Частота сочетания и кинетика уровня транскрипта BCR-ABL1 и аллельной нагрузки мутаций JAK2V617F+ и CALR тип-1, -2 у больных хроническим миелолейкозом

Согласно классификации ВОЗ опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей, химерный ген BCR- ABLl является молекулярным маркером хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ), а мутации генов JAK2, CALR и MPL — молекулярными маркерами, характер­ными для истинной полицитемии (ИП), эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) и первичного миелофиброза (ПМФ) [1]. В большинстве случаев у больных миелопролиферативными новообразованиями (МПН) лейкемический клон несет в себе одну из драйверных мутаций. Тем не менее, по данным литературы, сочетание двух драйверных мутаций при МПН не является ред­ким событием. Химерный ген BCR-ABLl может вторич­но выявляться у части больных с JAK2^V617F+ ИП [2][3][4][5][6][7], ЭТ [8][9][10][11][12][13] и ПМФ [14][15] или, наоборот, после успеш­ной элиминации BCR-ABLl+ клона у больных ХМЛ может вторично выявляться JAK2^V617F+ и CALR+ ИП, ЭТ [16] и ПМФ. Частота сочетания химерного гена BCR- ABLl и мутации JAK2^V617F в различных популяциях больных ХМЛ сильно варьирует. Если J. Jelinek и соавт. [17] из США при исследовании 99 больных ХМЛ не нашли ни одного случая сочетания транскрипта BCR-ABLl и JAK2^V617F, то другие авторы из США, увеличив объем выборки до 1570 больных ХМЛ, выя­вили сочетание клонов у 0,4 % (6/1570) больных [18]. Частота сочетания транскрипта BCR-ABLl и JAK2^V617F у больных ХМЛ в исследованиях немецких авторов составила 0,2 % (23/1487) [19], а у польских — 0,7 % [20]. По данным мексиканского исследования, прове­денного на небольшой выборке из 142 больных различ­ными видами МПН, частота сочетания двух клонов составила 12,7 % [21]. Наибольшая частота сочетаний транскрипта BCR-ABLl и JAK2^V617F отмечена авторами из Пакистана — 26,7 % [22]. Открытые в 2013 г. мута­ции 9-го экзона гена CALR выявляются в 70—84 % слу­чаев Jak2 и MPL-негативных ЭТ и ПМФ, в 8 % случа­ев миелодиспластического синдрома и не выявляются при ХМЛ [23][24][25]. Тем не менее за 2014—2019 гг. опи­саны 12 клинических наблюдений сочетания химер­ного гена BCR-ABLl и мутации 9-го экзона гена CALR [26][27][28][29][30][31][32][33][34][35][36][37]. Частота такого сочетания описана в польской популяции больных ХМЛ и составляет 0,17 % [17].

Целью данного исследования явилось определение частоты сочетаний и кинетики уровня транскрипта BCR-ABLl и аллельной нагрузки мутаций генов JAK2, MPL и CALR у больных ХМЛ при терапии ингибитора­ми тирозинкиназ (ИТК).

Материалы и методы

В исследование было включено 567 больных ХМЛ, получавших терапию препаратами ИТК, которым проводили мониторинг уровня химерного транс­крипта BCR-ABLl в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с 2012 по 2019 гг. Выделение мРНК и ДНК осуществлялось набором реаген­тов компании «Интерлабсервис» (Россия) соглас­ но инструкции производителя. Количественная оценка уровня транскриптов (Mbcr b3a2 и b2a2) BCR-ABLl была проведена с использованием амплификатора Rotor-Gene О (OIAGEN, Германия) и набо­ра реагентов «АмплиСенс® Лейкоз Квант M-bcr-FRT» («Интерлабсервис», Россия). Результаты анализов рассчитаны по международной шкале с учетом фактора конверсии. Поиск мутаций JAK2^V617F и MPL^w515lik был осуществлен с использованием количественной аллель-специфической (АС) полимеразной цепной реакции в реальном времени. Мутации гена CALR ис­следованы фрагментным анализом с последующим секвенированием по Сэнгеру. В исследованиях были использованы наборы реагентов компании «Синтол» (Россия).

