Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск
Том 63, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

209-230 389
Аннотация

Введение. Диагностика острого лейкоза (ОЛ) во время беременности — крайне редкое событие, что ограничивает возможность проведения крупных проспективных исследований и сравнительных исследований по лечению этого заболевания у беременных. В 2009 г. Российская кооперированная группа по лечению ОЛ в рамках проспективного многоцентрового клинического исследования ОЛЛ-2009 приняла решение о возможности включения в исследование женщин, которым диагноз острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) был установлен на различных сроках беременности. Это позволило оценить прогностическое значение беременности на момент диагностики ОЛЛ и провести сравнительный анализ переносимости и эффективности терапии по протоколу ОЛЛ-2009 у беременных.

Материалы и методы. С 2009 по 2017 год в многоцентровое клиническое исследование ОЛЛ-2009 (идентификационный номер ClinicalTrials.gov NCT01193933) было включено 15 беременных в возрасте 18—41 года (медиана 28 лет) с Ph-негативным ОЛЛ. Лечение 11 из 15 больных проводилось в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Министерства здравоохранения России, остальных 4 больных — в региональных клиниках. При диагностике ОЛЛ в I  триместре беременность прерывали по медицинским показаниям (n  = 3). При диагностике ОЛЛ на 34—40-й  неделе беременности проводили родоразрешение до начала терапии (n = 3). При диагностике заболевания в II  триместре и на более ранних сроках III триместра терапию проводили во время беременности (n = 9). Был проведен сравнительный анализ выполняемости и токсичности химиотерапии по протоколу ОЛЛ-2009 у беременных и у молодых (до 30 лет) больных ОЛЛ в целом. Проанализировано влияние беременности на момент диагностики ОЛЛ на результаты терапии, для чего была сформирована группа сравнения из 127 женщин фертильного возраста (16—50 лет, медиана — 28 лет), лечение которых проводилось в рамках этого протокола. Для сравнения и обсуждения полученных результатов был выполнен метаанализ доступных литературных источников. Поиск публикаций в PubMed осуществлялся по ключевым словам «acute lymphoblastic leukemia» и «pregnancy».

Результаты. При сравнительном анализе исходных клинико-лабораторных характеристик беременных и небеременных больных ОЛЛ у беременных статистически достоверно чаще выявлялся T-клеточный вариант ОЛЛ (53,3 и 26% соответственно), чем B-клеточный (46,7 и 69,3%, p  = 0,025). В отношении большинства других параметров и в отношении распределения больных по группам риска различий не было. Не было выявлено статистически значимых различий в продолжительности периодов нейтропении, в частоте и длительности интервалов (отклонений от протокола) в ходе индукции химиотерапии (ХТ) на фоне беременности в сравнении с общей популяцией больных ОЛЛ в возрасте до 30 лет. Однако у беременных в ходе первой фазы индукции ремиссии была выше потребность в трансфузиях компонентов крови, в частности концентрата тромбоцитов (77,8 и 46,6% случаев соответственно). При анализе результатов лечения показано, что наличие беременности на момент диагностики ОЛЛ не влияло на частоту достижения полной ремиссии (ПР) (86,7 и 85,8% соответственно). Не было выявлено также статистически достоверных отличий в частоте рефрактерных форм ОЛЛ (13,3 и 4,7% соответственно). Ранней смертности среди беременных не отмечено. При анализе долгосрочных результатов терапии также не найдено достоверных различий как в общей выживаемости (у женщин, которым ОЛЛ диагностирован во время беременности,  — 58,6%, у небеременных женщин  — 43,3%), так и в безрецидивной выживаемости (46 и 51% соответственно). Вероятность развития рецидива также была идентична (49 и 40,3% соответственно). В общей сложности на сроке беременности 34—38 недель (медиана 35 недель) рождено 12 детей (6 мальчиков и 6 девочек). В настоящее время все они здоровы и развиваются соответственно возрасту, медиана которого составляет 5 лет и 2 месяца (от 2 лет и 1 месяца до 8 лет и 10 месяцев).

Заключение. По результатам данного исследования можно сделать вывод, что наличие беременности на момент диагностики ОЛЛ не оказало влияния не только на индукционные, но и на долгосрочные результаты терапии по протоколу ОЛЛ-2009. Приемлемая токсичность терапии, основанной на принципе постоянного низкодозного цитостатического воздействия, как для матери, так и для плода, позволяет полноценно реализовывать данный протокол у беременных женщин. 

231-238 141
Аннотация

Введение. Массивные переливания аллогенных эритроцитов существенно повышают риск развития у реципиентов посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе наиболее тяжелых иммунных гемолитических. Обеспечение безопасности гемотрансфузионного сопровождения высокотехнологичных операций на сердце и сосудах является важной задачей.

