Preview

Гематология и трансфузиология

Расширенный поиск
Том 63, № 2 (2018)
Скачать выпуск PDF
 
100-102 100
Аннотация

1  ноября 2018 года исполняется 90 лет врачу с большой буквы, выдающемуся ученому, талантливому организатору здравоохранения Андрею Ивановичу Воробьеву, являвшемуся на протяжении долгих лет главным редактором нашего журнала.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

103-112 184
Аннотация

Введение. Несмотря на результаты исследований, оценивающих роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике множественной миеломы (ММ), имеются лишь ограниченные данные, характеризующие ценность МРТ после завершения противоопухолевого лечения, в особенности после трансплантации аутологичных стволовых клеток (ауто-ТГСК).
Цель. Изучить изменение поражений костного мозга по данным МРТ у больных ММ до и после ауто-ТГСК.
Материалы и методы. Сорок больных ММ (15 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 36 до 66 лет (медиана 56 лет) были включены в проспективное исследование по оценке поражений костного мозга методом МРТ до и после высокодозной химиотерапии с последующей ауто-ТГСК. Исследование костного мозга проводили на МРТ-томографе GE Signa Profi le без контрастного усиления. Определяли характер и проводили подсчет поражений костного мозга (≥ 5 мм).
Результаты. При анализе МР-томограмм уменьшение количества очагов после ауто-ТГСК выявлено у 17 (52%) больных, а уменьшение объема опухолевой массы  — у 29 (88%) больных. У большинства больных даже при достижении значимого противоопухолевого ответа  — полной ремиссии (ПР) методом МРТ выявлялось остаточное опухолевое поражение костного мозга, которое уменьшалось после выполнения ауто-ТГСК  — количество выявляемых очагов в 1,4 раза, а объем опухоли в 2,4 раза.
Заключение. МРТ костного мозга является дополнительным неинвазивным методом оценки ответа на противоопухолевую терапию у больных ММ, поскольку позволяет выявить наличие остаточного опухолевого субстрата при исследовании всего скелета.

113-123 2656
Аннотация

Введение. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) — высокотехнологичный метод медицинской визуализации, позволяющий оценить структуру костей скелета на предмет наличия очагов деструкции, мягкотканных компонентов и патологических переломов, характерных для множественной миеломы (ММ). Данный метод обладает рядом ценных преимуществ в сравнении с широко используемой в диагностике ММ классической рентенографией костей скелета. Отсутствие существенного различия в лучевой нагрузке при классической рентгенографии костей скелета и низкодозовой КТ позволяет считать последнюю методом выбора для скрининговой оценки наличия и распространенности остеолитического поражения.
Цели. Показать возможности рентгеновской компьютерной томографии по низкодозовому протоколу в диагностике ММ, а также выделить характерные структурные изменения костей на фоне лечения.
Материалы и методы. Проведено 188 скрининговых КТ-исследований костей скелета в режиме низкодозового сканирования у пациентов с впервые выявленной ММ с последующей оценкой динамики изменений в зонах интереса по стандартному протоколу.
Выводы. В результате исследования у 91% пациентов выявлены остеолитические изменения, у 49,6% пациентов — мягкотканные компоненты, выходящие за пределы пораженных костей. На основании контрольных КТ-исследований по стандартному протоколу сканирования определены рентгенологические критерии ответа на проводимую системную терапию. Впервые в Российской Федерации метод включен в протокол обследования пациентов с ММ.

124-133 401
Аннотация

Введение. Пролиферация больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ) может быть ассоциирована с вирусной инфекцией, аутоиммунными заболеваниями или быть проявлением хронического лимфопролиферативного заболевания NK-клеток (ХЛПЗ-NK) и Т-клеточного лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов (T-ЛБГЛ). Дифференциальная диагностика пролиферации БГЛ до сих пор представляет определенные трудности.
Цель: оценить значение иммунофенотипирования методами проточной цитометрии и ПЦР-исследования Т-клеточной клональности в разграничении реактивной и опухолевой пролиферации БГЛ.
Материалы и методы. Проведен анализ основных клинико-лабораторных показателей у 68 пациентов с БГЛ -лимфоцитозом (20 мужчин и 48 женщин) в возрасте от 22 до 79 лет (медиана возраста 53 года). Всем больным было выполнено цитологическое исследование мазка периферической крови, иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови методом
проточной цитометрии, исследование Т-клеточной клональности методом ПЦР по реаранжировкам генов γ- и β-цепей T-клеточного рецептора.
Результаты. В результате исследования было показано, что морфологические и иммунофенотипические признаки, относительный и абсолютный лимфоцитоз, гетерогенность экспрессии Т-клеточных маркеров не позволяют разграничить опухолевую и реактивную пролиферацию БГЛ. Наиболее специфичным для разграничения реактивного и опухолевого БГЛ -лимфоцитоза оказалось одновременное выявление моноклональности по TCRG (V γ-J γ) и TCRG (V β-J β) локусам или выявление полной реаранжировки TCRG (V β-J β).

