Цитогенетическая и молекулярно-генетическая диагностика онкогематологических заболеваний: позиция Организации молекулярных генетиков в онкологии и онкогематологии

Введение

Для выявления генетических перестроек у онкогематологических больных в настоящее время применяют широкий набор цитогенетических и молекулярно-генетических методов. Выбор конкретной методики зависит не только от типа определяемой перестройки, но и наличия квалифицированных специалистов, приборной базы, обеспечения реагентами и потока образцов для конкретного исследования. Количество лабораторий, стремящихся проводить цитогенетическую и молекулярно-генетическую диагностику для больных онкогематологического профиля, постоянно увеличивается. В то же время для достижения приемлемых показателей качества в лаборатории должно выполняться достаточное количество тестов. Мы предлагаем использовать величину 500 однотипных исследований в год для каждого из выполняемых исследований, включая: стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) клеток костного мозга или периферической крови, флуо­ресцентную гибридизацию in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР), секвенирование, что совпадает с мнением европейских экспертов [1]. В случае меньшего количества образцы должны направляться в более крупную лабораторию, за исключением регионов, доставка материала из которых затруднена и занимает более 48 часов. В последнем случае лаборатория должна иметь обученного специалиста(-ов), все необходимое оборудование и реактивы, а также постоянную связь с централизованными лабораториями для проведения телемедицинских консультаций в сложных случаях.

В настоящее время для большинства онкогематологических заболеваний разработаны клинические рекомендации по диагностике и лечению, в которых не всегда определены цитогенетические и молекулярно-генетические маркеры, а там, где они есть, не разграничены сложность тестов, последовательность их выполнения, необходимые компетенции персонала лаборатории и требуемое оборудование. Одновременно с этим действующее законодательство в области применения в медицинских организациях только медицинских изделий и реактивов, имеющих регистрационные удостоверения Росздравнадзора, накладывает существенные ограничения на развитие и использование новых технологий в учреждениях практического здравоохранения. Нехватка специалистов с опытом работы также ограничивает качество и количество проводимых исследований. Кроме того, отсутствуют отечественные рекомендации по проведению цитогенетических и молекулярно-генетических исследований в онкогематологии, что затрудняет восприятие результатов из различных лабораторий. Данная статья призвана отчасти компенсировать этот недостаток.

В качестве иллюстрации вышеприведенных положений приводим данные о недостаточной распространенности генетических исследований для онкогематологических больных. Проведенная экспертами ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России оценка использования цитогенетических и молекулярно-генетических технологий в диагностике, определении тактики лечения и прогноза, мониторинге минимальной остаточной болезни (МОБ) при гемобластозах в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [2] показала, что данные виды исследований возможно выполнить только в 18 (21 %) из 84 субъектов Российской Федерации, в которых проводилась данная оценка. Более того, в половине из этих лабораторий определяют только единичные маркеры хронических миелопролиферативных заболеваний. Только в 6 из 85 регионов Российской Федерации (Свердловская, Тюменская, Ростовская, Волгоградская, Кировская области и Ханты-Мансийский автономный округ — Югра), разработаны тарифы обязательного медицинского страхования на широкий перечень цитогенетических и молекулярно-генетических исследований для онкогематологических больных; в тарифные соглашения еще 16 субъектов Российской Федерации включены наиболее востребованные цитогенетические и молекулярно-генетические исследования (для диагностики Ph-позитивных лейкозов и Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний); в 9 есть только единичный молекулярно-генетический тест (Определение экспрессии BCR::ABL1); в 7 регионах включены молекулярно-генетические тесты с формулировкой «иные», что позволяет только предполагать возможность проведения необходимых цитогенетических и молекулярно-генетических исследований для диагностики опухолевых заболеваний системы крови. В таблице 1 приведены данные о количестве субъектов РФ, в которых выполняются те или иные цитогенетические и молекулярно-генетические исследования у онкогематологических больных. Как видно из представленных данных, доступность необходимых генетических исследований для онкогематологических больных недостаточна [3].

Целью данной работы явилась выработка единых подходов к цитогенетической и молекулярно-генетической диагностике онкогематологических заболеваний у детей и взрослых на основании консенсусного мнения панели экспертов.