Цель: анализ распределения антигенов эритроцитов систем AB0 и Резус среди пациентов, а также частоты выявления антиэритроцитарных антител.

Материалы и методы. Исследовано 13  948  образцов сывороток пациентов за 2014—2016  гг. В первом полугодии 2017  г. дополнительно исследовали антитела (вторичный скрининг) на 5—7-й и 12—14-й дни после трансфузии эритроцитсодержащих компонентов у 51 пациента, получившего массивные трансфузии и/или переливание донорских эритроцитов, содержащих как минимум один антиген (C, c, E, e), отсутствующий у реципиента. Иммунологические исследования и подбор пары «донор—реципиент» проводили высокочувствительными методами в гелевых картах диагностической системы Diagnostic Grifols S. A. (Испания).

Результаты. Исследование показало, что применение гелевой методики при скрининге антител увеличивает частоту их выявления с 0,15 до 0,75%. Не обнаружено значимых различий в распределении по группам крови системы  AB0 между иммунизированными и неиммунизированными пациентами. Наибольшее число иммунизированных пациентов было в возрасте от 50 до 70 лет. Иммунные антитела чаще встречались у женщин (1,1%), чем у мужчин (0,55%), у резус-отрицательных пациентов (2,54%) по сравнению с резус-положительными (0,45%) пациентами. Выработки аллоантител у пациентов на 5—7-й и 12—14-й день после трансфузий эритроцитсодержащих компонентов не обнаружено, даже при переливании эритроцитов с чужеродными антигенами (C, c, E, e).

Заключение. Желательно исследовать наличие антиэритроцитарных аллоантител перед проведением каждой трансфузии эритроцитсодержащих компонентов, особенно если трансфузия проводится позже чем через 12—14 суток после предыдущей. Целесообразно сохранять в медицинской документации (выписке из стационара) данные о проведенных переливаниях донорских эритроцитсодержащих компонентов с указанием их фенотипа. 

239-249 245
Аннотация

Введение. В настоящее время углубленный анализ результатов секвенирования вне кодирующих последовательностей гена ТР53 отсутствует, количество и функциональные эффекты выявляемых в них аберраций недооценены. Целью данного исследования было выявить изменения в некодирующих участках ТР53 в опухолевой ткани диффузной B-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ) и провести прогнозирование возможных последствий этих изменений.

Материал и методы. Геномную ДНК выделяли из парафиновых блоков биоптатов опухолевых лимфоузлов и экстранодальных очагов поражения 92 больных с ДВККЛ. Методом прямого капиллярного секвенирования по Сенгеру определена нуклеотидная последовательность кодирующей области ТР53 (экзоны 5—10) и примыкающих участков интронов, а также фрагмента 3’-нетранслируемой последовательности (НТП) гена, содержащего сигнал полиаденилирования. Теоретическое прогнозирование возможных последствий обнаруженных интронных мутаций проводилось с помощью программы NetGene2.

Результаты. В опухолевом материале от 74  больных ДВККЛ выявлены 12 типов мутаций в интронных участках: g.7675266A>G, g.7675010C>A, g.7674988A>G, g.7674326C>G, g.7674153C>G, g.7673691G>T, g.7673681T>C, g.7673664T>C и g.7673523A>G. Мутация g.7674326C>G, имеющая доказанную биологическую значимость по данным экспериментов in vitro, согласно информации из базы данных «The Human Cancer Mutation Database» относится к изменениям, влияющим на сплайсинг. Согласно прогнозу программы NetGene2, из выявленных нами в группе больных ДВККЛ интронных замен замена g.7675010C>A приводит к образованию дополнительного акцепторного сайта сплайсинга, что может приводить к включению в последовательность мРНК части интрона  5. В 5 из 9 случаев выявления rs78378222 в образцах опухолевой ткани ДВККЛ определен гомозиготный минорный генотип С/С, свидетельствующий о потере гетерозиготности в данном локусе, что способствует значительному приросту злокачественного потенциала клеток.

Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о функциональной селекции на этапах опухолевой прогрессии ДВККЛ изменений не только в экзонах, но и в интронах и в 3’-НТП гена ТР53. 

