Успешная диагностика и лечение фузариоза у больной острым лейкозом

Введение

Инвазивные грибковые инфекции представляют собой серьезное осложнение у иммунокомпрометированных больных, страдающих онкогематологическими заболеваниями, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Хотя инвазивный аспергиллез и мукормикоз являются наиболее частыми инвазивными грибковыми инфекциями у этих больных, сообщается об инфекциях, вызванных и другими плесневыми грибами, такими как виды Fusarium [1–5].

Fusarium spp. — это микромицеты, которые обитают в почве, воздухе и воде, они распространены в тропических и умеренных широтах. Род Fusarium был подвергнут нескольким радикальным таксономическим изменениям. Современная многофазная таксономия привела к узким представлениям о видах с многочисленными микровидами, которые объединены в 20 видов комплексов. Возбудители любого типа фузариоза в основном обнаруживаются в трех видах комплексов: комплекс F. solani (FSSC), комплекс F. oxysporum (FOSC) и комплекс F. fujikuroi (FFSC). Fusarium solani — наиболее распространенный вид, вызывающий фузариоз (50 % случаев), за ним следуют F. oxysporum (20 %), F. verticillioidis и F. moniliforme (по 10 %) [3],[6],[7].

Самый высокий риск развития инвазивного фузариоза отмечается у онкогематологических больных, получающих интенсивную химиотерапию, осложняющуюся длительной и глубокой нейтропенией (< 0,1– 0,5 × 10⁹/л в течение более 10 дней) и лимфопенией. Еще одна группа высокого риска развития фузариоза — реципиенты гемопоэтических стволовых клеток крови, получающие терапию по поводу реакции «трансплантат против хозяина». К факторам риска также относят колонизацию, повреждение тканей и получение трансплантата от HLA-неполностью совместимого или неродственного донора [8]. В педиатрии случаи фузариоза участились за последние десятилетия, особенно из-за более высокой выживаемости детей с первичными и вторичными иммунодефицитами [7],[9],[10],[11].

Главные входные ворота для Fusarium spp. — это дыхательные пути, кожа в месте поврежденной ткани и слизистые оболочки. Воздушно-капельный путь передачи фузарий реализуется при вдыхании конидий, на что указывает возникновение синусита и/или пневмонии при отсутствии диссеминации. Недавнее исследование [12] подтвердило генетическую связь между видами Fusarium, выделенными из воздуха внутри стационара, с видами, полученными из посевов крови больных гематологических отделений, что позволяет предположить, что воздух может быть потенциальным источником фузариоза. Системы распределения воды (канализации, аэраторы кранов, душевые лейки) в стационарах были определены как потенциальные резервуары для разновидностей Fusarium. Использование метода генотипирования показало взаимосвязь между больничной системой водоснабжения и изолятами, полученными от больных [12]. При тяжелых иммунодефицитах и повреждениях кожи больным необходимо избегать контакта с источниками Fusarium spp. в окружающей среде, например, с водопроводной водой, которая может быть контаминирована Fusarium spp. и может привести к образованию аэрозолей в воздушной среде больничных помещений (особенно после приема душа), а также к контакту воды и аэрозолей с больным. Очистка поверхностей окружающей среды, контактирующих с водой (полы в ванных комнатах), приводит к значительному снижению концентрации в воздухе патогенных форм [13].

Поскольку фузариоз является редкой инфекцией, его диагностика и лечение представляют сложную проблему. У больных с ослабленным иммунитетом, в основном у детей, фузариоз протекает как тяжелое, диссеминированное заболевание, которое является наиболее частой и сложной клинической формой этой инфекции, составляющей примерно 70 % всех случаев [11].