Краткая характеристика цитогенетических и молекулярно-генетических методов, применяемых в онкогематологии

Существующие методы цитогенетической и молекулярно-генетической диагностики в онкогематологии не ограничиваются стандартным СЦИ, FISH и ПЦР с предшествующей обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Более подробно описание различных методов, используемых для диагностики онкогематологических заболеваний, приведено в таблице 2. Некоторые из указанных в таблице методов еще недостаточно широко применяются для нужд онкогематологии в Российской Федерации, например, молекулярное кариотипирование с использованием сравнительной геномной гибридизации на ДНК-микрочипах высокого разрешения (array-CGH, aCGH) или множественная лигазно-зависимая амплификация зондов (MLPA), но они активно применяются для диагностики наследственных заболеваний и должны быть в арсенале крупных лабораторий, занимающихся генетической диагностикой в онкогематологии. Возможно, высокопроизводительное секвенирование (ВПС), уже сегодня применяемое в ряде лабораторий, в обозримой перспективе заменит часть вышеперечисленных методов. Чем больший поток образцов исследуется, тем ниже себестоимость отдельного исследования, что особенно актуально для MLPA, array-CGH и, отчасти, ВПС.

Организационные аспекты цитогенетической и молекулярно-генетической диагностики в онкогематологии в Российской Федерации

Ранее были разработаны «Правила проведения цитогенетических и молекулярно-генетических исследований в онкологии и онкогематологии» [6], которые, хотя и не утверждены на сегодняшний день официально, могут помочь всем заинтересованным лицам корректно и правильно организовать свою работу. Ниже приведены отдельные выдержки из этих правил [6], а также ряд уточнений к ним.

1. Целесообразно выделять два уровня лабораторий, которые проводят цитогенетические и молекулярно-генетические исследования в онкогематологии:

А) локальные лаборатории — преимущественно выполняющие исследования для медицинской организации, в которой они расположены; за этими лабораториями следует закрепить цитогенетическую диагностику методами кариотипирования, FISH, ПЦР, фрагментный анализ для первичной диагностики базовых маркеров;

Б) специализированные или централизованные лаборатории референсного уровня, выполняющие исследования для медицинских организаций любых субъектов РФ; в этих лабораториях должны быть возможности для проведения всего спектра исследований — от СЦИ до ВПС, включая анализ экзома и транскриптома.

2. Цитогенетические и молекулярно-генетические исследования для онкогематологических больных должны проводиться в рамках единой лаборатории / одной медицинской организации, в которой есть возможности, как для проведения цитогенетического анализа, так и молекулярно-генетических исследований.

3. Цитогенетические и молекулярно-генетические исследования для детей с онкогематологическими заболеваниями должны выполняться только в специализированных/централизованных лабораториях референсного уровня. В настоящий время это уже реализовано, и данная потребность практически полностью обеспечивается тремя лабораториями референсного уровня: НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева (Москва), ГАУЗ СО «ОДКБ» (Екатеринбург), НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой (Санкт-Петербург).

4. Централизованные лаборатории референсного уровня целесообразно развивать на базе уже существующих лабораторий федеральных и крупных межрегиональных центров. При планировании новых локальных лабораторий следует учитывать не только потребность в диагностических исследованиях для онкогематологических заболеваний, но и экономическую эффективность их создания.

В связи со всем вышеизложенным разработан относительно простой этапный алгоритм диагностики цитогенетических и молекулярно-генетических изменений у онкогематологических больных. Предлагается все цитогенетические и молекулярно-генетические исследования для онкогематологических больных разделить на три уровня:

1. минимальный объем исследований — необходимый для назначения специфической терапии или отнесения больного к определенной группе риска; исследования данной группы должны обязательно выполняться в локальных лабораториях;
2. оптимальный объем исследований — для выделения основных цитогенетических/молекулярно-генетических подгрупп; эти показатели должны быть включены в классификации Всемирной организации здравоохранения;
3. научно-исследовательские показатели — исследования, для которых на сегодняшний день нет точных критериев стратификации по группам риска и/или которые связаны с определенным прогнозом, в эту же группу отнесены недавно открытые цитогенетические и молекулярно-генетические маркеры; прогностическая роль показателей из этой группы должна изу­чаться в рамках многоцентровых исследований; их использование должно быть ограничено только теми медицинскими организациями, которые участвуют в проспективных многоцентровых исследованиях.

Исследования 2-го и 3-го уровней должны проводиться в специализированных и/или централизованных лабораториях референсного уровня.

