Применение экстракорпорального фотофереза в лечении хронической формы реакции «трансплантат против хозяина»

Введение

Хроническая форма реакции «трансплантат против хозяина» (хрРТПХ) возникает, как правило, в течение 2 лет после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) у 30–90 % реципиентов и ассоциирована со снижением качества жизни, с необходимостью продолжения приема иммуносупрессивных препаратов, а также увеличением летальности, несвязанной с основным заболеванием [1–4]. Синдромы и симптомы хрРТПХ схожи с аутоиммунными заболеваниями. Патогенез хрРТПХ сложен и представляет собой дисбаланс иммунологической толерантности Т- и В-клеточных популяций [5][6]. Манифестация хрРТПХ характеризуется как поражением одного органа/системы, так и многих органов и систем и тяжелым течением патологического процесса [5][6]. Для лечения хрРТПХ существует огромный потенциал терапевтических воздействий. Однако рекомендуемой первой линией терапии хрРТПХ средней и тяжелой формы являются глюкокортикостероиды (ГКС), в частности, преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки [7][8]. Примерно у половины больных с хрРТПХ достигается ответ на терапию ГКС; у другой констатируют ГКС-резистентную форму хрРТПХ, при которой требуется назначение второй линии лечения [9][10].

Оптимальным решением при выборе второй линии лечения является метод с максимальным лечебным эффектом и минимальным патологическим действием на организм, каковым является экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ) [11]. Эффективность ЭКФ в лечении хрРТПХ достигает 29–100 %, что делает возможным уменьшение доз системных иммуносупрессивных препаратов и снижает издержки на длительную терапию хрРТПХ [12–15]. ЭКФ — это многоступенчатая циклическая процедура, во время которой мононуклеары периферической крови больного после обработки фотосенсибилизатором 8-метоксипсораленом (8-МОП) в концентрации 60–200 нг/мкл подвергаются облучению ультрафиолетом спектра А (УФА) (1–2 Дж/см ²) и возвращаются больному [16].

Фотохемотерапия стала применяться уже 5000 лет назад египтянами, которые использовали растение Ammi majus для лечения депигментированных участков на теле одновременно с солнечными ваннами [17]. 8-МОП или аммоидин впервые был выделен из разных видов растений в 1911 г., а синтезирован в 1933 г. [18][19]. После 1950-х гг. пероральную форму 8-МОП начали активно использовать для лечения витилиго [18]. В. А. Gilchrest [20] показал, что ПУВА-терапия эффективна для лечения кожных Т-клеточных лимфом. В 1987 г. R. Edelson и соавт. [21] использовали прибор для терапии кожных Т-клеточных лимфом, при котором вначале проводили лейкоцитаферез, а в последующем — облучение УФА (ЭКФ) в одном приборе, при этом больной предварительно принимал 8-МОП. При использовании этого метода у 27 из 37 включенных в исследование больных отмечен ответ на лечение в течение 22,4 ± 9,6 нед., при этом у 28 из 37 больных не было эффекта на проводимую ранее терапию, а у 6 больных отмечалась ухудшение состояния кожных покровов, и у 4 не было получено эффекта [21]. В 1990-х гг. во Франции был предложен другой метод ЭКФ, при котором сначала проводили сбор мононуклеаров крови с помощью приборов для цитафереза, а затем собранные клетки переливали в специальный стерильный мешок для облучения, в который добавляли растворимую форму 8-МОП, после чего проводили УФА-облучение [22][23]. В дальнейшем и в американской системе начали использовать растворимый 8-МОП, с целью достижения наилучшей терапевтической концентрации и уменьшения побочных эффектов [17].

Область применения ЭКФ в настоящее время очень широкая: аутоиммунные заболевания, кожные Т-клеточные лимфомы, профилактики отторжения при трансплантации солидных органов (легких, сердца, почек), лечение острой РТПХ (оРТПХ) и хрРТПХ [22][24–35]. Применение ЭКФ при лечении оРТПХ имеет уровень доказательности 1 С, в то время как при хрРТПХ — 1 В [16].

