Гемонадзор в Великобритании

Ведение. Гемонадзор представляет собой набор процедур надзора, охватывающих все этапы заготовки и переливания крови, от донации и обработки крови и ее компонентов до их назначения и переливания больным, а также их последующее наблюдение. Система гемонадзора Великобритании развивается уже 25  лет и является одной из ведущих в мире.

Цель — изучить анализ неблагоприятных событий в службе крови Великобритании в 2021 г.

Основные сведения. Переливание крови в Великобритании остается безопасным, риск смерти от переливания крови составляет 0,92 на 100 000 выданных компонентов. Задержки переливания крови и легочные осложнения (в  основном циркуляторная перегрузка) были причинами 77,1  % (27 из 35) смертей, связанных с переливанием крови в 2021 г. Ошибки (в том числе предпосылки к реакциям) по-прежнему составляют большую часть отчетов. В 2021 г. 2569 из 3161 (81,3 %) всех отчетов были связаны с ошибками. Предпосылки к реакциям по-прежнему составляют значительную долю: 1155/3161 (36,5 %) инцидентов. Недостаточное укомплектование персоналом, отсутствие надлежащей подготовки, плохой контроль и низкая культура безопасности были определены как факторы, способствовавшие многочисленным инцидентам. Их необходимо срочно решать, чтобы снизить риск для безопасности больных. Обеспечение безопасности трансфузий на основе процесса с помощью многостороннего подхода, надлежащего обучения, соответствующих ресурсов, ориентированного на пользователя дизайна и обучения на собственном опыте имеют важное значение. Предупреждения о необходимости повторного определения в лабораторных информационных медицинских системах продолжают способствовать сообщениям об ошибках. Тенденции патологических трансфузионных реакций, таких как фебрильные, аллергические, гипотензивные и гемолитические реакции, аналогичны предыдущим годам. Весь персонал, занимающийся переливанием крови, должен быть компетентным и уверенным в распознавании и надлежащем лечении трансфузионных реакций у реципиентов.

1. WHO. User guide for navigating resources on stepwise implementation of haemovigilance systems (2022). URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240047860.

2. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Annual Report 2021. Manchester, NHS; 2022.

3. Приказ ФМБА России от 28 апреля 2022 г. № 128 «Об утверждении докладов о правоприменительной практике по результатам государственного контроля (надзора) в 2021 году». URL: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202204290002.

4. Чемоданов И.Г., Аверьянов Е.Г., Кузнецов С.И. и др. Гемонадзор в Великобритании. Трансфузиология. 2020; 21(1): 68–78.

5. Кузнецов С.И., Кудинова Е.В., Жибурт Е.Б. Заготовка крови в период инфекции COVID-19. Менеджер здравоохранения. 2020; 5: 41–4.

6. Танкаева Х.С., Лачуева М.К., Абдулаев И.А. и др. Изменение работы службы крови Дагестана в условиях пандемии COVID-19. Трансфузиология. 2020; 21(3): 211–6.

7. Зарубин М.В., Бабушкин О.С., Зазнобов М.Е. и др. Организация заготовки донорской крови в условиях вспышки COVID-19. Трансфузиология. 2021; 22(1): 4–12.

8. Жибурт Е.Б., Чемоданов И.Г., Аверьянов Е.Г. и др. Осложнения донаций крови и ее компонентов. Трансфузиология. 2019; 20(4): 275–91.

9. Чемоданов И.Г., Гореликова Л.Г., Ляcковский А.И. и др. Инструмент профилактики трансфузионной циркуляторной перегрузки. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2018; 13(4): 93–5. DOI: 10.25881/BPNMSC.2018.81.47.018.