Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск

Диагностика и лечение острого лимфобластного лейкоза у больного синдромом Ниймеген, впервые диагностированным во взрослом возрасте

https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-39-51

Полный текст:

Аннотация

Введение. Синдром Ниймеген — редкое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся микроцефалией, комбинированным первичным иммунодефицитом, чувствительностью к радиоактивному излучению и предрасположенностью к опухолям различной природы (особенно лимфатической ткани). Этот синдром входит в группу заболеваний, характеризующихся хромосомной нестабильностью. Причиной развития заболевания является мутация в гене NBS1, который контролирует репарацию парных разрывов двуспиральной ДНК.

Цель — описание клинического случая диагностики и лечения Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза у больного с синдромом Ниймеген, впервые диагностированным во взрослом возрасте.

Основные сведения. Представлено клиническое наблюдение диагностики и лечения синдрома Ниймеген у молодого человека, заболевшего de novo Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом. Описанное наблюдение демонстрирует сложность диагностики наследственных генетических синдромов на ранних этапах болезни. С течением времени, когда начинают развиваться поздние осложнения, а именно, заболевания опухолевой природы у детей и молодых взрослых, генетическая природа этого феномена становится более очевидной. Большое значение имеет как можно более раннее выявление у ребенка наследственного генетического синдрома.

Для цитирования:


Зарубина К.И., Паровичникова Е.Н., Кохно А.В., Гаврилина О.А., Троицкая В.В., Обухова Т.Н., Ковригина А.М., Клясова Г.А., Райкина Е.В., Масчан М.А. Диагностика и лечение острого лимфобластного лейкоза у больного синдромом Ниймеген, впервые диагностированным во взрослом возрасте. Гематология и трансфузиология. 2020;65(1):39-51. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-39-51

For citation:


Zarubina K.I., Parovnikova E.N., Kokhno A.V., Gavrilina O.A., Troitskaya V.V., Obukhova T.N., Kovrigina A.M., Klyasova G.A., Raikina E.V., Maschan M.A. Diagnosis and treatment of acute lymphoblastic leukemia in a patient with niimegen syndrome first diagnosed in adulthood. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(1):39-51. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-39-51

Введение

Синдром Ниймеген (синдром хромосомных поломок Ниймеген, Nijmegen breakage syndrome) — редкое вро­жденное заболевание, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание характеризу­ется микроцефалией, комбинированным первичным иммунодефицитом и вследствие этого — предраспо­ложенностью к рецидивирующим инфекционным за­болеваниям, а также высоким риском развития злока­чественных новообразований в раннем возрасте, чаще всего лимфоидной природы, что обусловлено хромо­сомной нестабильностью.

Первое описание ребенка с микроцефалией, отста­ванием в росте и развитии, лицевой эритемой, пят­нами на коже цвета «кофе с молоком», дефицитом иммуноглобулина (Ig) A и хромосомными перестрой­ками, затрагивающими хромосомы 7 и 14 с транс­локациями в сайтах: 7p13, 7q35, 14q11, 14q32 (часто наблюдаемыми при атаксии-телеангиоэктазии), да­тируется 1979 г. [1]. В дальнейшем было установле­но, что у умершего брата больного были схожие кли­нические проявления. Заболевание было впервые описано в 1981 г. в университетской клинике города Ниймеген (Нидерланды) и названо синдромом хро­мосомных поломок Ниймеген [2].

Синдром Ниймеген входит в группу заболеваний, характеризующихся хромосомной нестабильностью, включающих также анемию Фанкони, пигментную ксеродерму, синдром Блума и атаксию-телеангиэктазию [3]. Синдром Ниймеген — редкое заболевание, достоверных данных о его распространенности нет. Число больных синдромом Ниймеген значительно увеличилось, когда был идентифицирован ген NBN (NBS1 — Nijmegen breakage syndrome 1), обусловлива­ющий развитие заболевания. В литературе описано более 150 случаев заболевания, и еще большее чи­сло случаев зарегистрировано в национальных ре­гистрах, например в чешском и польском регистрах. В настоящее время крупнейшим европейским реги­стром, который содержит данные о таких больных, является регистр, возглавляемый Европейским об­ществом иммунодефицитов. Заболевание с более высокой частотой регистрируется среди населения Центральной и Восточной Европы (Чехия, Польша, Россия, Украина) [4—6]. Число больных, идентифици­рованных в Центральной и Восточной Европе, корре­лирует с высокой частотой обнаружения мутации NBN (NBS 1), c.657_661del5, которая оценивается как 1 слу­чай на 177 новорожденных. Такая высокая частота обнаружения указанной мутации свидетельствует об «эффекте основателя» в этих странах, то есть гене­тическом явлении, наблюдаемом с высокой частотой в группе, в которой один или несколько предков были носителем измененного гена и которая была геогра­фически или культурно изолирована [7]. О синдро­ме Ниймеген сообщается во многих других европей­ских странах, а также в Северной и Южной Америке, Марокко и Новой Зеландии.

Ген синдрома Ниймеген был картирован на длин­ном плече хромосомы 8 (8q21) в 1998 г. и назван NBS1 (NBN) [8]. Этот ген кодирует синтез нибрина — белка с молекулярной массой 95 кДа. Нибрин является ком­понентом тримерного комплекса MRE11/RAD50/NBN с двумя другими белками — MRE11 (белок репарации двойных разрывов ДНК или гомолог А мейотической рекомбинации 11 (Saccharomyces cerevisiae) и RAD50 (так­же является протеином репарации двойных разрывов ДНК). Этот комплекс контролирует репарацию пар­ных разрывов двуспиральной ДНК, индуцированных ионизирующим излучением или возникающих в нор­ме в процессе мейоза и при V (О)О-рекомбинации, которая происходит на ранних этапах дифференцировки лимфоцитов и приводит к формированию антиген-распознающих участков иммуноглобулинов и Т-клеточного рецептора [9].