Впервые в 1994 г. M. Owsianowski и соавт. [36] описали использование ЭКФ у больной склеродермной формой хрРТПХ, резистентной к ГКС. Учитывая преимущества ЭКФ, а именно хорошую переносимость, безопасность, отсутствие значимых побочных явлений и длительно текущих осложнений по сравнению с другими иммуносупрессивными агентами, эта процедура стала широко применяться у больных как с ГКС-резистентной формой РТПХ, так и в качестве сочетанного лечения первой линии. Не выявлено дозозависимого эффекта ЭКФ в зависимости от облучаемого и переливаемого объема, количества продукта ЭКФ или использования разных устройств. Однако, помимо органного поражения, на эффективность ЭКФ при хрРТПХ влияет раннее включение этого метода в схему лечения [11][37][38]. Показано улучшение качества жизни и выживаемости больных с хрРТПХ, ответивших на лечение ЭКФ [11][12][39].

Целью настоящей работы явилась оценка достижения ответа на лечение больных с ГКС-резистентной, ГКС-зависимой, ГКС-интолерантной формой РТПХ.

Материалы и методы

C января 2017 г. по сентябрь 2019 г. в исследование эффективности ЭКФ были включены 24 больных с ГКС-резистентной, ГКС-зависимой, ГКС-интолерантной формой хрРТПХ, получавших лечение в ФГБУ «НМИЦ гематологии». Характеристика больных представлена в таблице 1. ГКС-резистентная форма хрРТПХ определена как отсутствие ответа или прогрессия хрРТПХ после назначения преднизолона в дозе не менее 1 мг/кг/сут. или метилпреднизолона в эквивалентной дозе. ГКС-зависимой формой хрРТПХ считалась хрРТПХ, при которой для контроля проявлений хрРТПХ требовалось более 10 мг/сут. преднизолона или метилпреднизолона в эквивалентной дозе, и невозможно уменьшить дозу ГКС ниже этого порога. ГКС-интолерантную форму хрРТПХ определяли как развитие тяжелых осложнений в результате приема ГКС, таких как асептический некроз головки бедренной кости, тяжелая миопатия, неконтролируемый сахарный диабет, системная вирусная или грибковая инфекция 3–4-й степени тяжести в соответствии с общими терминологическими критериями для неблагоприятных событий (CTCAE v5.0) [40][41].

ЭКФ в качестве 2-й линии лечения был у 7 больных, 3-й линии — у 13, ≥ 4-й линии — у 4 больных. У больных, получавших ЭКФ в качестве третьей и более линий лечения, на предшествующих этапах проводили терапию следующими препаратами: ГКС, ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин), азатиоприн, микофенолата мофетил, иматиниб. Время от диагностики хрРТПХ до начала терапии ЭКФ составило от 1 до 177,6 мес. (медиана — 19,1 мес.).

Для оценки тяжести хрРТПХ использовали балльную систему, разработанную Национальным институтом здоровья США [5]. Легкую степень хрРТПХ устанавливали при поражении не более двух органов-мишеней (кроме легких), с максимальной оценкой 1 балл. Среднюю степень хрРТПХ устанавливали при поражении одного органа-мишени (максимальная оценка — 2 балла), либо поражении ≥ 3 органов-мишеней (максимальная оценка — 1 балл), либо при поражении легких (1 балл). Тяжелую степень хрРТПХ устанавливали при поражении хотя бы одного органа-мишени (с оценкой в 3 балла) либо при поражении легких (оценка — 2 балла и более).