Результаты

В результате исследования образцов мРНК и ДНК клеток крови 567 больных с BCR-ABLl+ ХМЛ мутация JAK2^V617F была выявлена у 5 больных, а мутации 9-го экзона гена CALR — у 2 больных. Сочетание BCR-ABLl с мутацией MPL^W515L/K не было выявлено ни у одного больного ХМЛ (табл. 1).

Клиническое наблюдение 1. Больной Ш. Д.А., 59 лет. У больного в октябре 2012 г. в клиническом анализе крови были выявлены лейкоцитоз (144 х 10⁹/л) и тромбоцитоз (904 х 10⁹/л), в миелограмме — бластные клетки 4 %, расширение гранулоцитарного ростка, базофилы 10,5 %, эозинофилы 8 %. Отмечены гепа- томегалия и спленомегалия (+3 и +15 см из-под края реберной дуги, соответственно). При гистологиче­ском исследовании трепанобиоптата костного мозга обнаружена морфологическая картина ХМЛ и ПМФ (рис. 1 А и В). Молекулярно-генетическое исследова­ние выявило уровень транскрипта BCR-ABLl — 80 % и аллельную нагрузку мутации JAK2^V617F — 73 %. Установлен клинический диагноз «ХМЛ, хроническая фаза, промежуточная группа риска по Sokal», и начата терапия иматинибом в дозе 400 мг/сут. Через 8 меся­цев после начала терапии иматинибом уровень транс­крипта BCR-ABLl снизился в 1000 раз (с 80 до 0,08 %), а аллельная нагрузка мутации JAK2^V617F снизилась в 3,5 раза (с 73 до 21 %). При повторном исследовании в ноябре 2013 г. уровень транскрипта BCR-ABLl со­ставил 0,014 %, а мутация JAK2^V617F снизилась до 5 %. Учитывая сохраняющиеся тромбоцитоз и спленоме- галию на фоне глубокого молекулярного ответа (МО) по уровню транскрипта BCR-ABLl, а также биклональный характер миелопролиферативного заболевания, с марта 2015 г. к терапии добавлен интерферон альфа в дозе 3 млн МЕ через день. С июня 2018 г. больно­му прекращена терапия иматинибом и продолжена монотерапия интерфероном альфа в дозе 3 млн МЕ через день. К августу 2019 г. уровень транскрипта BCR- ABLl достиг 0,061 %, т.е. глубокой молекулярной ре­миссии, а аллельная нагрузка JAK2^V611F стабилизирова­лась в пределах 28—34 % (рис. 1 С).

Клиническое наблюдение 2. Больная Б. Е.Н., 61 год. В 2007 г. ей был установлен диагноз ИП на основании эритроцитоза (7,42 х 10¹²/л), лейкоцитоза (14,9 х 10⁹/л), спленомегалии и морфологического исследования тре- панобиоптата костного мозга (рис. 2 А и В). При моле­кулярно-генетическом анализе обнаружена мутация JAK2^V611F. Больной была начата терапия гидроксикар- бамидом в дозе 1 г 2 раза в день. Тем не менее через 5 лет от начала цитостатической терапии, в марте 2012 г., в крови отмечено нарастание лейкоцитоза до 30,5 х 10⁹/л. В трепанобиоптате костного мозга отмечалось расшире­ние гранулоцитарного ростка за счет промежуточных форм, клеток с незрелой морфологией, более харак­терной для ХМЛ (рис. 2 А и В). При молекулярно-ге­нетическом исследовании обнаружены транскрипт BCR-ABLl в количестве 49,53 % и мутация JAK2^V611F с аллельной нагрузкой 95 %. Клинический диагноз ИП был дополнен ХМЛ, и начата терапия иматинибом в дозе 400 мг/сут. Спустя два с половиной месяца тера­пии из-за токсического э фф екта иматиниб был заменен на нилотиниб в дозе 800 мг/сут. К марту 2014 г. уровень транскрипта BCR-ABL1 снизился до 0,29 %, а аллельная нагрузка JAK2^V611F увеличилась до 100 % (рис. 2 С).