Белок нибрин состоит из 754 аминокислот и содержит в своем составе три региона. N-конец состоит из фосфопептид-связывающего FHA (forkhead-assocoated) (аминокислоты 24—109) домена и двух тандемных доменов BRCA1 (BRCT) (аминокислоты 114—183) и BRCT2 (аминокислоты 221—291) [8]. Центральная об­ласть NBN содержит две консенсусные последователь­ности, содержащие остатки Ser278 и Ser343, которые подвергаются фосфорилированию серин/треониновой протеинкиназой АТМ (аtaxia telangiectasia mutated) в ответ на ионизирующее излучение. С-конец NBN содержит два MREH-связывающих мотива и ATM- связывающий мотив [10].

Примерно 90 % больных синдромом Ниймеген являются гомозиготными по гипоморфной мута­ции 657del5 — делеция 5 пар оснований (657—661 del АСААА) в шестом экзоне гена NBN. Эта мутация ведет к синтезу двух усеченных белков 26 кДа (р26-нибрин) и 70 кДа (р70-нибрин). Белок p26 включает область, охватывающую аминокислоты 1—218 белка NBN, та­ким образом, содержащую FHA и BRCT1 домены. Трансляция белка p70 происходит через альтернатив­ный сайт инициации трансляции, последовательность усеченного протеина идентична последовательно­сти NBN дикого типа от аминокислоты 221 до конца и содержит домен BRCT2 и С-концевую область NBN [11]. Наблюдается корреляция между уровнями экс­прессии белка p70 и частотой возникновения лимфом: у больных с высоким уровнем экспрессии белка p70 риск развития лимфом ниже, чем у больных с низ­ким уровнем экспрессии [12].

Для верификации диагноза синдром Ниймеген сущест­вуют диагностические критерии международной группы по изучению синдрома Ниймеген, Европейского общест­ва по изучению иммунодефицитов, Панамериканской группы по иммунодефицитам [13].

В клинической картине описываемого генетиче­ского заболевания выделяют несколько синдромов. Первая особенность заболевания — это характерные фенотипические особенности: прогрессирующая ми­кроцефалия, изменяющая строение лицевого скелета по типу «птичьего» лица: высокий лоб с узким лицом и узким большим носом в сочетании с недоразвитием нижней челюсти (гипогнатия), относительно большие или деформированные ушные раковины, часто высо­кое или расщепленное нёбо [5]. У большинства боль­ных отмечается монголоидный разрез глаз, эпикант, глазной гипертелоризм (увеличенное расстояние меж­ду двумя парными органами), короткая шея. Часто наблюдаются кожные проявления: пятна гипопигмен­тации и гиперпигментации (витилиго и пятна цвета «кофе с молоком»), псориаз, кожные телеангиэктазии, пигментные невусы и гемангиомы, саркоидоз с пора­жением кожи, раннее поседение и выпадение волос. Иногда наблюдаются костные дефекты: клинодактилия (искривление или искажение положения пальцев относительно оси конечности) мизинцев и/или парци­альная синдактилия (неполное либо полное сращение двух или более пальцев), полидактилия, дисплазия тазобедренных суставов. Пороки развития почек, крипторхизм, гипоспадия, агенезия мозолистого тела, арахноидальные кисты, гидроцефалия, гипоплазия трахеи, расщелины губ и неба, атрезия хоан, кардио­васкулярные дефекты также укладываются в рамки синдрома [14].

Второй важной особенностью болезни является вро­жденный иммунодефицит как клеточного, так и гумо­рального звеньев иммунитета. Дефицит Т-клеточного иммунитета характеризуется снижением абсолютно­го числа CD3+ Т-клеток у подавляющего большинст­ва больных, уменьшением количества CD4+ Т-клеток (хелперов) и наивных CD4+ Т-клеток, экспрессирую­щих CD45RA. Количество CD8+ Т-клеток может быть нормальным, повышенным или сниженным, с умень­шением отношения CD4+/CD8+ <1,0, что наблюдается более чем в 70 % случаев. Количество естественных киллеров (NK) (CD16+/CD56+) варьирует от нормаль­ного до значительно увеличенного [15].

Абсолютное число В-клеток (CD19+, CD20+) сниже­но у 75 % больных, однако у некоторых больных ко­личество B-клеток может быть увеличено в 1,4—2 раза. Но даже у редких больных с абсолютным повышени­ем В-лимфоцитов отмечается дефицит сывороточных иммуноглобулинов и/или специфических антител, что свидетельствует о дефекте процесса переключения классов иммуноглобулинов в В-клетках [16].

Степень гуморального иммунодефицита варьирует от агаммаглобулинемии до умеренного снижения кон­центрации глобулинов в крови. Наиболее характерен дефицит по меньшей мере одного или нескольких изо­типов иммуноглобулинов [17].

Клеточный и гуморальный иммунодефицит предрасполагает к рецидивирующим инфекциям. Большинство больных страдают от инфекций дыха­тельных путей (хронический бронхит, пневмонии, ин­фекционное поражение полости носа и придаточных пазух носа). Другими относительно распространен­ными инфекциями являются средний отит, мастоидит, инфекции мочеполового и желудочно-кишечного трактов [4, 18]. Как следствие тяжелых и рецидиви­рующих инфекций у нескольких больных отмечалось развитие амилоидоза с поражением почек, приведшего к почечной недостаточности и смерти [19].

Вирусные инфекции, вызванные лимфотропными и/или гепатотропными вирусами (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус гепатита В, вирус гепа­тита С), могут протекать тяжело, с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и/или панцитопенией, и, таким образом, имитировать лимфопролиферативные забо­левания (лимфомы и лейкозы). Более того, длительная хроническая вирусная стимуляция может приводить к злокачественным новообразованиям, таким как В- и Т-клеточные лимфомы [20, 21]. При рецидивирую­щих и хронических инфекциях назначают противо­вирусные препараты в соответствии с результатами проведенных вирусологических исследований в соче­тании с инфузиями иммуноглобулинов.

