Структура и прогностическое значение делеции 13q14 при хроническом лимфолейкозе

Введение

Хромосомные аберрации являются важнейшими факторами прогноза при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ). Метод флуоресцентной гибридизации in situ (Fluorescence In Situ Hybridization, FISH) с использованием ДНК-зондов для выявления устойчиво повторяющихся нарушений кариотипа у больных ХЛЛ позволяет обнаружить аномалии хромосом в 80 % случаев [1]. Наиболее часто встречающимися хромосомными аберрациями являются делеция 13q14 — 50–57 % случаев (в качестве единственной аберрации — около 35 % всех случаев ХЛЛ), делеция 11q22/АТМ — 12–18 %, трисомия хромосомы 12–13– 16 %, делеция 17р13/TP53 — 7 % [2],[3],[4]. Эти хромосомные нарушения у каждого отдельного больного могут быть как изолированными, так и сочетаться друг с другом. В 2000 г. H. Döhner и соавт. [4] предложили иерархическую прогностическую модель ХЛЛ на основании анализа общей выживаемости (ОВ) больных с характерными хромосомными аберрациями, выявленными при FISH. Медиана ОВ в группе с делецией 17 р13 составила 32 мес., с делецией 11q22–79 мес., с трисомией 12–114 мес., без выявленных аберраций — 111 мес., с изолированной делецией 13q14–133 мес. [2]. Эта прогностическая модель прошла валидационные испытания в различных исследовательских группах [7],[8]. Таким образом, делеция 13q14 является самым распространенным при ХЛЛ хромосомным нарушением и в качестве единственного нарушения кариотипа определяет наиболее благоприятный прогноз заболевания, но ее структура неоднородна [4],[5],[6].

Делеция 13q14 в большинстве случаев является моноаллельной, у 5 % больных определяется биаллельная делеция [4]. При ХЛЛ структурные нарушения с вовлечением региона 13q14 представлены делециями различной длины (от субмикроскопической до почти полного отсутствия длинного плеча хромосомы 13) или транслокациями с делециями [9]. Регион 13q14 определен как минимальный участок делеции [10],[11],[12],[13],[14],[15], и именно в нем ведется поиск генов опухолевой супрессии, участвующих в патогенезе ХЛЛ. Множество генов рассматривалось в качестве кандидатных, однако наиболее вероятными являются гены DLEU1, DLEU2, DLEU7, RB1, MIR15A и MIR16–1[10],[11],[12],[13],[16],[17].

Делеция 13q14 обычно ассоциирована с потерей расположенных в минимальном регионе делеции генов DLEU1 и DLEU2, обусловливающих синтез длинных некодирующих РНК. Однако связь данных эпигенетических регуляторов с патогенезом ХЛЛ не доказана [18]. Также минимальный участок делеции 13q при ХЛЛ включает в себя кластеры микроРНК MIR15A иMIR16–1, которые являются супрессорамиэкспрессии гена B-клеточной лимфомы 2 (BCL2), регулирующего апоптоз [19]. В нормальных клетках miR15a и miR16–1 на посттранскрипционном уровне оказывают супрессивное влияние на экспрессию ключевых регуляторов апоптоза и клеточного цикла. Представление о том, что уровни экспрессии MIR15A/MIR16–1 и BCL2 обратно коррелируют при ХЛЛ, и что подавление MIR15A/MIR16–1 приводит к увеличению экспрессии BCL2 с последующим ингибированием апоптоза, привело к идентификации BCL2 в качестве основной мишени для MIR15A/MIR16–1 [20],[21],[22],[23]. Тем не менее, MIR15A и MIR16–1 не являются генами, неизменно вовлекаемыми в делецию 13q14, и несмотря на то, что их экспрессия снижена у некоторого числа больных, точная корреляция с протяженностью делетированного участка не установлена [3]. В делецию также может быть вовлечен ген DLEU7, активирующий сигнальный путь NF-kB, играющий важную роль в убиквитин-зависимом протеолизе. Делеция данного участка ассоциирована с риском развития семейных случаев ХЛЛ [10],[11]. Кроме того, большие потери в регионе 13q14 могут включать ген-супрессор опухолевого роста RB1 [3],[17],[24],[25].