Клиническое наблюдение 3. Больная Х. Е.С., 51 год. Диагноз ХМЛ у нее был установлен в июне 2001 г. на основании лейкоцитоза (44 х 10⁹/л) и обнаружения при стандартном цитогенетическом исследовании (СЦИ) транслокации t(9;22) (q34;q11) в 100 % метафазных ядер клеток крови. Больной была начата терапия интерфероном альфа в дозе 10 млн МЕ/сут в сочетании с малыми дозами цитарабина. С июня 2003 г. назна­чен иматиниб в дозе 400 мг/сут, затем в связи с отсут­ствием цитогенетического ответа — 600 мг/сут. В связи с цитогенетической резистентностью через 4 года лече­ния иматинибом больная была переведена на терапию ИТК 2-го поколения дазатинибом. Однако за 3 года терапии дазатинибом в максимальной дозе 140 мг/сут удалось получить лишь кратковременный цитогене­тический ответ (Ph+ в 66 % метафазных ядер), в связи с чем вновь произведена смена ИТК, и с марта 2010 г. начата терапия нилотинибом в дозе 800 мг/сут. Однако за 4 года терапии нилотинибом не удалось получить полный гематологический ответ, в крови сохранялся умеренный тромбоцитоз (600 х 10⁹/л) и эритроцитоз (5,4 х 10¹²/л). Удалось получить только частичный ци­тогенетический ответ (Ph+ в 23 % метафаз) и снижение уровня транскрипта BCR-ABL до 3,36 %. Эти обстоя­тельства послужили причиной поиска других драй- верных мутаций МПН, и в октябре 2014 г. в клетках крови больной была обнаружена мутация JAK2^V611F с аллельной нагрузкой 9,1 %. Ретроспективное иссле­дование аллельной нагрузки мутации JAK2^V611F показа­ло, что впервые мутация JAK2^V611F с уровнем 1 % появи­лась в январе 2012 г. и имела тенденцию к неуклонному росту аллельной нагрузки. Гистологическое исследо­вание трепанобиоптата костного мозга выявило карти­ну, характерную для ЭТ (рис. 3 А и В). Таким обра­зом, у больной с BCR-ABL1+ ХМЛ было констатировано наличие второго МПН — ЭТ с мутацией JAK2^V611F. Учитывая плохую переносимость терапии интерферо­ном в прошлом, было рекомендовано продолжить тера­пию нилотинибом (800 мг/сут) в сочетании с гидрокси- карбамидом (0,5—1 г/сут). В результате проводимого лечения достигнута гематологическая ремиссия, одна­ко за 16 лет терапии препаратами ИТК ни разу не уда­лось достичь большого МО (БМО). К сентябрю 2019 г. уровень транскрипта BCR-ABL1 составил 3,02 %, а ал­лельная нагрузка мутации JAK2^V617F осталась без изме­нений и составила 20 % (рис. 3 С).

Клиническое наблюдение 4. Больная К. Н.Н., 60 лет. В 2002 г. впервые у больной была выявлена спленомегалия (+1 см из-под края реберной дуги), повышенная кровоточивость из мелких ран, чувство тяжести и боль в левом подреберье. Показатели гемограммы были удовлетворительными (гемоглобин — 124 г/л, лейкоци­ты — 2,9 х 10⁹/л, тромбоциты — 170 х 10⁹/л), и поэтому больной было назначено симптоматическое лечение.

Однако в июне 2004 г. отмечено нарастание лейкоци­тоза до 70 х 10⁹/л и спленомегалии, а при гистологиче­ском исследовании трепанобиоптата костного мозга обнаружены морфологические признаки, характерные для ПМФ. Последующие 3 года больная с кратковре­менным терапевтическим эффектом получала цитостатическую (гидроксикарбамид 1 г/сут) и иммуномоду­лирующую (интерферон альфа 3 млн МЕ/сут) терапию. Тем не менее в феврале 2007 г. отмечено нарастание лейкоцитоза до 37 х 10⁹/л и спленомегалии (+5 см из- под края реберной дуги), а при цитогенетическом ис­следовании обнаружена транслокация t(9;22) (q34;q11). Больной установлен диагноз ХМЛ, и с апреля 2007 г.