Трехуровневое деление цитогенетических и молекулярно-генетических исследований для диагностики онкогематологических заболеваний у детей и взрослых

В таблицах 3–9 (доступны в электронном виде по адресу https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-129-143-supl) приведены цитогенетические и молекулярно-генетические показатели с указанием предпочтительных диагностических технологий и делением на три вышеуказанные уровня, исходя из диагноза и возраста онкогематологических больных. Названия химерных генов и химерных транскриптов приведены в соответствии с современными рекомендациями комитета по генетической номенклатуре HUGO с разделением двух частей химерного гена двойным двоеточием [7]. Например, BCR::ABL1, PML::RARA, KMT2A::MLLT1. Для удобства восприятия, в таблицах 3–9 тесты, включенные в действующие клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации [8–20], отмечены знаком (*).

Вслед за экспертами ВОЗ [25–26] и экспертами, предложившими классификацию Международного консенсуса (International consensus classification, ICC) [27–28], цитогенетические и молекулярно-генетические исследования были сгруппированы по нозологическим группам. Признавая существенные отличия острых лейкозов и миелодиспластического синдрома (МДС) детей от взрослых больных, мы также выделили эти диагнозы в отдельную группу, приведенную в таблице 3 (доступна в электронном виде по адресу https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-129-143-3). Исходя из уникальных биологических особенностей B-линейного острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей первого года жизни и острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) у детей младше 2 лет, эти подгруппы приведены в табл. 3 по отдельности.

В таблице 4 (доступна в электронном виде по адресу https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-129-143-4) приведено наиболее рациональное трехуровневое деление генетических исследований для взрослых больных B-линейными и Т-линейными ОЛЛ, ОМЛ и отдельно ОМЛ М3.

Таблица 5 (доступна в электронном виде по адресу https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-129-143-5) представляет собой консолидированное экспертное мнение по разделению цитогенетических и молекулярно-генетических исследований у взрос­лых больных с диагнозом МДС с учетом последних по времени классификаций ВОЗ и ICC.

Признавая особое положение системного мастоцитоза в классификации онкогематологических заболеваний, особенности обследования таких больных с учетом трехуровневого деления генетических исследований, приведены в таблице 6 (доступна в электронном виде по адресу https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-129-143-6).

В таблице 7 (доступна в электронном виде по адресу https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-129-143-7) приведены наиболее распространенные и хорошо изученные молекулярные маркеры гематологических опухолей с конституциональной предрасположенностью, которые необходимо исследовать для установления различных диагнозов, относящихся в этой группе заболеваний.

В таблице 8 (доступна в электронном виде по адресу https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-129-143-8) представлены цитогенетические и молекулярно-генетические показатели, необходимые для установления диагноза и оценки прогноза для больных различного возраста с ХМЛ, эссенциальной тромбоцитемией, истинной полицитемией, первичным мие­лофиброзом, а также миелоидными/лимфоидными новообразованиями с эозинофилией и перестройками генов тирозинкиназ, хроническим и ювенильными миеломоноцитарными лейкозами.

Таблица 9 (доступна в электронном виде по адресу https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-129-143-9) описывает деление генетических тестов для верификации лимфопролиферативных заболеваний у детей и взрослых. В эту группу включены ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, анапластическая T-крупноклеточная лимфома, Т-γδ-гепатоспленическая лимфома, Т-пролимфоцитарный лейкоз, Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома, волосатоклеточный лейкоз, крупноклеточная В-клеточная лимфома с перестройкой IRF4, лимфомы маргинальной зоны, множественная миелома, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), лимфома из клеток мантии, лимфома Беркитта, фолликулярная лимфома, диффузная В-крупноклеточная лимфома, B-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с перестройками MYC и BСL2, KSHV/HHV8-ассоциированные B-клеточные лимфопролиферации и лимфомы

Отдельные методические вопросы цитогенетических исследований для диагностики онкогематологических заболеваний

Хромосомный анализ является обязательным для острых лейкозов, МДС, ХЛЛ и ХМЛ. Его главное преимущество заключается в том, что он обеспечивает анализ всего генома, обнаруживая как числовые, так и структурные аномалии, и позволяет идентифицировать клональную эволюцию, дополнительные хромосомные аберрации и наличие независимых клонов. Для ОМЛ, МДС, ХМЛ и, в меньшей степени, ОЛЛ базовой является технология СЦИ, а FISH следует проводить только в следующих ситуациях: при отсутствии митозов, в случае обоснованных сомнений в результатах проведенного СЦИ, для поиска криптических аберраций, при работе со зрелоклеточными лимфатическими опухолями и невозможности получения делящихся опухолевых клеток, а также в отдельных случаях, описанных в таблице 9 (доступна в электронном виде по адресу https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-129-143-9). При ХЛЛ цитогенетические и молекулярно-генетические исследования проводят не на этапе установления диагноза, а при появлении показаний к началу терапии по критериям iwCLL 2018 [37] для выбора ее тактики. Выявление генетических маркеров неблагоприятного прогноза не является показанием к началу терапии.