134-143 164
Аннотация

Введение. Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) — частое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся патогенной активностью химерной тирозинкиназы BCR/ABL, которая стимулирует неконтролируемую пролиферацию клеток и нестабильность ДНК. Первичная резистентность или неоптимальный ответ на терапию ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) регистрируется примерно у 20% пациентов с ХМЛ.
Цель работы: обнаружение экзомных вариантов, связанных с неоптимальным ответом больных ХМЛ на таргетную терапию ИТК.
Материалы и методы. В исследование были включены восемь пациентов с Ph+ ХМЛ в хронической фазе. Через 6 мес наблюдения пациенты были разделены на две группы: четыре человека с оптимальным ответом на терапию ИТК и четыре человека с неоптимальным ответом. В группу валидации вошли 62 пациента (32 — с оптимальным и 30 — с неоптимальным ответом на терапию). Экзомное секвенирование проводили на платформе Ion Torrent PGM. Выравнивание проводили на геном человека (GRCh37). Секвенирование по Сэнгеру проводили на приборе ABI PRISM 3500xl. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ MS Office Excel, SPSS21.
Результаты и заключение. По результатам экзомного секвенирования выделено семь вариантов, ассоциированных с ответом на терапию: ANKRD35-rs11579366, DNAH9-rs1990236, MAGEC1-rs176037, TOX3- rs10653661, THSD1-rs3803264, MORN2-rs3099950, PTCRA-rs9471966. Валидация этих вариантов на дополнительной выборке больных (n = 62) и поиск ассоциаций различных сочетаний генотипов и гаплотипов с ответом на терапию не позволил однозначно выделить варианты, ассоциированные с неоптимальным ответом на терапию ИТК. Кроме того, были исследованы варианты в 9000 генах, в результате чего удалось обнаружить 75 генов, достоверно различающихся по количеству вариантов между группами. Анализ обогащения показал, что выявленные гены участвуют в регуляции клеточной адгезии, межклеточных контактов, антигенной активации Т-лимфоцитов, опосредованном ингибировании áИФН сигнального пути, отвечающего за антипролиферативный эффект. Также была выявлена связь многих из этих генов с развитием различных злокачественных новообразований (рак почки, легкого и молочной железы). Многофакторная природа ответа на терапию, безусловно, осложняет поиск прогностических факторов.

144-158 135
Аннотация

Введение. В России отсутствуют рекомендации по обеспечению сосудистого доступа у больных гемофилией, хотя сосудистый доступ является необходимым условием лечения данного заболевания.
Цель работы — анализ обеспечения больных гемофилией долговременным сосудистым доступом.
Материалы и методы. Проанализированы результаты обеспечения долговременного сосудистого доступа у 11 больных гемофилией и 1 больной болезнью Виллебранда, обратившихся в службу обеспечения сосудистого доступа ФГБУ «НМИЦ гематологии» с 2014 по 2018 год.
Результаты. В общей сложности 12 больным установлены 17 устройств длительного центрального венозного доступа (УДЦВД): 11 периферически имплантируемых центральных венозных катетеров (ПИЦВК) и 6 портов. Семи больным установили 11 ПИЦВК, из них 4 больным с ингибиторной формой гемофилии, медиана длительности использования ПИЦВК составила 214 дней (от 7 до 464 дней), инцидентность катетерассоциированной инфекции кровотока (КАИК) составила 0,41 на 1000 катетеро-дней. Порты были установлены 6 больным — в 3 случаях через внутреннюю яремную вену, в 2 случаях через подключичную, у 1 больного гемофилией со стенозами и тромбозами вен бассейна верхней полой вены — в нижнюю полую путем пункции общей бедренной вены с выведением резервуара порта на переднюю поверхность бедра. Инцидентность катетерассоциированного тромбоза при использовании портов составила 0,15 на 1000 катетеро-дней, инцидентность КАИК — 0,15 на 1000 катетеро-дней.
Заключение. У больных гемофилией ПИЦВК может являться альтернативой порт-системе при обеспечении длительного сосудистого доступа — прежде всего у больных ингибиторной формой гемофилии, а также если больные гемофилией нуждаются в ином лечении, нежели введение факторов свертывания. Необходимо определить потребность в УДЦВД больных гемофилией в Российской Федерации и разработать национальные рекомендации по их применению.