начата терапия иматинибом в дозе 600 мг/сут. Спустя 3 месяца из-за аллергической реакции (крапивница) был отменен иматиниб, и с августа 2007 г. начата те­рапия нилотинибом в дозе 800 мг/сут. Через 6 месяцев был достигнут полный цитогенетический ответ (ПЦО), а через год — БМО. Однако, несмотря на достижение ПЦО и БМО, сохранялись выраженная спленомегалия, умеренная анемия и тромбоцитопения, единичные миелоциты и нормобласты в крови, постоянный уме­ренный внутриклеточный гемолиз. По данным повтор­ного гистологического исследования трепанобиоптата костного мозга, выполненного в июне 2012 г., выявлены изменения, характерные для фиброзной стадии ПМФ (рис. 4 А и В), а молекулярно-генетический анализ пока­зал наличие мутации JAK2^V617F с аллельной нагрузкой 59 %. С учетом сохраняющегося стабильного глубо­кого МО в течение 4 лет было решено отменить нило- тиниб и продолжить терапию только гидроксикарбамидом в дозе 0,5—1 г/сут. Однако в связи нарастанием спленомегалии, портальной гипертензии и явлений гиперспленизма (тромбоцитопения, анемия) в апреле 2013 г. была выполнена спленэктомия. В августе 2019 г. при молекулярно-генетическом анализе транскрипт BCR-ABL1 не обнаружен, а аллельная нагрузка мута­ции JAK2^V617F составила 48 % (рис. 4 С).

Клиническое наблюдение 5. Больной Д. Л.А., 55 лет. Диагноз ИП установлен в феврале 2011 г. на осно­вание гепатоспленомегалии (печень и селезенка вы­ступали на 1 см из-под края реберной дуги), плето­рического синдрома и изменений в анализе крови (гемоглобин — 201 г/л, эритроциты — 9,53 х 10¹²/л, лейкоциты — 11,65 х 10⁹/л и тромбоциты — 476 х 10⁹/л, СОЭ — 0,5 мм/ч). Больному были рекомендованы эритроцитаферез и циторедуктивная терапия гидроксикарбамидом в дозе 1 г/сут. Однако, несмотря на проводимую терапию, через 3 месяца отмечено нарастание лейкоцитоза с 11,65 х 10⁹ до 50 х 10⁹/л. При СЦИ в 22 % метафазных ядер обнаружена му­тация t(9;22) (q34;q11), а молекулярно-генетический анализ выявил транскрипт BCR-ABL1. На основании результатов вышеуказанных исследований уста­новлен клинический диагноз — ХМЛ, хроническая фаза, и начата терапия иматинибом в дозе 400 мг/сут. Спустя 6 месяцев после начала терапии иматинибом был достигнут ПЦО, но сохранялись выражен­ный плеторический синдром: в крови эритроцитоз (7,2 х 10¹²/л), тромбоцитоз (701 х 10⁹/л) и лейкоцитоз (11,47 х 10⁹/л) без сдвига лейкоцитарной формулы. В сентябре 2012 г. при гистологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга обнаружена выра­женная картина ИП (рис. 5 А и В), а молекулярно-ге­нетический анализ показал наличие мутации JAK2^V617F с аллельной нагрузкой 70,6 %. Было принято реше­ние увеличить дозу иматиниба с 400 до 600 мг/сут. К сентябрю 2013 г. был достигнут БМО, а аллельная нагрузка на мутацию JAK2^V617F снизилась до 56 %. Однако через 4 года после достижения стабильного БМО в мае 2017 г. из-за развития негематологической токсичности (задержка жидкости, нестабильное АД) иматиниб был заменен на интерферон альфа в дозе 3 млн МЕ через день.