В исследовании Р. Ouillette и соавт. [25] с помощью регрессионного анализа оценены отношения рисков ОВ больных ХЛЛ с делецией 13q14 в группах, дихотомизированных пофизическому расположению центромерной и теломерной точек разрыва в делециях, фактически идентифицированных в этой когорте. Самый высокий показатель отношения рисков наблюдался, если центромерная точка разрыва находилась максимально близко к локусу RB1. Функции RB1 в контроле клеточного цикла и хромосомной нестабильности в опухолевых клетках хорошо изучены. Исходя из этого, авторы [25] предложили классификацию делеции 13q14 при ХЛЛ по статусу локуса RB1: короткая (I тип) — с вовлечением сегмента D13S319, содержащего последовательности генов MIR15A/MIR16–1, DLEU1, и длинная (II тип) — захватывающая более центромерный участок 13q14 с вовлечением гена RB1. В этом и ряде других исследований было показано, что делеции II типа связаны с более коротким временем до начала терапии и худшей ОВ в сравнении с группой больных с делецией I типа [17, 24–28].

Цель настоящей работы — оценить прогностическое значение разных вариантов делеции 13q14 при ХЛЛ.

Материалы и методы

В исследование включено 284 больных ХЛЛ. Диагноз ХЛЛ устанавливали в соответствии с рекомендациями международной рабочей группы по ХЛЛ [29]. Стадии заболевания определяли по системе Binet [30]. Цитогенетические исследования проводили в двух выборках больных.

Выборку 1 составили 256 больных (153 мужчины и 103 женщины) в возрасте от 33 до 83 лет (медиана — 61 год), наблюдавшихся в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России и ГКБ им. С. П. Боткина c 2008 по 2019 гг. (медиана срока наблюдения — 50,9 мес.) и получавших иммунохимиотерапию, включавшую антитела к CD20, флударабин и алкилирующие препараты, которым до начала лечения выполнено FISH-исследование на наличие делеций 13q14 (13q), 11q22– 23/ATM (11q), 17p13/ТР53 (17p) и трисомии 12. Больные были распределены по стадиям следующим образом: А — 24 (9,4 %), В — 177 (69,1 %), С — 48 (18,8 %), у 7 больных стадия не была известна. Вариант без мутаций VHгенов был выявлен у 130 (68,8 %) из 189 больных, которым выполнялось исследование. Концентрация β2-микроглобулина > 3,5 мг/л была определена у 160 (71,1 %) из 224 больных. В данной выборке проводили ассоциацию делеций 13q14 I и II типа с другими хромосомными нарушениями, клиническими и лабораторными параметрами и оценку показателей выживаемости больных. Медиана наблюдения — 48 мес.

Выборка 2 была сформирована с целью изучения структуры нарушений 13q при ХЛЛ с помощью комбинации методов стандартной и молекулярной цитогенетики. В нее были включены 28 больных, у которых имелись сведения о результатах стандартного цитогенетическогоисследования (СЦИ) G-дифференциально окрашенных хромосом и с наличием делеции 13q14 по результатам FISH-исследования. 12 больным цитогенетическое исследование выполнено до начала лечения, 16 — при рецидиве/прогрессии заболевания.

FISH-исследование интерфазных ядер мононуклеаров крови на наличие делеций 13q, 11q, 17p и трисомии 12 с использованием ДНК-пробы Vysis CLL FISH Probe Kit (Abbott Molecular, США) выполнено всем больным, включенным в исследование.

В выборке 1 из случаев с выявленной делецией 13q для определения ее длины 101 больному выполнено дополнительное FISH-исследование мононуклеаров крови с трехцветной пробой XL RB1/DLEU/LAMP (MetaSystems, Германия), включающей ДНК-зонды к локусу гена RB1, локусу генов MIR15A/MIR16–1 и DLEU1 и теломерному участку хромосомы 13 — q34 (рис. 1). 14 больным из выборки 2, у которых делеция 13q не определялась при стандартном кариотипировании, выполнено дополнительное FISH-исследование с этой пробой мононуклеаров крови, а также интерфазных ядер и метафазных пластинок культивированных клеток.