Типичное клиническое начало при инвазивномфузариозе следующее: у больного с длительной и глубокой нейтропенией возникают стойкая лихорадка и характерные диссеминированные поражения кожи (единичные и множественные подкожные узелки, папулезные или узловые эритематозные поражения), из крови микробиологическими методами выделяют возбудителя [12]. Инфекционные поражения легких и синусов регистрируют в 75 % случаев. Диссеминированные инфекции, обусловленные Fusarium spp., чаще всего возникают у онкогематологических больных, но иногда и у больных с обширными ожогами. В отличие от диссеминированного аспергиллеза, диссеминированный фузариоз можно диагностировать при культуральном исследовании крови у 40 % больных. Частота положительных посевов крови увеличивается до 60 % при наличии диссеминированных поражений кожи, в то время как фунгемия крайне редко встречается у больных с локализованными кожными инфекциями. В большинстве случаев поражения кожи предшествовали фунгемии в среднем за 5 дней (диапазон — 1–10 дней), но они также развивались и после диагностики фунгемии (до 13 дней). Поражения кожи диагностируются более чем у 50 % и могут быть единственным ранним проявлением фузариоза. Типичные болезненные пурпурные поражения с черными некротическими включениями в центре на руках и ногах помогают раннему выявлению инфекции, обусловленной Fusarium spp. [12]. Важно выявление кожных поражений при тщательном осмотре больного для ранней диагностики инфекции. Как и при аспергиллезе, рентгеновские признаки легочной фузариозной инфекции варьируют от неспецифических инфильтратов (чаще всего) до узловых и/или полостных поражений, в зависимости от длительности персистенции возбудителя [13],[14].

Диагностика инфекций, обусловленных микромицетами рода Fusarium, требует выделения и корректной идентификации возбудителя. В настоящее время используемые лабораторные диагностические подходы изменились: от классического морфологического определения возбудителя, которое иногда включает длительное культивирование для получения всех необходимых данных для идентификации видов, до более быстрых диагностических инструментальных методов на основе ДНК или пептидов. При микроскопии в исследуемом материале обнаруживают гиалиновые септированные гифыс ветвлениемподострымилипрямым углом, подобные тем, которые видны при аспергиллезе. Морфологическое исследование не всегда достаточно для определения и характеристики сложных видов грибов. Отмечается значительная изменчивость морфологических признаков Fusarium spp., что осложняет диагностику фузариоза, например, с помощью иммунофлуоресцентной микроскопии с применением калькофлюор белого. Идентификация микромицетов рода Fusarium на основании его фенотипа может быть также сложнойив 50 % случаев — ошибочной. Молекулярная идентификация в настоящее время рассматривается как лучший вариант для идентификации на уровне видов после культивирования Fusarium spp. и получения чистой культуры микромицета [11].

Отсутствие методов надежной идентификации Fusarium spp. объясняет низкий уровень ранней диагностики и устойчивость к различным противогрибковым препаратам, следствием чего является плохой прогноз и летальность более 80 % [15]. Летальность среди больных с диссеминированным фузариозом, достигающая 75 %, в 2 раза выше, чем среди больных с локализованной инфекцией, особенно при длительной нейтропении [11],[16]. Иммунный статус больного — наиболее важный фактор, определяющий исход. Длительная нейтропения и терапия кортикостероидами значительно снижают выживаемость [13].