159-165 243
Аннотация

Введение. Варианты гемоглобина могут проявляться либо гемоглобинопатиями, которые приводят к заболеваниям, либо оставаться непатологическими вариантами, которые не имеют клинических проявлений. Носители структурных вариантов гемоглобина имеют от 30 до 50% эритроцитов с вариантным гемоглобином. Наиболее распространенный вариант гемоглобина — гемоглобин S, который выявляется у 40% носителей и отвечает за более чем 80% нарушений, обусловленных гемоглобинопатиями. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно появляется 948 000 новых пар носителей вариантов гемоглобина и более чем 1,7 млн беременностей приходится на такие пары. Таким образом, очень важно обеспечить систематическую программу скрининга, особенно среди пар с высоким риском носительства вариантов гемоглобина. Это могло бы помочь предотвратить или/и уменьшить заболеваемость, обусловленную различными вариантами гемоглобина.
Материалы и методы. В настоящем исследовании изучены 9008 образцов крови мужчин и женщин из Саудовской Аравии, обратившихся в Центр добрачного скрининга (г. Таиф) с января по октябрь 2015 г. Образцы анализировали с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии на приборе BIO-RAD VARIANT II Haemoglobin Testing System, используя короткую программу бета-талассемии.
Результаты. В 118 случаях выявлены аномальные варианты гемоглобина. Наиболее часто, у 58,5% обследованных (69 случаев), встречалась гетерозиготность по гемоглобину S. Малая бета-талассемия выявлялась чаще среди женщин (в 64% случаев), чем среди мужчин (36% случаев).
Вывод. Ясное понимание генетики и распространенности этих заболеваний обеспечит возможности для их профилактики и/или снижения частоты. Данное исследование свидетельствует, что, в дополнение к огромным усилиям Министерства здравоохранения Саудовской Аравии, направленным на предупреждение браков, в которых высок риск получить больное потомство, ранняя диагностика нарушений гемоглобина может быть предложена молодым людям, чтобы они могли обсудить этот вопрос перед принятием решения о вступлении в брак.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

166-173 1380
Аннотация

В обзоре представлены данные литературы, отражающие характеристику, формирование, особенности течения, диагностики и профилактики латентной формы инфекции, вызванной вирусом гепатита B (ВГВ). Латентная форма вирусного гепатита B (ЛГВ) характеризуется низким уровнем репликации ВГВ, когда ДНК вируса выявляется в печени в низких концентрациях (менее 200 МЕ/мл) и может не обнаруживаться в сыворотке, но могут присутствовать антитела к ядерному белку (анти-НВс) и/или поверхностному (антиHBs) белку ВГВ. В большинстве случаев ЛГВ вызвана вирусом, геномы которого репликативно компетентны и сопоставимы с генетической гетерогенностью изолятов вируса от лиц с HBsAg-положительным гепатитом B. В индукцию и поддержание латентной формы инфекции вовлечены факторы хозяина. Клиническое выздоровление при инфекции ВГВ отражает не полную эрадикацию вируса, а лишь способность иммунной системы держать под контролем репродукцию оставшихся в печени вирусов после клинического разрешения болезни. Многочисленные клинические исследования показывают, что любые условия, вызывающие иммуносупрессию, могут спровоцировать реактивацию ЛГВ с появлением типичного серологического профиля активной инфекции. Клиническое значение латентной инфекции ВГВ определяется тремя ключевыми моментами: 1) передача вируса в основном происходит при переливании крови и трансплантации печени с последующим развитием острого гепатита B у реципиента; 2) на фоне иммуносупрессии возможна реактивация ЛГВ; 3) латентная инфекция ВГВ способствует прогрессированию хронических заболеваний печени другой этиологии и играет определенную роль в гепатоканцерогенезе. Тестирование на анти-HBc является простой мерой предосторожности для предотвращения передачи ВГВ при переливании крови, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Использованы 60 источников литературы, из них 3 отечественных и 57 зарубежных, представленных в следующих информационных системах: PubMed, Google Scholar, Scopus, Springer, The Cochrane Library, Wiley Online Library, РИНЦ.