Гибридизацию проводили в соответствии с инструкциями производителей. I тип интерстициальной делеции 13q14 (короткая делеция) определяли при отсутствии сегмента D13S319 (DLEU1, MIR15a/16–1), сохранение локуса гена RB1 и теломерного сегмента 13q34; II тип (длинная делеция) — при отсутствии сегмента D13S319 и локуса гена RB1, но сохранении сегмента 13q34.

Для выполнения СЦИ клетки периферической крови 28 больных (группа 2) культивировали с добавлением иммуностимулятора CpG-олигонуклеотида DSP30 (2 мкмоль) (TIBMolBiol, Германия) и интерлейкина-2 (ИЛ-2) (100 ед./мл) (DSP30 и ИЛ-2) в течение 72 ч, последние 17 ч в присутствии колцемида (0,15 мкг/мл). Приготовление и окрашивание препаратов хромосом проводили по стандартной методике.

Методы многоцветной FISH (mFISH) и многоцветной идентификации хромосомных сегментов (mBAND). У 7 больных выборки 2 структуру несбалансированных хромосомных аберраций в кариотипе уточняли с помощью метода mFISH с использованием многоцветного зонда 24XCyte Probe Kit (MetaSystems, Германия). У 3 больных выборки 2 точки разрыва хромосомы 13 определяли методом mBAND с зондом XCyte (MetaSystems, Германия) к хромосоме 13. Гибридизацию выполняли в соответствии с протоколом производителя. Анализ проводили с помощью системы сканирования и обработки изображений Metafer и программного обеспечения Isis (MetaSystems, Германия).

Хромосомный микроматричный анализ (arrayCGH). Выделение ДНК из препарата мононуклеарных клеток, полученных ранее для FISH-исследования, проводили с использованием набора innuPREP DNA/RNA MiniKit (Analytik Jena, Германия). Микроматричный анализ (arrayCGH) был выполнен на оборудовании компании InnoScan 710 (Innopsys Inc., CША) с помощью слайда CytoSure Constutional v3 8х60 К array (OGT, Великобритания). Референсная мужская ДНК для анализа была взята от компании OGT (Великобритания). Определение вариаций числа копий ДНК (CNVs), кариотипирование производилось по данным измерения интенсивности сигнала с зондов от референсной и исследуемой ДНК, гибридизованных на слайде. Данные обработаны с помощью программы CytoSureTM Interpret Software. Патогенные вариации количества копий ДНК оценены в клинической базе DECIPHER v11.0.

Хромосомные нарушения регистрировали в соответствии с Международной системой цитогенетической номенклатуры человека (ISCN, 2016) [31].

Статистический анализ. Оценку ОВ и бессобытийной выживаемости (БСВ) проводили методом Каплана — Мейера в группах с делецией 13q14 I и II типа. БСВ включала события: смерть, прогрессию на фоне лечения, рецидив у больных в состоянии ремиссии, при назначении нового варианта терапии, рассмотренного в качестве биологического показателя резистентности к проводимому лечению. ОВ рассчитывали от момента назначения терапии до смерти от любой причины. Для оценки статистической значимости различий в группах применяли лог-ранг критерий с определением относительного риска (ОР) и доверительного интервала (ДИ). Для анализа биологических и клинических параметров, определяющих различия в группах с коротким и длинным типом делеции, использовали непараметрический критерий Манна — Уитни. При анализе количественных переменных в данных группах в связи с низким числом событий анализ производили с использованием хи-квадрат с поправкой Йейтса. Статистический анализ проводили с использованием программы для статистической обработки Statistica (StatSoft, Россия).

Результаты

При FISH-исследовании хромосомные нарушения выявлены у 193 из 256 больных выборки 1 (75,4 %): делеция 13q — у 134 больных (52,3 %), делеция 11q — у 49 (19,1 %), трисомия 12 — у 32 (12,5 %), делеция 17p — у 16 (6,3 %). В 94 случаях делеция 13q была единственной аберрацией — 36,7 % от всех больных и 70,1 % от числа случаев с делецией; в 30 случаях (11,7 %) — сочеталась с делецией 11q, в 3 (1,2 %) — с трисомией 12, в 7 (2,7 %) — с делецией 17p. Биаллельная делеция 13q была определена у 17 больных (6,6 % от всей группы и 12,7 % от числа случаев с делецией), у 12 (70,6 %) из них выявлено две популяции клеток — с моноаллельной и биаллельной делецией.