Мало известно об эффективных методах лечения фузариоза. Ответ на лечение также зависит от иммунного статуса больного. У онкогематологических больных, особенно длительно находящихся в состоянии нейтропении, при фузариозе противогрибковая терапия может быть неэффективна [11]. Fusarium spp. демонстрирует исключительно высокую степень природной устойчивости к широкому спектру обычно используемых противогрибковых средств. Знания о механизмах устойчивости видов Fusarium недостаточны, а эволюционные отношения не установлены. Кроме того, недостаточно данных о корреляции результатов тестов на чувствительность к противогрибковым препаратам in vitro и эффективности in vivo, поэтому пока не разработаны критерии оценки чувствительности для Fusarium spp. Развитие таксономии рода Fusarium оказало большое влияние на понимание профилей лекарственной чувствительности и видоспецифических различий между недавно признанными видами. Например, комплекс Fusarium solani демонстрирует профили чувствительности in vitro, которые в среднем выше, чем у комплекса Fusarium fujikuroi [4]. Для выбора соответствующейпротивогрибковойтерапииис эпидемиологической точки зрения идентификация Fusarium до уровня вида является обязательным условием эффективного лечения [17]. В целом, представители рода Fusarium продемонстрировали первичную (природную) или вторичную устойчивость практически ко всем используемым в настоящее время противогрибковым средствам, таким как азолы, эхинокандины и полиены [18]. Липидная форма амфотерицина В считается наиболее эффективным препаратом против Fusarium spp., следующим за ним препаратом по эффективности является вориконазол. Позаконазол можно использовать в рефрактерных случаях. Тем не менее, использование монотерапии для лечения системного фузариоза неэффективно из-за высокой устойчивости к противогрибковым средствам. В связи с этим разработаны комбинированные схемы лечения, направленные на преодоление устойчивости к антифунгальным препаратам. Есть исследования, в которых показан синергизм амфотерицина В и вориконазола [19],[20]. Изучаются и другие комбинации антибактериальных и противогрибковых препаратов для лечения грибковой инфекции. Синергизм комбинации амфотерицина В, вориконазола и тигециклина против Fusarium подтвержден in vitro [21]. Однако нет рекомендаций по лечению в виде комбинированной терапии либо несколькими антифунгальными препаратами, либо сочетанием противогрибковых и антибактериальных, поскольку нет исследований, сравнивающих эффективность различной комбинированной терапии и противогрибковой монотерапии. В целом, липидный комплекс амфотерицина B, вориконазол и позаконазол рекомендованы для лечения и профилактики фузариоза у взрослых, хотя клинический ответ на них можно считать умеренным [8],[11],[22].

В 2021 г. Европейская конфедерация медицинской микологии в сотрудничестве с Международным обществом микологии человека и животных и Американским обществом микробиологов выпустили руководство по диагностике и лечению редких плесневых инфекций [5]. Согласно данному документу [5], рекомендуются для первичного лечения инвазивного фузариоза вориконазол или липидная форма амфотерицина B. Дезоксихолат амфотерицина B не следует использовать, если доступны другие активные противогрибковые средства. Комбинированная терапия часто используется при первичном лечении инвазивного фузариоза из-за тяжести заболевания, трудностей в достижении минимальных концентраций вориконазола в целевом диапазоне и потому, что минимальные ингибирующие концентрации для азолов и полиенов часто бывают высокими. Рекомендуется проведение первичной комбинированной терапии, после того как станут доступны минимальные ингибирующие концентрации азола и полиенов, возможен ранний переход к монотерапии.

Данные о лечении фузариоза у детей весьма ограничены и не достаточны для разработки научно-обоснованных терапевтических рекомендаций. Имеющийся опыт терапии фузариоза основан на подходах, используемых у взрослых больных [23],[24], но не все подходы, применяемые для взрослых, можно реализовать в педиатрической практике, учитывая возрастные ограничения использования лекарственных препаратов.

Эхинокандины (каспофунгин, анидулафунгин и микафунгин) не обладают in vitro активностью против Fusarium spp., у которых наблюдается природная резистентность к ним. Поскольку увеличение количества нейтрофилов и лейкоцитов способствует регрессу грибковых проявлений, следует рассматривать назначение гранулоцитарного или гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора (Г- или ГМ-КСФ), а также трансфузии донорских гранулоцитов [5].

Санация или резекция всех инфицированных тканей (пазух, мягких тканей, костей и др.) рекомендуется, но часто невозможна из-за тяжелой тромбоцитопении. Удаление центрального венозного катетера (ЦВК) может обсуждаться при условии микробиологической идентификации фузарий в крови из ЦВК [5].

Выживаемость больных с инвазивным фузариозом увеличилась за последнее десятилетие, что было обусловлено более частым применением вориконазола или комбинированной терапии [8]. Исследования профилей чувствительности к противогрибковым препаратам подтвердили, что существуют региональные различия в распределении видов Fusarium, а также видоспецифические различия в моделях чувствительности к противогрибковым препаратам, что подчеркивает необходимость идентификации на уровне видов для оптимальной стратегии лечения [25].