Важными преаналитическими факторами для успешного выполнения СЦИ и FISH являются корректный выбор вида исследуемой ткани (костный мозг, кровь) с достаточной клеточностью и наличием в ней опухолевых клеток. При использовании срезов биопсийного (операционного) материала важны качественная фиксация материала и адекватная проводка. В большинстве случаев основным материалом для цитогенетических исследований при подозрении на онкогематологическое заболевание является костный мозг. Исключение делается только при диагностике ХЛЛ, лимфом с лейкемизацией, а также в случае технических сложностей с взятием аспирата костного мозга (например, «сухая пункция»). При этом следует иметь в виду, что в образцах периферической крови получают информативные результаты при СЦИ, когда доля циркулирующих опухолевых клеток превышает 10 % [50]. СЦИ периферической крови может быть полезно при миелофиброзе, когда костный мозг скуден из-за фиброза. В этих случаях эффективно применяют 48-часовую культуру периферической крови без стимуляции митогенами [51]. Биоптаты лимфатических узлов или опухолевых лимфоидных образований являются предпочтительной тканью при всех видах лимфом. В редких ситуациях для исследования могут использоваться ликвор, плевральная или асцитическая жидкости. Неокрашенные мазки аспирата костного мозга и отпечатки биоптата могут применяться для интерфазной FISH.

Для СЦИ и FISH материал следует собирать в стерильные вакуумные пробирки, содержащие гепарин, или пробирки со специальной транспортной средой (в случае, если цитогенетическая лаборатория использует таковую) [1][52]. Натриевая и литиевая соли гепарина могут быть использованы с одинаковой эффективностью [52]. Необходимый объем костного мозга зависит от клеточности образца и в среднем составляет от 2 до 3 мл. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно скорее; сроки транспортировки не должны превышать 24–48 часов [1][52][56]. На сегодняшний день отсутствует единое мнение об оптимальном температурном режиме транспортировки образцов для проведения СЦИ. Существующие рекомендации Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ) по использованию цитогенетической дозиметрии рекомендуют транспортировку периферической крови для цитогенетического анализа при температуре +18–+24 °С [53]. В то же время при диагностике онкогематологических заболеваний, когда часто одновременно транспортируются биообразцы не только для СЦИ, но и для молекулярно-генетического исследования, а иногда и для проточной цитометрии, наиболее рациональным представляется использование температуры +4–+8 °С, избегая при этом экстремальных температурных воздействий.

Условия культивирования клеток для СЦИ должны быть оптимизированы для каждой подозреваемой гематологической опухоли. Для ОМЛ и ОЛЛ, миелопролиферативных опухолей, МДС рекомендуются нестимулированные краткосрочные 24-часовые культуры клеток [50][54][55]. При достаточном количестве материала следует инициировать несколько культур, включая приготовление «прямых препаратов». Для острого промиелоцитарного лейкоза рекомендуется не только нестимулированная 24-часовая, но и 48-часовая культура [56]. При множественной миеломе из-за частого низкого содержания плазматических клеток в костном мозге метод FISH следует проводить только на СD138⁺-клетках, выделенных из общего костномозгового пула методом иммуномагнитной селекции. Для улучшения выявления клональных хромосомных аномалий при лимфопролиферативных заболеваниях, в зависимости от иммунофенотипа, крайне полезны 3–5-дневные культуры с В- или Т-клеточными митогенами. При зрелых В-клеточных лимфомах рекомендуется использовать при культивировании селективные стимуляторы B-клеток, такие как форбол-12-миристат-13-ацетат (ТРА), липополисахарид или поквид митоген [57]. При ХЛЛ показана ко-стимуляция клеток периферической крови СpG-олигонуклеотидом и интерлейкином-2 [58]. При зрелоклеточных Т-клеточных лимфомах/лейкозах может использоваться стимуляция клеток фитогемагглютинином (ФГА), который является Т-клеточным митогеном [57].