Третья важная особенность заболевания — это высо­кий риск развития злокачественных новообразований, которые являются основной причиной смерти боль­ных синдромом Ниймеген. Более чем у 40 % больных в возрасте до 20 лет развиваются злокачественные но­вообразования преимущественно лимфоидной приро­ды: наиболее распространены Т- и В-клеточные неходжкинские лимфомы (диффузная В-крупноклеточная лимфома, Т-клеточная лимфобластная лимфома, лимфома Беркитта), лимфома Ходжкина, Т- и В-клеточные острые лимфобластные лейкозы [22, 23]. Также описа­ны случаи развития солидных опухолей, таких как ме- дуллобластома и рабдомиосаркома [24, 25].

Консенсус относительно подходов к лечению злока­чественных новообразований, развившихся вследст­вие этого синдрома, пока не достигнут. Проведение химиотерапии и лучевой терапии повышает риск раз­вития вторичных опухолей, в связи с чем в некоторых центрах уменьшают дозы алкилирующих препаратов и исключают облучение из программного лечения [26, 27]. Однако в других центрах используют интен­сивные схемы химиотерапевтического воздействия, включающие трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. В России исследователя­ми из ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России была показана высокая эффектив­ность трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови при развитии онкологических забо­леваний (лейкозы и лимфомы) у детей с синдромом Ниймеген. Пятнадцати больным была выполнена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток крови, у 8 из которых были онкологические заболева­ния. На момент публикации 12 из 15 больных живы, период наблюдения за ними составил от 0,5 месяца до 14 лет [28]. Таким образом, нет унифицирован­ных подходов к лечению онкологических заболеваний у больных синдромом Ниймеген.

Целью настоящей работы явилось описание клини­ческого случая диагностики и лечения Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза у больного синдро­мом Ниймеген, впервые диагностированным во взро­слом возрасте.

Клиническое наблюдение

Больной Б., 22 лет, был госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в августе 2017 г. Из анамнеза известно, что впервые увеличение паховых лимфатических узлов было выявлено в мае 2017 г., а к августу 2017 г. отмечено увеличением всех групп лимфатических узлов. При осмотре обращали на себя внимание фенотипические особенности боль­ного: микроцефалия, покатые плечи, ложная гинеко­мастия, ожирение по женскому типу.

Мальчик родился от третьей беременности. Первая беременность матери закончилась рождени­ем здоровой девочки от другого отца, вторая бере­менность — медикаментозным абортом. Мальчик родился в результате вторых своевременных родов в затылочном предлежании, 7—8 баллов по шкале Апгар, масса тела при рождении — 3300 г, рост — 51 см. Внутриутробно на 40-й неделе беременно­сти по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) было констатировано уменьшение бипарие­тального размера головки плода, который составлял 89 мм (10 -й процентиль) (ориентировка осуществля­ется на 50-й процентиль с нормальными колебания­ми от 10-го до 95-го) (рис. 1).

 

Рисунок 1. УЗИ плода на сроке 40 недель беременности

Figure 1. Ultrasound examination of the fetus at 40 weeks of gestation

 

Родители больного в родстве между собой не со­стоят. Отец больного — здоров. Случаев онкологиче­ских заболеваний по отцовской линии не регистриро­валось. По материнской линии в каждом поколении наблюдались онкологические заболевания. У матери, 1961 г. р., в 2009 г. по поводу рака щитовидной железы 3-й стадии была выполнена тиреоидэктомия, в 2015 г. у нее были диагностированы регионарные метастазы, в связи с чем выполнена лимфаденэктомия шейных лимфатических узлов слева. У сестры матери (родная тетя больного Б., 1969 г. р.) также в 2009 г. был диаг­ностирован рак щитовидной железы 1-й стадии, желе­за была полностью удалена. Бабушка больного (годы жизни 1936—1999) умерла от рака желудка, она была по специальности химик, работала со ртутьсодержа­щими материалами. Прабабушка по материнской ли­нии по матери (годы жизни 1912—1988) умерла от рака легких. Прабабушка по материнской линии по отцу (годы жизни 19137—1953) также умерла от рака легких (рис. 2).

 

Рисунок 2. Родословная больного Б.

Figure 2. Genealogy of patient B.

 

С первых месяцев жизни больной отставал в физи­ческом и психомоторном развитии. В норме у новоро­жденного в среднем окружность головы равна 35,5 см (нормальным считается диапазон 33,0—37,5 см). Окружность головы больного в возрасте 2 недели была 31 см, в 1 месяц 3 недели — 34 см (средней показа­тель нормы 37—38 см). Больной наблюдался у детских неврологов с различными диагнозами: истинная ми­кроцефалия, резидуальная энцефалопатия, задержка психоречевого развития, конституциональный дизонтогенез, синдром раннего детского аутизма. В полто­ра года больному было проведено цитогенетическое исследование периферической крови — изменений кариотипа выявлено не было.

На первом году жизни больной перенес три эпизо­да острой респираторной вирусной инфекции, острый вирусный конъюнктивит. В детском и юношеском воз­расте чаще сверстников страдал рецидивирующими инфекционными заболеваниями верхних дыхатель­ных путей.

С трехлетнего возраста с мальчиком проводились индивидуальные коррекционно-педагогические заня­тия дефектологом и логопедом. Окончил среднюю спе­циальную (коррекционную) школу и колледж по спе­циальности «столяр».