Из 24 больных, которым проводили ЭКФ, у 9 больных была хрРТПХ средней степени тяжести, у 15 больных — тяжелая форма хрРТПХ. Наиболее частыми органами-мишенями были кожа (21 из 24 больных) и слизистые оболочки (20 из 24 больных), поражение печени было выявлено у 8 больных, у 6 больных отмечено поражение легких, у 5 были вовлечены фасции и суставы, поражение костного мозга было у 3 больных, у 1 больного выявлено поражение кишечника как исход оРТПХ и у 1 больного был полисерозит. У 21 (87,5 %) больных была комбинация поражения нескольких органов-мишеней.

Лечение ЭКФ проводили по схеме: первый месяц — еженедельные процедуры, далее 2 процедуры в месяц, суммарно — до 20 процедур, далее процедуры продолжали 1 раз в месяц или реже [42]. Каждая процедура ЭКФ включала в себя 3 этапа: 1) аферез мононуклеаров проводили на клеточном сепараторе SpectraOptia (Terumo BCT, Япония/США) в режиме сбора мононуклеаров со следующими параметрами процедуры: соотношение кровь/антикоагулянт — 12:1; настройка сбора (collection preferred) — 40, 2) облучение на аппарате Macogenic G2 (Macopharma, Франция) согласно рекомендациям производителя, 3) введение облученных мононуклеаров больному. Контрольными точками для оценки ответа и определения дальнейшего продолжения терапии являлась оценка состояния больного после 10-й процедуры (в случае прогрессии лечение ЭКФ больному прекращали), после 20-й процедуры (в случае прогрессии, при наличии смешанного ответа, стабилизации состояния и частичного ответа без отмены иммуносупрессивной терапии, а также в случае полного ответа и отмены иммуносупрессивной терапии (ИСТ) — лечение ЭКФ больному прекращали), после проведения 40 процедур ЭКФ и при условии полной отмены ИСТ лечение ЭКФ больному прекращали. Продолжение ЭКФ после 40-й процедуры определялось по индивидуальным показаниям и решению исследователя. Процедуры также прекращались в следующих случаях: отказ больного, прогрессия хрРТПХ на любых сроках, констатация прогрессии основного заболевания (рис. 1).

Ответ оценивали по 3 категориям: полный ответ — полное обратное развитие всех проявлений хрРТПХ; частичный ответ — регресс (полный или частичный) клинических проявлений хотя бы в одном органе-мишени, при отсутствии прогрессии по другим органам мишеням, частичный и полный ответ составляют общий ответ на лечение; отсутствие ответа включало в себя «отсутствие каких-либо изменений», смешанный ответ (улучшение по ранее затронутому органу-мишени, при наличии прогрессии в другом органе-мишени) и прогрессия хрРТПХ [6]. Отдельно проведена оценка ответа в конкретных органах-мишенях, категории ответа соответствовали категориям общего ответа, а в качестве органов-мишеней были выбраны органы: кожа, слизистые, печень, легкие [6]. Ответ не оценивали у больных, у которых развился рецидив основного заболевания. Для оценки ответа на лечение использовали специально разработанные опросники как для врача, так и для больного: для оценки активности хрРТПХ врачами — опросник S. Lee и соавт. [6][42], для оценки ответа на терапию по мнению больного — адаптированный опросник по S. Lee и соавт. [6]. Опросники врач и больной заполняли 1 раз в 4 процедуры. Оценка состояния больного включала также фиксирование неблагоприятных событий, побочных явлений, систематические анализы крови, инструментальные методы исследования и консультации смежных специалистов.

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводился с использованием программы R (версия 4.1). Были использованы методы описательной статистики. Данные о возрасте представлены в виде медианы, минимальных и максимальных значений. Значимыми признавались отличия при p < 0,05.