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

250-257 1122
Аннотация
В 1990-х гг. в качестве генетического субстрата для развития тромбофилии были предложены точечные мутации гена фактора V (FVLeiden) и гена протромбина (FII G20210A). Полиморфизм FVLeiden связывают с развитием резистентности к антикоагулянтному действию протеина C, а полиморфизм FII G20210A с высоким уровнем протромбина в плазме. Частота мутации FVLeiden у здоровых людей европеоидной расы составляет от 2 до 10%, а у пациентов с впервые возникшими тромбозами — 20%. Частота мутации FII G20210A в европеоидной популяции составляет от 1 до 5%, а у пациентов с венозными тромбоэмболиями — от 4 до 18 %. Эти показатели в значительной степени зависят от подбора включаемых в анализ пациентов. Обсуждается связь между генетическим полиморфизмом и развитием тромбозов у женщин во время беременности. Самый высокий риск тромбоза был описан для женщин с гомозиготной мутацией FVLeiden. Изучение взаимодействия активированного протеина C (AПC) и фактора V дало ценную информацию о том, как нарушение этого взаимодействия приводит к тромбозу. Очевидно, что AПC оказывает антикоагулянтное действие за счет инактивации активного фактора V путем расщепления его в точках протеолиза R306 и R506 и преобразования его, таким образом, в неактивную форму. Мутация FVLeiden блокирует этот эффект. У женщин с гетерозиготной мутацией FVLeiden или гетерозиготной мутацией FII G20210A риски тромботических событий существенно ниже. Независимо от генетического полиморфизма, положительный семейный анамнез венозных тромбозов увеличивает риск тромбоэмболических событий во время беременности. Обсуждается связь между генетическим полиморфизмом и нетромботическими осложнениями, развивающимися во время беременности. Имеющаяся на сегодняшний день информация свидетельствует о том, что мутации FVLeiden и FII G20210A могут быть связаны с рисками спонтанного аборта и повторных потерь плода.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

258-265 175
Аннотация
Псевдоопухоли  — редкое осложнение при гемофилии, встречающееся в 1—2% случаев. Пусковым механизмом развития псевдоопухоли является гематома, которая при отсутствии или недостаточной гемостатической терапии может трансформироваться в псевдоопухоль. Псевдоопухоли постепенно увеличиваются в размерах, вызывая разрушение прилежащих органов и тканей, сдавливая сосудисто-нервные пучки. Наиболее тяжелыми осложнениями псевдоопухоли являются патологический перелом прилежащих костей, ее инфицирование, самопроизвольное вскрытие и кровотечение. Часто псевдоопухоли путают со злокачественными новообразованиями, что приводит к ошибкам в алгоритмах обследования и лечения больных с гемофилией и псевдоопухолями. Поэтому представляется интересным клинический случай лечения гигантских псевдоопухолей множественной локализации у больного с ингибиторной формой гемофилии.
266-274 159
Аннотация
Представлено описание клинического случая длительного применения вориностата у больного грибовидным микозом, описаны наблюдавшиеся побочные эффекты и опыт комбинации препарата с другими противоопухолевыми средствами.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

275-315 1988
Аннотация

Стремительное развитие гематологии требует от специалистов постоянного обновления своих знаний и внедрения новых методов диагностики и лечения в практику. В связи с этим по инициативе российского Национального гематологического общества (председатель — главный внештатный специалист гематолог Министерства здравоохранения, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения России, д.  м.  н., профессор В. Г. Савченко) и исследовательской группы по изучению миелопролиферативных заболеваний разработаны Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению классических Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний.

Целью рекомендаций является стандартизация диагностических и лечебных подходов в Российской Федерации.

Используемые методологические подходы основаны на принципах доказательной медицины: Рекомендации российского совета экспертов по диагностике и лечению больных классическими Ph-негативными миелопролиферативными заболеваниями (ведущие специалисты 10 гематологических центров России); российский опыт ведения больных; диагностические критерии, утвержденные ВОЗ в 2017 г.; рекомендации Европейской организации по изучению и лечению лейкозов (European Leukemia Net, ELN); Национальной онкологической сети (NCCN) США; Международной рабочей группы по исследованию и терапии миелопролиферативных заболеваний (International Working Group for Myeloproliferative Neoplasm Research and Treatment, IWG-MRT).

Проект клинических рекомендаций рассмотрен 11  ноября 2013  г. на заседании Экспертной группы по миелопролиферативным заболеваниям. В обсуждении принимали участие ведущие специалисты 10 гематологических центров России. Проект одобрен на заседании Профильной комиссии по специальности «Гематология» 3 марта 2014 г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению классических Ph-негативных МПЗ были утверждены на II конгрессе гематологов 12 апреля 2014 г. Клинические рекомендации являются динамическим документом. Обновление Национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению классических Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний осуществляется один раз в два года. В 2017  г. были опубликованы клинические рекомендации, одобренные на III Конгрессе гематологов России 15 апреля 2016  г. Данная редакция представляет собой обновленный вариант, одобренный на IV  Конгрессе гематологов России 13 апреля 2018 г. 

Рекомендации предназначены для онкогематологов, химиотерапевтов, администраторов здравоохранения, студентов медицинских учебных заведений. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)