Делеция 13q I типа обнаружена у 57 из 101 больного (56,4 %), II типа — у 44 больных (43,6 %). Выявлена ассоциация делеции II типа с наличием делеции 11q (р = 0,05); трисомия 12 обнаружена только у больных с делецией I типа, но количество наблюдений невелико (n = 3); делеция 17 р чаще встречалась у больных с делецией 13q II типа — 4 (7 %) против 1 (2,3 %), однако различия недостоверны (р = 0,16). В группе больных с изолированной делецией 13q преобладали случаи с I типом: I тип — 39 случаев (60,9 %), II тип — 25 случаев (39,1 %). Среди случаев с биаллельной делецией потеря локуса RB1 определена у 3 больных, во всех случаях в одном аллеле выявлена делеция I типа, во втором — II типа.

Ассоциация делеции 13q I и II типа с полом, возрастом больных ХЛЛ, стадией по Binet, мутационным статусом VH-генов и концентрацией β2-микроглобулина оценивали как в группе всех больных с делецией (табл. 1), так и в группе с изолированной делецией 13q (табл. 2). Статистически значимых различий не получено ни для одного из параметров.

Показатели выживаемости оценивали у больных с изолированной делецией 13q в зависимости от ее длины. Показатели БСВ в группах с делецией I и II типа достоверно не различались (р = 0,13; относительный риск (ОР) — 1,853; 95% ДИ: 0,7951–4,320). Однако ОВ была достоверно выше в группе больных без потери локуса гена RB1 (I тип) в сравнении с группой больных с делецией II типа (p = 0,05; ОР — 3,501; 95% ДИ: 0,9001–13,61). В группе с короткой делецией медиана ОВ не была достигнута, тогда как в группе с длинной делецией медиана ОВ составила 67,5 месяца (табл. 2, рис. 2).

Анализ кариотипа 28 больных выборки 2, у которых при FISH-исследовании выявлена делеция 13q. Аберрантный кариотип определен у 24 (85,7 %) из 28 больных. Делеция 13q выявлена в 11 случаях (39,3 %); транслокации с вовлечением 13q — в 6 случаях (21,4 %); из них у 2 больных выявлены 2 клона — один с делецией, второй с транслокацией. При делеции в 9 случаях были утрачены регионы q12–q14, в одном случае — q14–q21, еще в одном — q12–q22. Точками разрыва хромосомных партнеров в транслокациях являлись локусы 3p14, 6q27, 10q26, 11q23, 18р11, 22q13. Повторяющиеся транслокации не выявлены. В 14 (50 %) из 28 случаев структурные нарушения хромосомы 13 не выявлены: 4 — нормальный кариотип, 10 — аберрантный кариотип с перестройками других хромосом. У всех 6 больных с транслокациями FISH-исследование на метафазах показало наличие делеции в деривате хромосомы 13, участвующем в транслокации (рис. 3). У 5 из них FISH-исследование на метафазах, полученных при специфической стимуляции клеток, доказал присутствие в них субмикроскопической делеции 13q14.

Во всех случаях наличие транслокаций было подтверждено методом mFISH, у одного больного с выявленной в кариотипе t(13;18)(q14;p11) по результатам mFISH эта хромосомная аберрация определена как сложная транслокация с участием трех хромосом — t(13;15;18)(q12;q11;p11).

В одном случае в кариотипе была выявлена интерстициальная делеция 13q12–q22, что не совпадало с результатом FISH-исследования, при котором была выявлена биаллельная делеция, причем в одном аллеле помимо локуса 13q14 отсутствовал теломерный участок хромосомы — 13q34 (рис. 4). Для уточнения структуры хромосом 13 было проведено исследование arrayCGH, по результатам которого были выявлены следующие геномные перестройки: делеция 13q13.1q34 (arr [hg19]13q13.1q34 (33529310_115093115)x1, 81,56 Mb), дупликация региона 3q26.1q29 (arr [hg19]3q26.1q29 (167400749_197837069)x3, 30,44 Mb), делеция региона 14q32.33 (arr [hg19]14q32.33 (106167466_106852183)x1, 684,72 Kb). Результаты arrayCGH подтверждали наличие биаллельной делеции: в одном аллеле субмикроскопической делеции 13q14, во втором — делеции q13q34. FISH-исследование на метафазах с ДНКзондом к локусу 3q27/BCL6 показало, что дуплицированный участок хромосомы 3 находится на деривате хромосомы 13. На основании дополнительных молекулярно-цитогенетических методов исследования было показано, что выявленный при СЦИ дериват хромосомы 13 представлен несбалансированной транслокацией — der(13)t(3;13).