Клиническое наблюдение 6. Больной К. Ю.А., 66 лет. Клинический диагноз ХМЛ, хроническая фаза был установлен ему в августе 2015 г. на осно­вании лейкоцитоза (17,2 х 10⁹/л), гепатоспленомега­лии (печень и селезенка на 2 см выступали из-под реберной дуги) и наличия мутации t(9;22) (q34;q11) в 55 % метафазных ядрах клеток крови. При молекулярно-генетическом анализе уровень химерного транскрипта BCR-ABL1 составил 78,15 %. Больному была начата терапия иматинибом в дозе 400 мг/сут. За 4 месяца терапии иматинибом отмечено снижение количества лейкоцитов до 6,8 х 10⁹/л и уровня транс­крипта BCR-ABL1 до 2,79 %, что сопровождалось на­растанием тромбоцитоза с 334 х 10⁹ до 1279 х 10⁹/л. При гистологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга были выявлены морфологические признаки ПМФ (рис. 6 А и В), а молекулярно-гене­тическое исследование обнаружило мутацию CALR c.1099_1150del. p. L367fs*46. К терапии с иматинибом в дозе 400 мг/сут добавлен гидроксикарбамид 1 г/сут. По данным молекулярно-генетических исследова­ний, с января 2017 г. сохраняется БМО, а уровень аллельной нагрузки мутации CALR^pl5677j46 остается в пределах 40—50 % (рис. 6 С).

Клиническое наблюдение 7. Больной В. В.С., 66 лет. Диагноз ХМЛ установлен в октябре 2000 г., и до июня 2004 г. больной получал терапию препаратами ин­терферона альфа. С июля 2004 г. начато лечение иматинибом (400 мг/сут), и через год достигнут БМО. Несмотря на стабильно сохраняющийся БМО, в мар­те 2017 г. отмечен тромбоцитоз (более 1000 х 10⁹/л). Последующий молекулярно-генетический анализ обнаружил мутацию CALR c.1154_1155insTTGTC (p.K385fs*47) с аллельной нагрузкой 48 %, а гистоло­гическое исследование трепанобиоптата костного моз­га выявило морфологическую картину ЭТ. С учетом стабильно сохраняющегося глубокого МО иматиниб был заменен на интерферон альфа в дозе 3 млн МЕ х 3 раза в неделю, после чего количество тромбоцитов снизилось до нормальных значений. С 2006 г. уровень транскрипта BCR-ABL1 не детектируется, а аллель­ная нагрузка мутации CALR c.1154_1155insTTGTC (p.K385fs*47) с момента обнаружения находится в диа­пазоне 41—48 % (рис. 7).

Обсуждение

По данным литературы, частота сочетания химерно­го гена BCR-ABL1 и мутации JAK2^V617F у больных ХМЛ в различных популяциях широко варьирует: в США — 0,4 % [17][18], Германии — 0,2 % [19], Польше — 0,7 % [20], Мексике — 12,7 % [21], Пакистане — 26,7 % [22]. Сочетания химерного гена BCR-ABL1 и мутаций 9-го экзона CALR — относительно редкие явления, частота этих событий описана только для польской популяции больных ХМЛ и составляет 0,17 % [17]. В обследованной нами когорте больных ХМЛ часто­та сочетания химерного гена BCR-ABL1 с JAK2^V617F со­ставила 0,88 % (5/567), а с мутациями 9-го экзона гена CALR — 0,32 % (2/567). Медиана возраста на момент обнаружения сочетаний химерного гена BCR-ABL1 и мутации JAK2^V617F в США составила 66 лет (диапа­зон 48—81 год) [18], в Германии — 72 года (диапазон 46—80 лет) [19]. Медиана возраста обследованных нами больных на момент обнаружения двух мутаций составила 60 лет (диапазон 51—66 лет). Анализ гендер­ных различий в случаях сочетания транскрипта BCR- ABL1 и JAK2^V611F показал незначительное преоблада­ние больных женского пола: от 52 % [19] до 64 % [18], тогда как в нашем исследовании большинство (4/7) составляли мужчины. При анализе литературных данных не удалось найти сведений о биологических закономерностях и хронологической последователь­ности приобретения химерного гена BCR-ABL1 и му­таций генов JAK2 и CALR. В представленном иссле­довании химерный ген BCR-ABL1 был выявлен ранее других мутаций в случаях 3, 6, 7; являлся вторым ге­нетическим событием в случаях 2, 4, 5 и одновремен­но — в случае 1. Частота одномоментного выявления двух генетических аномалий среди больных в США составила 45 % (5/11), а в 55 % (6/11) случаев времен­ной интервал был 87 месяцев (45—129 месяцев) [18]. В каждом случае ПМФ и ЭТ с мутацией JAK2^V611F, а также в 3 случаях ИП с мутацией JAK2^V611F в даль­нейшем были выявлены химерный транскрипт BCR- ABL1 и развитие ХМЛ [18]. Подобный клинический феномен трансформации JAK2^V611F+ ИП в BCR-ABL1+ ХМЛ через 12—18 лет наблюдения описан и другими исследователями [6][38].