При обследовании в августе 2017 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в клиническом ана­лизе крови определялись бластные клетки 95 %, лейко­цитоз 12,9 х 10 9/л, незначительная анемия (гемоглобин 125 г/л) и тромбоцитопения (143 х 10 9/л). В миелограмме бластные клетки костного мозга составляли 95 %. Результаты цитохимического исследования бластных клеток были следующими: миелопероксидаза отрица­тельная, α-нафтилэстераза следовая, PAS-позитивный материал слабо выражен в отдельных клетках в виде мелких гранул, что не позволяло верифицировать принадлежность бластных клеток. При иммунофенотипировании клеток костного мозга опухолевые клет­ки экспрессировали на своей поверхности: CD45+TdT+ CD38+CD99+CD10+CD2+CD3+CD5+CD7+cyCD3+, что со­ответствовало T-II острому лимфобластному лейкозу с коэкспрессией CD10+.

При стандартном цитогенетическом исследовании (СЦИ) удалось проанализировать 7 метафаз, в ко­торых был определен нормальный каритотип: 46, XY. Методом флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization — FISH) в 79 % ядер была выявлена делеция 17 р13/TP53; транслокации с вовлечением генов MLL/11q23 выявлено не было. Нейролейкемии обнаружено не было, цитоз ликвора составил 0,8 кл/мкл.

Была выполнена биопсия подмышечного лимфатиче­ского узла, при гистологическом исследовании которого был выявлен диффузный пролиферат из мономорфных клеток среднего размера с бластной структурой хрома­тина, высоким ядерно-цитоплазматическим соотноше­нием, морфологическими признаками апоптоза, высокой митотической активностью (до 20 митозов в поле зрения, увеличение х 400). Таким образом, морфологическая картина была характерна для лимфобластной лимфомы.

При иммуногистохимическом исследовании с пане­лью антител к CD1a, CD3 (клон эпсилон), CD10, CD19, CD20, CD34, CD45, PAX-5, TdT, MPO, c-Myc клетки опухолевого субстрата мономорфно экспрессировали CD45 (мембранная реакция), CD3 (цитоплазматиче­ская реакция), TdT (интенсивная ядерная реакция), среди опухолевого пролиферата были рассеяны и рас­положены в виде небольших рыхлых скоплений мел­кие В-клетки (CD20+, CD19+, PAX5+), а также выявлена слабая гетерогенная экспрессия опухолевыми клетка­ми c-Myc (около 40 % позитивных опухолевых клеток, ядерная реакция). С остальными маркерами реак­ции в лимфоидных клетках были негативны. Таким образом, морфологическая картина и иммунофено­тип соответствовали Т-лимфобластной тимической лимфоме/Т-острому лимфобластному лейкозу.

По данным компьютерной томографии (КТ) орга­нов грудной клетки была выявлена лимфаденопатия аксиллярных, интерпекторальных, яремно-околоключичных и внутригрудных лимфатических узлов. При УЗИ брюшной полости и периферических лим­фатических узлов обнаружены спленомегалия, абдо­минальная лимфаденопатия, увеличение всех групп периферических лимфатических узлов.

На основании полученных данных был установлен диагноз: «Т-клеточный тимический острый лимфо­бластный лейкоз, T-II вариант с коэкспрессией CD10, с делецией гена TP53/17 р13, генерализованной лимфаденопатией».

При поступлении была выполнена магнитно-резо­нансная томография (МРТ) головного мозга, на кото­рой выявлены МРТ-признаки микроаденомы гипофи­за, гиперплазия слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, киста в левой верхнечелюстной пазухе.

Больной был консультирован эндокринологом, про­водили обследование с целью исключения синдрома множественных эндокринных неоплазий. При иссле­довании гормонального статуса: нейронспецифическая энолаза, адренокортикотропный гормон, соматотропный гормон, пролактин были в пределах нормы. Тиреотропный гормон был повышен до 8,5 мМЕ/л (референсные значения 0,34—5,6 мМЕ/л), антитела к тиреопероксидазе повышены до 20,9 ед/мл (референсные значения менее 5,6 ед/мл), фолликулостимулирующий гормон — в норме, тестостерон снижен до 7,6 нмоль/л (референсные значения 8,9—42 нмоль/л), глобулин, свя­зывающий половые гормоны, снижен до 13,5 нмоль/л (референсные значения 16,2—68,5 нмоль/л), индекс свободного тестостерона был в норме — 56,3 % (рефе­ренсные значения 24,5—113,3 %). Также был выявлен дефицит витамина D, концентрация его в сыворот­ке крови составляла 8,9 нг/мл (референсные значения 30—100 нг/мл). Таким образом, гормональный статус соответствовал микроаденоме гипофиза, гормонально неактивной, хроническому аутоиммунному тиреоидиту, первичному впервые выявленному гипотиреозу, нормогонадотропному гипогонадизму, дефициту вита­мина D. Во время госпитализации была начата терапия L-тироксином в дозе 50 мкг в сутки и витамином D .

По заключению психиатра, у больного отмечалась умственная отсталость, варьировавшая от легкой до умеренной степени.

При иммунохимическом исследовании белков сыво­ротки крови был выявлен дефицит IgG — 73 МЕ/мл (норма 95—235 МЕ/мл), в связи с чем выполняли инфузии иммуноглобулина человека.

После верификации диагноза Т-острого лимфоб­ластного лейкоза больному была начата химиотера­пия согласно протоколу «ОЛЛ-2016» (ClinicalTrials.gov NCT03462095), который состоит из двух индукционных и пяти консолидирующих курсов и построен на принци­пах непрерывности лечения после достижения полной ремиссии и модификации доз цитостатических препара­тов в зависимости от глубины цитопении [29].

После 7 дней предфазы преднизолоном (60 мг/м 2/сут) ремиссии достигнуто не было, бластные клетки в пери­ферической крови составили 60 %, в костном мозге — 82 %; по данным УЗИ, сохранялась периферическая лимфаденопатия всех групп лимфатических узлов.

В соответствии с протоколом «ОЛЛ-2016» предни- золон был заменен на дексаметазон с 8 дня терапии. С 10.08.2017 по 07.09.2017 была реализована 1-я фаза индукционной химиотерапии (дексаметазон 10 мг/м2 8-28-й дни, постепенная отмена дексаметазона 29— 35-й дни, даунорубицин 45 мг/м2 и винкристин 2 мг 8, 15, 22-й дни, L-аспарагиназа 10 000 ед/м2 29 и 36-й дни, 6 люмбальных пункций). В связи с развитием токси­ческой полинейропатии в виде парестезий и онемения кончиков пальцев рук проводилась терапия витамина­ми группы В.

