СПЕКТР И ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ МИЕЛОИДНЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ НА ЭТАПАХ ИНДУКЦИИ И КОНСОЛИДАЦИИ РЕМИССИИ

Цель исследования – изучить спектр и этиологию инфекционных осложнений у больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) на разных этапах химиотерапии. В проспективное исследование (2013–2015 гг.) было включено 66 больных впервые выявленными ОМЛ в возрасте 17–64 лет (медиана 39 лет), которым было проведено 208 курсов (94 курса индукции и 114 курса консолидации). Период наблюдения за больными составил 180 дней. Большинство больных (89%) были переведены из других стационаров и при поступлении находились в тяжелом состоянии: статус 3–4 балла по шкале ECOG был у 65% больных, гиперлейкоцитоз – у 33%, а тяжелые инфекционные осложнения (пневмония у 21%, инфекция мягких тканей у 17%) – у 38%. Среднее число эпизодов инфекции на одного больного составило 2,9 (1–4). Инфекции возникли в 93% курсах химиотерапии, из них в 98% в индукции и 93% в консолидации (ОШ 5,9; p = 0,01). Ведущим показанием к назначению антибиотиков была клинически доказанная инфекция (44%), реже выявляли лихорадку неясной этиологии (39%) и бактериемию (17%). В этиологии бактериемии грамотрицательные бактерии преобладали над грамположительными (53% против 47%). Ведущими возбудителями бактериемии были Escherichia coli (25%) и Streptococcus группы «viridans» (22%). Среди энтеробактерий (n = 12) продукция β-лактамаз расширенного спектра определялась у 42% изолятов. Частота инвазивных микозов (доказанный, вероятный, возможный) составила 23%. В структуре инвазивных микозов первую позицию занимал инвазивный аспергиллез (60%) с частотой 14% (в индукции 9%, в консолидации 6%). Таким образом, инфекционные осложнения преобладали в индукции и консолидации и были обусловлены как бактериями, так и грибами. В эру расширения диагностических возможностей среди показаний к назначению антибиотиков ведущей была клинически доказанная инфекция, далее следовала лихорадка неясной этиологии и микробиологически доказанная инфекция.

1. Rolston K.V.I., Raad I., Whimbey E., Bodey G.P. The changing spectrum of bacterial infections in febrile neutropenic patients. In: Klastersky J.A., eds. Febrile Neutropenia. Berlin: Springer; 1997: 53–6. doi: 10.1007/978-3-642-60443-0.

2. Клясова Г.А., Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г., Толкачева Т.В., Маслова Е.Р. и др. Эмпирическая антимикробная терапия у больных острыми лейкозами: итоги многоцентрового исследования. Терапевтический архив. 1998; 70(7): 15–21.

3. Клясова Г.А. Инфекции при гемобластозах и депрессиях кроветворения: клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2009.

4. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Афанасьев Б.В., Грицаев С.В., Семочкин С.В., Бондаренко С.Н. и др. Клинические рекомендации российских экспертов по лечению больных острыми миелоидными лейкозами в возрасте моложе 60 лет. Терапевтический архив. 2014; 86(7): 4–13.

5. Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C., Horton J., Davis T.E., McFadden E.T., et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am. J. Clin. Oncol. 1982; 5(6): 649–55.

6. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.21890-04). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004; 6(4): 306–59.

7. De Pauw B., Walsh T.J., Donnelly J.P., Stevens, D.A., Edwards J.E., Calandra T., et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European organization for research and treatment of cancer/invasive fungal infections cooperative group and the national institute of allergy and infectious diseases mycoses study group (EORTC/MSG) consensus group. Clin. Infect. Dis. 2008; 46(12): 1813–21. doi:10.1086/588660.

8. Bodey G.P., Rodriguez V., Chang, H.Y., Narboni G. Fever and infection in leukemic patients. A study of 494 consecutive patients. Cancer. 1978; 41(4): 1610–22. doi:10.1002/1097-0142(197804)41:4<1610::AIDCNCR2820410452>3.0.CO;2-B.

9. Pizzo P.A., Robichaud K.J., Wesley R., Commers J.R. Fever in the pediatric and young adult patient with cancer: a prospective study of 1001 episodes. Medicine. 1982; 61(3): 153–65.

10. Pagano L., Caira M., Rossi G., Tumbarello M., Fanci R., Garzia M.G., et al. A prospective survey of febrile events in hematological malignancies. Ann. Hematol. 2012; 91(5): 767–74. doi: 10.1007/s00277-011-1373-2.

