Введение. Внедрение в клиническую практику ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) привело к радикальному изменению прогноза у больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ). В связи с нежелательными явлениями терапии ИТК и затратами, связанными с лечением, актуальным является вопрос о возможности прекращения терапии ИТК. Цель: оценить результаты наблюдения больных ХМЛ после прекращения терапии ИТК.

Материалы и методы. В проспективное исследование было включено 98 больных ХМЛ в хронической фазе, соответствующих следующим критериям: терапия любыми ИТК длительностью ≥ 3 лет, глубокий молекулярный ответ (МО, BCR-ABL ≤ 0,01 % IS) длительностью ≥ 2 лет. После прекращения терапии ИТК количественная оценка BCR-ABL проводилась ежемесячно в первые 6 месяцев наблюдения, каждые 2 месяца до 1 года и каждые 3 месяца, начиная со второго года наблюдения. Терапию возобновляли при потере большого МО (БМО, BCR-ABL ≥ 0,1 % IS).

Результаты. Потеря БМО после отмены ИТК отмечалась у 48 (49 %) больных. Выживаемость без потери БМО после прекращения терапии составила 52 % через 24 месяца при медиане наблюдения 35 месяцев (23–52 месяца). Факторами, достоверно связанными с сохранением БМО после отмены терапии, были длительность терапии ИТК, длительность глубокого МО и глубина МО на момент прекращения лечения. Не обнаружено достоверного влияния на вероятность сохранения ремиссии без молекулярного рецидива следующих факторов: пол, возраст, группа риска по Sokal, вид и линия терапии ИТК на момент отмены, а также резистентность к иматинибу в анамнезе. БМО был восстановлен у всех 48 больных, возобновивших терапию ИТК вследствие молекулярного рецидива. У 65 % больных перед прекращением лечения наблюдались нежелательные явления терапии ИТК, которые полностью разрешились у всех больных к 6 месяцам наблюдения. У 42 % больных наблюдался скелетно-мышечный болевой синдром («синдром отмены») в период наблюдения без терапии ИТК, который не привел к возобновлению ИТК ни у одного больного. Развитие «синдрома отмены» ассоциировалось со старшим возрастом и более длительным сроком терапии ИТК перед прекращением лечения.

Заключение. Выживаемость без молекулярного рецидива у больных ХМЛ в ремиссии без лечения (РБЛ) сопоставима с данными других исследований. Безопасность наблюдения в РБЛ подтверждается отсутствием случаев прогрессии заболевания и восстановлением БМО после возобновления терапии ИТК у 100 % больных.

Введение. Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является единственным методом, позволяющим добиться излечения больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ).