На 36-й день терапии (07.09.2017) была выполнена контрольная пункция костного мозга: в миелограмме бластные клетки составили 1,6 %. Показатель мини­мальной остаточной болезни (МОБ), по данным иммунофенотипирования, сохранялся высоким — 4,83 %. Таким образом, была констатирована клинико-гема­тологическая ремиссия заболевания с сохранением МОБ.

С 15.09.2017 по 12.10.2017 была выполнена II фаза индукции (меркаптопурин 25 мг/м2 43—70-й дни, циклофосфамид 1000 мг/м2 43-й день, цитарабин 75 мг/м2 на 45—48, 59—62-й дни курса химиотерапии, L-аспарагиназа 10 000 МЕ/м2 на 50, 57, 64-й дни кур­са химиотерапии, 1 люмбальная пункция). На 70-й день констатирована МОБ-негативность. Однако при повторном цитогенетическом исследовании кост­ного мозга были выявлены дополнительные хромо­сомные аномалии — клон с делецией короткого плеча хромосомы 3 и субклон с дополнительной маркерной хромосомой.

По данным КТ органов грудной клетки, на 70-й день была отмечена значительная регрессия лимфаденопатии.

Во время консолидирующего этапа лечения 07.11.2017 (96-й день протокола) у больного развились инфекци­онные осложнения в виде острого правостороннего отита, по поводу которого получал амоксициллин/клавуланат.

14.11.2017 (103-й день протокола) у больного отме­чалось усугубление течения инфекционных ослож­нений. Развилась двусторонняя полисегментарная бронхопневмония, пансинусит, ринит, правосторон­ний средний отит, герпесвирусная инфекция (Herpes simplex) при удовлетворительных показателях гемо­граммы и нормотермии. По данным микробиологи­ческого исследования жидкости бронхоальвеолярно­го лаважа (БАЛ), был получен рост грибов Aspergillus sydowii. Таким образом, был констатирован инвазив­ный аспергиллез легких (категория «вероятный» со­гласно критериям EORTC/MSG [30]). Был назначен вориконазол внутривенно, выполнялись инфузии иммуноглобулина человека. В связи с развитием ин­фекционных осложнений химиотерапия была прер­вана. Через 9 суток применения вориконазола было отмечено существенное уменьшение объема пораже­ния в легких по данным КТ органов грудной клетки. Лечение острого лейкоза по протоколу было возоб­новлено на фоне продолжения приема вориконазола в таблетках (по 200 мг 2 раза в сутки). В последующем проводилась вторичная профилактика аспергиллеза вориконазолом в период лейкопении (количество лей­коцитов крови <1,0 х10 9/л).

В связи с выявленными цитогенетическими анома­лиями в костном мозге на 70-й день был выполнен тест с диэпоксибутаном (DEB-тест) периферической кро­ви. В фитогемагглютинин-стимулированной культуре лимфоцитов выявлен клон с дериватом хромосомы 7 (перестройка? TCB (7q34)); один митоз с транслокаци­ей t (7;7;14) — (перестройка? TCА (14q11)). Было вы­полнено FISH-исследование — транслокация с вовле­чением локуса гена TCR A/D/14q11 не подтвердилась.

Таким образом, обнаруженный клон отличал­ся от клона, выявленного при СЦИ костного мозга на 70-й день терапии.

При контрольной пункции костного мозга на 105-й (27.11.2017) день протокола сохранялась клинико­гематологическая ремиссия заболевания, при СЦИ в проанализированных 6 митозах хромосомные абер­рации выявлены не были — 46, XY [6]. Повторно вы­полненный DEB-тест соответствовал пограничному значению (митозов было мало, клеток с фигурами ме- жхроматидного обмена и хроматидными разрывами было около 30 %).

С учетом фенотипических особенностей, анамне­стических данных, а также выявленных хромосомных нарушений был заподозрен генетический синдром. Наличие микроцефалии, гипогонадизма характер­но для синдромов, протекающих с хромосомной нестабильностью: Дубовица, Ниймеген, Баллера — Герольда. При анализе кодирующей последователь­ности гена NBN (экзон 6) была обнаружена делеция с. 657_651delACAAA в гомозиготном состоянии, что позволило установить синдром Ниймеген.

В дальнейшем при контрольных исследованиях кост­ного мозга подтверждали МОБ-негативную ремис­сию заболевания, однако при СЦИ определялись но­вые генетические поломки. На 133-й день протокола (22.12.2017) был выявлен клон с делецией короткого плеча хромосомы 3 (тот же, что и на 70-й день) с мно­жественными хромосомными аберрациями других хромосом: дицентрики, маркерные хромосомы, а также множественные неклональные перестройки, хроматидные разрывы (хромосомная нестабильность) (рис. 3).

 

Рисунок 3. Цитогенетическое исследование на 133-й день протокола

Figure 3. Cytogenetic investigation on day 133 of the protocol

 

На 149-й день, в период IV фазы консолидации (ян­варь 2018 г.), вновь было отмечено развитие инфекцион­ных осложнений в виде острого бронхита. Применение моксифлоксацина, а затем амоксициллин/клавуланата привело к улучшению. Однако в феврале 2018 г. вновь было отмечено появление кашля с мокротой, а при КТ легких (от 05.02.2019) выявлены признаки распро­страненного бронхиолита. При микробиологическом исследовании мокроты были выделены Aspergillus niger, и возобновлено внутривенное введение вориконазола. Затем вновь было отмечено возобновление симптомов отита и пансинусита, регрессия которых была достиг­нута после лечения цефтаролином.

