Введение. Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) является редким расстройством в детском возрасте. При этом заболевании наблюдается увеличение количества тромбоцитов в периферической крови, связанное с пролиферацией атипичных мегакариоцитов в костном мозге.

Цель — анализ клинических особенностей течения ЭТ и ответа на проводимую терапию у больных детского и подросткового возраста.

Материалы и методы. Проведен анализ течения ЭТ у 31 больного в возрасте до 21 года. Диагноз ЭТ устанавливали на основании критериев ВОЗ, включавших оценку клинических данных, лабораторные исследования (общеклинические исследования; морфологические, генетические, гистологические исследования костного мозга), инструментальные исследования и оценку ответа на лечение.

Результаты. Средний возраст манифестации заболевания составил 9 лет 9 мес., медиана — 9 лет 6 мес. Органомегалия выявлена у 16 (52 %) больных, из них у 6 (37,5 %) — изолированная спленомегалия и у 6 (37,5 %) — гепатоспленомегалия. Кровоточивость была у 6 (19,4 %) больных с выраженным уменьшением ристоцетин кофакторной активности фактора фон Виллебранда (не более 15 %), тромбоцитозом (> 2000 × 10⁹/л). От нарушений микроциркуляции (головные боли, головокружения, мелалгии) страдали 12 (38,7 %) больных, у половины из них был тромбоцитоз 1000–2000 × 10⁹/л, что соизмеримо с таковым у больных с бессимптомным течением заболевания. Тромбозы не были выявлены ни у одного из больных. Мутация JAK2V617F выявлена у 3 (9,7 %) больных, мутации гена CALR — у 9 (29,0 %), мутация гена MPL — у 1 (3,2 %) больного, у остальных 18 (58,1 %) больных отсутствовали повреждения типичных драйверных генов. У 1 (3,2 %) больного выявлена транслокация t(12;12). Полный или частичный ответ на однокомпонентную циторедуктивную терапию у больных молодого возраста составил 70–80 %. Частота полных ответов при проведении терапии анагрелидом и интерферонами была выше, чем при терапии гидроксикарбамидом (42,9 %, 47,4 % и 0 % соответственно). Гидроксикарбамид не использовали в первой линии терапии у детей.

Заключение. В  детской популяции больных ЭТ преобладала группа «тройных негативных», что затрудняло дифференциальную диагностику с вторичными тромбоцитозами. По сравнению со взрослой популяцией у детей риск кровоточивости выше, что обусловлено большим числом больных с экстремально выраженным тромбоцитозом. При развитии геморрагического синдрома, микроциркуляторных нарушений, не  отвечающих на  лечение антиагрегантами, рекомендуется в  качестве циторедуктивной терапии первой линии отдать предпочтение интерферону и  гидроксикарбамиду, а  не  анагрелиду, что обусловлено особенностями фармакокинетики и потенциальным риском прогрессии миелофиброза при применении анагрелида.

Введение. Высокодозная химиотерапия (ВХТ) с  трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) является стандартом лечения больных множественной миеломой (ММ). Таргетная терапия, направленная против ингибиторных сигнальных молекул, представляется перспективным методом лечения ММ в посттрансплантационном периоде.

Цель — изучение динамики восстановления Т-клеток, экспрессирующих ингибиторные сигнальные молекулы PD-1 и TIM-3, у больных ММ в условиях лимфопении после ВХТ с ауто-ТГСК, а также оценка их функциональных свойств.

Методы. В  исследование включено 40  больных ММ, перенесших ВХТ с  ауто-ТГСК. Количество PD-1- и TIM-3-позитивных CD8⁺  и CD4⁺  Т-клеток и их функциональную активность по внутриклеточной экспрессии Ki-67, продукции гранзима В и интерферона-γ оценивали методом проточной цитометрии.

Результаты. Выявлено более высокое относительное содержание PD-1⁺  и TIM-3⁺  клеток в субпопуляциях CD8⁺  и CD4⁺ Т-лимфоцитов в образцах костного мозга больных по сравнению с периферической кровью. CD8⁺ PD-1⁺  и CD4⁺ PD-1⁺ Т-клетки больных ММ обладали выраженным цитотоксическим и  цитокин-продуцирующим потенциалами. Функциональная активность CD8⁺ TIM-3⁺  и CD4⁺ TIM-3⁺  Т-клеток была снижена по сравнению с TIM-3-негативными субпопуляциями. Низкая функциональная активность также была выявлена в популяциях CD8⁺  и CD4⁺  Т-лимфоцитов, ко-экспрессирующих PD-1 и  TIM-3. Относительное количество Т-клеток, экспрессирующих PD-1 и  TIM-3, увеличивалось на день выхода из лейкопении после ауто-ТГСК, также были увеличены пролиферативная активность PD-1⁺  и  TIM-3⁺  CD4⁺  и  CD8⁺  Т-клеток и  цитотоксический потенциал PD-1⁺  и  TIM-3⁺  CD8⁺  Т-клеток по  сравнению с показателями до ауто-ТГСК.

