s72

46. Nishimura J.-I., Kanakura Y., Ware R.E. et al. Clinical Course and Flow Cytometric Analysis of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria in the United States and Japan. Medicine (Baltimore). 2004; 83: 193–207. DOI: 10.1097/01.md.0000126763.68170.46

47. Borowitz M.J., Craig F.E., Digiuseppe J.A. et al. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by fl ow cytometry. Cytom Part B. Clin Cytom. 2010; 78: 211–30. DOI: 10.1002/cyto.b.20525

48. Sipol A.A., Babenko E.V., Borisov V.I. et al. An inter-laboratory comparison of PNH clone detection by high-sensitivity flow cytometry in a Russian cohort. Hematology. 2015; 20: 31–8. DOI: 10.1179/1607845414Y.0000000162

49. Young N.S., Maciejewski J.P., Sloand E. et al. The relationship of aplastic anemia and PNH. Int J Hematol. 2002; 76(2): 168–72.

50. Sugimori C., Chuhjo T., Feng X. et al. Minor population of CD55-CD59- blood cells predicts response to immunosuppressive therapy and prognosis in patients with aplastic anemia. Blood. 2006; 107: 1308–14. DOI: 10.1182/blood-2005-06-2485

51. Kulagin A., Lisukov I., Ivanova M. et al Prognostic value of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria clone presence in aplastic anaemia patients treated with combined immunosuppression: Results of two-centre prospective study. Br J Haematol. 2014; 164: 546–54. DOI: 10.1111/bjh.12661

52. Zhao X., Zhang L.L., Jing L. et al. The role of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones in response to immunosuppressive therapy of patients with severe aplastic anemia. Ann Hematol. 2015; 94: 1105–10. DOI: 10.1007/s00277-015-2348-5

53. Фидарова З.Т., Михайлова Е.А., Гальцева И.В. и др. Динамика ПНГклона у больных апластической анемией в процессе иммуносупрессивной терапии. Клиническая лабораторная диагностика. 2016; 61: 490–4.

54. DeZern A.E., Symons H.J., Resar L.S. et al. Detection of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones to exclude inherited bone marrow failure syndromes. Eur J Haematol. 2014; 92: 467–70. DOI: 10.1111/ejh.12299.

55. Winkler T., Hong S.G., Decker J.E. et al. Defective telomere elongation and hematopoiesis from telomerase-mutant aplastic anemia iPSCs. J Clin Invest. 2013; 123: 1952–63. DOI: 10.1172/JCI67146

56. Townsley D.M., Dumitriu B., Young N.. Bone marrow failure and the telomeropathies. Blood. 2015; 124: 2775–84. DOI: 10.1182/blood-2014-05-526285

57. Calado R.T., Cooper J.N., Padilla-Nash H.M. et al. Short telomeres result in chromosomal instability in hematopoietic cells and precede malignant evolution in human aplastic anemia. Leukemia. 2012; 26: 700–7. DOI: 10.1038/leu.2011.272

58. Brümmendorf T.H., Maciejewski J.P., Mak J.et al. Telomere length in leukocyte subpopulations of patients with aplastic anemia. Blood. 2001; 97: 895–900. DOI: 10.1182/blood.V97.4.895

59. Демина И.А., Овсянникова Г.С., Калинина И.И. и др. Значение длины теломер для индивидуализации терапии апластической анемии. Педиатрия. 2017; 96 (5): 97–103. DOI: 10.24110/0031-403X-2017-96-5-97-103

60. Young N.S. Telomere biology and telomere diseases: implications for practice and research. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010; 2010: 30–5.

61. Кулагин А.Д., Борисов В.И., Пронкина Н.В. и др. Частота и прогностическое значение укорочения теломерных участков ДНК при апластической анемии. Гематология и трансфузиология. 2014; 59: 20.

62. Narita A., Muramatsu H., Sekiya Y. et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and telomere length predicts response to immunosuppressive therapy in pediatric aplastic anemia. Haematologica. 2015; 100: 1546–52. DOI: 10.3324/haematol.2015.132530


Об авторах

З. Т. Фидарова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

кандидат медицинских наук, заведующая отделением химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения с дневным стационаром,

125167, Москва



А. В. Абрамова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

врач отделения высокодозной интенсивной химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения с круглосуточным стационаром,

125167, Москва



А. В. Лучкин
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

врач отделения высокодозной интенсивной химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения с круглосуточным стационаром,

125167, Москва



Для цитирования:


Фидарова З.Т., Абрамова А.В., Лучкин А.В. НАЛИЧИЕ КЛОНА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИИ И ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ. Гематология и трансфузиология. 2019;64(3):342-352. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-3-342-352

For citation:


Fidarova Z.T., Abramova A.V., Luchkin A.V. CLONE OF PAROXYSMAL NOCTURNAL HAEMOGLOBINURIA AND OTHER PREDICTORS OF THE RESPONSE TO IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPY IN PATIENTS WITH IDIOPATHIC APLASTIC ANAEMIA. Russian journal of hematology and transfusiology. 2019;64(3):342-352. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-3-342-352

Просмотров: 392


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)