На 190-й день терапии перед началом поддерживаю­щего этапа было выполнено контрольное исследование костного мозга: сохранялась МОБ-негативная костно­мозговая ремиссия. При СЦИ определялся клон с del 3p, а также множественные неклональные хромосом­ные перестройки.

К моменту завершения V фазы консолидации в апре­ле 2018 г. развился миелотоксический агранулоцитоз, и вновь было отмечено появление симптомов пансину­сита, отита среднего уха. Была возобновлена терапия антибиотиками, и продолжено лечение инвазивного аспергиллеза легких. Микробиологическое исследо­вание содержимого гайморовой пазухи справа не вы­явило микроорганизмов.

После восстановления кроветворения и купиро­вания инфекционных осложнений была начата под­держивающая терапия. Всего было проведено 4 кур­са поддерживающей терапии, затем 10.08.2018 была выполнена трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от неродственного донора из российского регистра.

Восстановление гранулоцитов было зарегистрирова­но на 25-е сутки после трансплантации. В посттрансплантационном периоде отмечалось развитие острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) с по­ражением кожи. Рецидива инвазивного аспергиллеза легких в посттрансплантационном периоде не было. В настоящее время срок наблюдения за больным со­ставляет 23 месяца от момента диагностики острого лейкоза. Сохраняется полная ремиссия заболевания и хроническая РТПХ с поражением кожи.

Обсуждение

Описанное клиническое наблюдение демонстри­рует сложность диагностики наследственных гене­тических синдромов на ранних этапах. В некото­рых случаях больные с раннего детского возраста наблюдаются у специалистов различного профиля с симптомами основного заболевания, при этом гене­тическая диагностика не проводится и диагноз оста­ется долгое время неустановленным. У описываемого больного Б. синдром Ниймеген был диагностирован во взрослом возрасте, в 22 года, когда у него развилось позднее осложнение, а именно Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз, и генетическая природа это­го феномена стала более очевидной. В свете всего вышеописанного большое значение имеет как можно более раннее выявление у ребенка наследственного генетического синдрома.

В случае больного Б. отличительная фенотипиче­ская особенность (микроцефалия) была выявлена еще в период внутриутробного развития: обращали на себя внимание отставание в физическом и психомоторном развитии, частые вирусные инфекции. В полтора года СЦИ периферической крови не выявило изменений кариотипа, однако стоит отметить, что данное иссле­дование выполнялось более 20 лет назад. В настоя­щее время современные методы диагностики, такие как DEB-тест, полимеразная цепная реакция, позво­ляют быстро и точно верифицировать врожденные ге­нетические синдромы.

У представленного больного диагноз синдро­ма Ниймеген установлен на основе критериев Европейского общества по изучению иммунодефици­тов: микроцефалия, увеличенное количество хромо­сомных разрывов в культивируемых клетках (DEB- test), мутация гена NBS1 в гомозиготном состоянии [13]. Таким образом, диагноз подтвержден молеку­лярно-генетическим анализом, выявившим в гомо­зиготном состоянии одну из наиболее частых мута­ций 657del5 — делецию 5 пар оснований (657—661 del АСААА) в шестом экзоне гена NBN.

Развитие острого лимфобластного лейкоза у больно­го является хорошо известным осложнением описыва­емого генетического синдрома. Основная проблема, с которой сталкиваются онкологи и онкогематологи, связана с подходами к лечению этих больных.

Воздействие химиотерапевтических агентов и иони­зирующего излучения только увеличивает уже имею­щуюся хромосомную нестабильность. У больных с де­фектами в системе восстановления ДНК во многих исследованиях продемонстрирована токсичность, свя­занная с химиотерапией. Поэтому в ряде медицинских центров уменьшают дозы алкилирующих препаратов (в соответствии с индивидуальной переносимостью) и не используют ионизирующее облучение в качестве лучевой терапии. Кроме того, резко ограничивается использование рентгенологических методов обследо­вания, их замещают другими методами визуализационной диагностики (УЗИ и МРТ).

В настоящем наблюдении не наблюдали выраженной токсичности в процессе лечения больного. Все препара­ты вводили в полной дозе, и не было перерывов между курсами индукций и консолидаций, обусловленных токсичностью проводимого лечения. Перерыв в лече­нии на 9 суток был связан с развитием тяжелых ин­фекционных осложнений. Имеющийся врожденный иммунодефицит увеличивает частоту инфекционных осложнений, в том числе и во время проведения химио­терапии, вне периодов миелотоксического агранулоцитоза, что диктует необходимость профилактического введения препаратов иммуноглобулинов, а также про­ведения антибактериальной терапии с учетом выявлен­ного возбудителя инфекционного процесса.

Вопрос о выполнении больным синдромом Ниймеген трансплантации аллогенных стволовых клеток крови еще до развития онкологических заболеваний стоит еще более остро, так как нет доказательств, что этот метод лечения снижает риск развития злокачествен­ных новообразований, обладая при этом токсично­стью, связанной с кондиционированием. Сторонники трансплантационного подхода утверждают, что без­опаснее избегать опасных для жизни инфекционных осложнений и злокачественных новообразований, чем лечить их [28, 31, 32]. Однако противники аргументи­руют, что небольшая группа больных, которым была выполнена трансплантация аллогенных стволовых клеток крови, и относительно короткий период наблю­дения (около 10 лет) не позволяют сделать окончатель­ные выводы о долгосрочных перспективах и рисках этой терапии [33].

Опыт лечения больных синдромом Ниймеген со зло­качественными новообразованиями в мировой пра­ктике очень небольшой и основывается на описании всего нескольких десятков больных, которым была выполнена трансплантация аллогенных стволовых клеток крови [28, 31, 32]. Связано это, вероятнее всего, с тем, что синдром Ниймеген является редким генети­ческим заболеванием, которое, кроме того, имеет огра­ниченное территориальное распределение (наиболее распространен в славянской популяции).