Имеются данные о развитии JAK2^V617F+ и CALR⁺ МПН у больных ХМЛ с цитогенетической и глубокой мо­лекулярной ремиссией [3][16]. В описанном нами на­блюдении № 7 CALR⁺ ЭТ был выявлен через 17 лет после установления клинического диагноза ХМЛ и при глубоком МО. Нерешенным остается вопрос, является ли химерный ген BCR-ABL1 и мутации генов JAK2^V617F и CALR молекулярными событиями одной па­тогенетической цепи или нет. Результаты некоторых исследований показывают сложность молекулярного патогенеза МПН, зачастую не ограничивающегося тремя общепризнанными «драйверами». Известно, что в 47 % случаев «драйверным» мутациям предше­ствуют мутации генов DNMT5A, TET2, ASXL1, IDH2, SRSF2 и EZH2, вероятно, являющиеся предрасполага­ющими факторами геномной нестабильности гемопоэтической стволовой клетки (ГСК) [34][39][40]. Методом секвенирования следующего поколения (NGS — next generation sequencing) в образцах 23 больных с соче­танными мутациями BCR-ABL1 и JAK2^V617F были обнаружены мутации в генах TET2, ASXL1, RUNX1, CBL, DNMT5A, PHF6, SF5B1 и TP55 с высокой частотой, что также может указывать на их роль в качестве пред­располагающих факторов в молекулярном патогенезе МПН [19].

Анализ литературы показал, что кинетика отдель­ных клонов, определяемая по изменению уровня транскрипта BCR-ABL1 и аллельной нагрузки JAK2^V617F и CALR^{mun 1,2}, имеет свои особенности. В немецком ис­следовании у 88 % (16/18) больных ХМЛ определялась разновекторная кинетика транскрипта BCR-ABL1 и ал­лельной нагрузки JAK2^V617F, что, по мнению авторов, является результатом сосуществования двух разных клонов [19]. Синхронная кинетика уровня транскрип­та BCR-ABL1 и аллельной нагрузки JAK2^V617F под дейст­вием таргетной терапии препаратами ИТК наблюда­ется редко. Только у 18 % (2/11) больных ХМЛ в США отмечалось синхронное снижение уровня транскрип­та BCR-ABL1 и аллельной нагрузки JAK2^V617F до неде­тектируемого уровня [18].

В клиническом наблюдении 5 терапия иматинибом в дозе 400 мг/сут в течение 24 месяцев привела к син­хронному снижению уровня транскрипта BCR-ABL1 с 1,77 до 0 %, а аллельной нагрузки мутации JAK2^V617F — с 76 до 1 %. Учитывая, что препараты ИТК являются селективными ингибиторами только рецепторных тирозинкиназ ABL1, KIT и PDGF, но не активны в отно­шении JAK2, мы предполагаем, что в этом случае обе мутации возникли в одной ГСК, давшей начало всему патогенному клону МПН.

Какова прогностическая важность обнаружения сочетаний транслокации BCR-ABL1 с другими драйверными мутациями при МПН? Существует мнение, что мутация JAK2^V617F может быть плохим прогностиче­ским маркером ранней прогрессии ХМЛ [22]. Анализ собственных результатов показал, что лишь в 28 % (2/7) случаев ХМЛ с мутацией JAK2^V617F не был достиг­нут БМО при терапии препаратами ИТК. При этом в 72 % (5/7) случаев больные достигли глубокого МО, а у 4 больных с глубоким МО терапия ИТК была пре­кращена, и больные сохраняют молекулярную ремис­сию без таргетного лечения.