Результаты

Максимальная продолжительность лечения ЭКФ составила 33 мес. (медиана — 8,5 мес.). Количество выполненных процедур варьировало от 6 до 48 (медиана — 22). Ответ на терапию определен у 23 больных, одна больная была исключена из оценки ответа на терапию в связи с диагностикой рецидива острого лейкоза. В результате лечения у 16 (69,5 %) больных, удалось достичь ответа на лечение ЭКФ, из них у 3 констатирован полный ответ и отменена ИСТ. В группе больных с хрРТПХ средней степени тяжести у 8 больных был достигнут частичный ответ, у одного больного — полный ответ, у 7 больных удалось уменьшить дозы иммуносупрессивных препаратов, а у 2 — полностью отменить. Среди больных с тяжелой формой хрРТПХ у 7 был получен ответ, у 2 из них — полный (табл. 2).

При оценке орган-специфического ответа чаще всего отмечалось улучшение со стороны слизистых оболочек — 17 больных (89,4 %), кожи — 17 (85 %) и печени — 7 (75 %). У больных с поражением легких в 80 % случаев (4 больных) отсутствовал ответ на лечение ЭКФ (табл. 3).

Проанализированы опросники, заполняемые врачами и больными. Больные, ответившие на лечение, от процедуры к процедуре имели меньшее количество баллов активности хрРТПХ (общей и конкретного органа-мишени) как по объективному мнению врача, так и по субъективному мнению больного (рис. 2).

При анализе частоты достижения ответа на лечение ЭКФ хрРТПХ в зависимости от наличия оРТПХ в анамнезе достоверных различий не получено (56,25 % против 100 %) (рис. 3).

Более ранее включение в терапию ЭКФ не являлось предиктором ответа на лечение. Наоборот, у больных, достигших общего ответа, медиана наблюдения от диагностики хрРТПХ до лечения ЭКФ составила 16,3 мес., в то время как у больных, не достигших общего ответа, — 2,7 мес. Как было показано ранее, в группу больных, у которых не достигнут ответ на терапию, в большей степени вошли больные с тяжелой степенью тяжести хрРТПХ, и в этой группе больных, вероятно, введение в схему лечения новых иммуносупрессивных агентов, в том числе и ЭКФ, было связано с неудачей предшествующих линий терапии.

Не выявлено значимых различий в достижении общего ответа в зависимости от линии лечения, но ответ был достигнут у всех больных, у которых ЭКФ был четвертой и более линией лечения. В эту группу вошли больные со средней степенью тяжести хрРТПХ и менее агрессивным течением хрРТПХ, что позволяло проводить им разные виды терапии на предыдущих этапах (рис. 4). Удалось редуцировать ИСТ, которая была полностью прекращена у 5 больных и частично — у 13 больных.

Двухлетняя общая выживаемость в этой группе больных составила 88 %. Умерли 3 больных: 2 больных умерли от резистентной хрРТПХ с поражением легких и сопутствующих инфекционных осложнений, 1 больной — от рецидива заболевания.

Проведение процедур ЭКФ прекращено у 19 больных: у 6 больных констатировано отсутствие ответа, в том числе прогрессия хрРТПХ; у 1 больного диагностирован рецидив острого лейкоза; у 7 больных достигнут частичный ответ и выполнена редукция доз иммуносупрессивных препаратов; у 3 больных достигнут полный ответ и полностью отменена ИСТ; двое больных отказались от проведения терапии, при этом у 1 больного был достигнут частичный эффект и выполнена редукция доз иммуносупрессивных препаратов. Процедуры ЭКФ продолжаются у 5 больных, у всех достигнут частичный ответ, у 4 больных выполнена редукция доз иммуносупрессивных препаратов, а у 1 больного — полная их отмена.

Обсуждение

хрРТПХ — распространенное осложнение после алло-ТГСК, которое значительно ухудшает качество жизни больного, и для лечения которого требуется проведение ИСТ. Достижение общего ответа на терапию ЭКФ составляет 60–65 % [43]. Полученные в настоящем исследовании данные не отличаются от результатов других исследователей — общий ответ составил 69,5 %. В мультицентровое рандомизированное контролируемое, проспективное исследование, выполненное M. Flowers и соавт. [14], было включено 95 больных с ГКС-резистентной, ГКС-зависимой или ГКС-интолерантной хрРТПХ, в котором частичный или полный ответ к 12-й неделе терапии достоверно чаще отмечен у больных, которым проводили лечение ЭКФ, по сравнению с контрольной группой, в которой больные получали такролимус, циклоспорин А или микофенолата мофетил.