Заключение. PD-1-позитивные Т-клетки у  больных ММ являются активированными либо «ранними дисфункциональными» субпопуляциями лимфоцитов, тогда как CD8⁺ TIM-3⁺  и  CD4⁺ TIM-3⁺  Т-клетки, а  также субпопуляции, ко-экспрессирующие PD-1 и  TIM-3, характеризуются признаками Т-клеточного истощения. Для идентификации состояния Т-клеточного истощения у больных ММ необходима оценка субпопуляций Т-клеток, коэкспрессирующих PD-1, TIM-3 и другие ингибиторные сигнальные молекулы, и/или исследование их функциональных свойств. В  раннем посттрансплантационном периоде доля Т-клеток, экспрессирующих PD-1 и  TIM-3, возрастает за счет усиления их пролиферативного потенциала.

Введение. Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) является высокоэффективным методом лечения множественной миеломы (ММ). Ауто-ТГСК позволяет значительно углубить гематологический ответ, что сопровождается увеличением общей выживаемости и улучшением качества жизни больных ММ. Однако у большинства больных развивается рецидив заболевания.

Цель — сопоставить клиническое течение рецидивов ММ, возникших на различных сроках после ауто-ТГСК.

Больные и методы. В ретроспективное исследование включено 65 больных ММ в возрасте от 39 до 64 лет. Всем больным была выполнена ауто-ТГСК в период с 2009 по 2019 гг. После выполнения ауто-ТГСК все больные достигли полного ответа (ПО) или очень хорошего частичного ответа (ОХЧО), но у всех больных после ауто-ТГСК развился иммунохимический рецидив ММ, определявшийся по лабораторным показателям. По времени развития иммунохимического рецидива больные были разделены на две группы: с ранним, развившимся в течение 12 мес. после выполнения ауто-ТГСК, и поздним рецидивом.

Результаты. Ранний иммунохимический рецидив был диагностирован у 13 (20 %) больных, поздний — у 52 (80 %). Определена зависимость сроков развития иммунохимического рецидива от глубины противоопухолевого ответа, достигнутого после ауто-ТГСК. При поздних рецидивах доля больных с ПО после ауто-ТГСК была достоверно больше, чем при ранних рецидивах (55,8 % против 23 %). За время наблюдения 60 больным (92,3 %) была начата противорецидивная терапия: всем больным с ранним рецидивом и 90,3 % больных с поздним рецидивом. У больных с ПО на +100-й день ауто-ТГСК рецидив развивался в более поздние сроки (медиана — 24 мес. против 19,9 мес. для больных с ОХЧО, р = 0,08) и характеризовался достоверно более медленным увеличением секреции парапротеина, что напоминало клиническое течение моноклональной гаммапатии неясного значения (МГНЗ).

Заключение. Ауто-ТГСК позволяет добиться длительного контроля над заболеванием. Значимым прогностическим фактором является противоопухолевый ответ на +100-й день ауто-ТГСК. У больных, достигших ПО, рецидив развивается позже и протекает подобно МГНЗ. Больные с поздним медленно прогрессирующим рецидивом после аутоТГСК могут длительное время наблюдаться без противоопухолевой терапии.

Введение. Интерес представляет использование кондиционированной среды от мезенхимальных стромальных клеток (МСК) с целью увеличения экспансии CD34⁺  гемопоэтических стволовых клеток (ГСК).

Цель — анализ эффективности двух методов получения мегакариоцитов и тромбоцитов человека ex vivo из CD34⁺  ГСК пуповинной крови c использованием кондиционированной среды от мезенхимальных стромальных клеток и среды IMDM.

Методы. Сравнивали два метода культивирования, отличающиеся формулировкой питательных сред. Для контроля экспрессии поверхностных антигенов использовали тромбоциты периферической крови здоровых доноров. CD34⁺  ГСК были выделены из мононуклеарной фракции клеток пуповинной крови методом иммуномагнитной селекции. Полученные клетки вносили в концентрации 1 × 10⁴ кл/мл в 24-луночные планшеты и культивировали при 39 °C и 10 % CO2  в течение первых 7 сут., после чего условия меняли на 37 °C и 5 % CO₂ и культивировали 14 сут. В первой группе до 7-х сут. культивирование проводили на кондиционированной МСК среде, содержащей тромбопоэтин (30 нг/мл), фактор стволовых клеток (2 нг/мл), интерлейкин (ИЛ)-6 (7,5 нг/мл) и ИЛ-9 (13,5 нг/мл), а во второй группе использовали среду IMDM с аналогичным цитокиновым коктейлем. По окончании культивирования проводили подсчет клеток на гемоцитометре. Определение экспрессии CD34, CD41a, CD42b проводили с помощью проточной цитометрии.