Цель исследования: анализ результатов алло-ТГСК с применением режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (РИК) у больных ХМЛ.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 110 больных ХМЛ, которым была выполнена аллоТГСК с 1995 по 2019 гг. РИК включал бусульфан в дозе 8–12 мг/кг, флударабин 180 мг/м² или мелфалан 140 мг/м², флударабин 180 мг/м². Медиана времени начала терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) составила 60 дней после алло-ТГСК (30–835). Профилактику реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) в посттрансплантационном периоде циклофосфамидом в высоких дозах (ПТЦф) 50 мг/кг на 3–4-й дни после алло-ТГСК (Д+3, Д+4) получали 61 % (n = 67) больных, антитимоцитарный глобулин (АТГАМ) 60 мг/кг — 17 % (n = 19) больных, тимоглобулин 5 мг/кг — 3 % (n = 3). Результаты. В исследуемой группе 50 % (n = 55) больных относились ко второй и последующим хроническим фазам (ХФ ≥ 2), 25 % (n = 27) — к фазе акселерации (ФА), 9 % (n = 10) — к фазе бластного криза (БК). Среди больных в ХФ ≥ 2 у 63 % (n = 58) отмечался БК в анамнезе, у 25 % (n = 23) — 2 и более БК. Однолетняя летальность, не связанная с рецидивом (ЛНР), составила 21 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 15–31 %). Применение ПТЦф в качестве профилактики РТПХ по сравнению с другими режимами значительно снижало риск однолетней ЛНР: 11 % (95 % ДИ 5–20 %) против 38 % (95 % ДИ 23–53 %) (р = 0,001). Частота острой РТПХ II–IV степени составила 23 % (95 % ДИ 15–31 %), хроническая РТПХ средней и тяжелой степени — 15 % (95 % ДИ 9–22 %). В 49 % (n = 29) случаев ИТК назначались с целью профилактики рецидива, в 40 % (n = 24) — в связи с отсутствием ответа после алло-ТГСК, в 10 % (n = 6) — в связи с рецидивом. Инфузии донорских лимфоцитов (ИДЛ) получили 37 больных, основными показаниями к ИДЛ были BCR-ABL-позитивный статус — 24 % (n = 9) и рецидив — 49 % (n = 18). Трехлетняя частота рецидива составила 36 % (95 % ДИ 26–46 %), 5-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) составила 40 % (95 % ДИ 29–51 %). Трансплантация в ФА или БК достоверно увеличивала частоту рецидива — отношение рисков 2,4800 (1,2180–5,050), р = 0,012. Пятилетняя общая выживаемость составила 52 % (95 % ДИ 40–62 %), отсутствие БК в анамнезе и ПТЦф было ассоциировано с более высокой 5-летней общей выживаемостью (отношение рисков 1,9990 (1,0700–3,7350), р = 0,029 и 0,3126 (0,1670–0,5851), р = 0,0002 соответственно).

Заключение. Применение РИК имеет преимущества у больных ХМЛ с длительным анамнезом заболевания, у которых было нескольких линий терапии ИТК. Уменьшение осложнений в посттрансплантационном периоде связано с применением ПТЦф. Однако рецидивы заболевания остаются проблемой при выполнении алло-ТГСК с РИК. Применение ИТК и ИДЛ в посттрансплантационном периоде позволяет достигнуть ответа у 54 % больных. Результаты алло-ТГСК во многом зависят от статуса заболевания на момент выполнения трансплантации (ХФ, ФА, БК).

Введение. У больных с синдромом верхней полой вены альтернативным сосудистым доступом является катетеризация бедренной вены. Имеются лишь единичные сообщения об установке порт-систем бедренным доступом.

Цель — определить преимущества и недостатки порт-систем, установленных бедренным доступом, у гематологических больных с синдромом верхней полой вены.

Материалы и методы. В проспективное нерандомизированное одноцентровое исследование включено 163 больных гематологическими заболеваниями, которым установили 72 порт-системы в верхнюю полую вену, 35 порт-систем в нижнюю полую вену и 156 нетуннелируемых катетеров в бедренную вену. Регистрировали особенности катетеризации, осложнения, длительность использования, причины удаления порт-систем и катетеров.

Результаты. Не выявлено значимых различий при использовании порт-систем в верхней и нижней полых венах в частоте применения урокиназы при дисфункции катетера, дислокации катетера, возникновения катетер-ассоциированной инфекции кровотока, инфекции подкожного кармана. Различия выявлены в вероятности возникновения катетер-ассоциированного тромбоза, который при использовании бедренного доступа определялся чаще (17,0 %, или 0,9/1000 катетеро-дней, против 8,3 %, 0,2/1000 катетеро-дней, р = 0,017). Порт-системы в нижней полой вене использовали в течение меньшего времени, чем в верней полой вене (р = 0,0001). При сравнении установленных бедренным доступом нетуннелируемых катетеров и порт-систем при использовании нетуннелируемых катетеров выявлялись катетер-ассоциированные тромбозы (9/1000 против 0,9/1000 катетеро-дней, р = 0,002) и катетерассоциированная инфекция (4,9/1000 против 0,3/1000 катетеро-дней, р = 0,002). На все время лечения лимфомы требовалась одна порт-система либо от 1 до 14 (медиана — 3) нетуннелируемых катетеров, установленных бедренным доступом.