В случае больного Т-клеточным острым лимфобласт­ным лейкозом в состоянии МОБ-негативной ремиссии было принято решение о выполнении трансплантации аллогенных стволовых клеток крови от неродственно­го донора из российского регистра, и на момент публи­кации больной находится в полной ремиссии заболе­вания, срок наблюдения 23 месяца.

Таким образом, клинические признаки и феноти­пические особенности у взрослого больного лейко­зом, а также наличие хромосомной нестабильности позволяют заподозрить врожденные генетические синдромы, ассоциированные с развитием опухолей, и определить соответствующую тактику ведения больного.

Список литературы

1. Hustinx T.W., Scheres J.M., Weemaes C.M. et al. Karyotype instability with multiple 7/14 and 7/7 rearrangements. Hum Genet. Germany. 1979; 49(2): 199–208. DOI: 10.1007/bf00277643.

2. Weemaes C.M., Hustinx T.W., Scheres J.M. et al. A new chromosomal instability disorder: the Nijmegen breakage syndrome. Acta Paediatr Scand. 1981; 70(4): 557–64.

3. Jaspers N.G., Taalman R.D., Baan C. Patients with an inherited syndrome characterized by immunodeficiency, microcephaly, and chromosomal instability: genetic relationship to ataxia telangiectasia. Am J Hum Genet. 1988; 42(1): 66–73.

4. Kondratenko I., Paschenko O., Polyakov A., Bologov A. Nijmegen breakage syndrome. Adv Exp Med Biol. 2007; 601: 61–7. DOI: 10.1007/978-0-38772005-0_6.

5. Seemanova E., Passarge E., Beneskova D. et al. Familial microcephaly with normal intelligence, immunodeficiency, and risk for lymphoreticular malignancies: a new autosomal recessive disorder. Am J Med Genet. 1985; 20(4): 639–48. DOI: 10.1002/ajmg.1320200410.

6. Chrzanowska K.H., Kleijer W.J., Krajewska-Walasek M. et al. Eleven Polish patients with microcephaly, immunodeficiency, and chromosomal instability: the Nijmegen breakage syndrome. Am J Med Genet. 1995; 57(3): 462–71. DOI:10.1002/ajmg.1320570321.

7. Varon R., Seemanova E., Chrzanowska K. et al. Clinical ascertainment of Nijmegen breakage syndrome (NBS) and prevalence of the major mutation, 657del5, in three Slav populations. Eur J Hum Genet. 2000; 8(11): 900–2. DOI:10.1038/sj.ejhg.5200554.

8. Varon R., Vissinga C., Platzer M. et al. Nibrin, a novel DNA double-strand break repair protein, is mutated in Nijmegen breakage syndrome. Cell. United States. 1998; 93(3): 467–76. DOI: 10.1016/s0092-8674(00)81174-5.

9. Iijima K., Ohara M., Seki R., Tauchi H. Dancing on damaged chromatin: functions of ATM and the RAD50/MRE11/NBS1 complex in cellular responses to DNA damage. J Radiat Res. 2008; 49(5): 451–64. DOI: 10.1269/jrr.08065.

10. Schiller C.B., Lammens K., Guerini I. et al. Structure of Mre11-Nbs1 complex yields insights into ataxia-telangiectasia-like disease mutations and DNA damage signaling. Nat Struct Mol Biol. 2012; 19(7): 693–700. DOI: 10.1038/nsmb.2323.

11. Becker E., Meyer V., Madaoui H., Guerois R. Detection of a tandem BRCT in Nbs1 and Xrs2 with functional implications in the DNA damage response. Bioinformatics. 2006; 22(11): 1289–92. DOI: 10.1093/bioinformatics/btl075.

12. Kruger L., Demuth I., Neitzel H. et al. Cancer incidence in Nijmegen breakage syndrome is modulated by the amount of a variant NBS protein. Carcinogenesis. 2007; 28(1): 107–17. DOI: 10.1093/carcin/bgl126.

13. Conley M.E., Notarangelo L.D., Etzioni A. et al. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Representing PAGID (Pan American Group for Immunodeficiency) and ESID (European Society for Immunodeficiencies). Clin Immunol. 1999; 93(3): 190–7. DOI: 10.1006/clim.1999.4799.

14. Hiel J.A., Weemaes C.M., van den Heuvel L.P. et al. Nijmegen breakage syndrome. The International Nijmegen Breakage Syndrome Study Group. Arch Dis Child. 2000; 82(5): 400–6. DOI: 10.1136/adc.82.5.400.

15. Michalkiewicz J., Barth C., Chrzanowska K. et al. Abnormalities in the T and NK lymphocyte phenotype in patients with Nijmegen breakage syndrome. Clin Exp Immunol. 2003; 134(3): 482–90. DOI: 10.1046/j.1365-2249.2003.02285.x.

16. Reina-San-Martin B., Nussenzweig M.C., Nussenzweig A., Difilippantonio S. Genomic instability, endoreduplication, and diminished Ig class-switch recombination in B cells lacking Nbs1. Proc Natl Acad Sci USA. 2005; 102(5): 1590–5. DOI: 10.1073/pnas.0406289102.

17. Piątosa B., van der Burg M., Siewiera K. et al. The defect in humoral immunity in patients with Nijmegen breakage syndrome is explained by defects in peripheral B lymphocyte maturation. Cytometry A. 2012; 81(10): 835–42. DOI: 10.1002/cyto.a.22108.

18. Gregorek H., Chrzanowska K.H., Dzierzanowska-Fangrat K. et al. Nijmegen breakage syndrome: Long-term monitoring of viral and immunological biomarkers in peripheral blood before development of malignancy. Clin Immunol. 2010; 135(3): 440–7. DOI: 10.1016/j.clim.2010.01.008.

19. Resnick I.B., Kondratenko I., Togoev O. et al. Nijmegen breakage syndrome: clinical characteristics and mutation analysis in eight unrelated Russian families. J Pediatr. 2002; 140(3): 355–61. DOI: 10.1067/mpd.2002.122724.