11. Pagano L., Caira M., Nosari A., Rossi G., Viale P., Aversa F., et al. Etiology of febrile episodes in patients with acute myeloid leukemia: results from the Hema e-Chart Registry. Arch. Intern. Med. 2011; 171(16): 1502–3.

12. Di Blasi R., Lewis E.R., Busca A., Candoni A., Caramatti C., Cattaneo C., et al. Seifem B 2012. A prospective, multicentric, observational study on febrile events in acute lymphoblastic leukaemia. In: Infections in patients with cancer and/or stem cell transplantation: Proc. 25th European Congress of Clin. Microbriol. Infect. Dis. 2015, Apr. 25–28; Copenhagen. Available at: https://www.escmid.org/escmid_publications/escmid_elibrary/material/?mid=21027 (accessed 12 Jan 2017).

13. Mikulska M., Viscoli C., Orasch C., Livermore D.M., Averbuch D., Cordonnier C., et al. Aetiology and resistance in bacteraemias among adult and paediatric haematology and cancer patients. J. Infect. 2013; 68(4): 321—31. doi: 10.1016/j.jinf.2013.12.006.

14. Kara Ö., Zarakolu P., Aşçioğlu S., Etgül S., Uz B., Büyükaşik Y., et al. Epidemiology and emerging resistance in bacterial bloodstream infections in patients with hematologic malignancies. Infect. Dis. 2015; 47(10): 686–93. doi:10.3109/23744235.2015.1051105.

15. Trecarichi E.M., Pagano L., Candoni A., Pastore D., Cattaneo C., Fanci R., et al. Current epidemiology and antimicrobial resistance data for bacterial bloodstream infections in patients with hematologic malignancies: an Italian multicentre prospective survey. Clin. Microbiol. Infect. 2015; 21(4): 337–43. doi:10.1016/j.cmi.2014.11.022.

16. Клясова Г.А., Сперанская Л.Л., Миронова А.В., Масчан М.А., Байдильдина Д.Д., Верещагина С.А. и др. Возбудители сепсиса у иммунокомпрометированных больных: структура и проблемы антибиотикорезистентности (результаты многоцентрового исследования). Гематология и трансфузиология. 2007; 52(1): 11–8.

17. Панина М.В., Клясова Г.А., Новичкова Г.А., Мякова Н.В., Литвинов Д.В., Байдильдина Д.Д. и др. Этиологическая структура бактериемий у детей с онкогематологическими заболеваниями и депрессиями кроветворения в многопрофильной больнице «университетского» типа. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2014; 13(3): 49–56.

18. Хрульнова С.А., Федорова А.В., Клясова Г.А. Гены вирулентности у штаммов Enterococcus spp., выделенных из гемокультуры у больных опухолями системы крови в России. Иммунопатология, Аллергология, Инфектология. 2016; 1: 78–82. doi: 10.14427/jipai.2016.1.78 .

19. Brilliantova A.N., Kliasova G.A., Mironova A.V., Tishkov V.I., Novichkova G.A., Bobrynina V.O., et al. Spread of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in two haematological centres in Russia. Int. J. Antimicrob. Agents. 2010; 35(2): 177–81. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2009.10.006.

20. Pagano L., Caira M., Candoni A., Offidani M., Fianchi L., Martino B., et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica. 2006; 91(8): 1068–75.

21. Клясова Г.А., Блохина Е.В., Грачева А.Н., Кравченко С.К., Паровичникова Е.Н., Охмат В.А. и др. Факторы, влияющие на излечение у больных гемобластозами и кандидемией. Терапевтический архив. 2015; 87(7): 77–87.

22. Nucci M., Garnica M., Gloria A.B., Lehugeur D.S., Dias V.C., Palma L.C., et al. Invasive fungal diseases in haematopoietic cell transplant recipients and in patients with acute myeloid leukaemia or myelodysplasia in Brazil. Clin. Microbiol. Infect. 2013; 19(8): 745–51. doi: 10.1111/1469-0691.12002.

23. Клясова Г.А., Охмат В.А., Васильева В.А., Попова М.О., Капорская Т.С., Свешникова Ю.В. и др. Инвазивные микозы у больных острыми лейкозами и у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток. Результаты многоцентрового проспективного наблюдательного исследования в России (RIFI). Гематология и трансфузиология. 2016; 61(1, Suppl. 1): 19.