Заключение. Установка порт-системы через бедренную вену — это вынужденная мера у больных с синдромом верхней полой вены. Она имеет преимущества по частоте катетеризаций, инцидентности инфекционных и тромботических осложнений по сравнению с нетуннелируемыми катетерами, установленными бедренным доступом.

Ведение. Основным патогенетическим механизмом развития апластической анемии (АА) считается нарушение иммунной регуляции кроветворения.

Цель: изучить субпопуляционный состав Т-клеток и репертуар Т-клеточного рецептора у больных АА.

Методы. C 2018 по 2020 г. в исследование были включены больные АА (n = 40) до начала иммуносупрессивной терапии. Исследование субпопуляционного состава Т-клеток и олигоклональности Т-клеточного рецептора по семействам Vβ (ТКР-Vβ) образцов костного мозга проводили с помощью метода проточной цитометрии.

Результаты. Выявлены наиболее характерные особенности Т-клеточных субпопуляций у всех больных АА в образцах костного мозга: увеличение количества цитотоксических Т-клеток, эффекторных CD4⁺ и CD8⁺ клеток, CD4⁺ клеток памяти, что может подтверждать наличие длительной антигенной стимуляции с последующей активацией этих субпопуляций клеток, в результате которой происходит гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов. Уменьшение наивных CD4⁺ и CD8⁺ клеток, регуляторных Т-клеток, двойных негативных Т-клеток может указывать на снижение контроля за цитокинпродуцирующими Т-клетками. Установлена связь между степенью тяжести АА и количеством эффекторных Т-клеток, Т-регуляторных клеток, двойных негативных Т-клеток и PD-1-позитивных Т-клеток. Самое большое количество потенциально цитокинпродуцирующих Т-клеток и минимальное количество клеток, участвующих в регуляции Т-клеточной активности, было выявлено у больных сверхтяжелой АА. При анализе репертуара ТКР-Vβ была обнаружена олигоклональная экспансия преимущественно в субпопуляции цитотоксических Т-клеток.

Заключение. Обогащение определенных семейств Vβ свидетельствует о наличии аутореактивного Т-клеточного клона и подтверждает иммунный механизм развития АА. Динамическое исследование TКР-Vβ-репертуара может быть предложено в качестве мониторинга течения заболевания. Метод проточной цитофлуориметрии помогает выявить значимые биомаркеры для мониторинга клонов Т-клеток при АА с целью наиболее точной оценки активности патологического процесса при АА.

Введение. Магнитно-резонансная томография (МРТ) всего тела с использованием диффузионно-взвешенных изображений является информативным методом диагностики для определения инфильтрации костного мозга у больных множественной миеломой (ММ), а также для оценки динамики изменений после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК).

Цель: изучить динамику поражения костного мозга у больных ММ методом МРТ всего тела до и после выполнения химиотерапии с последующей ауто-ТГСК.

Материалы и методы. В проспективное исследование по изучению поражения костного мозга методом МРТ всего тела до и после высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК были включены 40 больных ММ. Всем больным было проведено МРТ-исследование всего тела до выполнения ауто-ТГСК и на +100 день после ауто-ТГСК. Оценка противоопухолевого ответа выполнялась после завершения индукции и на +100 день после ауто-ТГСК. Определяли количество и объем очагов поражения костного мозга до и на +100 день после ауто-ТГСК, измеряли коэффициент диффузии в данных очагах.

Результаты. Установлено значимое уменьшение количества очагов в костном мозге на 29 %, объема очагов на 40 %, а также измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) в очагах на 33 %. Определялась значимая связь между относительным изменением количества очагов и относительным изменением объема очагов (r = 0,52, p = 0,0017). Обнаружена корреляция между относительным уменьшением количества очагов и ИКД (r = 0,47, p = 0,016). У больных, у которых по результатам МРТ выявлен очаг объемом более 7 см³, количество и объем очагов, а также показатели ИКД в данных очагах после ауто-ТГСК уменьшались в меньшей степени по сравнению с больными, объем максимального очага у которых был менее 7 см³.