20. Gregorek H., Chrzanowska K.H., Michalkiewicz J. et al. Heterogeneity of humoral immune abnormalities in children with Nijmegen breakage syndrome: an 8-year follow-up study in a single centre. Clin Exp Immunol. 2002; 130(2): 319–24. DOI: 10.1046/j.1365-2249.2002.01971.x.

21. Lim S-T., Fei G., Quek R. et al. The relationship of hepatitis B virus infection and non-Hodgkin’s lymphoma and its impact on clinical characteristics and prognosis. Eur J Haematol. 2007; 79(2): 132–7. DOI: 10.1111/j.1600-0609.2007.00878.x.

22. Dembowska-Baginska B., Perek D., Brozyna A. et al. Non-Hodgkin lymphoma (NHL) in children with Nijmegen Breakage syndrome (NBS). Pediatr Blood Cancer. 2009; 52(2): 186–90. DOI: 10.1002/pbc.21789.

23. Gladkowska-Dura M., Dzierzanowska-Fangrat K., Dura W.T. et al. Unique morphological spectrum of lymphomas in Nijmegen breakage syndrome (NBS) patients with high frequency of consecutive lymphoma formation. J Pathol. 2008; 216(3): 337–44. DOI: 10.1002/path.2418.

24. Meyer S., Kingston H., Taylor A.M. et al. Rhabdomyosarcoma in Nijmegen breakage syndrome: strong association with perianal primary site. Cancer Genet Cytogenet. 2004; 154(2): 169–74. DOI: 10.1016/j.cancergencyto.2004.02.022.

25. Distel L., Neubauer S., Varon R. et al. Fatal toxicity following radio- and chemotherapy of medulloblastoma in a child with unrecognized Nijmegen breakage syndrome. Med Pediatr Oncol. 2003; 41(1): 44–8. DOI: 10.1002/mpo.10275.

26. de Villartay J-P. V(D)J recombination and DNA repair: lessons from human immune deficiencies and other animal models. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002; 2(6): 473–9. DOI: 10.1097/01.all.0000044531.45448.e3.

27. Seidemann K., Henze G., Beck J.D. et al. Non-Hodgkin’s lymphoma in pediatric patients with chromosomal breakage syndromes (AT and NBS): experience from the BFM trials. Ann Oncol. 2000; 11 Suppl 1: 141–5.

28. Deripapa E., Balashov D., Rodina Y. et al. Prospective Study of a Cohort of Russian Nijmegen Breakage Syndrome Patients Demonstrating Predictive Value of Low Kappa-Deleting Recombination Excision Circle (KREC) Numbers and Beneficial Effect of Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT). Front Immunol. 2017; 8: 807. DOI: 10.3389/fimmu.2017.00807.

29. De-escalated treatment approach for adult Ph-negative acute lymphoblastic leukemia (ALL). ClinicalTrials.gov; 2018. https://clinicaltrials.gov.

30. De Pauw B., Walsh T.J., Donnelly J.P. et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008; 46(12): 1813–21. DOI: 10.1086/588660.

31. Slack J., Albert M.H., Balashov D. et al. Outcome of hematopoietic cell transplantation for DNA double-strand break repair disorders. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141(1): 322–8.e10. DOI: 10.1016/j.jaci.2017.02.036.

32. Albert M.H., Gennery A.R., Greil J. et al. Successful SCT for Nijmegen breakage syndrome. Bone Marrow Transplant. 2010; 45(4): 622–6. DOI: 10.1038/bmt.2009.207.

33. Dvorak C.C., Cowan M.J., Radiosensitive severe combined immunodeficiency disease. Immunol Allergy Clin North Am. 2010; 30(1): 125–42. DOI: 10.1016/j.iac.2009.10.004.


Об авторах

К. И. Зарубина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Зарубина Ксения Игоревна – аспирант, врач-гематолог отделения интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения с круглосуточным стационаром.

125167, Москва



Е. Н. Паровичникова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Паровичникова Елена Николаевна – доктор медицинских наук, руководитель отдела химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга.

125167, Москва



А. В. Кохно
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Кохно Алина Владимировна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения с круглосуточным стационаром.

125167, Москва



О. А. Гаврилина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Гаврилина Ольга Александровна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения с круглосуточным стационаром.

125167, Москва



В. В. Троицкая
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Троицкая Вера Витальевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения с круглосуточным стационаром.

125167, Москва



Т. Н. Обухова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Обухова Татьяна Никифоровна – кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией кариологии.

125167, Москва



А. М. Ковригина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Ковригина Алла Михайловна – доктор биологических наук, заведующая патологоанатомическим отделением.

125167, Москва



Г. А. Клясова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Клясова Галина Александровна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая лаборатория клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии.

125167, Москва



Е. В. Райкина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Райкина Елена Владиславовна – кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией молекулярной биологии.

ГСП-7, 117997 Москва



М. А. Масчан
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
ГСП-7, 117997 Москва


Для цитирования:


Зарубина К.И., Паровичникова Е.Н., Кохно А.В., Гаврилина О.А., Троицкая В.В., Обухова Т.Н., Ковригина А.М., Клясова Г.А., Райкина Е.В., Масчан М.А. Диагностика и лечение острого лимфобластного лейкоза у больного синдромом Ниймеген, впервые диагностированным во взрослом возрасте. Гематология и трансфузиология. 2020;65(1):39-51. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-39-51

For citation:


Zarubina K.I., Parovnikova E.N., Kokhno A.V., Gavrilina O.A., Troitskaya V.V., Obukhova T.N., Kovrigina A.M., Klyasova G.A., Raikina E.V., Maschan M.A. Diagnosis and treatment of acute lymphoblastic leukemia in a patient with niimegen syndrome first diagnosed in adulthood. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(1):39-51. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-39-51

Просмотров: 297


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)