Важными составляющими успеха СЦИ, кроме метода культивирования, являются непредвзятый отбор для анализа метафазных пластинок и количество анализируемых клеток. Поскольку качество морфологии хромосом из опухолевых клеток нередко неудовлетворительное, специалисты должны исследовать метафазные пластинки с различным уровнем хромосомного разрешения и качеством окрашивания. Необходимо исследовать достаточное количество клеток, чтобы увеличить вероятность обнаружения аномального клона и установить клональность выявленной аномалии. Диагностические образцы, взятые в дебюте заболевания, требуют полного анализа не менее 20 метафазных пластинок — как при отсутствии хромосомных аномалий, так и при выявлении клональных аберраций. Последнее важно из-за прогностической значимости дополнительных хромосомных аномалий, субклональной архитектуры опухоли. При этом 10 метафаз должны быть полностью проанализированы, еще 10 — подсчитаны и оценены на наличие соответствующих аберраций [56]. При подозрении на конститутивные нарушения выполняют кариотипирование образца периферической крови, стимулированной ФГА.

Определение клональности, данное международной цитогеномной номенклатурой человека ISCN 2020 [59], предусматривает нарушения, при которых идентичная структурная аномалия или дополнительная хромосома должны присутствовать, по крайней мере, в двух метафазах, тогда как потеря хромосомы должна быть идентифицирована в трех и более метафазах. В отношении потери хромосом важно исключить из этой оценки клетки с артефактными случайными утратами. Обнаружение одной аномальной метафазы требует дальнейшего скрининга или тестирования с помощью другого генетического метода для определения клональности аберраций. При достаточной укомплектованности штатов желательно использовать «коллегиальный способ» работы, при котором результаты, полученные методами СЦИ и FISH, независимо подтверждаются вторым специалистом.

Заключение с использованием методов СЦИ и FISH должно быть сделано в максимально короткие сроки: для образцов на этапе первичной диагностики 95 % результатов должны быть готовы в течение 10 рабочих дней. В жизнеугрожающих ситуациях (например, при ОМЛ М3) срок выдачи результата может быть сокращен до 24 часов (без учета времени транспортировки в специализированные или централизованные лаборатории референсного уровня) [56]. Для больных, у которых исследования проводят при проведении терапии, срок выдачи 90 % результатов — 21 календарный день.

Отдельные методические вопросы молекулярно-генетических исследований для диагностики и мониторинга МОБ при онкогематологических заболеваниях

Молекулярно-генетические исследования являются важным этапом диагностики онкогематологических заболеваний у детей и взрослых. Также высоко их значение при мониторинге МОБ. Ниже приведены требования к биологическому материалу для проведения наиболее частых молекулярно-генетических исследований в онкогематологии — качественной ПЦР и количественной ПЦР с детекцией в режиме реального времени (ПЦР-РВ). Оптимальным является исследование костного мозга, взятого в стерильную вакуумную пробирку с антикоагулянтом ЭДТА. Периферическая кровь должна использоваться при ХЛЛ, ХМЛ, миелопролиферативных заболеваниях. Минимальный объем материала для молекулярно-генетических исследований — 2 мл костного мозга или 3 мл крови. Антикоагулянты К₂ЭДТА и К₃ЭДТА равнозначно пригодны. Сроки транспортировки не должны превышать 48 часов. В отдельных случаях при невозможности оперативно доставить кровь в лабораторию могут использоваться специальные транспортные среды, препятствующие разрушению РНК, такие как РНК-среда (Интерлабсервис), Blood RNA stabilizer (Иноген) и другие. Условия транспортировки пробирок с транспортной средой, костным мозгом, кровью — в термоконтейнерах при температуре +4–+8 °С.