Биаллельная делеция 13q по результатам FISH-исследования обнаружена у 5 (17,8 %) из 28 больных, у трех из них выявлено две популяции клеток — с моноаллельной и биаллельной делецией. При СЦИ только в 2 из 5 случаев выявлены структурные нарушения хромосомы 13 (интерстициальная делеция и несбалансированная транслокация), причем только в одном аллеле.

Обсуждение

Делеция 13q14 является самым частым хромосомным нарушением при ХЛЛ и считается маркером благоприятного прогноза, если выявляется при FISH-исследовании в качестве единственной аберрации. Уникальность этому цитогенетическому нарушению придает факт того, что его наличие определяет даже более благоприятное течение ХЛЛ, чем отсутствие любых изменений кариотипа больного [4]. Наличие делеций хромосом при онкологических заболеваниях связывают с потерей генов опухолевой супрессии, а, следовательно, с развитием и прогрессией опухоли. Показано [8],[32],[33], что 10 и более лет лечения могут пережить только больные ХЛЛ с нормальным кариотипом и делецией 13q14, причем последние составляют подавляющее большинство. Однако в этой цитогенетической группе индолентное течение ХЛЛ наблюдается не у всех больных.

В настоящее исследование включено 256 больных ХЛЛ, получавших иммунохимиотерапию. FISH-исследование на наличие делеций 13q14, 11q22– 23/ATM, 17p13/ТР53 и трисомии 12 всем больным выполнено до начала терапии. Хромосомные нарушения выявлены у 75,4 % больных, делеция 13q14 — у 52,3 %. Единственной аберрацией при FISH-исследовании делеция 13q определена у 36 % больных выборки 1. У большинства больных с делецией 13q она была изолированной (70,2 %), в 22,4 % случаев сочеталась с делецией 11q, в 2,2 % — с трисомией 12, в 5,2 % — с делецией 17p. Частота встречаемости хромосомных нарушений при FISH-исследовании в представленной работе сопоставима с данными литературы [2],[4],[8].

На следующем этапе работы 101 больному с выявленной делецией 13q для определения размера утраченного хромосомного материала выполнили FISH-исследование с пробой, включающей ДНКзонды к локусу RB1, сегменту D13S319 (локусам MIR15A/MIR16–1 и DLEU1) и теломерному участку хромосомы 13–13q34. В соответствии с классификацией, предложенной P. Ouillette и соавт. [24], по статусу локуса гена RB1 больных с делецией 13q разделили на две группы: без потери гена RB1 (тип I) и с потерей гена RB1 (тип II). Частота встречаемости делеции I и II типа в выборке 1 составила 56,4 и 43,6 % соответственно. В группе с изолированной делецией преобладали случаи I типа — 60,9 % против 39,1 % случаев II типа. По данным литературы [24], частота встречаемости делеции I типа составляет 48–68 %.

При сравнительном анализе клинических и лабораторных параметров в группах больных с делецией 13q I и II типа статистически значимых различий не получено ни для одного параметра, за исключением ассоциации делеции II типа с наличием делеции 11q (р = 0,05).

Показатели выживаемости оценивали только у больных с изолированной делецией 13q, поскольку в соответствии с иерархической моделью Н. Dohner [4], больные, у которых наряду с делецией 13q при FISH-исследовании выявляются трисомия 12 и делеции 11q и 17 р, стратифицируются в соответствующие цитогенетические прогностические группы. В настоящем исследовании при медиане наблюдения 50,9 мес. в группах с короткой и длинной делецией 13q были выявлены достоверные различия ОВ (p = 0,05; ОР — 3,501; 95% ДИ: 0,9001–13,61). В группе с делецией I типа медиана ОВ не была достигнута, в группе с делецией II типа она составила 67,5 мес.