Результаты. Образование мегакариоцитов наблюдали на 7-е сут. культивирования. Уровень экспрессии c использованием кондиционированной среды от  мезенхимальных стромальных клеток (1-я группа) по  CD41a составил 5,84 ± 0,33 % против 10,43 ± 1,08 % с применением среды IMDM (2-я группа). К 13-м суткам отношение увеличилось до 42,05 ± 1,71 и 61,78 ± 1,71 % соответственно. CD41a⁺  мегакариоциты 1-й группы экспрессировали маркер CD42b на уровне 96,85 ± 1,06 %, против 88,7 ± 0,56 % во 2-й группе. Среднее количество ядросодержащих клеток на 11-е сутки было достоверно больше при культивировании в кондиционированной МСК среде и составило 326,02 ± 1,86 × 10⁴ кл/мл против 197,26 ± 10,55 × 10⁴ кл/мл при использовании IMDM. Образование протромбоцитов было заметно c помощью микроскопии уже с 12-х суток. Соотношение CD41a⁺ /CD42b⁺  тромбоцитов составляло 59,5 ± 3,85 % в 1-й группе, против 65,9 ± 8,72 % во 2-й группе, при этом уровень экспрессии маркера в контрольных тромбоцитах венозной крови составил 96,11 ± 0,89 %.

Заключение. Использование кондиционированной МСК среды увеличивает экспансию ядросодержащих клеток, однако уменьшает степень дифференцировки в мегакариоцитарную линию.

Введение. Одной из основных причин неудач трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) при острых лейкозах является рецидив заболевания. Минимальная остаточная болезнь (МОБ), определяемая с  помощью многоцветной проточной цитометрии (МПЦ), используется для выявления больных с  высоким риском развития рецидива.

Цель  — изучить прогностическую значимость предтрансплантационного МОБ-статуса, а также влияния вида донора и интенсивности кондиционирования на долгосрочныерезультаты алло-ТГСК МОБ-позитивных больных.

Больные и методы. В исследование включены 107 больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) и 63 больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), которым была выполнена алло-ТГСК. У  всех больных была достигнута полная морфологическая ремиссия перед алло-ТГСК. В первой полной ремиссии (ПР) на момент трансплантации находились 91 больной ОМЛ и 37 больных ОЛЛ, во второй и более ПР — 16 и 26 больных соответственно. Медиана наблюдения составила 18 (1,5–48,0) мес. для ОМЛ и  14 (1,8–60,1) мес. для ОЛЛ. Иммунофенотипическое исследование выполнено в образцах костного мозга перед алло-ТГСК. МОБ выявляли с помощью сочетания метода «пустых мест» и поиска клеток с лейкоз-ассоциированным иммунофенотипом.

Результаты. Статус заболевания на момент трансплантации и наличие МОБ перед алло-ТГСК явились независимыми факторами, влиявшими на вероятность развития рецидива (статус заболевания: относительный риск (ОР) = 2,911, 95 % доверительный интервал (ДИ): 1,328–6,379; МОБ перед алло-ТГСК: ОР = 7,667, 95 % ДИ: 3,606–16,304) и  посттрансплантационной летальности (статус заболевания: ОР = 2,911, 95 % ДИ: 1,328–6,379; МОБ перед алло-ТГСК: ОР = 7,667, 95 % ДИ: 3,606–16,304). В однофакторном анализе безрецидивная выживаемость МОБпозитивных больных, находившихся в  первой ПР заболевания, была хуже, чем у  МОБ-негативных (ОМЛ: 23 % против 57 %, р < 0,0001, ОЛЛ: 34 % против 61,7 %, р = 0,0484), а вероятность развития рецидива у МОБ-позитивных больных была выше (ОМЛ: 75 % против 12 %, р < 0,0001, ОЛЛ: 57 % против 7 %, р = 0,0072). Для больных во 2-й и 3-й ремиссии заболевания предтрансплантационный МОБ-статус был прогностически незначим.

Заключение. Определение МОБ у  больных острыми лейкозами, находящимися в  первой ПР перед алло-ТГСК, необходимо для стратификации риска и выявления больных, которые будут нуждаться в проведении профилактической посттрансплантационной терапии с целью предотвращения рецидива заболевания.