Цель настоящей работы — представить клиническое наблюдение успешной диагностики и лечения фузариоза у иммунокомпрометированной больной.

Клиническое наблюдение

Больная М., 11 лет, заболела в июне 2020 г. острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), пре-пре-В иммуноподвариант, ЦНС статус I. С 10.06.2020 ей было начато лечение по программе «ALL IC-BFM 2009», проведена фаза 1 протокола I [26]. Достигнута клинико-гематологическая ремиссия. Госпитализирована в НИИ детской онкологии и гематологии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России для продолжения лечения. В «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», несмотря на цитологическую ремиссию, при определении минимальной остаточной болезни (МОБ) методом проточной цитометрии в соответствии со стандартизированными 8-цветными диагностическими протоколами, уровень МОБ составил 9,2 %. Персистенция МОБ явилась основанием для пересмотра критериев группы риска, было принято решение продолжить терапию в рамках программы «ALL IC-BFM 2009» для группы высокого риска с последующим проведением трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) при достижении МОБнегативного статуса. Больной проведена фаза 2 протокола I программы «ALL IC-BFM 2009», а с 10.09.2020 начата терапия интенсификации согласно программе «ALL IC-BFM 2009», блок химиотерапии HRI [26],[27]. Химиотерапию перенесла удовлетворительно, инфекционных осложнений не отмечено. При оценке ответа после проведенного курса химиотерапии достигнута гематологическая ремиссия — бластные клетки составляли 0,4 %, уровень МОБ — 0,53 %. Блок химиотерапии HRII начат 02.10.2020, проведение химиотерапии осложнилось развитием обратимой энцефалопатии вследствие задержки элиминации метотрексата, клинически проявлявшейся клонико-тоническими судорогами, угнетением сознания. Проводилась противосудорожная терапия вальпроевой кислотой с положительным эффектом. В период миелотоксического агранулоцитоза отмечалось развитие фебрильной лихорадки, которая была купирована назначением эмпирической антибактериальной (пиперациллин/тазобактам 90 мг/кг каждые 8 часов, амикацин 15 мг/кг/сут., в течение 7 дней) и профилактической противогрибковой терапии (вориконазол 8 мг/кг/сут, внутрь на весь период агранулоцитоза). При всех эпизодах фебрильной нейтропении и температуре тела выше 37,8 °С выполняли однократный в течение суток посев крови из ЦВК с целью диагностики бактериемии, роста микроорганизмов получено не было.

Блок терапии HRIII начат после восстановления гематологических показателей 22.10.2020, бластные клетки в костном мозге составляли 2,0 %, уровень МОБ перед началом терапии — 0,1 %. Проведение химиотерапии осложнилось повторным эпизодом тонико-клонических судорог, угнетением сознания на вторые сутки после начала блока химиотерапии, что привело к отмене химиотерапии на 4-е сутки лечения. В результате проведения противосудорожной терапии диазепамом, вальпроевой кислотой проявления судорожного синдрома были купированы. В период миелотоксического агранулоцитоза отмечалось развитие фебрильной нейтропении, которая, как и ранее, купирована назначением эмпирической антибактериальной (пиперациллин/тазобактам 90 мг/кг каждые 8 часов, амикацин 15 мг/кг/сут., ванкомицин 40 мг/кг/сут.), профилактической противогрибковой терапии (вориконазол 8 мг/кг/сут внутрь, на весь период агранулоцитоза). При микробиологическом исследовании крови из ЦВК, взятой во время фебрильной нейтропении, роста микроорганизмов не отмечалось.