Одним из главных предикторов ответа на лечение ЭКФ считают органное поражение при хрРТПХ. Наилучший орган-специфический ответ на лечение ЭКФ достигается при поражениях кожи (как при лихеноидном, так и склеродермном поражении), он составляет 60–70 %, при поражениях слизистых — 60–65 %, печени — 50–60 %, при поражениях легких ответ достигается в 0–50 % случаев [43]. J. J. Scarisbrick и соавт. [15] проанализировали 23 исследования, включавшие 633 больных, которым проводили ЭКФ с целью лечения хрРТПХ. Общий ответ при кожной форме хрРТПХ составил 68 % (29–100 %) в 18 исследованиях, в то время как у больных хрРТПХ с поражением печени общий ответ составил 63 % в 10 исследованиях, аналогичный общий ответ наблюдали при поражении слизистых в 9 исследованиях. По нашим данным, орган-специфический ответ при поражении слизистых оболочек составил 89,4 %, кожи — 85 %, печени — 75 %, легких — 20 %. Несмотря на то, что у 80 % больных с хрРТПХ легких отсутствовал ответ на лечение ЭКФ, 40 % из них в результате этого лечения терапии не имели прогрессии хрРТПХ легких. Полученный результат свидетельствует, что для лечения хрРТПХ с поражением легких необходим поиск других подходов. Опыт лечения ЭКФ легочной формы хрРТПХ ограничен небольшим числом наблюдений: из 100 больных общий ответ был достигнут у 51 %, включая 14 полных ответов [39].

В настоящей работе были проанализированы факторы, которые могли влиять на эффективность лечения ЭКФ, такие как оРТПХ в анамнезе, время от диагностики хрРТПХ до начала лечения ЭКФ и количество предшествующих линий терапии. В отличие от проведенных исследований, в которых была показана успешность ЭКФ в зависимости от более раннего включения в терапию ЭКФ [13][44], такой закономерности не выявлено. Наоборот, у больных, которым ЭКФ проводили по прошествии более длительного времени и в качестве 4-й и более линии лечения, был получен наилучший ответ. В эту группу вошли больные с менее продвинутой стадией хрРТПХ, что, по-видимому, в большей степени повлияло на ответ, но эта группа состояла только из 4 человек. У больных с более продвинутой стадией хрРТПХ по классификации Национального института здоровья США 2015 г. [5], реже достигали ответ на лечение: 50 % с тяжелой степенью тяжести хрРТПХ против 100 % больных со средней степенью тяжести. Аналогичные данные получены в исследовании M. Berger и соавт. [38], но на момент публикации их работы авторы использовали классификацию NIH 2005 г. [7], а также сиэтловскую классификацию хрРТПХ (экстенсивная и лимитированная форма) [45], в которой больные лимитированной формой и средней степенью тяжести имели большую вероятность достижения общего ответа. В настоящем исследовании, наряду с общим ответом, у 78,2 % больных удалось редуцировать или полностью отменить ИСТ, что является значимым преимуществом ЭКФ перед другими воздействиями. Схожие результаты опубликовали и другие авторы, которые лечили больных ЭКФ [14][46][47].

Таким образом, больные хрРТПХ имеют ограниченное количество лечебных опций. ЭКФ в рамках лечения хрРТПХ является перспективным методом лечения, в результате которого даже у больных с ГКС-резистентной, ГКС-зависимой, ГКС-интолерантной формами хрРТПХ достигнут ответ в 69,5 % случаев без дополнительного назначения ИСТ, а в 78,2 % случаев удалось редуцировать или полностью отменить ИСТ, что улучшает качество жизни больных.