Заключение. МРТ всего тела с включением в протокол сканирования диффузионно-взвешенных изображений и последующим определением количества и объема очагов, показателей ИКД в данных очагах до и после аутоТГСК является дополнительным диагностическим критерием для оценки противоопухолевого ответа у больных ММ после ауто-ТГСК.

Введение. У больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) выявляются множественные драйверные мутации. Прогностическая значимость выявляемых мутаций в настоящее время до конца не изучена.

Цель: оценить частоту мутаций различных генов и их влияние на прогноз заболевания у взрослых больных ОМЛ.

Материалы и методы. В исследование включены 90 взрослых больных с впервые установленным диагнозом ОМЛ, из них 76 больных моложе 60 лет и 14 больных в возрасте от 60 лет и старше. В качестве индукции ремиссии у больных моложе 60 лет использовали программу химиотерапии (ХТ) «7+3», у больных старшей возрастной группы различные программы низкодозной ХТ с гипометилирующими агентами. Определение молекулярно-генетического статуса больных проводилось с использованием метода секвенирования нового поколения; авторская панель содержала гены ASXL1, BCOR, DNMT3, FLT3, IDH1, IDH2, PIGA, RUNX1, SETBP1, SF3B1, SRSF2, TET2, TP53 и U2AF2.

Результаты. Нуклеотидные замены были обнаружены в генах DNMT3, TET2, TP53, SETBP1, BCOR, RUNX1, IDH2, IDH1, FLT3, U2AF2, SF3B1 у 57,8 % больных (n = 52), при этом у 17,8 % больных (n = 16) были выявлены сочетанные мутации в двух или трех генах. Эффективность лечения и долгосрочные результаты терапии оценивали в зависимости от возраста, группы риска по ELN 2017 и наличия мутаций в генах TP53, RUNX1, IDH1, IDH2 и DNMT3. При оценке долгосрочных результатов терапии были выявлены достоверные различия в общей выживаемости (ОВ) в зависимости от наличия мутаций генов TP53 и RUNX1: у больных с мутациями TP53 ОВ составила 30 %, у больных без мутаций 53,4 % (p = 0,0037). Схожие результаты были получены для мутаций гена RUNX1 — у больных с мутациями ОВ составила 20 %, в то время как у больных без — 54 % (p = 0,0466).

Заключение. При диагностике ОМЛ определяют мутации в генах FLT3-ITD, NPM1 и CEBPA, однако генетическая гетерогенность группы больных ОМЛ диктует необходимость детального изучения их молекулярно-генетического статуса, что необходимо для уточнения прогноза заболевания и выбора оптимальной тактики терапии.

Введение. Минимальная остаточная болезнь (МОБ) — это небольшое количество опухолевых клеток, которые могут вызвать развитие рецидива после достижения клинико-гематологической ремиссии заболевания.

Цель: проанализировать прогностическую значимость определения МОБ в разных протоколах терапии острых лейкозов.

Основные сведения. Обнаружение МОБ имеет высокую прогностическую ценность при острых лимфобластных и миелоидных лейкозах. Количественная оценка остаточных опухолевых клеток используется для стратификации больных на группы риска, отличающиеся по прогнозу развития рецидива. Исходя из данных стратификации больных (в том числе из величины МОБ в определенных контрольных точках), возможно изменение терапевтической тактики, например выполнение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Таким образом, определение МОБ при острых лейкозах стало обязательным направлением научно-клинических исследований.

Введение. Тромбозы и тромбоэмболии являются частыми осложнениями у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с нефротическим синдромом (НС), несмотря на применение антикоагулянтной терапии. В связи с этим вопросы оценки риска тромбозов и профилактики тромботических осложнений при НС сохраняют актуальность до настоящего времени.

Цель — представить данные о частоте и локализации тромбоэмболических осложнений у больных ХГН с НС, а также рассмотреть подходы к оценке риска и профилактике этих осложнений.