По каким признакам можно подозревать наличие второго МПН? Наши данные подтверждают описан­ные в литературе наблюдения, свидетельствующие о несоответствии выявляемой гепатомегалии и спленомегалии, нарастающих тромбоцитоза, лейкоцитоза или эритроцитоза с уровнем цитогенетического отве­та или МО у больных ХМЛ, что является показани­ем к поиску других драйверных мутаций МПН [16]. В обследованной популяции больных ХМЛ наиболее частым признаком сопутствующего МПН были нара­стающие лейкоцитоз (в случаях 2, 4, 5) и тромбоцитоз (в случаях 6 и 7), часто не соответствующие уровню транскрипта BCR-ABL1.

Не существует единой позиции и в вопросах фор­мирования клинического диагноза и выбора терапии. Например, по мнению американских ученых, совмест­ное появление транскрипта BCR-ABL1 и JAK2^V617F чаще всего отражает два различных миелопролиферативных новообразования [18]. Клинико-фенотипическое доминировании одной из нозологий объясняется фе­номеном «пролиферативной конкуренции», согласно которой BCR-ABL1 является источником более силь­ной сигнализации, ведущей к более высокой пролифе­рации, чем мутация JAK2^V611F или CALR^{mun 1,2} [14][22].

Терапевтический эффект ингибиторов BCR-ABL1- тирозинкиназ проявляется изолированным сниже­нием уровня транскрипта BCR-ABL1, но не аллельной нагрузки мутаций генов JAK2 и CALR. В исследован­ной группе больных мы выделили три типа кинетики изменения уровни транскрипта BCR-ABL1 и аллельной нагрузки мутации JAK2^V611F (рис. 8).

Первый тип кинетики (параллельное снижению уров­ней транскрипта BCR-ABL1 и аллельной нагрузки му­тации JAK2^V611F), наблюдаемый при таргетной терапии препаратами ИТК, характерен когда один клон несет две мутации (патогенез МПН является бимутационно-моноклональной) (рис. 8 А). Подобное наблюдение также описано GR. Soderquist и соавт. [18]. Второй тип кинетики (вектор кинетики уровня транскрипта BCR- ABL1 и мутации JAK2^V611F имеет разнонаправленный характер — снижение уровня BCR-ABL1 сопровожда­ется ростом аллельной нагрузки JAK2^V617F) характерен для МПН с двумя клонами, несущими в себе по одной мутации, как в описанном клиническом наблюдении 2 (рис. 8 В). В данном случае элиминация BCR-ABL1 клона под воздействием ИТК приводит к расширению JAK2^V611F+ клона и фенотипической манифестации со­путствующего МПН [16]. Третий тип кинетики (ал­лельная нагрузка JAK2^V611F сначала синхронно снижает­ся с уровнем BCR-ABL1, а затем их кинетика становится разнонаправленной) характерен для патогенеза МПН со сложной клональной архитектурой. Вероятно, сни­жение аллельной нагрузки JAK2^V611F при терапии препа­ратом ИТК происходит за счет элиминации JAK2^V611F+/ BCR-ABL1+ клона, как в случаях 1 и 5 (рис. 8 С). К ана­логичному выводу приходят также J. Grisouard и соавт. [12], описывающие случай, когда из трех (BCR-ABL1+, JAK2^V611F+ и BCR-ABL1+/JAK2^V6nFF) клонов наиболее чув­ствительным к терапии препаратами ИТК оказался BCR-ABL1+/JAK2^V611F+ субклон. Вопрос о необходимости описания и классификации миелопролиферативных новообразований с более чем одной генетической ано­малией уже поднимался в литературе [16]. Мы уверены, что дальнейшее накопление сведений о патогенети­ческих механизмах сочетаний разных нозологий МПН необходимо для выработки адекватных клинических диагнозов и разработки эффективных методов комби­нированной таргетной терапии с включением препара­тов, направленных на сопутствующие драйверные му­тации.