Введение. Исследования по применению низких доз фибрин-мономера (ФМ) выявили наличие гемостатических свойств ФМ, реализующихся в условиях in vivo.

Цель  — сопоставить морфологические последствия внутривенного введения транексамовой кислоты (ТК) и  ФМ с гемостатическими и гемостазиологическими эффектами при гипофибриногенемии, обусловленной применением стрептокиназы, после дозированной травмы печени.

Материалы и  методы. Эксперименты выполнены на  73  кроликах-самцах породы шиншилла, из  которых были сформированы четыре группы. Изучали морфологическую картину фибринообразования в области нанесения травмы печени после спонтанной остановки кровотечения у  животных. У  трех групп исследование выполняли в  условиях внутривенного введения плацебо, ТК или ФМ на фоне активации фибринолиза стрептокиназой. Учитывали количество тромбоцитов крови и концентрации фибриногена в плазме крови, а также результаты калиброванной тромбографии.

Результаты. Последовательное введение стрептокиназы и  ТК сопровождалось уменьшением концентрации фибриногена на  29,6 % и  сокращением объема кровопотери в  15,4  раза в  сравнении с  животными, у  которых вместо ТК использовалось плацебо. Уменьшение кровопотери было связано с увеличением толщины тромботических отложений по  краю раны, преимущественно состоявших из  эритроцитов. Эти эффекты сочетались с  ускорением образования тромбина в  плазме венозной крови в  тесте калиброванной тромбографии (по  Peak thrombin с 65,4 нмоль/л в группе плацебо, до 109,6 нмоль/л в группе с ТК). Последовательное применение стрептокиназы и  ФМ, несмотря на  уменьшение содержания фибриногена на  23,3 %, также приводило к  уменьшению объема кровопотери в  11,0  раз в  сравнении плацебо. Уменьшение кровопотери ассоциировалось с  потреблением тромбоцитов в венозной крови и с увеличением толщины тромботических отложений на раневой поверхности, где помимо эритроцитов определялось скопление масс фибрина.

Заключение. Механизмы системного гемостатического эффекта ТК и  ФМ различаются, несмотря на  близость достигаемых гемостатических эффектов в условиях стимуляции фибринолитической активности крови.

Введение. Вирус Эпштейна  — Барр (ВЭБ) играет важную роль в  патогенезе лимфомы Ходжкина (ЛХ). Частота экспрессии ВЭБ варьирует при различных гистологических вариантах классической ЛХ и практически не встречается при нодулярной ЛХ с лимфоидным преобладанием.

Цель — изучить патоморфологические особенности гистологических вариантов ЛХ с лимфоидным преобладанием, ассоциированных с ВЭБ, и частоту диагностики.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 794 больных с верифицированным диагнозом ЛХ с  помощью гистологического и  иммуногистохимического исследований на  биопсийном материале за  период 2018–2019  гг. (возрастной диапазон  — 18–91  год; медиана  — 34  года; мужчины: женщины  — 1,1: 1). Наличие ВЭБ в биоптатах оценивалось с помощью иммуногистохимической реакции с антителами к ВЭБ (клон LMP1), или хромогенной in situ гибридизации с зондами к малым молекулам РНК ВЭБ.

Результаты. Классическая ЛХ диагностирована в 91 % случаев, нодулярная ЛХ с лимфоидным преобладанием — в 9 % случаев. ВЭБ-позитивная ЛХ составила 11 % от всех случаев классической ЛХ, возрастной диапазон — 18– 81 год (медиана — 45 лет); соотношение мужчины: женщины — 2,5: 1. Все случаи нодулярной ЛХ с лимфоидным преобладанием были ВЭБ-негативными. Гистологический вариант классической ЛХ, богатой лимфоцитами, был установлен у 14 (2 %) из 725 больных, из них у 4 больных были выявлены «перекрестные» морфоиммуногистохимические признаки с нодулярной ЛХ с лимфоидным преобладанием, которые отличались от классической ЛХ наличием В-зон в виде крупных нодулей (р = 0,0157) и экспрессией опухолевыми клетками CD20 (p = 0,0404).

Заключение. Для нодулярной ЛХ с лимфоидным преобладанием не характерна связь с ВЭБ-инфекцией, в отличие от классической ЛХ, богатой лимфоцитами. Полученные данные свидетельствуют в пользу концепции существования транзиторной формы ЛХ, обладающей чертами нодулярной ЛХ с лимфоидным преобладанием и классической ЛХ, в патогенезе которой играет роль ВЭБ.