Основные сведения. Рассмотрены основные предикторы риска венозных тромбозов у больных с НС, такие как низкая сывороточная концентрация альбумина, высокая плазменная концентрация D-димера, возраст старше 60 лет, гиповолемические состояния. Риск развития артериальных тромбозов определяется общепопуляционными факторами: возрастом, полом, курением, наличием сахарного диабета и артериальной гипертензии. Основной локализацией венозных тромбозов, которые могут протекать бессимптомно, являются глубокие вены нижних конечностей, почечные вены и ветви легочной артерии. Среди морфологических форм ХГН, протекающих с НС, к группе высокого риска относятся мембранозная нефропатия и мембранопролиферативный ХГН. Освещены вопросы оценки риска тромботических осложнений, их профилактики и лечения.

Введение. Наличие мутаций в гене ТР53 у больных ЛКМ (ЛКМ ТР53+) ассоциировано с низкой чувствительностью к интенсивной химиотерапии, неблагоприятным исходом. Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является методом, позволяющим добиться излечения больных ЛКМ TP53+.

Цель: оценить эффективность и переносимость алло-ТГСК у больных ЛКМ TP53+.

Основные сведения. С 2016 по 2020 гг. алло-ТГСК была выполнена 3 больным ЛКМ ТР53+. Двоим больным алло-ТГСК была выполнена от HLA-идентичных неродственных доноров, 1 больному — от гаплоидентичного донора. Предтрансплантационное кондиционирование 1 больному было проведено по программе «флударабин + треосульфан + мелфалан», 2 больным по схеме «флударабин + бусульфан». У 3 больных восстановление количества лейкоцитов и тромбоцитов было отмечено на +18 и +20 дни; +17 и +21 дни; +19 и +16 дни после алло-ТГСК соответственно. Развитие острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) было отмечено у всех больных (I степени — у 2 больных, IV степени — у 1 больного). У одной больной развилась хроническая РТПХ, средней степени. У всех 3 больных сохраняются полная ремиссия и 100%-ный донорский химеризм при сроке наблюдения 6, 15 и 40 месяцев после алло-ТГСК соответственно.

Введение. Множественная миелома (ММ) и хронический миелолейкоз (ХМЛ) — два гематологических заболевания, возникающие вследствие опухолевой трансформации лимфоидной и миелоидной клеток-предшественниц и не имеющие общую клетку-предшественницу. Оба заболевания крайне редко встречаются у одного больного.

Цель — описать клиническое наблюдение больной, у которой через несколько месяцев после начала лечения ММ был выявлен ХМЛ.

Основные сведения. Представлено клиническое наблюдение диагностики ММ и ХМЛ у одной больной в возрасте 62 лет. Первично диагностирована ММ, проведено 5 курсов по программе VD. В связи с выраженной полинейропатией лечение было прекращено. Больная была переведена на поддерживающую терапию талидомидом. Через 12 месяцев от начала терапии талидомидом был диагностирован ХМЛ BCR-ABL (p190) и BCR-ABL (р210). Проводилась терапия иматинибом, с кратковременным эффектом, в дальнейшем переведена на терапию дазатинибом. Через 16 месяцев от начала терапии дазатинибом диагностирован рецидив ММ и прогрессия ХМЛ.

Введение. Одним из осложнений первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) является анемия. В патогенезе ПГПТ-ассоциированной анемии принимают участие как ассоциированное с основным заболеванием ингибирование пролиферации клеток эритроидного ростка, так и неспецифические факторы (кровопотеря, хроническая болезнь почек), однако однозначного понимания патогенетических механизмов развития такого рода анемии нет.

Цель — представить клиническое наблюдение больной ПГПТ со сложным многокомпонентным генезом анемии.

Основные сведения. Имеются указания на возможные взаимосвязи между ПГПТ и анемиями, однако отсутствуют большие клинические исследования, на основании которых могли бы быть сформированы алгоритмы ведения больных. Генез анемии в представленном клиническом случае имел многофакторный характер, не позволяющий исключить ПГПТ как одну из этиологических причин.