Учитывая персистирующую нейротоксичность на фоне системного и эндолюмбального введения метотрексата (с целью профилактики нейролейкемии каждые 14 дней выполнялись эндолюмбальные введения метотрексата № 7), была предпринята попытка продолжения химиотерапии согласно протоколу (блок HRI) при продолжающемся приеме антиконвульсантов. Проводился лекарственный мониторинг концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови, с учетом которого выполнялась коррекция дозы препарата. После окончания химиотерапии отмечено вновь появление фебрильной нейтропении, c частотой подъемов температуры тела до 2–3 в сутки, назначена эмпирическая антибактериальная терапия (пиперациллин/тазобактам 90 мг/кг каждые 8 часов, амикацин 15 мг/кг/сут., ванкомицин 40 мг/кг/сут, в течение 9 дней), профилактическая противогрибковая терапия (вориконазол 8 мг/кг каждые 12 часов, внутрь, на весь период агранулоцитоза), с положительным эффектом в виде уменьшения частоты фебрильных эпизодов до 1 в сутки. С учетом объема проведенной терапии, глубокой аплазии кроветворения, начата стимуляция лейкопоэза с помощью Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг/сут., однако отмечено ухудшение состояния, появление жидкого стула зеленого цвета до 2 р/сут., учащение эпизодов лихорадки до 2 в сутки. По данным микробиологического исследования кала был получен рост неферментирующей грамотрицательной палочки Pseudomonas aeruginosa, чувствительной к колистину, в связи с чем к антибактериальной терапии был добавлен колистин в дозе 8 мг/кг каждые 12 часов с положительным эффектом в виде нормализации температуры тела, прекращения диареи.

При контрольном обследовании больной констатирован МОБ-негативный статус. Учитывая выраженную неврологическую токсичность проводимой терапии, включавшую метотрексат, принято решение о продолжении лечения без метотрексата. Схемой выбора была определена FLA (флударабин 30 мг/м² 1–5-й дни, цитарабин 2000 мг/м² 1–5-й дни), с редукцией дозы цитарабина на 20 %. Блок химиотерапии FLA проведен с 28.12.2020 по 01.01.2021, химиотерапию перенесла удовлетворительно на фоне приема вальпроевой кислоты в терапевтической дозе. Неврологической токсичности не отмечено. Спустя 3 дня после окончания химиотерапии на фоне миелотоксического агранулоцитоза отмечено появление фебрильной лихорадки, а также энтероколита в виде эпизодов жидкого стула. Проводилась эмпирическая антибактериальная терапия (пиперациллин/тазобактам 90 мг/кг каждые 8 часов, амикацин 15 мг/кг/сут, метронидазол 7,5 мг/кг каждые 8 часов), профилактическая противогрибковая терапия (вориконазол 8 мг/кг/сут внутрь, на весь период агранулоцитоза). 06.01.2021 при очередном эпизоде лихорадки к антибактериальной терапии добавлен ванкомицин 40 мг/кг/сут. Проявления инфекционного синдрома купированы. При многократном микробиологическом исследовании образцов крови не было получено роста микроорганизмов. По данным микробиологического исследования мазка из ануса от 13.01.2021 получен рост Candida albicans в количестве 1 × 10³ КОЕ/мл, чувствительной к вориконазолу.

13.01.2021 концентрация лейкоцитов в общем анализе крови составила 0,13 × 10⁹ /л. На фоне нормальной температуры тела на коже голеней, коленных суставов отмечено появление 3 папул на инфильтративном основании до 0,9–1,0 см розового цвета, пальпаторно безболезненных, без признаков флюктуации (рис. 1).

Проведена эскалация антибактериальной терапии (смена пиперациллина/тазобактама на меропенем 20 мг/кг каждые 8 часов), с 13.01.2021 начата стимуляция лейкопоэза Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг/сут. С 14.01.2021 отмечено присоединение лихорадки до 38,2–38,5 °С, до 2 эпизодов в сутки, без озноба и гемодинамических нарушений. Произведено повторное взятие крови из ЦВК на микробиологическое исследование, и получен рост мицелиальных грибов Fusarium proliferatum (другое название — F. moniliforme, относящихся к комплексу F. fujikuroi) (рис. 2–4). При повторных посевах крови от 16.01.2021 и 18.01.2021 дважды также был выявлен рост грибов Fusarium proliferatum.