Введение. Образование клеток крови у  здорового человека обеспечивается поликлональным кроветворением. С  возрастом в  периферической крови обнаруживаются большие клоны, происходящие из  одной клеткипредшественницы, что является проявлением клонального кроветворения. В некоторых случаях у лиц с клональным кроветворением развиваются гематологические заболевания.

Цель обзора — описать и обобщить современные данные о связи клонального кроветворения с гематологическими заболеваниями.

Основные сведения. Описывается история выявления клонального кроветворения, основные его свойства, наиболее частые мутации в кроветворных клонах, связанные с риском развития миелодиспластического синдрома и острого миелоидного лейкоза. Обсуждается возможный патогенез опухолевой трансформации.

Введение. Критерием показателя качества свежезамороженной плазмы (СЗП) крови является активность в  ней фактора свертывания крови VIII (FVIII).

Цель обзора  — определить технологические барьеры при исследовании термолабильности FVIII и  описать требования к экспериментам, обеспечивающим получение данных о термолабильности FVIII.

Основные сведения. Проведен анализ публикаций, посвященных исследованию механизмов снижения значения активности FVIII в  донорской плазме крови от  момента донации до  трансфузии. Приведены данные о  снижении активности FVIII на  различных этапах работы с  плазмой крови от  момента донации до  трансфузии. Выполнен анализ методов подготовки образцов для исследования изменения значений FVIII в  донорской плазме крови. Установлено существование противоречивых выводов о влиянии на изменение активности FVIII на этапе оттаивания различных величин воздействий на СЗП крови и малая изученность изменения показателя на этапе подогревания до температуры трансфузии после окончания фазового перехода в образцах. Определены принципиальные отличия в методах подготовки и проведения экспериментов в предшествующих работах. Предложены способы повышения достоверности результатов экспериментов для исследования термолабильности FVIII.

Введение. Паспорт гематологической службы (ГС) РФ является системой, описывающей актуальные показатели инфраструктуры и целевых объектов не только прикрепленных медицинских организаций (МО) субъектов РФ, но и смежных, аффилированных МО, а также взаимосвязи между ними. Системная база данных паспорта позволяет осуществлять сбор, хранение и анализ данных существующих ресурсов ГС с учетом конкретных условий МО, оказывающих специализированную медицинскую помощь (СМП), в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), по профилю «гематология» в регионах, а также учитывает сформированные предложения по совершенствованию качества и доступности медицинской помощи.

Цель — обоснование необходимости создания и  описание единой комплексной общедоступной информационно-справочной системы, позволяющей осуществлять актуальное ведение, учет и контроль основных региональных характеристик и показателей ГС в 85 субъектах РФ.

Основные сведения. Разработка паспорта была начата в 2018 г., работы над проектом продолжаются. В качестве ключевых разделов работ были выбраны 4 основных этапа: представление и анализ текущих данных, подтверждение информации, создание инструмента пользования, доработка и обновление системы. Целевые объекты мониторинга и актуализации: все медицинские профильные и смежные, образовательные, аффилированные организации, лабораторно-диагностическая служба. Работа с данными: сбор, обновление и ручной ввод, «пакетная» загрузка. Источники информации: официальные сайты организаций, портал ВМП, порталы органов государственной исполнительной власти, портал Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), Единая государственная информационная система (ЕГИСЗ), реестр лицензий Росздравнадзора, данные Федеральной службы государственной статистики (Росстат), нормативные и регламентирующие документы Минздрава России. На основании разработанных чек-листов и форм внесения дополнительной информации для специалистов субъектов РФ создан справочник МО в формате Excel. В ходе дальнейшего дистанционного взаимодействия и проведения выездных мероприятий в субъекты РФ в 2019–2020 гг. определены новые потребности в получении информации. Увеличение объема и усложнение структуры собираемых данных явились причинами разработки новой платформы и перевода информации в оболочку базы данных паспорта в формате Access. Текущие задачи: установление соответствия внутренних идентификаторов объектов, разработка кодификатора связей между объектами, модификация картографического отображения и маршрутизации объектов. В паспорте отражена информация, касающаяся узловых сетей инфраструктуры ГС РФ, взаимосвязях МО, касающихся потоков целевых объектов системы. Ожидается, что паспорт будет использоваться в работе главных внештатных специалистов-гематологов субъектов РФ, специалистов профильных МО 3 уровня, профессиональных сообществ, которые смогут аккумулировать все изменения характеристик и показателей в динамике в рамках одной системы. Ожидаемый результат — обеспечение МО субъектов РФ организационно-методической и информационной поддержкой в вопросах контроля и управления профильной СМП и ВМП.