Таким образом, в настоящей работе показано, что размер делеции 13q влияет на долгосрочные результаты лечения больных ХЛЛ с помощью иммунохимиотерапии, однако имеется ограничение исследования, связанное с медианой периода наблюдения 50,9 мес. Поскольку больные с короткой и длинной делецией не различались по таким прогностически значимым для ХЛЛ параметрам, как пол, возраст, стадия заболевания, концентрация β2-микроглобулина и мутационный статус VH-генов, можно предположить, что ключевое влияние на показатели выживаемости оказал размер делеции 13q.

Несколько исследований было посвящено изучению прогностического значения размера делеции 13q у больных ХЛЛ. В работе H. Parker и соавт. [17] методом arrayCGH делеция 13q была определена у 131 из 224 больных ХЛЛ, из них у 68 больных выявлена делеция II типа, которая ассоциировалась с прогрессирующим течением заболевания. Р. Ouillette и соавт. на выборке 132 больных ХЛЛ с делецией 13q показали негативное влияние делеции локуса RB1 на общую выживаемость [25]. С другой стороны, в исследованиях S. Yi и соавт. [28] и L. Huang и соавт. [34] показано отсутствие влияния вовлечения локуса RB1 на показатели выживаемости.

Продукт гена-супрессора опухолевого роста RB1 играет важную роль в регуляции клеточного цикла. Нарушение перехода из G1 в S фазу цикла приводит к репликативному стрессу, в результате чего образуются двухцепочечные разрывы ДНК [35]. Таким образом, белок pRB непосредственно вовлечен в поддержание стабильности генома. Однако место данного белка в патогенезе ХЛЛ до сих пор не определено.

Для изучения механизма, ведущего к потере генетического материала в локусе 13q14 в настоящую работу были включены 28 больных ХЛЛ, у которых при FISH-исследовании была выявлена делеция, и которым также было выполнено СЦИ с использованием при культивировании клеток крови CpG-олигонуклеотида DSP30 в сочетании с ИЛ-2. В экспериментальных работах было показано, что, в отличие от других митогенов (12-O-тетрадеканоилфорбол-13-ацетат (ТРА), липополисахарид (ЛПС)) CpG-олигонуклеотид DSP30 оказывает стимулирующее влияние на деление непосредственно опухолевых клеток ХЛЛ, а добавление ИЛ-2 усиливает пролиферацию клеток ХЛЛ [36, 37]. В ранее проведенном исследовании частота выявления аберрантного кариотипа у больных ХЛЛ была более чем в 2 раза выше при культивировании с DSP30 и ИЛ-2, чем с ЛПС и ТРА [38]. СЦИ является важным методом, позволяющим уточнять структуру хромосомных нарушений, в частности выявлять транслокации с вовлечением локуса 13q14.

При СЦИ структурные нарушения хромосомы 13 обнаружили только у 14 (50 %) из 28 больных. Для 5 больных без выявленных при кариотипировании аберраций хромосомы 13 была возможность доказать присутствие делеции 13q14 в метафазах при FISH-исследовании. Таким образом, делеция 13q может быть субмикроскопической (не выявляться при СЦИ), но не исключено, что в редких случаях выявление нормального кариотипа является результатом деления неопухолевых клеток.

Делеция 13q14 при СЦИ выявлена в 10 (39,3 %) случаях, транслокации с точкой разрыва в 13q14 — в 6, сочетание у одного больного транслокации и делеции в двух клонах — в 2 случаях. По данным литературы [39],[40], транслокации встречаются в 7–8 % среди больных с делецией 13q14, выявленной с помощью FISH. В настоящей работе транслокации встретились у 21 % больных, включенных в выборку 2 (с делецией, установленной методом FISH, и информацией о результатах СЦИ), и у 33 % больных с делецией 13q по результатам СЦИ. У 2 больных было обнаружено 2 клона, один только с делецией, второй с транслокацией и делецией. Данное заключение было сделано по результатам двух методов исследования: СЦИ и FISH на метафазах, с помощью которых было доказано наличие делеции в клоне с транслокацией. Во всех 6 случаях с транслокациями с помощью FISH на метафазах выявлена делеция 13q14 в точке реципрокной транслокации. У одного больного выявить несбалансированную транслокацию с делецией удалось только с помощью трех методов исследования (СЦИ, FISH и arrayCGH). Транслокационные хромосомные партнеры во всех случаях были различны. Аналогичные данные представлены в литературе [39],[41]. Таким образом, транслокационная форма делеции 13q14 при ХЛЛ является повторяющимся структурным хромосомным нарушением. В результате данной транслокации не происходит ни образования химерного гена, ни активации протоонкогена, а потеря одного или нескольких генов опухолевой супрессии, находящихся в 13q14.