174-183 120
Аннотация

В последние годы в этиологии инфекционных осложнений возрастает роль полирезистентных бактерий, среди которых ведущую позицию занимают энтеробактерии, продуцирующие â-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). Одной из главных проблем в лечении инфекционных осложнений, вызванных этими бактериями, является их устойчивость ко многим антимикробным препаратам. У больных гемобластозами и нейтропенией преобладает эндогенный путь развития инфекции, при котором происходит транслокация микроорганизмов со слизистой оболочки кишечника в кровоток. В статье рассмотрены источники инфицирования энтеробактериями с продукцией БЛРС, частота их выявления, показана необходимость проведения мониторинга в период химиотерапии гемобластозов.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

184-190 189
Аннотация

Представлены результаты молекулярно-генетического обследования девочки с клиническими признаками гемофилии A средней тяжести — это первое в России описание молекулярных причин гемофилии у пациентки женского пола. Пробанд является дочерью больного гемофилией A тяжелой степени, у которого обнаружена частая мутация гена F8 — инверсия интрона 22 (Inv22). У пациентки была выявлена мутация Inv22, унаследованная от отца. Также у нее обнаружены три доброкачественных варианта гена F8 в гетерозиготном состоянии: с. 1010-27G>A, c. 3780C>G (p. D1260E), c. 3864A>C (p. S1288=). В образцах геномной ДНК, полученных из крови и буккального эпителия пациентки, выявлена экстремально смещенная лайонизация хромосом Х — 95:5% и 85:15% соответственно. В работе показано, что наблюдаемый смещенный паттерн лайонизации характеризуется преобладанием клонов клеток с неактивной материнской хромосомой X и транскрипционно активной отцовской хромосомой, несущей дефектный ген F8. Редко встречающееся сочетание гетерозиготного носительства мутации в гене F8 с экстремально смещенной лайонизацией хромосомы X обусловило развитие у девочки клиники гемофилии A.

191-199 176
Аннотация

Резюме. Представлен клинический случай десятилетнего наблюдения пациента с тяжелой формой врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), которому проводилась постоянная заместительная терапия переливаниями свежезамороженной плазмы (СЗП). При первом обследовании активность ADAMTS-13 в плазме крови пациента не выявлялась, содержание мультимеров фактора фон Виллебранда было повышено. В процессе лечения течение заболевания периодически осложнялось острой почечной недостаточностью и печеночной дисфункцией. Все осложнения возникали при удлинении интервалов между процедурами плазмафереза и носили частично обратимый характер. На том основании, что при обследовании не был обнаружен ингибитор ADAMTS-13, а симптомы заболевания появились в раннем детстве (петехии на коже при инфекциях), была установлена врожденная форма ТТП. После уточнения формы заболевания процедуры плазмафереза были заменены на плановое переливание СЗП. Оценивая динамику снижения числа тромбоцитов, определяли необходимые интервалы между трансфузиями. Исследовали динамику снижения активности ADAMTS-13 после трансфузии СЗП. В результате лечения на протяжении последних 6 лет тяжелых осложнений заболевания не было, пациент ведет активный образ жизни, учится и работает. За время наблюдения больному проведено более 150 трансфузий СЗП, перелито более 100 л СЗП. Несмотря на большой объем трансфузий донорской плазмы от многих доноров, у пациента не выявляются маркеры вирусного гепатита и ВИЧ. Таким образом, индивидуально спланированная заместительная терапия переливаниями СЗП больному с врожденной формой ТТП позволила избежать развития тяжелых осложнений, приводящих пациентов к инвалидности. При этом использование карантинизированной или вирусинактивированной СЗП значительно снижает риск инфицирования.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0234-5730 (Print)
ISSN 2411-3042 (Online)