Для выделения ДНК или РНК и последующих этапов молекулярно-генетических исследований в работу следует брать не менее 5 млн ядросодержащих клеток, выделенных из костного мозга методами лизиса с 0,84 % хлоридом аммония или мононуклеарной фракции, полученной при центрифугировании в градиенте плотности фиколла. Также возможно выделение нуклеиновых кислот из срезов парафиновых блоков. Выделение РНК может проводиться с использованием трехкомпонентного реактива по технологии Хомчинского [60] или колоночными методами [61]. Первый вариант обеспечивает больший выход РНК, второй — меньшее количество при более высокой чистоте. Для выделения ДНК также могут использоваться жидкостные или колоночные методы. Перед проведением ПЦР (или перед обратной транскрипцией в случае выделения РНК) целесообразно провести измерение концентрации ДНК или РНК методами спектрофотометрии или флуориметрии. Обязательным в ходе проведения качественной ПЦР является анализ на наличие одного или нескольких контрольных генов. Чаще для этих целей в онкогематологии применяют ген ABL1, однако возможно использование и других генов [62][63]. При проведении количественной ПЦР-РВ обязательным является использование стандартизованных контрольных материалов с известной концентрацией химерного и нормального генов [64], наиболее оптимальными из них являются плазмиды Ipsogen (Qiagen, Франция), а в случае ХМЛ — BCR-ABL pDNA calibrant (Merck, Германия). Для исключения ложнонегативных результатов выявления экспрессии химерного гена минимально допустимым количеством нормального гена является 10 000 копий гена ABL1 или эквивалентное количество для других контрольных генов [65].

Сроки проведения молекулярно-генетического исследования в целом должны совпадать с вышеуказанными сроками СЦИ — 10 рабочих дней. Длительное ожидание результатов тестов из-за стремления лаборатории агрегировать максимально большое количество однотипных исследований считаем неверным. Единственное исключение — проведение исследований с использованием ВПС, для которого сроки могут быть существенно выше.

Мониторинг МОБ

Для мониторинга МОБ при острых лейкозах, а также после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток рекомендуется использовать костный мозг. Мониторинг МОБ из периферической крови проводится только при ХМЛ. Использование СЦИ для мониторинга терапии онкогематологических заболеваний нецелесообразно. Это связано как с низкой чувствительностью и значительной трудоемкостью СЦИ, так и с существованием более чувствительных и хорошо стандартизованных молекулярно-генетических методов и проточной цитометрии. Единственное исключение из вышеупомянутого правила — ХМЛ, для которого показана четкая корреляция данных СЦИ при проведении терапии с прогнозом заболевания. Использование метода FISH должно быть ограничено только теми случаями, когда иной метод мониторинга МОБ не применим. С целью акцентирования внимания на высокочувствительные методы определения МОБ для большинства нозологий в таблице 10 (доступна в электронном виде по адресу https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-129-143-10) приведены оптимальные методы мониторинга. В то же время при рецидиве, прогрессии или вторичном гематологическом заболевании показаны повторные цитогенетические и молекулярно-генетические исследования, которые проводятся в том же объеме, как и при установлении диагноза. Наиболее целесооб­разно проводить определение МОБ в одной и той же лаборатории, специализирующейся именно на мониторинге МОБ, одним или несколькими стандартизированными методами. При использовании нескольких методов (ПЦР, ВПС, проточная цитометрия) запрещено экстраполировать результаты одного метода на другой. В большинстве случаев эффективный мониторинг МОБ методом проточной цитометрии возможен только при наличии данных об инициальном иммунофенотипе опухолевых клеток. С наибольшей пользой данные о МОБ могут быть использованы у больных, включенных в мультицентровые клинические исследования и, чаще всего, на начальных этапах лечения (таких как индукционная терапия).

Взаимодействие локальных и специализированных/централизованных лабораторий референсного уровня

В тех случаях, когда централизованный референс образцов не включен в протокол лечения, чрезвычайно важно, чтобы образцы всех больных архивировались в локальных лабораториях. Для этого необходимо чтобы все фиксированные цитогенетические суспензии, также как и выделенные образцы лейкоцитов/мононуклеаров в лизирующем растворе, сохранялись при температуре от –40  до –80 °С (чем ниже температура, тем сохраннее будут образцы) и, при необходимости, могли быть пересланы в замороженном виде в лабораторию референсного уровня для дополнительных исследований. В случаях, когда в медицинском учреждении нет молекулярно-генетической лаборатории, рекомендуется отправлять нативный образец в вакуумной пробирке с ЭДТА или РНК-транспортной средой в специализированную или централизованную лабораторию с учетом вышеуказанных сроков транс­портировки.

Таким образом, данная статья представляет собой экспертное мнение специалистов Организации молекулярных генетиков в онкологии и онкогематологии (ОМГО). Представленные данные могут быть полезны не только при создании новых лабораторий, занимающихся цитогенетической и молекулярно-генетической диагностикой лейкозов, лимфом и других онкогематологических заболеваний, но и для более четкого разделения потоков работы и налаживания горизонтальных и вертикальных связей между специалистами в области лабораторной генетики и клинической лабораторной диагностики с гематологами и детскими онкологами.