Является ли делеция 13q14 первичным генетическим событием, а транслокация появляется в ходе клональной эволюции, на сегодняшний день не установлено. В литературе нет описания зарегистрированных случаев появления транслокации 13q14 при повторном цитогенетическом исследовании у больного ХЛЛ с исходной делецией в этом локусе. Транслокационная форма делеции — комплексное нарушение, являющееся результатом двух генетических событий: транслокации и делеции. С одной стороны, делеция 13q14 и транслокация с вовлечением этого локуса при ХЛЛ это два механизма, приводящие к одинаковым патогенетическим последствиям, — потери гена опухолевой супрессии. С другой стороны, вовлекается еще одна хромосома-партнер, а у части больных ХЛЛ выявляется 2 клона с делецией и транслокацией 13q14, и, вероятно, таких больных нельзя относить к группе самого благоприятного прогноза — с изолированной делецией 13q. В немногочисленных исследованиях, посвященных значению транслокаций 13q14 при ХЛЛ, данных об их влиянии на показатели выживаемости не представлены. В исследовании A. Puiggros и соавт. [39] показано, что время от установления диагноза до необходимости начала терапии не различается в группах больных с делецией и транслокацией 13q14.

Биаллельная делеция является еще одним аспектом, отражающим многогранность нарушений региона 13q14, изучение которого было возможно в обеих выборках в настоящем исследовании. По данным первой, более многочисленной, выборки, такой вид делеции встречался в 12,7 % случаев с наличием делеции 13q14, причем 35 % из них представлены делецией II типа в одном аллеле. Во второй выборке в случаях с биаллельной делецией 13q по результатам FISH микроскопической, выявляемой при СЦИ, была только делеция одного из аллелей. Таким образом, даже у одного больного ХЛЛ могут быть делеции разного размера. У одного больного утрата геномного материала разного размера наглядно показана с помощью метода arrayCGH.

У 70,6 % больных первой выборки, имевших биаллельную делецию 13q14, выявлено две популяции клеток — с моноаллельной и биаллельной делецией. Кроме того, имеются данные о появлении биаллельной делеции при течении болезни у больных с исходной моноаллельной делецией [42],[43],[44]. В связи с этим биаллельную делецию 13q при ХЛЛ следует рассматривать как признак прогрессии опухоли. В работе D. Mertens и соавт. [45] делеция второго аллеля являлась необходимым событием для окончательной инакцивации генов-супрессоров опухолевого роста, расположенных в регионе 13q14. Разными исследовательскими группами показано неоднозначное влияние наличия делеции второго аллеля в локусе 13q14, в части из них биаллельная делеция ассоциирована со значимым снижением показателей выживаемости [46],[47], в других — ассоциаций не выявлено [48],[49]. Анализ показателей выживаемости в выборках в настоящей работе был невозможен из-за низкого числа событий в ней.

Таким образом, использование как стандартной диагностической панели для FISH-исследования, так и дополнительных ДНК-зондов к локусу 13q14, кариотипирования со специфической стимуляцией к делению опухолевых клеток ХЛЛ DSP30/ИЛ-2 и молекулярного кариотипирования (arrayCGH) показало разнообразие структуры делеции 13q14 по вовлеченности аллелей (моно- и биаллельная), размеру утраченного геномного материала и механизму, ведущему к потере геномного материала (интерстициальная делеция или реципрокная транслокация с делецией), что определяет биологическую гетерогенность делеции 13q14 при ХЛЛ. Неясно, приобретаются ли биаллельная и транслокационная формы делеции в ходе прогрессии или являются инициирующим событием. Разделение больных ХЛЛ на две группы по размеру утраченного хромосомного материала, согласно статусу локуса гена RB1, выявило достоверные различия в показателях ОВ, что определяло гетерогенность клинического течения ХЛЛ у больных с делецией 13q14.