Диагностику бактериемии проводили с использованием микробиологического геманализатора-инкубатора «Bactec FX400» (Becton Dickinson, США), идентификацию штаммов — с использованием массспектрометра «MALDI-TOF Microfl ex LT» (Biotyper, Bruker Daltonics, Германия). Метод показал высокую степень достоверности результата (score = 2,156).

В динамике отмечено увеличение количества патологических поражений кожи до шести на голенях и задней поверхности бедра, появление в центре очагов признаков размягчения (рис. 5).

В результате стимуляции лейкопоэза Г-КСФ к 18.01.2021 отмечено восстановление гематологических показателей, появление жидкого содержимого в центре инфильтратов, в связи с чем 20.01.2021 и 22.01.2021 было произведено взятие содержимого очагов на микробиологическое исследование и также получен рост Fusarium proliferatum.

18.01.2021 ЦВК удален, назначен липидный комплекс амфотерицина В в дозе 5 мг/кг/сут. Инфекционный синдром купирован на вторые сутки от начала терапии. Отмечена положительная динамика в виде полной инволюции очагов на коже голеней. Длительность терапии липидным комплексом амфотерицина В составила 21 сутки. По данным инструментальных методов обследования (компьютерная томография (КТ) органов грудной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости) не было выявлено других очагов грибковой инфекции, кроме кожных поражений.

C учетом достижения клинико-гематологической и иммунологической ремиссии (МОБ-негативный статус) больной из группы высокого риска ОЛЛ была произведена алло-ТГСК от гаплоидентичного донора. В течение 6 мес. после завершения терапии фузариоза, в том числе в посттрансплантационном периоде, рецидивов грибковой инфекции не отмечено. Профилактика грибковых инфекций проводилась вориконазолом в дозе 8 мг/кг/сут. внутрь в течение 6 мес.

Обсуждение

Инвазивные грибковые инфекции у больных опухолями системы крови являются сложной дифференциально-диагностической и терапевтической проблемой. Высокая частота летальности, особенно в условиях миелотоксического агранулоцитоза, диктует необходимость разработки дополнительных методов идентификации возбудителя и определения оптимальной схемы лечения.

Инвазивные грибковые инфекции, вызванные грибами рода Fusarium, требуют настороженности детского онколога, проведений микробиологических исследований крови при эпизодах фебрильной нейтропении, а также микробиологических исследований подозрительных очагов на коже и слизистых. Кроме того, следует привлекать комплекс методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, магнитно-резонансная томография) для исключения грибкового поражения легких, придаточных пазух носа, паренхиматозных органов. Не менее внимательное отношение к идентификации возбудителя необходимо со стороны микробиолога, когда при первом подозрении на фузариоз следует проводить идентификацию возбудителя до вида, с целью коррекции эмпирической противогрибковой терапии.

В клинических лабораториях микробиологического профиля лечебных учреждений проводится работа с различными материалами. Окончательный результат микробиологических тестов заранее не известен, что определяет необходимость проведения окраски по Граму и продолжение культивирования на специфических средах. Использование лактофенолового хлопкового синего в рутинной работе клинических микробиологов является дополнительным методом визуализации грибковых структур во влажных препаратах, равно, как и окрашивание по Романовскому – Гимзе и Райту.

В связи с отсутствием алгоритмов терапии фузариоза и высокой резистентности фузарий к противогрибковым препаратам, начинать терапию следует с амфотерицина В (в том числе липидных комплексов). При отсутствии эффекта возможна комбинированная противогрибковая терапия двумя препаратами — амфотерицином В и вориконазолом.

Настоящее клиническое наблюдение подтверждает важность постоянного микробиологического обследования пациентов с подозрением на инвазивные грибковые инфекции для получения раннего этиологического диагноза и, следовательно, адекватной противогрибковой терапии, особенно при глубоких и диссеминированных микозах.